Doenças Inflamatórias Intestinais

Question 1

GENERALIDADES

Answer 1

Doenças inflamatórias intestinais são idiopáticas (não sabemos ao certo as fisiopatologias).

NÃO É AUTOIMUNE, É IMUNOMEDIADA.
- Possui predisposição genética, história familiar apenas em 20% dos casos.
- Alguns genes elencados + gatilhos ambientais + desbiose + resposta imune exacerbada + inflamação

FATORES DE RISCO
- Dieta ocidentalizada: muitos carboidratos e lipídios e poucas fibras.
- Tabagismo é risco na DC e proteção na RCU.
- Uso de atb na infância, pacientes com gastroenterites graves.

EPIDEMIOLOGIA
- Idade entre 15-40 anos (pico na 2 e 3 década de vida).
- Caucasianos

COLITE INDETERMINADA: 15% dos casos, não é definido o diagnóstico.

• Possuem APRESENTAÇÕES EXTRA-INTESTINAIS:
  1) Osteoarticulares: artralgia, artrite periférica dependente da exacerbação (joelho, tornozelo e punhos), espondilite independente da atividade intestinal (HLA B27).
  2) Dermatológicas: eritema nodoso e pioderma gangrenoso (ulcera cutânea indolor).
  3) Hepáticas: colangite esclerosante primária (estenoses em via biliar + colestase -FA alta e bilirrubina direta alta- devido represamento da bili) (RCU >DC), diagnóstico por colangioRNM (padrão em contas de rosário, risco aumentado de adenocarcinoma e tratamento curativo é o transplante hepático)
  4) Oftalmológicas: uveíte (independente), episclerite e conjuntivite (dependentes da atividade).
  5) Tromboembólicas: risco aumentado de TVP e TEP, principalmente aqueles com doença ativada. Fazer profilaxia mesmo que esteja sangrando!!

&&&&&&&&&&&& RETOCOLITE ULCERATIVA &&&&&&&&&

DEFINIÇÃO
- Úlceras e inflamação no reto e no cólon.
- É contínua e ascendente: começa no reto e sobe para o cólon.
- Limitada a mucosa, não fazendo estenose por ser superficial.

CLASSIFICAÇÃO QUANTO A EXTENSÃO
1. Retite/ Proctite: mais frequente.
2. Colite esquerda: reto, sigmoide e cólon esquerdo
3. Pancolite/ Colite extensa: do reto até ultrapassar ângulo esplênico. Mais grave.

QUADRO CLÍNICO
- Padrão de SURTO E REMISSÃO: atuar na crise para que o paciente entre em remissão e não tenha reativação da doença.

• CRISE = DIARREIA INFLAMATÓRIA (sangue, muco e pus) CRÔNICA (>4 semanas) + febre, anemia, dor abdominal, perda ponderal e desnutrição.
• TENESMO
• URGÊNCIA

&&&&&&&&& DOENÇA DE CROHN &&&&&&&&

DEFINIÇÃO
- Inflamação da boca ao ânus, qualquer parte.
- É descontínua, alternada em várias localidades.
- É uma doença transmural (mucosa, submucosa, muscular), pode causar fístulas (abdome perfurativo) com outros órgãos e ESTENOSE (espessamento da parede pode causar abdome obstrutivo).

FÍSTULA PERIANAL + DIARREIA INFLAMATÓRIA = DOENÇA DE CROHN

CLASSIFICAÇÃO
* Quanto a idade do diagnóstico:
A1) Antes dos 16 anos
A2) Entre 17 e 40
A3) Acima dos 40

• Quanto a localização
  L1) Ileal
  L2) Colônica
  L3) Ileocolônica
  L4) Doença isolada do trato gastrointestinal superior
• Quanto ao comportamento
  B1) Não estenosante nem penetrante
  B2) Estenosante
  B3) Penetrante: fístula
  P) Doença perianal: fistula perianal

QUADRO CLÍNICO
- Padrão de SURTO E REMISSÃO: atuar na crise para que o paciente entre em remissão e não tenha reativação da doença.

• CRISE = DIARREIA INFLAMATÓRIA (sangue, muco e pus) CRÔNICA (>4 semanas) + febre, anemia, dor abdominal, perda ponderal e desnutrição.
• Ulceras longitudinais na mucosa do íleo terminal,
• Se úlcera no esôfago: disfagia.
• Se acometimento ileal: baixa B12
• Quadro clínico parecido com Apendicite.
• Apresentação depende também do fenótipo do paciente:

1) ESTENOSANTE: obstrução intestinal (náusea, vômito, distensão)
2) PENETRANTE: fístulas e abcessos principalmente em região perianal!!

FÍSTULA PERIANAL É CROHN!!!
CROHN COME TUDO

DIAGNÓSTICO RCU E DC
- Clínica + laboratoriais + exames endoscópicos + exames anatomopatológico + Radiologias

Laboratorial
- Anemia ferropriva (de doença crônica)
- Anemia megaloblástica (DC acomete íleo e B12 não é absorvida).
- Provas inflamatórias no sangue: PCR e VHS
- Provas inflamatórias nas fezes: Calprotectina e Lactoferrina
- Marcadores sorológicos, usados para colite indeterminada: ASCA p/ DC e P-ANCA p/ RCU. Pouco usados hoje.

Exames endoscópicos
- COLONOSCOPIA: Granuloma não caseosos na biópsia de DC.
- ENDOSCOPIA se lesão alta na DC

• RCU: Usa-se escala de MAYO para a colonoscopia
  MAYO 0: sem alterações
  MAYO 1: alteração leve, eritema.
  MAYO 2: alteração moderada, erosão.
  MAYO 3: alteração grave, úlcera.
• DC: colonoscopia com úlceras profundas, padrão em “pedras de calçamento”.

Anatomia patológica
- RCU: cripta com inflamação ou abcesso
- DC: granuloma não-caseoso

Exame de imagem
- Indicado para avaliar DC em delgado, pois esse não é visto em endoscopia ou colonoscopia: EnteroTC e EnteroRM. Paciente ingere contraste oral, dilata alças. TC mais barata e mais rápida com mesma acurácia que a RM, ponto negativa é a radiação. RM mais caro, mais demorada, ambiente claustrofóbico e com menos radiação.
- Faz TC de abdome também: indicada se ausência de instabilidade.
- Cápsula endoscópica: paciente ingere uma cápsula com microcâmara, só visualiza, não é possível colher biópsia, sendo que a DC é transmural.
- USG intestinal (é diferente do abdominal), ainda não tem muitos profissionais habilitados a esse exame.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Tuberculose: principalmente úlcera em íleo, encontrado granuloma caseoso no anatomopatológico.
2. Colite pseudomembranosa: uso recente de ATB.
3. Citomegalovírus: histologia de olhos em coruja, centro da lesão, imunossuprimido.
4. Colite isquêmica: mais idoso, hipertenso, DM, dislipidêmico
5. Medicamentosa: AINE faz lesão em cólon.

TRATAMENTO
- REMISSÃO CLÍNICA E ENDOSCÓPICA!

1. Conhecer o meu paciente:
   - Classificação de MONTREAL: divide em leve, moderada e grave o quadro do paciente levando em quanta quantidade de evacuações por dia, presença de sangue, temperatura, hemoglobina, VHS e pulso.
   - Fatores de mal prognóstico: muito jovem, doença perianal, úlceras profundas, colite extensa, estenose/fístula, acometimento ileal >100cm, associação com CEP, corticóide ao diagnóstico e envolvimento do TGI superior -> INICIAR TRATAMENTO MAIS POTENTE
   - Verificar se é gestante, grau de compreensão, acessibilidade.

• OPÇÕES TERAPÊUTICAS:

1) AMINOSSALICILATOS: MESALAZINA E SULFASSALAZINA
- Anti-inflamatórios tópicos, principalmente via retal.
- Se é tópico, precisa ser doença superficial -> APENAS RCU!!!!!!!!!!
- Não é usado na DC, pois não chega nas camadas mais profundas.

2) CORTICOIDES: PREDNISONA VO E HIDROCORTISONA EV
- Indutor de remissão, mas precisa ser em caráter de urgência ou por um curto período. Possui muitos efeitos colaterais.

3) IMUNOMODULADORES - AZATIOPRINA E METOTREXATE
- Terapia de manutenção para tratar a longo prazo, faço desmame do corticoide para manter esse.

4) IMUNOBIOLÓGICOS
- São os mais potentes, moléculas grandes que vão agir em lugares específicos da cascata inflamatória.
- Induzem maior imunossupressão: realizar screening infeccioso, não ter nenhuma infecção latente.
- São para manutenção.
- São eles:
- Anti-TNF: Infliximabe e Adalimumabe
- Anti-integrina: Vedolizumabe
- Anti-interleucina12/23: Ustequimumabe
- Inibidor da JK: Tofacinibe

TERAPEUTICA PARA RETOCOLITE ULCERATIVA
- Se proctite leve, doença restrita ao reto: aminossalicilato supositório
- Colite leve-moderada (colite esquerda): aminossalicilato oral + supositório. Se for refratário: corticoide e depois imunomodulador (Azatioprina).
- Colite moderada-grave (pancolite): corticoide e depois imunomodulador. Se for refratário: Proctocolectomia total + bolsa ileal

TERAPEUTICA PARA DOENÇA DE CROHN
- Ordem de remédios mais fortes: corticoide -> imunomodulador -> imunobiológico (step up). Se o paciente é muito grave faço top down, já começa com imunobiológico e ASSOCIO a imunomodulador e se precisar corticoide.
- Casos refratários: cirurgia.

CIRURGIA
1. Indicação:
- Refratariedade
- Complicações
- Sangramento incontrolável
- Perfuração
- Perianal
- Neoplasia/displasia

2. Cirurgia para RCUI: Proctocolectomia total + bolsa ileal
3. Cirurgia para DC: depende.

COMPLICAÇÕES
- Colite grave: mais que 6 evacuações com sangue frequente, já tem alteração de hemograma.
- Colite fulminante: mais que 10 evacuações, sangramento mais contínuo, precisa de transfusão.
- Megacólon tóxico

TRATAMENTO DA COLITE FULMINANTE
- Paciente que chega grave ao PS, mais de 10 ejeções ao dia, com sangue.
1. Internar
2. Tratar a dor de preferência sem opióides
3. Hidratar e corrigir distúrbio hidroeletrolítico
4. Profilaxia para TEV (heparina): só não faz se tiver choque hemorrágico, diarreia com sangue faz sim.
5. Retossigmoidoscopia com biópsia: afastar diagnósticos diferenciais (clostridium difficile e citomegalovírus)
6. CORTICOIDE VENOSO
7. INFLIXIMABE ou CICLOSPORINA se refratariedade
8. Acompanhamento com a cirurgia

MEGACÓLON TÓXICO
- Definição: complicação potencialmente fatal da colite grave. Consiste em tamanha atividade inflamatória que leva a paralisia funcional de musculatura intestinal, com dilatação (eis o “mega” do MT), risco de perfuração e sepse secundária à translocação bacteriana.
- Mais comum em pacientes com RCU do que nos DC.
- QC: Colite + sinais de alarme (sangue, perda de peso) + sintomas sistêmicos (febre, anemia, queda do estado geral, leucocitose, hipotensão, desidratação, distúrbio hidroeletrolítico)
- Verificada pelo RAIO-X ou TC DE ABDOME: dilatação colônica não obstrutiva (> 5,5 ou 6 cm, a depender da fonte).
- Tratamento: correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, hidratação, transfusão, internação, dieta conforme aceitação (jejum não é obrigatório), aliviar dor sem opióide ou anticolinérgico, sonda nasogástrica de alívio. Rx diário para acompanhar megacólon. Descartar infecções. Avaliação da cirurgia. PROFILAXIA PARA TVP.
1. Corticoterapia venosa 48-72h após diagnóstico e ter confirmado que não é infecção
2. Imunossupressão (Infliximabe e Ciclosporina) se não responder ao corticoide.
3. Se eletivo: colectomia total. Se urgência: colectomia subtotal com reservatório ileal e anastomose anal

CANCER COLORRETAL
- Rastreio após 8 anos de doença, exceto retire.
- CEP: já realiza rastreio no momento do dx e repete a cada 1-3 anos.
- Displasia: pode retirar endoscopicamente e cirurgia só se não sair tudo.
- Pseudopólipos: pode retirar endoscopicamente e cirurgia só se não sair tudo.