Doença do Refluxo Gastroesofágico Flashcards
DRGE
TÍPICO
DEFINIÇÃO
Refluxo = retorno do conteúdo gástrico ao esôfago.
A doença se dá quando os fatores protetores da mucosa esofagiana estão desbalanceados com a agressão.
FISIOPATOLOGIA
- No corpo existem mecanismos anti-refluxo: saliva rica em bicarbonato (base), peristaltismo, ângulo de Hiss (entre o fundo gástrico e o esôfago) e o esfíncter esofagiano inferior.
- O refluxo é fisiológico, principalmente pós-prandial e em decúbito.
- Agressores: conteúdo gástrico aumentado (gastrinoma, síndrome de Z-E), redução de fatores protetores e aumento da pressão intra-abdominal (gestante, obesos).
- Principal mecanismo: RELAXAMENTO TRANSITÓRIO DO ESFÍNCTER ESOFAGIANO INFERIOR.
- Existem 3 vias que são capazes de atuar na bomba de próton que produzirá ácido clorídrico (HCL) na célula parietal: acetilcolina, histamina, gastrina.
EPIDEMIO
- Doença gástrica mais comum.
FATORES DE RISCO
- Drogas: bloqueadores de canal de cálcio, nitratos, anticolinérgicos, álcool, tabaco.
- Alimentos (controversos): café, chocolates, alimentos picantes e bebidas gaseificadas -> reduzem relaxamento do esfíncter.
- Obesidade: aumenta pressão intraabdominal.
- Síndrome de Zollinger-Ellison.
- Hérnia de hiato: fraqueza da musculatura diafragmática, parte do estômago vai para cav torácica, perdendo a função do esfíncter e do ângulo.
- Esclerodermia: substituição da musculatura lisa por tecido conjuntivo no esfíncter.
QUADRO CLÍNICO
TÍPICO
- Pirose retroesternal
- Regurgitação: alimento subindo
ATÍPICA
-Esofágicos: dor torácica e globus faríngeos.
-Pulmonares: tosse crônica, hemoptise, broncoespasmo, pneumonias de repetição, bronquiectasias
- Otorrinolaringológicas: rouquidão, pigarro, laringite crônica, sinusite crônica, otalgia
- Orais: desgaste do esmalte dentário, halitose, hipersalivação, aftas.
SINAIS DE ALARME PARA NEOPLASIA
- Acima de 40 anos
- Disfagia
- Perda ponderal
- Sangramento
- Anemia
DIAGNÓSTICO
# Histórica clínica: se presença dos sintomas típicos + jovem sem sinais de alarme, já diagnostica, não precisa da endoscopia. Já iniciar o teste terapêutico.
Teste terapêutico: paciente melhora após 8-12 semanas de IBP em dose padrão. Baixa especificidade, a resposta vai ser boa apenas nos pacientes com esofagite. Mas é a técnica com melhor custo.
ENDOSCOPIA
- 1º exame a ser pedido, mesmo que não seja o padrão-ouro.
Realizar quando:
1. Pacientes refratários: após 8 semanas.
2. Sinais de alarme
3. Sintomas atípicos
4 Risco para esôfago de Barrett
O que esperar:
- Na maioria dos pacientes o exame é normal (65-70%), transição esôfago-gástrica sem erosão.
- Para ver ESOFAGITE (como se fossem parábolas) - Classificação de Los Angeles
Grau A: erosão <5mm não confluentes. Pode estar presentes em pessoas sem a doença.
Grau B: erosão >5mm não confluente
Grau C: Erosões confluentes em menos de 75% da circunferência
Grau D: Erosões confluentes em >75% da circunferência.
- Consenso de Lyon classifica a esofagite como DRGE:
1. Graus C e D
Obs: grau B com sintomas na prática é considerado.
2. Presença de complicações na endoscopia: estenose péptica e esôfago de Barrett .
PHMETRIA/ Impedanciophmetria:
- PADRÃO-OURO DRGE.
- Sonda nasoenteral, na ponta possui um eletrodo que ficará um pouco acima do esfíncter esofagiano inferior, mensurando continuamento o pH da região. Fica um aparelho de pH no paciente por 24h. Devemos pedir para paciente anotar exatamente que horas deita, come e levanta além dos horário que possui sintomatologia.
- pHmetria detecta DRGE quando o índice de DeMeester >14,7% (feita pelo software).
- Impedanciophmetria detecta refluxo ácido e não ácido, essa sim é o padrão-ouro. Positivo para DRGE quando o tempo de exposição ácida
(TEA)>6 ou
TEA entre 4-6% com mais de 80 refluxos em 24h.
Manometria: apenas SUGERE diagnóstico, NÃO DÁ DIAGNÓSTICO DE DRGE. Pode-se observar:
- Hipotonia do esfíncter esofagiano
- Hipomotilidade
- Hérnia hiatal
- Distúrbios motores (diagnósticos diferenciais): ACALSIA - REGURGITAÇÃO, PIROSE E DISFAGIA, NÃO MELHORA COM IBP-.
- Essencial para o PLANEJAMENTO CIRURGICO.
- Posicionamento do eletrodo para realização da pHmetria. Quando vai fazer a pHmetria primeiro faz a manometria pra ver onde o esfíncter está posicionado.
Ou seja, DIAGNÓSTICO:
- Sintomas típicos
Ou
- Endoscopia: C e D + estenose + Barrett
- pHmetria + impedância: metas
COMPLICAÇÕES
1. Estenose péptica: o aumento a exposição ácida desenvolve uma retração cicatricial que gera uma estenose.
- Melhora paradoxal: ocorre uma melhora dos sintomas no inicio da estenose, pois diminui o refluxo. Porém com o tempo o paciente passa a ter disfagia devido o estreitamento do lúmen.
- FR para adenocarcinoma esofágico.
- Tratamento: dilatação esofágica endoscópica (balão).
- Esôfago de Barrett: metaplasia intestinal no esôfago distal, sai epitélio escamocelular e se torna colunar (<1cm).
- Acomete 5-10% dos pacientes com DRGE crônica.
- FR: obesidade, masculino, tabagista, DRGE>5 anos.
- O diagnóstico é histológico, mas é sugerido pela endoscopia.
- Endoscopia: linhas irregulares, mucosa rosa salmão se prolongando para o esôfago.
- FR para adenocarcinoma esofágico.
- Tratamento: IBP por tempo prolongado + vigiar o paciente de perto.- Sem displasia: tratamento com IBP + endoscopia a cada 2-3-5 anos
- Displasia de baixo grau: endoscopia anual/ 6-6 meses ou ablação da lesão por radiofrequência (terapia endoscópica)
- Displasia de alto grau ou adenocarcinoma in situ: ablação por radiofrequência ou ressecção.
- Adenocarcinoma invasivo: ressecção cirúrgica + linfadenectomia
ESPECTROS DA DRGE
1. Erosão esofágica
2. Doença do refluxo não erosiva
3. Esôfago hipersensível: paciente que possui sintomatologia, mas endoscopia e pHmetria não confirma DRGE. Na pHmetria, é possível correlacionar a ACIDEZ COM AS ANOTAÇÕES DO PACIENTE RELATIVAS AOS HÁBITOS. Refluxo fisiológico é capaz de causar dor no paciente.
4. Pirose/ Azia funcional: paciente que possui sintomatologia, mas endoscopia e pHmetria não confirma DRGE. Na pHmetria, NÃO É POSSÍVEL correlacionar a acidez com as anotações do paciente.
Obs: 3 e 4 podem ser beneficiar de antidepressivos ou terapias alternativas, já que existe uma hipersensibilidade relacionada.
TRATAMENTO
# MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS
1. Perda ponderal: medida mais importante. Bariátrica melhora sintomas.
2. Elevação da cabeceira (15-20cm): principalmente em pacientes com sintomas noturnos. Decúbito lateral esquerdo.
3. Espaçar tempo entre alimentação e decúbito: deitar após 2-3h.
4. Restrições alimentares: chocolate, café, bebida gaseificada e alimentos picantes.
5. Fracionar a dieta: evitar grandes refeições.
6. Evitar ingesta de líquidos durante as refeições.
7. Cessar tabagismo e etilismo.
8. Desprescrição: bloqueador de canal de cálcio, nitrato, benzodiazepínico e anticolinérgico. Eles diminuem o tônus do esfíncter esofágico.
MEDICAMENTOSO
30 MIN ANTES DA REFEIÇÃO
TESTE TERAPÊUTICO COM IBP por 4-8 semanas para PACIENTES JOVENS SEM SINAIS DE ALARME.
- INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS
- MA: agem diretamente na bomba de prótons, mais potente entre as 3 classes. Bloqueia irreversivelmente as bombas de prótons ativas, que são ativadas apenas quando o paciente se alimenta, por isso o medicamento deve ser utilizado 30min antes de se alimentar, tempo dele chegar até o estômago e agir bem na hora que o paciente ingerir alimento.
- Risco de efeitos colaterais no uso prolongado (mínimo):- Colite pseudomembranosa
- Baixa vit B12
- Baixa magnésio, ferro e cálcio
- Supercrescimento bacteriano
- Pólipos gástricos benignos
- Cefaleia, diarreia e dor abdominal melhoram com a troca de IBP.
- Neoplasia e demência: fraca força de associação nos trabalhos. É uma medicação crônica segura.
Para diminuir o risco pacientes fazem uso sob demanda.
- Prescrever por 4-8-12 semanas. Depois voltar a usar em nova crise.
- Omeprazol 20-40mg
- Pantoprazol 40mg
- Esomeprazol 40mg
- Lansoprazol 30mg
- Rabeprazol 20mg
- Deslansoprazol 60mg
- ANTI-ÁCIDOS:
- MA: atuarão no ácido clorídrico já produzido, possuem ação superficial, pois a bomba continuará produzindo o ácido.
- A base de alumínio e magnésio.
- Alívio imediato e de curta duração, sintomático.
- Sulfato de magnésio
- Sucrafilm - ANTI-HISTAMÍNICOS (BLOQUEADOR H2)
- MA: Inibem produção de ácido via histamina.
- Menos eficaz que o IBP. Usados como terapia adjuvante ao IBP.
- Taquifilaxia: paciente tende a não melhorar com o uso prolongado dessa medicação.
- Pode ser usado apenas antes de situações que o paciente prevê que terá sintomas: pizza, vinho, sintomas noturnos.
- Ranitidina: 2020 ANVISA suspendeu comercialização devido presença de NDMA (nitrosamina) com potencial cancerígeno.
- Cimetidina 200-400mg 2x/dia 30min antes das refeições
- Famotidina 10-20mg 2x/dia 30min
- Nizatidina 75-150mg 2x/dia - PROCINÉTICOS
- Usados apenas se gastroparesia ou dispepsia associada, para refluxo não é muito indicado.
- Domperidona
E SE O IBP NÃO ESTÁ RESOLVENDO
1. Chegar adesão
2. Aumentar dose, trocar IBP
3. Metabolismo rápido do IBP: associar com outra classe.
4. Escape ácido noturno: dividir dose em duas tomadas, usar Dexlansoprazol (liberação lenta) ou associar a bloqueador H2.
5. Pode ter componente funcional: adicionar Domperidona
COMO DESMAMAR: DESMAME LENTO
- Metade da dose ou usar em dias alternados.
- Evita rebote ácido
CIRURGIA
TRATAMENTOS ENDOSCÓPICOS
KIT DOR EPIGASTRICA
1) IBP
2) ANTIÁCIDO: Sucrafilm, Symeco plus,
3) TROPINAL: cólica gástrica
4) Náusea e vômito: ondasetrona, vonau, plasil.
