Distúrbios benignos do esôfago Flashcards
DISFAGIA
DISFAGIA ALTA
LÍQUIDO = DISTÚRBIO MOTOR DO ESÔFAGO
SÓLIDO = OBSTRUÇÃO MECÂNICA (NEOPLASIA, COMPRESSÕES)
ANATOMIA
- 22-25cm
- 3 zonas de constrição fisiológicos
1) Esfíncter esofagiano superior: músculo cricofaríngeo. Região de maior pressão do esôfago. Maioria das impactações de alimentos são nessa região.
2) Constrição média: arco aórtico e brônquio fonte esquerdo. Comprimidos de remédio impactados podem causar úlcera nessa região de consumidos sem água ou idosos deitados.
3) Esfíncter esofagiano inferior: estenose após DRGE.
- Lúmen é uma camada virtual.
- Camada muscular: 1/3 proximal é formado por tecido muscular estriado e os 2/3 distais por musculatura lisa. A camada mais de fora possui músculo longitudinal e a interior músculo circular.
- O principal estímulo para o peristaltismo esofagiano é colinérgico, através do nervo vago (estímulos excitatórios, ach e substancia P e inibitório através de ON e VIP, que relaxam). Aciona dois plexos: mioentérico (de Bach, mais externo, orquestra peristaltismo e mantém esfíncter esofagiano inferior fechado) e o plexo submucoso (de Meissner, se o outro plexo parar de funcionar, esse aqui orquestra muito mal peristaltismo e causa vômito e peristalse retrógrada).
DEGLUTIÇÃO
- Possui 3 fases:
1) Fase oral: voluntária, mastigação com formação do bolo alimentar. Esfíncter esofagiano superior fechado.
2) Fase faríngea: língua transaciona as fases, através de reflexos, palato mole sobe para trancar via aérea do nariz, movendo a epiglote para fechar a outra parte da via aérea inferior e depois abertura do esfíncter esofagiano superior.
3) Fase esofágica: involuntária, peristaltismo é mais proeminente. Contrações ritmadas, primeiro esôfago proximal, até distal, abertura do esfíncter esofagiano inferior.
DISFAGIA
- Sensação subjetiva de desconforto ao deglutir. Alteração em qualquer uma das fases da deglutição.
- É um sinal de alarme, deve ser investigada.
- Pode ser classifica em:
1) ALTA/ ORORFARÍNGEA/ DE TRANSMISSÃO: relacionada as fases orais ou faríngea da deglutição. Dificuldade de iniciar a deglutição.
- QP: ESGASGO.
- Etiologias: principalmente as neuromusculares. Demências, AVC, neuropatias degenerativas (ELA, doença de Huntington), Miopatias (polimiosite -músculo estriado-, miastenia gravis, distrofias), rebaixamento do nível de consciência.
- melhor exame é o VIDEOGLUTOGRAMA
2) BAIXA/ ESOFÁGICA / DE CONDUÇÃO: patologias esofagianas.
- QP: ENTALO.
- Etiologias: principalmente motores. Acalásia, espasmo esofagiano distal, esôfago hipercontrátil, esclerose sistêmica (músculo liso) e obstruções extrínsecas (CA) ou intrínsecas (anel esofágico, CA de esôfago).
- melhor exame é o ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA!! Precisa afastar neoplasia, já faz biópsia, dilatação se estenose. Outro seria o ESOFAGOGRAMA BARITADO (megaesôfago).
ABORDAGEM
1. Engasga ou entala? Diferencia de alta e baixa.
2. Hiperagudo: impactação com comida. 52% dos casos vão ter doenças subjacentes como estenose esofágica, DRGE e esofagites.
3. Rapidamente progressiva: se em semanas ou dias evoluir disfagia se atentar para malignidade.
4. Causas intermitentes: esofagite eosinofílica, anéis e membranas esofágicas.
5. Crônico: distúrbios mecânicos do esôfago, benigno.
6. Se disfagia apenas a sólidos -> obstrução mecânica. Já se for de sólidos e líquidos -> distúrbio motor, neurológico.
7. Doenças associadas:
- Se doença de Chagas -> Acalásia
- Se esclerodermia -> Disfagia baixa
8. Se odinofagia (dor para engolir): pensar em esofagite eosinofílica ou péptica.
9. Se tosse ou broncoaspiração: disfagia alta.
10. Divertículo de Zenker é uma área de fragilidade posterior do esôfago (mas voltado para dentro do lúmen) que se origina das fibras oblíquas do músculo constritor (triângulo de Killian). Ele origina uma disfagia baixa e pode ser reservatório de alimentos, causando impactação. Pode originar tosse e broncoaspiração, única causa baixa que origina esses sintomas.
EXAMES COMPLEMENTARES
1) Videoglutograma: no raio-x o paciente ingere líquido radiopaco. É um vídeo, que de perfil, nos mostra as fases oral e faríngea de deglutição.
DISFAGIA BAIXA
1) EDA: primeiro exame.
- Visualização macroscópica: exclui causas malignas já que disfagia é um sinal de alarme.
- Visualização histológica: se não encontrar grandes massas, é preciso fazer biópsia desse esôfago. Se >15 eosinófilos por campo de aumento -> esofagite eosinofílica.
- Tratamento de algumas causas: anéis (própria passagem), estenoses (com balão insuflado).
2) Esofagograma baritado/ Estereografia esôfago duodeno (EED)
- Paciente deglute uma quantidade de bário e depois é submetido a diversas radiografias. Se distensão média + afinamento em bico de papaio + estenose final = Acalásia. Classifica essa doença.
3) Manometria esofágica: avalia motilidade do esôfago através de eletrodos em sonda que veem o quanto ela é contraída durante sua passagem. Avalia se as contrações proximais são antes das distais, se o esôfago está contraindo tudo ao mesmo tempo, pressão dos esfíncters, pressão de relaxamento e tempo da deglutição.
CRITÉRIOS PARA ENDOSCOPIA DE EMERGÊNCIA (<6h) EM CASOS DE IMPACTAÇÃO
- Se ingeriu baterias (risco de corrosão)
- Se obstrução esofágica completa (risco de broncoaspiração)
- Objetos pontiagudos (risco de perfuração)
- Se imãs (risco de fístula)
DISTÚRBIOS MOTORES DO ESÔFAGO
ESPASMO ESOFAGIANO DISTAL #
São eles:
1) Acalásia
2) Espasmo esofagiano distal
3) Esôfago hipercontrátil
4) Motilidade ineficaz
5) Aperistalse
6) Obstrução distal da JEG
OBS: melhor exame para diagnosticar distúrbio motor é a esofagomanometria (MANOMETRIA) -padrão-ouro-.
DD de dor torácica: essa estará realizada A ALIMENTAÇÃO! SEM FR P/ DCA.
ESPASMO ESOFAGIANO DISTAL # #
- Espasmo esofagiano principalmente nos 2/3 distais.
- Fisiopatologia: ocorre redução da atividade inibitória do nervo vago, aumentando contrações PREMATURAS E SIMULTÂNEAS >20% (espasmos).
- Clínica: disfagia baixa, principalmente em mulheres, comum distúrbios psiquiátricos, “entalada”.
- Manometria: >20% das contrações prematuras.
- Esofagograma baritado: aspecto em saca rolha (várias contrações terciárias).
- Tratamento: tranquilizar paciente. Medicamentos que atuam na contratilidade (Nitrato ou bloqueadores do canal de cálcio), neuromoduladores da dor (tricíclicos), tratamento da ansiedade, injeção de toxina botulítica via endoscópica (efetividade de 50%) ou miotomia (cirurgia ou endoscopia com técnica POEM.
ESÔFAGO HIPERCONTRÁTIL # #
- Esôfago em “quebra-nozes” ou “em britadeira”
- Fisiopatologia: ocorre aumento da atividade excitatória do nervo vago, contração com ALTA AMPLITUDE, com maior pressão, por mais tempo (dor retroesternal).
- Clínica: semelhante ao anterior, entretanto aqui é mais comum dor torácica devido a alta amplitude da contração, que pode irradiar para dorso ou mandíbula. Realizar dd com SCA: a de esôfago vai ser ASSOCIADA A ALIMENTAÇÃO, INTERMITENTE.
- Manometria: alta amplitude (CDI > 8000), propulsivas, >2 deglutições
- Tratamento: semelhante ao anterior.
ACALÁSIA
- Movimentos peristálticos ausentes + falha no relaxamento do esfíncter esofágico inferior. Acalásia é uma palavra grega que significa ausência de relaxamento.
- Nesse caso, o ESFÍNCTER ESOFÁGICO INFERIOR não relaxa, levando ao megaesôfago, e quando a doença avança, leva também a aperistalse do corpo esofágico. Pode aumentar o calibre do esôfago.
- Evolução da doença: não relaxa -> hipertonia -> atonia e hipocontratilidade. Acalásia é o não relaxamento, já o megaesôfago é o resultado final do relaxamento/ dilatação intensa com ausência de peristalse.
- Etiologia mais comum: (1) IDIOPÁTICA (2)Doença de CHAGAS (destruição dos nervos do esôfago).
- FR para CA de esôfago.
- Sintomas: DISFAGIA QUE ALTERNA ENTRE LÍQUIDOS E SÓLIDOS, entalo, REGURGITAÇÃO DE ALIMENTO NÃO DIGERIDO, dor no peito, perda de peso e tosse por micro aspirações principalmente quando paciente deita. Pode ter emagrecimento.
- disfagia de condução + regurgitação + perda de peso + dilatação esofagiana = acalasia.
- Diagnóstico
1) EDA: não terá lesões macroscópicas. Mas pode ver dilatação esofágoca, eei apertado. Pode ser normal. Afasta tumor.
2) Esofagograma baritado/ Estereografia esôfago duodeno (EED)
- Paciente deglute uma quantidade de bário e depois é submetido a diversas radiografias. Se distensão média + afinamento em BICO DE PAPAGAIO/PONTA DE LAPIS/ RABO DE RATO + estenose final = Acalásia. Classifica essa doença
3) MANOMETRIA: AUSÊNCIA DE RELAXAMENTO DO EEI E APERISTALSE. Classificação de rezende encontra os graus de megaesôfago.
Como confirmar Chagas?
- Zona endêmica
- Sorologia (+) confirma
- Chagas extra esofágica: cardíaca ou megacólon.
TRATAMENTO DE ACALÁSIA
1) CIRURGICO
(a) + (b)
a) Cardiomiotomia: cortar o esfíncter esofagiano inferior.
b) Fundoplicadura a Heller Pinotti (videolaparoscópica): impede que aja refluxo após cardiomiotomia.
- Morbidez baixa também.
- Outras: Thal Hatafuku, Serra Dória, Esofagectomia.
ou = escolha parecida.
(c) Dilatação Endoscópica: com balão (várias seriadas). Ideia é romper a estenose causada pelo esfíncter. 2° mais feita, baixa morbidez.
2) MEDICAMENTOSO
- Nitratos/ Bloqueadores canal de cálcio: relaxamento muscular liso difuso. Toxicidade com hipotensão postural.
ESOFAGITE
DEFINIÇÃO
- Inflamação do esôfago
- Disfagia + ODINOFAGIA.
ETIOLOGIAS
- Péptica
- Cáustica
- Medicamentosa
- Infecciosa
- Eosinofílica
ESOFAGITE PÉPTICA
- É o DRGE.
ESOFAGITE CÁUSTICA
- Lesão por mecanismo ácido (necrose por coagulação) ou alcalina (necrose por liquefação, mais grave, mais profunda).
- Epidemiologia: distúrbios psiquiátricos e crianças com material de limpeza.
- Gravidade conforme substância, concentração, forma física e tempo de contato (líquido passa mais rápido).
- Diagnóstico: EDA mais rápido possível, classificação de Zangar (ultimo estágio é necrose).
- Tratamento: terapia de suporte (EDA RÁPIDA, passagem de sonda nasoenteral para diminuir o risco de estenose) + ATB e cirurgia se perfuração, peritonite ou mediastinite.
- Complicações agudas: estenose. Complicação crônica: carcinoma escamocelular do esôfago (20%).
ESOFAGITE MEDICAMENTOSA
- Principais drogas: Tetraciclina, Doxaciclina, ALENDRONATO (hipocalcemia, distensão abdominal, dispepsia), AINE. O remédio ficaria preso e causaria lesão.
- Úlcera em espelho (kissing ulcers), já que o esôfago é colabado.
- Diagnóstico: EDA mostrando úlcera em regiões de constrição.
- Tratamento: retirar/ trocar droga + IBP + Sucrafilme para revestir úlcera e melhorar cicatrização. Educação em saúde: ingerir medicamento com pelo menos 200ml de líquido e de pé.
ESOFAGITE INFECCIOSA
- FR: IMUNOSSUPRESSÃO, diabéticos, uso prolongado de antibióticos e estase esofágica.
- Diagnóstico por EDA.
- Apresentações:
1) Candidíase esofágica: patógeno MAIS COMUM, observa-se placas esbranquiçadas. Tratamento com Fluconazol, Variconazol ou Itraconazol.
2) Citomegalovírus: úlcera profunda, precisa realizar biópsia no centro da lesão, histologia com “olhos de coruja”. Tratamento com Ganciclovir. Risco aumentado após transplante de órgãos sólidos.
3) Herpes vírus: várias ulceras rasas distribuídas pelo esôfago, com biópsia na borda da lesão, histologia teste de Tzank. Tratamento com Aciclovir.
ESOFAGITE EOSINOFÍLICA
- Patogênese: genética + ambiente + resposta imune (TH2, IgE).
- Clínica: DISFAGIA BAIXA + IMPACTAÇÃO ALIMENTAR + JOVEM com histórico de alergia (ATOPIA, asma, renite).
- Diagnóstico: histológico, > 15 eosinófilos/campo (EDA + biópsia), visualiza-se micro abcessos no esôfago, traqueização esofágica (anéis esofágicos).
- Tratamento: dieta com eliminação de 6 grupos alimentares mais alergênicos (leite, soja, frutos do mar, ovos, trigo e nozes) + IBP em dose dobrada por 8 semanas. Corticoide tópico inalatório apenas se refratariedade do tratamento (Fluticasona ou Budesonida). Dilatação endoscópica se estenose.
DISFAGIA FUNCIONAL
Toda doença funcional é definida pelos critérios de ROMA IV.
é um diagnóstico de exclusão.
DEFINIÇÃO
- Ausência de distúrbio estrutural ou motor.
- Crônico: início > 6 meses
- Recorrente: 1 episódio semanal nos últimos 3 meses.
TRATAMENTO
- Educar dizendo que é um distúrbio, mas não tem nenhuma patologia causando. Precisa de controle com medidas.
- IBP 1º linho e depois tricíclicos.
DIVERTÍCULO DE ZENKER
- Divertículo no esôfago mais comum
- Triângulo de Kilian: músculo constritor inferior da faringe e o músculo cricofaríngeo.
- Preferencialmente no lado esquerdo, tem maior fragilidade.
- Divertículo falso.
- Idosos
QC: Tosse + regurgitação + retorno alimentar + halitose
D: Esofagograma baritado
T: miotomia + diverticulectomia
DIVERTÍCULO DE ZENKER
- Divertículo no esôfago mais comum
- Triângulo de Kilian: músculo constritor inferior da faringe e o músculo cricofaríngeo.
- Preferencialmente no lado esquerdo, tem maior fragilidade.
- Divertículo falso.
- Idosos
QC: Tosse + regurgitação + retorno alimentar + halitose
D: Esofagograma baritado
T: miotomia + diverticulectomia
