CA cólon e reto

Question 1

CA DE CÓLON E RETO

Answer 1

DEFINIÇÃO
- 2° tumor mais prevalente no BR, mama e próstata são os mais prevalentes em mulheres e homens, respectivamente.

FATORES DE RISCO
- Mais de 50-60 anos: mais importante
- Prevalente em população mais rica
- Obesidade, diabético, industrializado
- Tabagismo, etilismo
- Doença de Crohn e retocolite ulcerativa.

FISIOPATOLOGIA
- Pólipo que em 8-10 anos migra de adenoma para adenocarcinoma.

ANATOMIA
- Cólon é irrigado por duas artérias que são ramos diretos da aorta:
I. artéria mesentérica superior: cólon ascendente e metade do transverso
- aa ileocecocólica/ ileoapendicular
- aa cólica direita
- aa cólica média

II. artéria mesentérica inferior: metade do transverso, descendente e sigmoide.
- aa cólica esquerda
- aa sigmoideana
- aa retal superior

III. arcada de Hiolan e artéria marginal de Drummond: anastomose entre as mesentéricas.

OBS: retal média e inferior vem lá da ilíaca.

QUADRO CLÍNICO
- Maioria assintomáticos, primeiros sintomas começam quando o CA começa a crescer.
- Hábito intestinal alterado: fezes em fitas, afiladas.
- Anemia, hematoquezia e enterorragia.
- Tenesmo: principalmente em tumor de reto, vontade de evacuar.
- TU reto pode invadir órgãos adjacentes: próstata, bexiga, ureteres, vagina e útero. Fecalúria (evacuar na urina), pneumatúria (gazes na urina). Hematúria (invadiu bexiga, próstata e sangra). Hidronefrose (tumor pode obstruir a passagem da urina, impedindo com que ela escoe).

MAIS COMUM: cólon esquerdo RETO E SIGMOIDE
OBSTRUI MAIS: esquerdo e sigmoide (mais fino)
SANGRA MAIS: direito

RASTREAMENTO
- 50-75 anos: MS

Realização de pesquisa de sangue oculto fecal anual a partir dos 50 anos de idade, com realização de colonoscopia ou retossigmoidoscopia nos pacientes com teste positivo.

• Mundo tem assumido a tendência a partir dos 45 anos.
• 75-85 anos é preciso avaliar caso a caso. Feito se expectativa de vida maior que 10 anos.
• Histórico familiar de 1° grau: rastreio 10 anos antes do quadro daquele familiar ou com 40 anos de idade, o que vier primeiro.
• Crohn/ RCU: começa rastreio após 8 anos de doença ativa: 1/1 ano ou 2/2 anos.

I. Colonoscopia: padrão-ouro, 10/10 anos se não for detectado lesões.
II. Sangue oculto: fácil, disponível, barato, porém pouco específico e muitos falsos negativos. Deve ser feito ANUALMENTE. Indico colonoscopia para qualquer paciente com sangue oculto positivo.
III. Colonoscopia virtual: pouco disponível, muito cara, não é invasiva, mas também não é terapêutica. 5/5 anos.
IV. Retossigmoideoscopia flexível: cara, invasiva (só reto e sigmoide, 60-70% dos CA), terapêutica. 5/5 anos.

DIAGNÓSTICO
1. TOQUE RETAL
2. COLONOSCOPIA
3. CEA: marcador tumoral, não faz diagnóstico! NÃO CONTRIBUI PARA O ESTADIAMENTO! mas da prognóstico! Se baixar pós cirurgia prognóstico bom! Se voltar a subir pode voltar a subir.

ESTADIAMENTO
1. TC de tórax: quem drena toda mesentérica é o sistema porta -> fígado -> pulmão
2. TC de abdome e pelve
3. RNM pelve ou USG endorretal: ideal é ver o tumor de perto para ver acometimento de órgãos perto e linfonodal.

Tin situ (TIS): displasia de alto grau, invade lâmina própria mas não a muscular da mucosa.
T1: invade muscular da mucosa e a submucosa.
T2: pega mucosa inteira e a muscular.
T3: pega até subserosa, mas é limitado ao órgão.
T4: pega a subserosa e a atravessa, não é limitado ao órgão.

T3, T3, N+ e M+: tratamento sistêmico com QUIMIOTERAPIA. Todo tumor de cólon que é N+ é no mínimo estadio III, se tiver metástase se torna IV.

TRATAMENTO CANCER DE CÓLON
Cirurgia! Mesmo para metastático. Prognóstico muito bom para ressecção.
Nunca faço quimio ou radio antes da cirurgia! Não existe neoadjuvância de cólon.

1. COLECTOMIA + LINFADENECTOMIA
   - Sempre retiro o tumor junto com um segmento do cólon.
   - Pelo menos 12 linfonodos. Quanto mais melhor.
   - Ligadura nas raízes dos vasos, para retirar toda a peça termino o vaso o mais perto da mesentérica possível.
   - Escolho entre anastomose primária ou Hartmann (sepultamento do coto retal com colostomia).
2. QUIMIOTERAPIA APÓS CIRURGIA
   - Apenas para:
   - Pacientes com linfonodos acometidos
   - Tumores grandes (T3 e T4)
   - Metástase positiva
   - Em caráter de urgência.

TRATAMENTO CANCER DE RETO
- NEOADJUVÂNCIA = DOWNSTAGING (QUIMIO E RADIO ANTES DA CIRURGIA), diminuo o tumor, diminuo recidiva local e tento preservar o esfíncter !!!! ( o que não existe no de cólon ). Indicada para os casos com TUMOR EM RETO MÉDIO / BAIXO com linfonodos grandes, T3 e T4 (tocável em toque retal, abaixo da reflexão peritoneal). Espero de 8-10 semanas para o tumor regredir -> e estadio novamente o tumor.

• RETOSSIGMOIDECTOMIA + LINFADENECTOMIA + EXCISÃO TOTAL DO MESORRETO: cirurgia com maior chance de fístula, pois irradiou antes da cirurgia, abre anastomose, vale a pena até fazer ILEOSTOMIA DE PROTEÇÃO para não passar fezes naquela nova anostomose e depois de um tempo vou lá e fecho a ileostomia. Pós-op: infecção, sangramento, recidiva local, bexigoma (nervo desautonômico).
• Quimioterapia adjuvante se indicado através do resultado da biópsia linfonodal e caráter de metástases.

METÁSTASES HEPÁTICAS
- Principal sítio de metástase. Sistema porta drena todo o intestino grosso para o fígado.
- Metástase com potencial curativo bom.
- Vou tirando partes do fígado acometidas pelas metástases. Posso tirar todo o fígado esquerdo ou o direito, posso fazer hepatectomias regradas (respeitando os quadrantes) ou segmentações não regrada.
- Quando de fígado tem que sobrar para eu conseguir sobreviver? 30% SE FÍGADO HÍGIDO ou 40% se HEPATOPATA.

anatomia do fígado: sentido horário, começa pelo 1 no lado esquerdo.

LADO ESQUERDO
- Medial: 1 (meio e posterior), 4a (em cima) e 4b (em baixo).
- Ligamento falciforme separa fígado medial e lateral.
- Lateral: 2 e 3.

LADO DIREITO
- Anterior: 8 (em cima) e 5 (em baixo)
- Posterior: 7 (em cima) e 6 (em baixo)

RESUMO
7 - 8 %% 1 - 4A - 2
6 - 5 %% 4B - 3

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HNPCC - CA COLORRETAL HEREDITÁRIO FAMILIAR NÃO POLIPOIDE - SÍNDROME DE LYNCH
- Não tem sequencia adenoma-adenocarcinoma.
- Mais comum das hereditárias!!
- MSH2, MLH1, PMS1, PMS2, possui instabilidade microssatélite.
- Autossômica DOMINANTE.
- D: critérios de amsterdã: familiares muito próximos (1° grau), 3 deles, um caso diagnosticado antes dos 50 anos, precisa envolver pelo menos 2 gerações. Ausência de doença polipoide.
- Rastreio: colonoscopia 2/2 anos, endoscopia 2/2 anos, mulheres exame pélvico USG transvaginal anual.
- Apresentações clínicas:

a) Lynch 1: CA colorretal do cólon direito, ascendente. Só ele.

b) Lynch 2: CA colorretal do cólon direito, ascendente, associado a cânceres ginecológicos (endométrio e ovário).