CA gástrico e esofágico Flashcards
CA GÁSTRICO
TIPOS HISTOLÓGICOS
- NEUROENDÓCRINO
- GIST
- Gastro Instinal Stromal Tumour/ Tumor estromal gastroIntestinal.
- Pode acometer qualquer parte do trato gastrointestinal, mas o gástrico é o mais frequente.
- Tem origem estromal, É UM TUMOR SUBEPITELIAL, na altura da camada muscular (por isso diagnóstico diferencial com Leiomioma), onde moram as células de Cajal.
- Clínica como do adenocarcinoma. Assintomático, dispepsia, perda ponderal, sangramento.
- Diagnóstico incidental: EDA com LESÃO SUBEPITELIAL, NA CAMADA MUSCULAR, BIÓPSIA ANATOMOPATOLÓGICA MAS TAMBÉM IMUNOHISTOQUÍMICA (CKIT) -
- Imunohistoquímica diferencia GIST de Leiomioma: cKIT é característico de GIST!
- T: GASTRECTOMIA (ressecção em cunha ou Subtotal ou total) com MARGENS LIVRES. Não precisa tirar linfonodo. Complementa com droga IMATINIBE nos altos riscos (>10cm e >10 mitoses OU >5cm e >5 mitoses OU KI67 >5%). - LINFOMA MALT
- Mucosa Associated Lymphoid Tissue/ Tecido linfoide associado a mucosa.
- Qualquer parte do tubo digestivo: Placas de Peyer..
- Linfoma Não Hodgkin de células T.
- Local mais frequente é o estômago: relação muito clara com Hpylori.
- QC igual dos outros.
- DIAG: EDA com biópsia e imunohistoquímica. Estadiamento com TC e PETSCAN.
- T: só tratar H pylori !!!!!!
I. Erradicação do H.Pylori: Claritromicina, Amoxicilina e Omeprazol por 14 dias.
II. Cirurgia apenas se recidiva após tratamento. - ADENOCARCINOMA
- Mais falado, tem origem do epitélio. É a maioria do conteúdo abaixo.
- Do menos diferenciado ao mais diferenciado. Marcador de diferenciação: célula em anel de Sinete (pior prognóstico).
FATORES DE RISCO
- Dieta: sal, nitritos, defumados.
- Tabagismo
- Pólipos
- Pobreza
- Tipo sanguíneo A
- H pylori
- Gastrite atrófica
- Derivação digestiva.
Doença ulcerosa péptica gástrica não é um fator de risco para o câncer gástrico!!!
QUADRO CLÍNICO
- Maioria assintomático.
- Sintomático: epigastralgia, sangramento (melena) e perda ponderal.
DIAGNÓSTICO
1) ENDOSCOPIA:
- Classificação de Borrmann: aspecto macroscópico.
I. Lesão polipoide
II. úlcera delimitada
III. úlcera com bordos irregulares, mal delimitados.
IV. Lesão difusa/ linite plástica/ perdeu pregas - Classificação de Lauren: oq a biópsia fala, microscópico. Quão diferenciado é.
I. INTESTINAL: bem diferenciado, acomete homens, idosos, dieta ocidental. Gastrite atrófica induzida por H.pylori ou anemia perniciosa. Metástase hematogênica (fígado e pulmões) tardia. Melhor prognóstico.
II. DIFUSO: indiferenciado, acomete mulheres, jovens, anel de sinete. Induzido geneticamente/hereditário e comum em tipo sanguíneo A e histórico familiar. Metástase linfática, peritoneal e precoce. Pior prognóstico.
- Classificação de PRECOCE: é uma LESÃO PRIMÁRIA, considera profundidade (T) e ignora um pouco metástase (M) e acometimento linfonodal (N). Mas pode sim ter metástase a distância mesmo sendo precoce.
I. T1a: limitado a mucosa, geralmente N0.
II. T1b: submucosa, tem mais linfonodo acometido. - Não invade camada muscular !!!
- Precisa de ecoendoscopia para definir se é a ou b.
- Se for t1A pode ser ressecado e não precisar de gastrectomia.
2) ESTADIAMENTO: fígado e pulmões.
- TC tórax
- TC abdome
- TC pelve
- Laparoscopia diagnóstica: cirurgia de estadiamento, observa metástase periotoneal.
3) MARCADORES
- CEA
- CA72.4
Quando o CA gástrico será incurável?
- Presença de metástases para fígado***, pulmão, peritônio e linfonodos distantes.
- Invasão adjacente de tronco celíaco, veia porta e outros órgãos que não podem ser dissecados (aorta).
Linfonodos distantes acometidos:
I. Virchow: supra clavicular esquerdo.
II. Irish: axilar esquerdo.
Acometimento peritoneal:
I. Irmã Maria José: nódulo periumbilical.
II. Blummer: toque retal.
III. Ascite
TRATAMENTO
1) RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA (MUCOSECTOMIA)
- Apenas Borrmann 1: lesão polipide.
- Tumor gástrico precoce t1a (limitado a mucosa sem linfonodo acometid
- Tipo intestinal de Lauren
Se após biópsia não tiver margens livres, faz gastrectomia.
2) QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
- Controverso: naqueles com T>3 ou N+ no estadiamento pré-cirurgico. Tumor “borderline”. Ressecção trabalhosa.
- Só é feita nos casos que possuem laparoscopia diagnóstica sem acometimento peritoneal.
3) GASTRECTOMIA + LINFADENECTOMIA D2 (não tem nada de D1!!!)
- Intensão CURATIVA.
I. GASTRECTOMIA SUBTOTAL
- Do meio da pequena curvatura até a grande curvatura.
- Tumores favoráveis tanto tipo histológico em estadiamento quanto o próprio difuso (estadiamento ruim) que tem uma margem bem grande até a cardia e também tumores distais (longe da cardia).
II. GASTRECTOMIA TOTAL
- Corta acima da cárdia.
- Tumores de localização proximal a cardia.
- Difuso de Lauren
- Indicada para Borrmann IV (linite plástica), não tem mais o que fazer.
III. LINFADENECTOMIA D2
- Resseca as cadeias perigástricas e dos troncos vasculares (artéria gástrica esquerda, artéria hepática comum, artéria hepática própria, artéria esplênica e tronco celíaco).
- PRECISA DE NO MÍNIMO 15 LINFONODOS.
IV. RECONSTRUÇÃO DO TRÂNSITO ALIMENTAR
1) Y de Roux:
- Gastrectomia total pede anastomose do esôfago com o jejuno.
- Gastrectomia subtotal pede anastomose do que restou do estômago com o jejuno.
- Y: (1) fecho o coto duodenal (2) subo uma alça do intestino separada, não pega o fluxo bilio-pancreático. Alça que só serve para alimentar (3) duodeno vai continuar com um pedaço ali que só serve para receber parte do pâncreas e da vesícula. A gastrite alcalina de refluxo é a mais frequente dentre as síndromes pós-gastrectomias, caracterizada por sintomas dispépticos de intensidades variáveis e regurgitação biliar pós-prandial. É encontrada principalmente após gastrectomia Billroth II. Nesta situação, a melhor técnica conhecida é a conversão em Y de Roux acompanhada pela vagotomia troncular e, que tem trazido grandes benefícios tanto no desaparecimento dos sintomas do refluxo, como até do dumping, quando presente.
- EC: fístula coto duodenal, sai bile e suco pancreático. Piora infecciosa, dreno bilioso. TC para ver fístula. T conservador, antibiótico, tempo, nutrição, TC de controle, drenagem percutânea. Se não der certo, drena cirurgicamente.
2) Bilrroth 1
3) Bilrroth 2: gastrojejunoanastomose. após a ressecção da porção distal do estômago, o coto duodenal é fechado e é confeccionada anastomose terminolateral entre o estômago e jejuno. Sendo assim, se foi realizado um BII para esse paciente, sua gastrectomia foi subtotal.
4) QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE
- Para os casos com anatomopatológico pós gastrectomia T>3 e N+ (linfonodo acometido).
5) TRATAMENTO PALIATIVO
- Para doença terminal.
- É OBRIGATÓRIO biopsiar linfonodo supraclavicular (VIRSHOW). Outras indicações são: Maior que 2 cm, persistência por mais de 4 a 6 semanas, crescimento progressivo, aderido a planos profundos.
- Quimioterapia paliativa: controle oncológico e qualidade de vida (freia alguns sintomas). Se escala de qualidade de vida alta é indicado.
- Radioterapia hemostática: para casos com sangramento.
- Gastrectomia parcial: nos casos com obstrução pilórica, sangramento… Ter pouco câncer é qualidade de vida.
- Indicações caso a caso.
Ou seja: não tratamos metástases, não retiramos parte do fígado nem linfonodos longes… Fazemos uma cirurgia higiênica quando o CA gástrico é muito grande: gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de roux.
