CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA Flashcards
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO CIRURGICO
OBESIDADE
- Acúmulo anormal de gordura que representa risco a saúde.
- 30% da população brasileira está fora do peso ideal. Mas menos de 1% fará essa cirurgia.
IMC
peso/ altura x altura
<18,5 = baixo peso
18,5 - 25 = peso normal
25-30 = sobrepeso
30-35 = obesidade grau I
35-45 = obesidade grau II
>40 = obesidade grau III
INDICAÇÃO DE CIRURGIA
I. Obesidade grau III para todos.
II. Obesidade grau II + comorbidade (doença agravada pela obesidade que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz).
- HAS, DM, DLP, coronariana, colelitíase, DRGE, artroses e apneia do sono.
III. Obesidade grau I de exceção (DM de difícil controle há menos de 10 anos) + tratamento clínico HÁ 2 ANOS sem sucesso + sem uso de drogas + sem doença psiquiátrica grave.
OBS: instabilidade psicológica, como o uso de drogas ilícitas ou alcoolismo, contraindica o procedimento. Mas lembre-se que pacientes com patologias psiquiátricas compensadas podem ser submetidas ao procedimento, desde que autorizado pelo psiquiatra.
MECANISMOS DE PERDA PONDERAL APÓS A CIRURGIA
1) CLÁSSICOS
I. RESTRITIVO
- Diminui a capacidade/ reservatório gástrico: tolero apenas ingestas diminuídas.
- Se tolero pouco ingesta, como menos, emagreço.
II. DISABSORTIVO
- Diminuo o território de absorção.
2) ENTEROHORMONAL
I. GRELINA
- Produzida no fundo gástrico.
- Responsável pela FOME.
- Quando o estômago enche, distende o fundo, inibindo sua produção.
- Na cirurgia se faz resseção ou atrofia do fundo gástrico e reduz a produção do hormônio.
II. GLP1
- Produzido no íleo terminal.
- Liberado quando o bolo alimentar passa por lá.
- Sinal de SACIEDADE, reduz resistência insulínica e resistência vascular periférica.
- Com a cirurgia, o alimento chega mais rápido no íleo e cólon, com LIBERAÇÃO PRECOCE/ RÁPIDA DOS HORMÔNIOS de saciedade.
III. PYY
- Produzido no cólon proximal.
- Mesmo do acima.
TÉCNICAS DE CIRURGIA BARIÁTRICA
1) BGYR: BYPASS GÁSTRICO EM Y DE ROUX / Capella
- Padrão-ouro para cirurgia bariátrica e metabólica.
- Não tem ressecção do estômago (parte retirada do estômago fica lá, só que cortado perto da cárdia e a partir dali já liga com o jejuno). Ou seja: (1) gastroplastia redutora e (2) gastroenteroanastomose com jejuno desviando o trânsito ingerido direto para o jejuno.
- Só tem efeito restritivo (diminui estômago) e disabsortivo (passa menos pelo jejuno e duodeno, pq o trânsito foi desviado).
- Efeito hormonal é pelo GLP1 e PYY (maior efeito), pois a comida chega mais rápido nos locais produtores desse hormônio.
- Mas também efeito na Grelina, pois mesmo que sobre o fundo do estômago lá, ele fica atrófico.
- Características: bom efeito metabólico (reduz resistência insulínica e vascular periférica), muito restritiva, sem ressecção, bom esvaziamento gastrojejunal, déficits nutricionais importantes.
- Palavras características:
I. Estômago excluso
II. Sem refluxo
III. Hérnia interna: pois você desvia uma alça lá de baixo lá no estômago, pode fazer hérnia no espaço de Peterson.
2) GASTRECTOMIA VERTICAL / GASTRECTOMIA EM MANGA / SLEEVE
- 2° lugar de indicação, indicada para pacientes SEM NECESSIDADE DE EFEITO METABÓLICO e PRECISAM DE MENOR RISCO DE DANO CIRURGICO (é uma cirurgia com menor morbidez).
- Resseção do estômago, com efeito restritivo (estômago fica parecendo uma banana). Não promovo nenhuma anastomose, apenas retiro parte do estômago.
- Efeito:
I. Restritivo moderado: fica um pedaço maior do que do bypass por exemplo.
II. Desnutrição menor também: alimento continua passando pelo duodeno e jejuno normalmente.
III. Retira todo o fundo gástrico (DIMINUI GRELINA).
IV. GLP1 e PYY: não acelera tanto assim.
- Características: menor efeito metabólico, esvaziamento gástrico ruim (DRGE pq esvazia mal e reflui mais), sem espaço de peterson (sem hérnia interna).
- Complicação: fístula no ângulo de His (formado pelo esôfago abdominal e o fundo gástrico).
3) DUODENAL SWITCH
- É uma gastrectomina vertical associada a uma derivação biliopancreática. Tiro ação do pâncreas e da bile na digestão, trânsito intestinal pequeno para absorver de fato.
- Efeito hormonal é pelo GLP1 e PYY.
- Promove DESNUTRIÇÃO MASSISA (técnica ruim!)
4) SCOPINARO
- Derivação biliopancreática com uma gastrectomia transversa.
- Efeito hormonal é pelo GLP1 e PYY.
- Promove DESNUTRIÇÃO MASSISA (técnica ruim!).
5) BANDA GÁSTRICA
- Em desuso, técnica de exceção. Amarra a região da cárdia, age como um esfíncter esofágico inferior apertado (acalásia de presente), em desuso, de excecão!
- PURAMENTE RESTRITIVA, SEM AÇÃO METABÓLICA.
- Não é mais indicada.
- Muitas complicações.
6) BALÃO INTRAGÁSTRICO
- Terapia auxiliar para promover a perda ponderal. Poderia ficar por poucos meses.
- Indicado para casos de sobrepeso e obesidade grau I. Ótimo para auxiliar tratamento clínico. Ou nos casos de superobesos que vão realizar bariátrica no futuro, mas precisam perder um pouco de peso antes da cirurgia. Você sabe que o balão não resolve, mas é uma ponte para chegar melhor na cirurgia.
- Em desuso. Só tem sido usado em paciente que se beneficia de uma perda ponderal temporária (EX: antes de uma cirurgia de hérnia).
- É preenchido por azul de metileno, para caso ocorra rompimento você saiba.
- Pode causar laceração da junção esôfago-gástrica, causando Síndrome de Mallory-Weiss iatrogênica durante o procedimento.
NA HORA DE ESCOLHER?
- Precisa de alteração no perfil metabólico? DM/ HAS? R: BYPASS.
- Paciente superobeso (IMC >50): R: BYPASS, maior perda ponderal.
- Paciente tem refluxo? R: BYPASS, pois esvazia mais rápido. Sleeve promove refluxo.
- Paciente com perfil mecânico (artrose, apneia) de obseridade? Sleeve, tem sim boa perda ponderal.
- Paciente tem alto risco cirurgico? Sleeve. Bypass é muito mórbida.
- Paciente com muita anemia carencial prévia (anemia crônica, sangramento uterino anormal): R: SLEEVE, pois menor déficit nutricional.
COMPLICAÇÕES PRECOCES
Ocorrem ainda na internação, decorrente da morbidez relevante.
1) CLÍNICAS
I. IAM: exigência maior do coração durante a cirurgia, coronariopata de base.
II. TVP, TEP: muito frequente, pode passar despercebido no obeso.
III. Rabdomiólise: obeso tem pouco músculo, estresse gera o quadro. Mioglobinúria (urina escura), IRA, hiperpotassemia e elevação de CK total sem elevar CKMB (do miocárdio).
2) CIRURGICAS
I. Sangramento: pode vir da dissecção cavitária, linhas de grampo e da própria anastomose. T: conservador, vai dando suporte por 24h. Se precisar terapia endoscópica ou cirurgica.
II. Infecção do sítio cirurgico: reduziu muito com laparoscopia. ATB apenas se repercussão sistêmica.
III. Fístulas !!!!
- Taquicardia + taquipneia
- Sepse, peritonite, dreno com pus, da azul de metileno via oral e ve se sai no dreno.
- Sleeve: fistuliza no corpo gástrico (linhas de grampos) ou no ângulo de His
- BGYR: fistuliza no ângulo de His, gastroentero e jejunojejuno Y.
- D: clínico + TC
- T: conservador. Drenagem percutânea (se sem dreno). Reoperação apenas se falha grave do tratamento. Prótese via endoscopia no ângulo de HIS ou no corpo se Sleeve.
OBS: reganho de peso pós-bariátrica, definido como ganho de mais de 50% da perda de peso inicial. A investigação deve ser sempre inciada com um estudo anatômico do trato gastrointestinal justamente por causa desta complicação: a fístula gastro-gástrica, que deve ser corrigida cirurgicamente
COMPLICAÇÕES TARDIAS
1) HÉRNIA INTERNA
- Espaço de Peterson: nos pacientes que fizeram BFYR ou scopinaro ou Duodenal Switch.
- Pode obstruir uma alça biliopancreática.
- Obstrução fora do trânsito: dor abdominal, taquicardia, hiperamilasemia, distensão do estômago excluso (distensão não está no intestino normal dando vômito, ta naquela alça biliopancreática).
- D: Clínica + LABS (leucocitose e hiperamilasemia) + TC (rotação do meso, hérnia interna e distensão do excluso).
- C: exploração cirúrgica + redução + fechamento do defeito (laparoscopia cedo!).
2) DUMPING
- D: esvaziamento alimentar demasiadamente rápido do estômago ao delgado. Associada a CARBOIDRATOS (fuga da dieta) com consequências sintomáticas.
- Possui duas fases:
I. Precoce: nos primeiros 20min pós, possui dor abdominal, taquicardia, náusea, sudorese e diarreia.
II. Tardio: após 2h, possui resposta hiperinsulinêmica resultando em hipoglicemia. Paciente incentivado a comer carboidrato para melhora.
- T: reeducação alimentar! Reoperação é uma conduta de exceção.
3) DÉFICITS NUTRICIONAIS
- Absorção delgado diminuída. Perde fator intrínseco gástrico (B12).
- Carências
I. Ferro
II. Complexo B: B1 tiamina e b12 cobalamina
III. Ácido fólico
IV. Cálcio
V. Vitamina D
- Repercussões: anemia, osteoporose, neuropatia, hiperparatireoidismo.
- T:
I. Suplementação preventiva
II. Rastreio
III. Reposição curativa
4) COLELITÍASE
- Emagrecimento rápido mobiliza muitos cálculos de colesterol.
- Manejo igual! Não se indica colecistectomia profilática!
