Pâncreas, fígado e vias biliares Flashcards
% de pacientes candidatos à cirurgia para câncer de pâncreas
15-20%
% em relação à localização do ca de pâncreas
60-70% cabeça
20-25% corpo/cauda
Demais atingem o pâncreas inteiro
Fatores de risco para câncer de pâncreas
Hereditariedade Tabagismo Pancreatite crônica Diabetes Obesidade e Sedentarismo Dieta ocidental Cisto pancreático (neoplasia mucinosa cística, papilar e/ou intraductal) Exposição à substâncias químicas e metais pesados
Hereditariedade no câncer de pâncreas
Sd Lynch
BRCA 1/2
PALB2
Exames iniciais/complementares para ca de pâncreas
Laboratório geral MT (CA 19.9) Teste molecular (MSI, BRCA, PALB2, NTRK) TC ou RM abdome e pelve TC tórax sem contraste US endoscópico (preferível para biópsia) PET-CT (controverso) Laparoscopia (controverso - até 1/3 dos tumores ressecáveis terão carcinomatose)
Mortalidade peri-operatória para ca de pâncreas
< 5% em centros de referência
Indicações QT adjuvante para ca de pâncreas
TODOS (de acordo com tolerância)
Fatores prognósticos no ca de pâncreas
Estádio, IVL, Margens, CA 19-9, Nº LNF ressecados, Grau, Budding
CONKO-001
Gencitabina VS Placebo (adjuvante) [SLD] 13,4 vs 6,7 SG 22,8 vs 20,2 SG 5 anos: 21 vs 10% SG 10 anos: 12,2 vs 7,7%
ESPAC-4
Gencitabina + Capecitabina VS Gencitabina (Adjuvante)
[SG] em 5 anos 28 vs 16%
SF mediana 28 vs 25,5 meses
APACT
Gencitabina + nab-Paclitaxel VS Placebo (Adjuvante)
[SLD] como endpoint primário - NEGATIVO
APACT (atualização ESMO GI 20/21)
SG 38 vs 31%
SG mediana 41,8 vs 37,7m
PRODIGE 24 - Inclusão/Características
Fase III, n = 493
Endpoint primário: SLD < 80 anos
Adenocarcinoma pâncreas ressecado R0 ou R1
CA 19-9 < 180
PRODIGE 24 (esquemas)
Gencitabina 1000 mg/m² D1, D8 e D15 a cada 28 dias por 06 ciclos
mFOLFIRINOX a cada 2 semanas x 12 ciclos (5FU infusional 2400 mg/m² por 46h, Irino 150 mg/m² e Oxa 85 mg/m²)
- Sem bolus 5Fu
- *Dose reduzida de irino
ESPAC-4 (esquemas)
Gencitabina 1000 mg/m² D1, D8 e D15 a cada 28 dias por 06 ciclos
Gencitabina + Capecitabina
Gencitabina 1000 mg/m² D1, D8 e D15 a cada 28 dias por 06 ciclos
Capecitabina 1660 mg/m² D1 à D21 a cada 28 dias por 06 ciclos
PRODIGE 24 (resultados)
SLD Mediana 21,6 vs 12,8 m
SG Mediana 54,4 vs 35 m
Pâncreas - Critérios de IRRESSECABILIDADE
> 180º (aa mesentérica superior, hepática, plexo celíaco, aorta ou veia cava inferior)
Explicação sobre envolvimento direto (ao nível radiológico)
Ausência de plano de gordura entre o tumor de baixa densidade e estas estruturas
Pâncreas - Critérios de ressecabilidade BORDERLINE
Contiguidade focal ( menor ou igual 180º com as arterias),
Oclusão de um segmento curto da v. superior, da confluência veia mesentérica
superior/veia portal, ou da artéria hepatica, desde que passíveis de reconstrução
PREOPANC (desenho)
Doença ressecável ou borderline
Cirurgia + Gencitabina VS Gencitabina/RT/QT/Gencitabina –> cirurgia –> Gencitabina adjuvante
PREOPANC (resultados - grupo doença ressecável)
Sem benefício
PREOPANC (resultados - grupo doença ressecável BORDERLINE)
[SGm] 17,6 vs 13,2
LFFI 27,7 vs 11,8
DMFI 21,5 vs 12,2
Pâncreas - doença avançada - Estudo da Gencitabina
Fase II, desfecho: benefício clínico
Gencitabina > 5FU
ACCORD 11
Gencitabina vs FOLFIRINOX
Parou na 1ª análise iterina devido benefício do FOLFIRINOX
G-CSF não era recomendado, mas podia ser usado
ECOG 0/1
ACCORD 11 (resultados)
SG mediana (11,1 vs 6,8 m) SLP mediana (6,4 vs 3,3 m) TR (31,6 vs 9,4%) Taxa controle (70,2 vs 50,9)
MPACT
Gencitabina VS nab Paclitaxel + Gencitabina
KPS 70-100
MPACT (resultados)
SGm 8,5 vs 6,7
SLPm 5,5 vs 3,7
POLO
Olaparibe 300 mg BID VS Placebo
[SLP]
Não progrediu à platina (4 meses - 16 semanas)
*Sem SG
Câncer de Fígado - Fatores de Risco
Cirrose hepática; Hepatites virais (HBV e HCV) Etilismo; Síndrome metabólica Exposição a toxinas ambientais (p. ex : aflatoxinas) Erros inatos do metabolismo (hemocromatose, deficiência de alfa 1 antitripsina Doença de Wilson; Cirrose biliar primária.
BCLC 0
<= 2 cm Fígado Ok ECOG 0 Transplante/Ablação/Resseção SG > 5 anos
BCLC A
Único, <= 5 cm Até 3, <= 3 cm Fígado Ok ECOG 0 SG > 5 anos
BCLC B
Multi N Fígado Ok ECOG 0 Quimioembolização SG 2-5 anos
BCLC C
Invasão portal Doença extra-hepática Fígado Ok PS 1-2 Tratamento sistêmico SG < 1 ano
BCLC D
Fígado ruim
PS 3-4
Tratamento paliativo
SG 3 meses
Transplante hepático
Tratamento simultâneo do CHC e da cirrose subjacente
SG 5 anos >70%, recidiva 10 15%
Candidatos: nódulo único 5 cm ou até três nódulos 3 cm, (critérios de Milão);
sem invasão vascular ou metástases a distância
Cirurgia
Terapia preferencial em pacientes com doença inicial, função hepática normal e sem hipertensão porta
Recorrência em longo prazo: 70%
Terapia ablativa
(radiofrequência, micro
ondas, alcoolização, crioablação, SBRT)
• Resultados similares à ressecção em tumores 2 cm
• Melhores candidatos:
pacientes com até três tumores 3 cm
• Alternativa em maus candidatos à cirurgia
Embolização (objetivos)
Objetivo: induzir necrose tumoral
Embolização (opções)
Opções: embolização simples (TAE) TAE), quimioembolização (TACE), quimioembolização
com esfera carreadora de droga (DEB TACE) e radioembolização (TARE)
Embolização (indicações)
BCLC B
• Indicado em pacientes com função hepática compensada, mas não candidatos a cirurgia ou transplante
• Pode ser usada como ponte para o transplante
• Sobrevida mediana 30 40 meses, resposta em 20% a 90% dos pacientes
Drogas BCLC C
Sorafenibe Ramucirumabe (AFP > 400) Cabozantinibe (FDA) Levantinibe Regorafenibe Atezo+Beva Nivo (FDA) Pembro (FDA) Donafenibe
SHARP
Sorafenibe 400 mg BID vs Placebo, Child A
SG (10,7 vs 7,9)
REFLECT
Levantinibe vs Sorafenibe
BCLC B ou C, Child A, ECOG 0-1
[SG] não inferioridade [Positivo]
Levantinibe com maior RR, SLP, mais EA G3/4
IMbrave150
Atezo + Beva VS Sorafenibe
Child A, ECOG 0-1
BAIXO risco de sangramento (tratar varizes esofágicas)
SGm NR
RESORCE (2 linha)
Reforafenibe vs Placebo
(após sorafenibe)
Child A
SG
REACH-2 (2 linha)
Ramocirumabe vs Placebo
AFP > 400
SG
Incidência colangiocarcinoma de acordo com apresentação
Perihilar: 50%
Distal: 30-40%
Intrahepático : 10 20%
Colangiocarcinoma (Fatores de Risco)
- Colangite esclerosante primária
- Doença hepática policística
- Papilomatose biliar
- HNPCC
- Hepatolitíase
- Cirrose
- Hepatite viral
- Síndrome metabólica
- Infecção parasitária por Clonorchis ou Opisthorchis
- Fibrose cística
Vesícula Biliar (Fatores de Risco)
- Colelitíase
- Vesícula em porcelana
- Pólipos
- Colangite esclerosante primária
- Doenças inflamatórias intestinais
- Infecção tifoide crônica
- Obesidade
- Adenomiomatose de vesícula (controverso)
- Junção anormal do ducto bíliopancreático
Vias biliares (exames complementares)
Laboratório, MT (CA 19, CEA, AFP se intrahepático), testes: MSI, FGR2, IDH1, NTRK, TC ou RM + Colangio, TC tórax, US endoscópico ou CPRE em colangiocarcinoma extra-hepático.
Imagem antes da biópsia ou drenagem biliar
Vias biliares (tratament)
Cirurgia e QT adjuvante (BilCap)
Liberar apenas T1a da adjuvância
Sugestão se margem positiva (vias biliares)
QT-RT com fluoropirimidina ao término da adjuvância se margem positiva
BilCap
Capecitabina vs Placebo
> T1a
SG ITT 51,1 vs 36,4 (P = 0,09)
SG por protocolo 52,7 vs 36,1 (P = 0,028)
ABC-02
CDDP + Gencitabina vs Gencitabina
1 linha vias biliares
SG
ABC-06
mFOLFOX vs BSC
2 linha vias biliares
SG
