Pâncreas Flashcards
Pâncreas
Principais Artérias
Ramos do tronco celíaco sendo Pancreática dorçal e Pancreática mágna
Pâncreas
Motivo da dor nos tumores de Pâncreas
Crescimento tumoral posterior infiltrando o Plexo celíaco e P.mesentérico superior
Causando muita dor
Neoplasia de Pâncreas
Fatores de Risco
Idade avançada
Sexo masculino
Raça negra
Pancreatite crônica (especialmente a forma hereditária)
Derivados do petróleo, Beta-naftilamina, Benzidina ou DDT
Neoplasia de Pâncreas
Fatores dietéticos que ⬇️ e ⬆️ o risco
⬆️ Gorduras e Carnes
⬇️ Frutas, Legumes e Verduras
Neoplasias de Pâncreas
Fatores de risco hereditárias ou genéticas
- História Familiar de CA de Pâncreas
- Síndromes Genéticas:
- PAF,
- Peutz-Jeghers,
- CA Colorretal hereditário não polipoide (Lynch tipo II)
- melanoma múltiplo familiar,
- ataxia-telangiectasia.
Neoplasia de PAncreas
Lesão precursora?
Neoplasia intraepitelial pancreática
Neoplasia de Pancreas
Principal origem?
75% origem no epitélio ductal da porção exócrina (adenocarcinoma ductal)
Neoplasia de Pâncreas
Qual é a neoplasia mais comum?
Neoplasia de células acinares
Neoplasia Pancreática
Local mais comum
70% na cabeça/ processo uncinado
20% no corpo
10% na cauda
Neoplasia Pâncreas
Porque os sintomas são tardios mesmo sendo mais comum na cabeça?
Pois é raro ocorrer na papila que é o local causador da sintomatologia
Quando acometida, o tumor já está mais desenvolvido
Neoplasia de Pâncreas
Tríade clássica de manifestações clínicas - Tumores de Cabeça:
Perda de peso + Icterícia + Dor
Neoplasia de Pâncreas
Sintomatologia - Tumor de Cauda/Corpo
Perda de peso + Dor
Neoplasia de Pâncreas
Vesícula de Courvoisier-Terrier - Clínica
Vesícula palpável
As vezes visível
INDOLOR
Neoplasia de Pâncreas
Vesícula de Courvoisier-Terrier - Qual sua associação?
Obstrução da papila (progressiva)
Principal causa tumor periampular cabeça do Pâncreas
Neoplasia de Pâncreas
Motivo da Ascine
Por carcinomatose peritoneal (implantes, doença avançada)
Neoplasia de Pâncreas
Motivo da Hepatomegalia
Por obstrução biliar e/ou disseminação metastática
(que a principal é para o fígado)
Neoplasia de Pâncreas
Achados semiológicos
- Vesícula palpável, visível, INDOLOR
- Massa abdominal e/ou ascite
- Hepatomegalia
- Nódulo de Virchow; Prateleira de Blummer; Nód Irmâ MJ
- Tromboflebite Superficial migratória (Síndrome de Trousseau) (Síndrome Paraneoplasica) e outras manifestações de hipercoagulabilidade (TVP)
Neoplasia de Pâncreas
Primeiro exame do diagnóstico da Ictericia Obstrutiva
Ultrassonografia de abdome
Vias biliares USG - Pâncreas TC
Neoplasia de Pâncreas
Paciente sem Icterícia, com suspeita de CA de Pâncreas, Idoso, Tabagista, DM de início/ piora recente, Queixas gastrointestinais vagas qual exame inicial?
TC de abdome
Melhor método para Pâncreas, fazer direto, sem USG prévia
Neoplasia de Pâncreas
Qual a vantagem da TC de abdome com Contraste IV para diagnóstico?
- Avalia:
- Tamanho do tumor
- Acometimento linfonodal
- Presença ou não de metástases á distância (ex: fígado)
- Delinear a relação do tumor com estruturas vasculares, definição de ressecabilidade
Neoplasia de Pâncreas
Sinais de CERTEZA de irressecabilidade do CA de Pâncreas
- Envolvimento ≥ 180° do tronco celíaco, artéria hepática e/ou artéria mesentérica superior.
- Linfonodomegalia além das margens de ressecação (ex: hílo hepático)
- Ascite
- Metástase á distância (ex: fígado)
Neoplasia de Pâncreas
Invasão tumoral das veias porta e mesentérica superior não constitui critério de irressecabilidade desde que a confluência entre esses vasos se mantenha pérvia.
Verdadeira ou Falsa?
Verdadeira
Veias podem ser subistituidas por próteses, Artérias não
Neoplasia de Pâncreas
Sinais Borderline (que não é certeza de irressecabilidade)
- Envolvimento < 180° do tronco celíaco, artéria hepática e/ou a.mesentérica superior
- Envolvimento venoso (v.porta, .mesentérica superior) com oclusão de pequenos seguimentos de seu lúmem
- Lesões hepáticas ≤ 1mm (dúvida se é metástase ou não)
Neoplasia de Pâncreas - Dúvida quanto à ressecabilidade
Na presença de
- Tumores de corpo e cauda
- Tumores muito grandes (> 4 cm)
- Dúvida pela TC quanto á presença de metástases e/ou ascite
- CA 19-9 > 1000 Um/mL
- Perda ponderal acentuada
Neoplasia de Pâncreas - Dúvida quanto a ressecabilidade
Exames a realizar:
- Laparoscopia: expiração do peritônio
- USG endoscópica visualização de linfonodos, vasos sanguíneos e parênquima hepático
Neoplasia de Pâncreas - Confirmação histopatológica
Porq a biópsia é dispensada na doença ressecável?
- Pelos riscos de complicações (ex: hemorragia, infecção, pancreatite aguda)
- Risco (ainda que baixo) de disseminação de células tumorais ao longo do trajeto da agulha
- Resultado negativo não afasta o diagnóstico de CA
- Adenocarcinoma pouco celular com muitas reações desmoplásicas
Neoplasia de Pâncreas - Confirmação histopatológica
Porq é obrigatória a biópsia no tumor irressecável?
Para definir o tratamento paliativo é necessário confirmação histopatológica
Neoplasia de Pâncreas - Diagnóstico
Critérios para usar a CPRE
Tumores periampulares: biópsia e escovado da via biliar e do wirsung
Estenose única com > 1 cm
Sinal do duplo ducto (dilatação pré-estenótica do colédoco e do Wirsung )
Neoplasia irressecável: inserção endoscópica de stent na via biliar obstruída
Neoplasia de Pâncreas - Diagnóstico
Marcadores tumorais
CA 19.9 Acompanhamento e prognóstico
> 1000 U/ml irressecavel
Neoplasia de Pâncreas - Estadiamento
Até quando é considerado Ressecável?
Até o estágio IIB (10 a 20%)
Até linfonodos regionais
Neoplasia de Pâncreas - Estadiamento
Quando é considerado irressecável
Estágio III (Comprometimento arterial)
Estágio IV (metástases á distância)
Neoplasia de Pâncreas - Tratamento Paliativo
Objetivo
Controle da dor
Controle da colestase
Controle da obstrução duodenal (20%)
Neoplasia de Pâncreas - Tratamento Paliativo
Controle da dor
Analgesia com opioide
Bloqueio do plexo celíaco por via percutânea
Neoplasia de Pâncreas - Tratamento Paliativo
Controle da colestase
- Coledocojejunostomia em Y de Roux: laparotomia úril → se paciente aguentar a cirurgia
- Stent com CPRE
- Drenagem percutânea → dreno no fígado
Neoplasia de Pâncreas
Consequências da hiperbilirrubinemia
Prurido
Necrose Tubular Renal
Colangite
Neoplasia de Pâncreas - Tratamento paliativo
Controle da obstrução duodenal (20%)
Tardia → tumor de cabeça do pâncreas
* Colocação endoscópica de prótese autoexpansível
* Mais eficaz é a gastrojejunostomia
Neoplasia de Pâncreas
Quimio e Radioterapia Paliativas quando usar?
Quimio + Radioterapia na doença irressecável localmente avançada (estágio III)
Doença metastática (estágio IV) apenas quimioterapia sistêmica
Quando usar quimio e/ou Radioterapia?
Quimioterapia - metástase a distância
Radioterapia - Diminuir Linfonodo
Neoplasia de Pâncreas - Tratamento Curativo
Qual a cirurgia?
Cirurgia de WHIPPLE
Neoplasia de Pâncreas - Cirurgia de Whipple
O que é retirado?
Cabeça do Pâncreas
Duodeno
Vesicula e toda via biliar
Neoplasia de Pâncreas - Cirurgia de Whipple
Quais anastomoses são necessárias
3 anastomoses
* Pancreatica
* Biliar
* Duodeno jejunal
Alto risco de fístulas
