OSTEOMIELITES

Question 1

Osteomielite

• Quais os tipos de osteomielite?

Answer 1

• 1 → aguda
• 2 → subaguda (quadro arrastado)
• 3 → crônica (sequestro ósseo / fístulas / tratamento que falhou)

Question 2

Osteomielite

• Quais as principais vias de contaminação (3)?

Answer 2

• Via hematogênica
• Via por contiguidade (osteomielite…)
• Via por inoculação direta (cirurgia, punção, fx exposta…)

Question 3

Osteomielite

• Quais as principais características da osteomielite aguda?

Answer 3

• Paciente típico é criança
• Mais comum na metáfise de ossos longos (75%)
• Quadril (fêmur proximal) → incidência de 27% (PRINCIPAL)
• Joelho (tíbia)→ incidência de 22%
• Diversos agentes estão envolvidos

Question 4

Osteomielite

• Qual a incidência de osteomielite aguda em ossos não tubulares?
  
  • Pelve:
  • Calcâneo:
  • Mão:
  • Vértebras:

Answer 4

• Pelve → 10% (PRINCIPAL)
• Calcâneo → 8%
• Mão → 5%
• Vértebras → 2%

Question 5

Osteomielite

• Em quanto tempo se manifesta a osteomielite aguda?

Answer 5

• De 2 a 3 semanas

Question 6

Osteomielite

• Qual o parâmetro utilizado para classificação da osteomielite aguda?

Answer 6

• Idade

Question 7

Osteomielite

• Classificação da osteomielite aguda (4):

Answer 7

• Neonatal → até 8 sem
• Infantil → de 8 sem a 3 anos
• Escolar → de 3 a 12 anos
• Adolescente → de 12 a 18 anos

Question 8

Osteomielite

• Quais os principais agentes causadores e antibiótico utilizado no tratamento da osteomielite aguda neonatal (até 8 sem)?

Answer 8

• Agentes → Strepto grupo B // Kleibsiella // E. colli
• Tratamento → gentamicina + oxacilina ou cefalosporina de 3° geração (ex: ceftriaxone)

Question 9

Osteomielite

• Quais os principais agentes causadores e antibiótico utilizado no tratamento da osteomielite aguda infantil (de 8 sem a 3 anos)?

Answer 9

• Agentes → Kingella // Strepto pneumo // N. meningitidis // Hemófilo tipo B (em não vacinados)
• Tratamento → oxacilina ou cefalosporina de 1° geração (ex: cefazolina)

Se o paciente não for vacinado, substituir a cefalosporina pela de 3° geração

Question 10

Osteomielite

• Quais os principais agentes causadores e antibiótico utilizado no tratamento da osteomielite aguda escolar (de 3 a 12 anos)?

Answer 10

• Agente → Strepto grupo A
• Tratamento → oxacilina ou cefalosporina de 1° geração (ex: cefazolina)

Se o paciente não for vacinado, substituir a cefalosporina pela de 3° geração

Question 11

Osteomielite

• Quais os principais agentes causadores e antibiótico utilizado no tratamento da osteomielite aguda no adolescente (de 12 a 18 anos)?

Answer 11

• Agente → Strepto grupo A // Gonococo
• Tratamento → oxacilina ou cefalosporina de 1° geração (ex: cefazolina)

Se o paciente não for vacinado, substituir a cefalosporina pela de 3° geração

Question 12

Osteomielite

• Qual o agente mais comum causador de osteomielite aguda em pacientes portadores de anemia falciforme?

Answer 12

• Salmonela (preferência por diáfise)

Question 13

Osteomielite

• Qual o agente mais comum causador de osteomielite aguda em pacientes usuários de droga e feridos?

Answer 13

• Pseudomonas

Question 14

Osteomielite

• Qual a clínica da osteomielite aguda?

Answer 14

• Não tem irritabiliadade articular (≠ da artrite séptica)
• Afebril até 40% dos casos
• Podem apresentar leucograma normal / VHS e PCR alterados

Question 15

Osteomielite

• Na osteomielite aguda, quando os exames de imagem (RX, RNM e cintilografia) passam a evidenciar alterações?

Answer 15

• O RX geralmente está normal até 2 semanas
• RNM e cintilografia apresentam alterações ósseas mais precoces do que o RX (↑ sensibilidade e ↓ especificidade)

Question 16

Osteomielite

• Quais as principais características da radiografia no diagnóstico da osteomielite aguda?

Answer 16

• Sensibilidade → 43 a 75%
• Especificidade → 75 a 83%
• Edema de partes moles com 1 a 3 dias
• Pode ser útil pedir RX contralateral para comparação
• Alterações ósseas (reação periosteal, destruição) normalmente com 10 a 12 dias
• Quando consegue ver alteração óssea no raio-x → perda de 30 a 50% do conteúdo mineral ósseo
• Na apresentação aguda o RX geralmente está normal

Question 17

Osteomielite

• Quais as principais características da RNM no diagnóstico da osteomielite aguda?

Answer 17

• Importante para o diagnóstico precoce (1 a 2 dias de infecção) e planejamento cirúrgico
• Alterações inflamatórias precoces na medula óssea e tecidos moles
• Boa para detectar abscessos intra-ósseos e subperiosteais
• Baixo sinal em T1, alto em T2 e STIR
• 98% sensibilidade e 75% especificidade

Question 18

Osteomielite

• Quais as principais características da cintilografia trifásica no diagnóstico da osteomielite aguda?

Answer 18

• Tecnécio-99m → confirma o diagnóstico em 90-95% dos pacientes após 24 a 48h
• Se negativa exclui a doença // melhor para aguda do que para crônica
• Hipercaptante em todas as fases (fluxo/equilibro/retardada)
• Índio 111 → mais sensível

Question 19

Osteomielite

• Quais as principais indicações para o tratamento cirúrgico na osteomielite aguda?

Answer 19

• Falha de tratamento clínico
• Presença de abcesso
• Presença de cavitação lítica (necrose óssea)

Question 20

Osteomielite

• Quais as principais complicações da osteomielite aguda?

Answer 20

• Artrite
• Necrose avascular
• Osteomielite crônica
• Défcit de crescimento

Question 21

Osteomielite

• Quais as principais características da osteomielite subaguda?

Answer 21

• Quadro mais arrastado
• Menos comum
• Pacientes mais velhos
• S. áureos é o agente mais comum
• Comum atraso diagnóstico em 3 a 5 meses
• Radiografia parece neoplasia

Question 22

Osteomielite

• Classificação de Gledhill e Roberts para osteomielite subaguda (6):

Answer 22

• Tipo 1A → lesão metafisária central SEM esclerose // dx diferencial com granuloma eosinofílico
• Tipo 1B → lesão metafisária central COM esclerose // dx diferencial com abcesso de Brodie
• Tipo 2 → lesão metafisária excêntrica com erosão cortical e reação periosteal mais intensa // dx diferencial com Osteossarcoma
• Tipo 3 → lesão diafisária, localizada, com reação periosteal // dx diferencial com Osteoma Osteóide
• Tipo 4 → lesão periosteal mais difusa na diáfise // dx diferencial com Sarcoma de Ewing
• Tipo 5 → lesão epifisária // dx diferencial com Condroblastoma
• Tipo 6 → lesão vertebral // dx diferencial com discite e tuberculose óssea

Question 23

Osteomielite

• Quais as principais características da osteomielite crônica?

Answer 23

• Osteomielite aguda mal tratada
• Pacientes pós trauma (fraturas expostas…)
• Sequestro e defeitos ósseos
• Falha de tratamento > 6 semanas
• Tíbia é o osso mais afetado
• História natural: isquemia → necrose (sequestro) → falha do ATB → osso reacional → infecção reativa → fístula

Question 24

Osteomielite

• A classificação de Cierny e Mader para osteomielite crônica leva em consideração dois fatores. Quais são?

Answer 24

• Fatores baseados na anatomia da lesão óssea
• Fatores relacionados ao status do hospedeiro

Question 25

# Osteomielite - Classificação de **Cierny e Mader** para **osteomielite crônica** (4): ## Footnote *Baseada na **anatomia óssea** e no **status do hospedeiro***

Answer 25

- **Anatomia óssea** - **Tipo 1** → lesão pode estar restrita a **medular** / endosteal - **Tipo 2** → lesão na superfície do osso (**periósteo**) - **Tipo 3** → lesão localizada na **cortical óssea** - **Tipo 4** → lesão **difusa na cortical óssea** (instabilidade mecânica) - **Status do hospedeiro** - **Tipo A** → normal / hígido - **Tipo B** → comprometido - **Tipo C** → proibitivo (sem condições cirúrgicas)

Question 26

# Osteomielite - Qual o tratamento da osteomielite crônica **tipo 1 de Cierny e Mader**?

Answer 26

- Lesão pode estar restrita a medular / endosteal **→ fresagem, irrigação com soro e aspiração // cimento com antibiótico**

Question 27

# Osteomielite - Qual o tratamento da osteomielite crônica **tipo 2, 3 e 4 de Cierny e Mader**?

Answer 27

- Lesão na superfície do osso, localizada ou difusa → **ressecção cirúrgica + ATB com boa ação no biofilme**

Question 28

# Osteomielite - Qual o objetivo do tratamento da osteomielite crônica?

Answer 28

- Erradicar a bactéria - Restaurar a anatomia

Question 29

# Osteomielite - Quais técnicas cirúrgicas podem ser utilizadas no tratamento da osteomielite crônica quando se tem defeito ósseo (4)?

Answer 29

- Antibiótico + cimento ósseo (Masquelet) - Transporte ósseo (ilizarov) - Enxertia óssea - Retalhos

Question 30

# Osteomielite - Quais as principais complicações da osteomielite crônica?

Answer 30

- Recorrência (20 a 30%) - Rigidez - Deformidades

Question 31

# Osteomielite - O que é biofilme?

Answer 31

- Bactérias envoltas por **glicoproteínas** (produzidas pelas mesmas) → forma uma barreira contra agentes fisiológicos e penetração de antibiótico - É **polimicrobiano** - Está relacionado a fratura exposta e material de síntese

Question 32

# Osteomielite - Quais procedimentos podem ser utilizados para identificação de bactérias em implantes?

Answer 32

- **Sonicação** - **Utilização da substância Ditriotreitol (DTT)**

Question 33

# Osteomielite - Na identificação de bactérias em implantes, o que consiste o processo de **sonicação**?

Answer 33

- Processo que utiliza energia de ondas sonoras para "quebrar" o biofilme e identificar a bactéria

Question 34

# Osteomielite - Na identificação de bactérias em implantes, qual a principal função da substância **Ditriotreitol (DTT)**?

Answer 34

- "Quebrar" o biofilme e identificar a bactéria

Question 35

# Osteomielite - Quais os **critérios para determinação de infecção relacionada às próteses**? ## Footnote *Critérios maiores e menores*

Answer 35

- **Critérios maiores** - 2 culturas com organismos periprotéticos iguais - Fístula com pertuito para articulação ou com exposição para prótese - **Critérios menores** - PCR (> 10 mg/dl) ou D- dímero elevados - VHS elevado (>30) - Contagem de leucócitos no líquido sinovial elevada ou leucócito esterase 2+ ou alfa densina positiva - Histologia positiva no tecido periprotético - Cultura positiva - Purulência intraoperatória ## Footnote **1 critério maior ou 4 critérios menores fecham o diagnóstico**