Osteocondrite dissecante do joelho e patela Flashcards
Definição da osteocondrite dissecante
Osteocondrite dissecante é definida como uma alteração necrótica focal, idiopática e primária do osso subcondral, que resulta em alterações secundárias da cartilagem articular sobrejacente.
Em pacientes jovens, com 2 a 6 anos, a ossificação do fêmur distal é irregular, e alguns focos pequenos de ossificação podem ser encontrados. Não possuem relação com a osteocondrite dissecante e serve de diagnóstico diferencial.
- Caffey dividiu essas irregularidades em grupos:
- Grupo I: graus variados de rugosidade e ocasionalmente pequenos focos separados por calcificação
- Grupo II: maiores irregularidades marginais com recortes específicos
- Grupo III: irregularidades marginais com ilha de osso independente. Semelhante a osteocondrite dissecante.
Etiologia da OCD do joelho
Etiologia exata é desconhecida – várias teorias foram propostas:
- Microtraumas repetitivos
- Isquemia
- Alterações epifisárias
- Presença de centros de ossificação acessórios
- Predisposição familiar
- Alterações endócrinas
- Distúrbios de crescimento
- Variações anatômicas do joelho
- Estreitamento do intercondilo 🡪 aumenta chance de impacto da espinha tibial contra o côndilo e poderia contribuir para a ocorrência da lesão
- Alterações congênitas
- Fatores biomecânicos
- Associação entre lesões do côndilo medial e varo do joelho e entre lesões do côndilo lateral e valgo do joelho.
Causa mais comum de corpos livres intra-articulares do joelho
Osteocondrite dissecante do joelho
Epidemiologia da osteocondrite dissecante do joelho
- Cerca de 20 casos em 100mil habitantes por ano
- 2H : 1M
- Bilateral em 20-30%.
- Mais comum em homens e adolescentes. Idade de acometimento entre 10 e 50 anos, raro em <10 anos e > 50 anos.
- 2 grupos: jovens, antes do fechamento fisário, com bom resultado, e adultos, geralmente com maus resultados.
- OBS: Centro de ossificação secundário distal do fêmur: ossificação ao nascimento e fusão aos 19 anos
- 2 grupos: jovens, antes do fechamento fisário, com bom resultado, e adultos, geralmente com maus resultados.
- Mais comum em adolescentes envolvidos em atividades esportivas
Fatores relacionados a maior prevalência da doença
- Presença de menisco discóide
- Cirurgias meniscais previas
Local mais comum de osteocondrite dissecante
Joelho, mas pode acometer qualquer articulação
Qual a principal localização da osteocondrite dissecante do joelho?
Côndilo femoral medial. (80% dos casos)
- Localização clássica: face lateral do condilo femoral medial devido a impacto da espinha medial proximo a inserção do LCP
Locais de acometimento da OCD do joelho:
Côndilo femoral medial (80% dos casos)
- Local clássico: aspecto lateral do côndilo femoral medial próximo a inserção do LCP🡪 maioria
- Localização clássica estendida
- Localização inferior e central do C central
Côndilo lateral (15%):
- Aspecto póstero lateral do CFL
Patela (< 5%)
- Principal é na região inferomedial da superfície articular da patela
Classificação de Aichroth
Classificação quanto a localização da OCD do joelho
Progressão fisiopatológica da osteocondrite dissecante:
O osso necrótico acometido sofre reabsorção 🡪 ocorrem alterações degenerativas da cartilagem sobrejacente🡪 separação de fragmento osteocartilaginoso do resto do osso 🡪 formação de corpos livres intraarticulares 🡪 leva processo degenerativo da articulação do joelho levando a uma AO
Quantos % dos casos de OCD há liberação de corpos livres?
3.2 - 17%
Prognóstico de evolução da OCD do joelho para OA:
- Juvenil – rara
- Adulto – 81% dos casos (clínica ou radiográfica)
Sintomatologia da osteocondrite dissecante do joelho
Sintomatologia sutil.
- 80% dos casos cursa com um desconforto doloroso vago no joelho, geralmente há vários meses , com tempo médio de 14 da apresentação inicial.
- Edema, sensibilidade na linha articular e sobre a lesão, limitação ADM
- Estalos e sensação de joelho preso ocorrem após a separação do fragmento, o que pode mimetizar lesões meniscais
Sinal de Wilson
Marcha rodada externa, para evitar contato do côndilo femoral medial com espinha tibial medial.
Teste de Wilson
É um teste provocativo de dor na osteocondrite dissecante do joelho. Consiste em rotação medial e extensão do joelho, com início em 90 graus, pode levar a dor em 30 graus.
V ou F: teste de Mcmurray pode estar positivo na OCD
Verdadeiro
Incidência radiográfica mais importante na OCD:
Incidência do túnel: Paciente em DV + joelho fletido 45° 🡪 raio angulado caudal cerca de 40° com plano vertical
- Visualiza local mais comum de lesão e avalia presença de corpos livres
Melhor exame de imagem para avaliar OCD:
RM
Sinais de estabilidade / instabilidade do fragmento nos exames de imagem:
RM:
- Área de alto sinal em T2, representando fluido ao redor do fragmento e áreas de cistos focais abaixo do fragmento
- Ausência de liquido na interface fragmento - fêmur é sinal de estabilidade
Rx:
- Área de osteocondrite < 0,2cm e espessura <3mm são sinais de lesão estável
- Área > 0,8cm e esclerose marginal > ou = 3mm são sinais de instabilidade
Cintilo:
- Captação intensa envolvendo grande parte do côndilo femoral é sugestivo de instabilidade.
Classificação de Cahill e Berg
Classificação baseada em rx + cintilo. Bizu: a partir do grau I, rx sempre alterado, a cintilo é que vai aumentado progressivamente.
- Grau 0: rx e cintilo normais
- Grau 1: rx alterado e cintilo normal
- Grau 2: rx alterado e cintilo com captação aumentada focal
- Grau 3: rx alterado e cintilo com captação aumentada em todo o côndilo femoral
- Grau 4: rx alterado E cintilo com captação aumentada em espelho (no planalto tibial adjacente)
Classificação Dipaola e Nelson:
Classificação que utiliza artroscopia, RM e Radiografia. A parte de artroscopia é a classificação de Guhl´s e a parte de radiografia é a classificação de Berndt e Hart
- Fragmento não definido. Na RM tem alteração focal de baixo sinal e espessamento da cartilagem; na radiografia tem lesão por compressão; na artroscopia a cartilagem articular está amolecida e irregular.
- Fragmento definido e estável. Na RM vê uma área de baixo sinal ao redor de um fragmento conectado ao osso (estável); No rx um fragmento conectado ao osso e na artroscopia apenas uma descontinuidade da cartilagem, o que indica um fragmento definido, porém estável e bem conectado ao osso.
- Fragmento instável, mas não solto. Na RM tem hiperssinal entre fragmento e osso (sinal de instabilidade); na radiografia o fragmento é sem desvio, porém conectado ao osso; na artroscopia o fragmento é visto como desviado porém descrito como como conectado ao osso por alguma porção de cartilagem (o contrário da radiografia haha).
- Corpo livre. Em todos é igual.
Principais fatores prognósticos da OCD do joelho:
- Idade (adultos, após fechamento da fise distal do fêmur é pior)
- Tamanho da lesão
- Estabilidade do fragmento
- Cronicidade e progressão (casos agudos têm melhor prognóstico)
- Localização: fora da área de carga 🡪 melhor prognóstico
Indicações para tratamento cirúrgico na osteocondrite dissecante
- Corpo livre articular
- Joelho sintomático em paciente >12 anos
- lesão >1cm
- envolvimento de superfície de carga
- esqueleto maduro
- Falha do tratamento conservador após 3-12 meses sem cicatrização
Tratamento da osteocondrite dissecante no esqueleto imaturo
Maioria tratado de forma conservadora.
- Previsão de fechamento da fise >8 meses iniciar com tratamento conservador (melhor prognóstico, sobretudo nos <13 anos);
- Limitação de atividades de impacto, restriçao de carga; analgésicos. Pode recomendar uso de brace inguinomaleolar por 6 semanas.
- Objetivo: promover cicatrização da lesão antes do fechamento da fise e impedir formação do corpo livre.
Obs: Após 3-12 meses sem cicatrização ou formação do corpo livre → artroscopia.
Sintomas e sinais radiográficos preditivos de mal prognóstico com o tratamento conservador
- Sintomas: derrame articular ou disfunção mecânica
- RX: lesão grande, no limite da indicação de tratamento conservador e presença de esclerose na radiografia.
Indicações para técnica aberta no tratamento cirúrgico da OCD
- Artroscopia não permite fixação adequada
- Lesão em local inacessível pela artroscopia
- Lesões > 3cm (nas quais mais de um enxerto é necessário)
- Múltiplos fragmentos viáveis
Base do tratamento cirúrgico da osteocondrite dissecante do joelho no adulto
Drilling (broqueamento). Tem em todos os estágios.
- Objetivo é promover revascularização
- Realizar furos com profundidade de 1 – 1.5 cm (número de furos depende do tamanho da lesão), com 3 a 4mm de separação entre os canais
Opções de tratamento cirurgico da osteocondrite dissecante do joelho
Cartilagem mole, irregular, sem separação (Estágio I):
- Broqueamento
Descontinuidade da cartilagem articular associado a formação de uma fragmento sem desprendimento osseo (Estágio II):
- Broqueamento + fixação do fragmento com paliteiro ósseo + enxerto se necessário
Fragmento com desprendimento ósseo e sem deslocamento, permanece preso por alguma cartilagem. (Estágio III artroscópico)
- Áreas menores: curetagem da cratera + broqueamento + fixação com paliteiro ósseo + enxerto se necessário.
- Obs: se houver tecido fibroso na borda da lesão tem que ressecar antes de fixar.
- Áreas maiores:
- 1 - 2cm: autoenxerto osteocondral
- 2 - 3,5cm: aloenxerto
- até 10cm: implante autólogo de condrócitos
Presença de corpo livre articular (Estágio IV): 2 opções a depender se o fragmento é viável para fixação.
- Ressecção do corpo livre + microfraturas (curetagem e perfuração da cratera)
- Indicada ressecção se: fragmentos pequenos (<2cm); múltiplos; puramente cartilaginoso; impossível de fixar
- Microfraturas + fixação do fragmento ósseo se for possível/grande
Indicação de ressecção de corpos livres:
- Fragmentos pequenos (<2cm)
- Fragmentos múltiplos
- Fragmentos puramente cartilaginoso
- Impossibilidade de fixação do fragmento
Como deve ser a curetagem da cratera na OCD?
O leito da cratera deve ser curetado ate aparecer osso sangrante e os tecidos fibrosos sejam retirados
Indicação de ressecção de corpos livres:
- Fragmentos pequenos (<2cm)
- Fragmentos múltiplos
- Fragmentos puramente cartilaginoso
- Impossibilidade de fixação do fragmento
Complicações no tratamento da OCD:
- Complicações do tratamento conservador 🡪 rigidez articular e atrofia muscular relacionado a imobilização
- Complicações do tratamento cirúrgico
- Quebra de pinos
- Lesão iatrogênica da cartilagem
- Retrocesso ou protrusão de pino
- Brocamento excessivo pode levar a fragmentação
- Não união ou atraso de consolidação do fragmento fixado.
Epidemiologia da osteocondrite dissecante da patela
- Mais rara que a do côndilo femoral, porém com pior prognóstico
- Ocorre entre a 2ª e 3ª décadas de vida.
- Bilateral em 1/3.
- Mais comum inferomedial.
- Associada a uma historia de trauma em 40-60% dos casos.
Incidencia melhor para visualizar osteocondrite dissecante da patela
Perfil do joelho.
- Obs: Visão radiográfica axial (skyline) determina se a lesão está na faceta medial ou lateral.
Doença na patela que a OCD da patela geralmente está associada:
Condromalácia.
