ATJ Flashcards
Na flexão do joelho, em quantos graus ocorre rolamento dos côndilos e em quantos ocorre deslizamento?
- No início da flexão (0 – 20°) 🡪 predomina o rolamento
- A partir dos 20° 🡪 predomina o deslizamento
Screw home e Roll back
- Mecanismo de SCREW HOME: ocorre no final da EXTENSÃO do joelho (últimos 20°)
- Movimento de rolamento ao final da extensão leva a rotação interna do fêmur sobre a tíbia 🡪 côndilo lateral roda para frente resultando em “travamento” do joelho
- Mecanismo de ROLLBACK: ocorre no início da FLEXÃO do joelho (primeiros 30°)
- Movimento de rolamento no início da flexão (côndilo lateral está mais anterior) 🡪 roda externo para encontrar planalto lateral 🡪 rotação externa do fêmur sobre a tíbia 🡪 promove “destravamento” do joelho
- Após 30° de flexão o eixo de rotação entre fêmur e tíbia é mantido
- Durante flexão côndilo medial posterioriza 2mm
- Durante flexão côndilo lateral posterioriza 21mm
Quanto de flexão o joelho necessita para andar, subir escada, descer escada e levantar de uma cadeira?
- Andar – 67°
- Subir escada – 83°
- Descer escada – 90°
- Levantar de uma cadeira – 93 °
Indicações de ATJ
- Após falha do tratamento conservador em casos de artrose avançada que acomete mais de um compartimento
- Geralmente indicada para pacientes >60 anos nas artroses primárias ou pacientes mais jovens no caso de artroses secundárias
- Principal sintoma que indica a ATJ é a DOR
- Deformidades também podem ser indicação, visto que flexões muito limitadas podem impossibilitar a marcha
Contraindicações da ATJ
eAbsolutas:
- Infecções recentes no joelho
- Fonte de infecção ativa a distância
- Disfunção grave do mecanismo extensor
- Recurvato com fraqueza muscular secundária a doença neuromuscular
- Artrodese ou anquilose funcionante e sem dor
Relativas:
- Condições médicas;
- Incapacidade de reabilitação;
- Coxartrose ipsilateral (fazer ATQ primeiro);
- Doença aterosclerótica da perna;
- Condições locais de pele (como psoríase);
- Estase venosa com celulite recorrente;
- Artropatia neuropática;
- Obesidade mórbida;
- ITU recorrente;
- OMC próxima ao joelho.
Quais radiografias pedir para programar a cirurgia
AP, perfil, panoramico dos mmii, Rosenberg
Como traça o eixo mecânico do MMII e o que ele avalia com relação à ATJ?
Eixo Mecânico do MMII: linha entre centro da cabeça femoral até o centro do domo talar
- Alinhamento NEUTRO do MMII 🡪 eixo mecânico passa próximo ao centro da articulação do joelho
- Alinhamento ocorre com eixo mecânico em 3° em valgo com eixo vertical do corpo.
- Alinhamento em VARO do MMII 🡪 eixo mecânico passa medial ao centro da articulação do joelho
- Alinhamento em VALGO do MMII 🡪 eixo mecânico passa lateral ao centro da articulação do joelho
Relação entre os eixos anatômico, vertical e mecânico.
- Eixo da articulação do joelho 🡪 perpendicular ao eixo vertical verdadeiro do corpo (paralelo ao solo)
- Eixo anatômico da TÍBIA 🡪 3° de VARO em relação ao eixo vertical (igual ao eixo mecânico)
- Eixo anatômico do FÊMUR 🡪 9° de VALGO em relação ao eixo vertical do corpo e 6° de VALGO em relação ao eixo mecânico do fêmur
- Grau de angulação em varo ou valgo é então calculado entre eixo mecânico do fêmur (centro da cabeça do fêmur até centro do sulco intercondilar) e eixo mecânico da tíbia (centro do platô tibial até centro do domus talar) 🡪 o normal seria serem colineares
Em relação ao posicionamento da prótese existem 2 opções para alinhamento no plano frontal:
Alinhamento mecânico 🡪 mais utilizado
- Usa como referência o eixo mecânico do membro
- Componente tibial é posicionado perpendicular ao eixo mecânico da tíbia (não respeitando os 3 graus de varo) 🡪 estudos mostram que componentes posicionados em mais de 5° de varo tende a falhar
- Componente femoral é posicionado alinhado com eixo mecânico do fêmur
Alinhamento cinemático
- Restauração da anatomia nativa do joelho respeitando-se os 3° de varismo tibial e a anatomia tridimensional do fêmur em seus 3 eixos
Objetivos/princípios da ATJ
- Obter espaços articulares retangulares e simétricos em extensão e flexão.
- Alinhamento dos componentes para reestabelecer eixo mecânico
- Obtenção de tracking patelar adequado
- Tensão ligamentar adequada em toda a amplitude de movimento
Como é o posicionamento rotacional do componente femoral?
Para atingir o objetivo de promover espaço retangular de flexão, o corte femoral posterior deve ser rodado externo em 3° em relação ao eixo condilar posterior do joelho 🡪 fica paralelo ao eixo epicondilar
- Ou seja 3° de RE do eixo condilar e paralelo ao eixo biepicondilar.
Vias de acesso da ATJ:
- Incisão na pele mediana
- OBS: Essa é a incisão mais usada porque outras podem comprometer o ramo infrapatelar do nervo safeno, resultando em áreas de anestesia.
- Incisão realizada com joelho em flexão.
- Se vias prévias, escolher a mais lateral para preservar a articulação
-
Artrotomia parapatelar medial com extensão transquadricipital (standard)
- A extensão pode ser também: subvasto, midvasto ou pode usar a via parapatelar lateral (para valgos extremos e com estruturas laterais muito tensas)
Via parapatelar medial (Standard)
Incisar a pele e subctâneo na linha média, retináculo ao longo da borda medial da patela.
- Proximamente estender via ao longo do tendão quadricipital mantendo 3 a 4 mm de tendão do vasto medial para posterior fechamento e, distalmente, estender via seguindo a borda do tendão patelar (1)
- Elevação da cápsula medial e ligamentos colaterais mediais subperiostealmente (2)
- Estender joelho e luxar a patela para lateral 🡪 Liberar plica lateral da patela (3), ou seja rodar externo a tíbia.
- Fletir novamente o joelho e remover LCA, cornos anteriores dos meniscos e osteófitos
- Geralmente corno posterior do menisco é removido após cortes terem sido feitos
- LCP pode ser removido nesse momento ou de acordo com indicações e modelos da prótese utilizada
Abordagem Midvasto (Técnica de Engh e Parks)
- Modificação da Subvasto na qual o vasto medial é dividido em linha com suas fibras (ao invés de ser inteiro deslocado para lateral)
- Preserva a artéria genicular suprema e o tendão quadriceptal.
- Dissecção através do vasto medial começa na borda superomedial da patela e se estende para proximal e medial em direção ao septo intermuscular
Abordagem Subvasto (Técnica de Southern)
- Mesma incisão de pele – linha média anterior
- Incisão retinacular proximal é realizada através da incisão da fáscia sobre o vasto medial seguida de dissecção romba da borda distal medial do vasto medial (posterior ao septo intermuscular medial)
- Todo mecanismo extensor é então deslocado para lateral
- Criada essa via como saída para evitar lesar o mecanismo extensor do paciente. Mobiliza-se a borda distal do vasto medial ao invés do septo intermuscular e sua origem é elevada do septo intermuscular aproximadamente 10 cm proximal ao tubérculo dos adutores, mantendo distante ao canal de Hunter onde estao os vasos femorais.
Quais os cortes ósseos da ATJ
São realizados 6 cortes no osso:
- femoral distal (determina o espaço de extensão),
- corte da tíbia (determina espaços de flexão e extensão);
- femoral posterior (determina o espaço de flexão);
- femoral anterior (para adequar o tamanho do componente);
- chanfraduras (para adequar o componente);
- ressecção de osteófitos
Como é realizado o corte femoral distal?
Determina alinhamento mecânico ( varo/ valgo), gap em extensão ( estabilidade em extensão) e altura da linha articular.
- Feito com uso de uma guia intramedular no fêmur
- Ponto de entrada é alguns milímetros medial a linha média e anterior a origem do LCP
- O corte do fêmur distal é feito perpendicular ao eixo mecânico (em geral 5 a 7 graus de valgo em relação ao eixo anatômico, que é o mesmo eixo do guia intramedular), visando à corrigir sua discrepância em relação ao eixo anatômico. OBS: O valor do valgo varia de acordo com o fêmur do paciente.
OBS: Em casos em que guia intramedular não puder ser utilizado (arqueamento femoral excessivo, estenose do canal, PSA fêmur) pode-se utilizar um guia extramedular (ponto de referência é centro da cabeça femoral avaliado por escopia) OU realizar Técnicas de Navegação por Computação
Qual a altura do corte femoral distal?
- A mesma que será substituída pelo componente femoral (determinado pelo modelo da prótese). Basicamente o que se tem é 9 mm proximal ao condilo menos acometido.
- No caso de contratura em flexão (na qual será necessário ressecção maior do fêmur distal) 🡪 limite é não elevar interlinha articular mais do que 4mm
- No caso de próteses que substituem LCP um adicional de 2mm na ressecção do fêmur distal pode ser feita 🡪 compensar o aumento do gap em flexão que ocorre quando LCP é sacrificado
Parâmetros de referência para posicionamento rotacional do componente femoral e para realização do corte femoral posterior
-
Linha intercondilar posterior (1)
- Traçar linha tangente a parte mais posterior dos côndilos medial e lateral do fêmur 🡪 corte femoral posterior deve ter 3 GRAUS de rotação externa em relação a essa linha
- OBS: quando se tem uma artrose lateral importante (desvio em valgo) ou um côndilo femoral hipoplásico, essa referência não poderá ser utilizada, pois levará a erro de rotação do componente.
- Traçar linha tangente a parte mais posterior dos côndilos medial e lateral do fêmur 🡪 corte femoral posterior deve ter 3 GRAUS de rotação externa em relação a essa linha
-
Linha de Whiteside ou Eixo anteroposterior (2)
- Determinar eixo traçando linha entre a parte mais profunda da fossa troclear e do sulco intercondilar 🡪 corte deve ser perpendicular a essa linha
-
Eixo transepicondilar (3)
- Traçar linha entre epicôndilos lateral e medial do fêmur 🡪 corte paralelo a essa linha
-
Técnica do gap (usar corte tibial como referência)
- Nesse caso primeiro realizar o corte da tíbia e o balanço ligamentar em extensão
- Corte posterior do fêmur deve ser paralelo ao corte da tíbia
O que acontece caso o corte anterior do fêmur invada a cortical anterior?
Notching e aumento do risco de fratura periprótese
O que são os Chanfros e a caixa no fêmur?
- Próteses com preservação do LCP 🡪 realizados chanfros anteriores e posteriores com o uso de guias para acomodação do implante
- Próteses com substituição do LCP 🡪 ressecção de uma “caixa” de osso na região intercondilar para acomodar o mecanismo CAM-poste
Como é feito o corte da tibia e o que ele influencia na ADM do joelho?
Corte altera tanto espaço em extensão quanto em flexão da prótese
- Posicionamento do guia extramedular (mais utilizado)
- Posiciona o guia na sua porção distal: fixação do dispositivo paralelo ao eixo transmaleolar e com o cabo indo paralelo ao eixo mecânico da tíbia. O corte deve ser perpendicular ao eixo mecânico da tíbia.
- Feito isso coloca-se o guia para o calculo do corte:
- Guia de corte sobre um dos platôs, levando sempre em consideração qual o platô acometido:
- Se utilizar o platô mais normal como parâmetro, o corte sera de 8-10 mm (na prova de habilidades, utilizar 10mm, pois o modelo é de um osso normal…)
- Se utilizar o desgastado como parâmetro, o corte sera de 0 - 2 mm
- Guia de corte sobre um dos platôs, levando sempre em consideração qual o platô acometido:
Parâmetros de alinhamento do componente tibial
Alinhamento no eixo frontal: corte e componente devem ser perpendiculares ao eixo mecânico da tíbia
- Parâmetros do guia extramedular: crista anterior da tíbia e centro do tornozelo
- Alguns utilizam ponto 2 mm medial ao centro dos maléolos como centro do tornozelo – ideal seria checar na escopia, o que não se faz na prática.
Alinhamento no eixo sagital 🡪 Slope posterior
- Depende do tipo de implante utilizado 🡪 maioria tem um slope posterior de 3°
- Alinhamento rotacional - 2 opções como parâmetro de referência:
- Tuberosidade anterior da tíbia:
- Dividir TAT em 3 partes (terço medial, médio e lateral)
- Centro da superfície articular do componente tibial deve estar entre o terço medial e médio.
- Eixo de Flexão do Fêmur
- Realizar flexão do joelho e alinhar tíbia com eixo do fêmur
- Tuberosidade anterior da tíbia:
Rotação interna no componente tibial pode provocar qual complicação?
Provoca lateralização relativa da TAT 🡪 aumento do ângulo Q e risco de instabilidade femoro patelar
Como faz a avaliação do equilíbrio e tensionamento das partes moles após os cortes?
- Após todos os cortes terem sido realizados deve-se avaliar os intervalos de flexão e extensão 🡪 cortes devem ter altura simétrica em extensão e flexão
- Geralmente isso é feito com uso de espaçadores laminares e avaliação da tensão em extensão e flexão
- Adequado: ocorra abertura de 1-2mm em valgo ou varo com joelho em flexão e extensão
- Uma ligeira frouxidão em varo na extensão é mais bem tolerada devido a presença da estabilidade dinâmica gerada pelo trato íleo tibial
Como faz a correção do varo?
- Antes de realizar qualquer liberação para correção do balanço ligamentar todos os osteófitos devem ser ressecados
- O LCP deve ser ressecado antes de fazer qualquer balanço ligamentar, pois o LCP é estabilizador medial secundário. Em geral menos liberação de partes moles é necessária depois da ressecção do LCP.
A liberação deve ser direcionada de acordo com assimetria do gap de cada paciente :
- Tneso na extensão: Liberação de estruturas posteriores (primeiramente a liberação do ligamento obliquo posterior, depois a capsula posterior e inserção do semimembranoso na tíbia)
- Tenso na flexão: Liberação de estruturas mais anteriores (da metade anterior do LCM superficial e inserção da pata de ganso)
Se mantiver tensão após liberação das estruturas acima: tensionar o LCL.
Como faz a correção da deformidade em valgo?
- Gap tenso de extensão e flexão: liberar o LCL do epicôndilo lateral
- Apenas gap de extensão tenso:
- Liberação da banda íleo-tibial – Zetaplastia ou Pie-crusting 2cm acima da interlinha articular OU liberação do canto posterolateral
- Liberação da capsula posterior do côndilo femoral
- Liberação da cabeça do gastrocnêmico
- Gap tenso em flexão: Liberação do tendão do poplíteo
- Se mantiver tenso após todas liberações 🡪 tensionamento medial (avanço LCM)
Conceito de defeito ósseo contido e defeito segmentar
- Defeitos contidos ou cavitários: possuem borda intacta de osso cortical ao redor da área deficiente
- Defeitos não contidos ou segmentares: mais periféricos e sem borda de osso cortical
Principais indicações de revisão de ATJ vs indicações de revisão de ATQ
Contraindicações de AUJ vs OTT tibiais
