Instabilidade Femoropatelar Flashcards
Epidemiologia da luxação aguda da patela
- Incidência de 5,8 casos em 100 mil habitantes
- Mais comum em < 20 anos
- Segunda principal causa de hemartrose aguda traumática (atrás apenas da lesão do LCA)
- Subluxação recorrente é mais comum em mulheres do que em homens.
- Crianças menores que 14 anos tem maior chance de ter luxação recorrente.
A instabilidade femoropatelar é manifestada como:
- Luxação aguda da patela
- Luxação recorrente da patela – definida como mais de um episodio de luxação da patela documentada por observador ou claramente descrita pelo paciente
- Luxação habitual – luxação da patela a cada movimento de flexao do joelho
- Luxação cronica ou inverterada.
Estabilizadores dinâmicos da patela
- Vasto lateral: traciona lateralmente em um ângulo de 7 a 10 graus
- Vasto intermedio à responsavel por 40%
- Vasto medial: longo traciona 15 a 18 graus medialmente, e oblíquo traciona 50 a 55 graus medialmente
- Vasto medial oblíquo: função primária de estabilizador dinâmico da patela contrapondo a ação do vasto lateral
Estabilizadores estáticos da patela
Formato da patela, comprimento do tendão patelar, sulco femoral, cápsula medial reforçada pelos ligamentos patelofemoral e patelotibial mediais.
O principal elemento cuja insuficiência resulta em instabilidade é o ligamento patelofemoral medial (ligamento extra sinovial)
Como medir o ângulo Q?
Clinicamente, é o ângulo entre a linha da espinha ilíaca ântero superior ao centro da patela, e da tuberosidade anterior da tíbia ao centro da patela.
- Para que a medida seja precisa, devemos centrar a patela na tróclea fletindo o joelho 30º.
Valores normais do ângulo Q
H: 8-10º; M: 15+-5º
Fatores de risco para luxação patelofemoral
- Patela alta: independentemente da anatomia da trócela, a patela posicionada superiormente encaixa na trócela mais tardiamente durante a flexão e extensão
- Deformidade torsional e angular: torção femoral ou tibial assim como o valgo resultam em vetor de força que lateraliza a patela
- Displasia troclear: uma tróclea rasa resulta em menor restrição óssea à translaçao lateral. Uma tróclea rasa diminui em 70% a estabilidade lateral com o joelho em 30° de flexão. A localização da displasia geralmente é mais na região proximal da tróclea.
- Desbalanço muscular: na luxação patelar o quadriceps tem força orientada lateralmente, talvez por fraqueza do vasto medial obliquo
- Lesão ligamentar ou frouxidão: o estabilizador primário da patela é o ligamento patelofemoral medial.
Fatores que aumentam o ângulo Q:
- Geno valgo
- Anteversão femoral aumentada
- Rotação externa da tibia
- Lateralização da TAT
- Retináculo lateral tenso
- Patela alta (uma das principais causas de luxação recorrente)
O aumento do ângulo Q resulta em _______
Vetor lateral sobre a patela durante a extensão do joelho
Quadro clínico da instabilidade femoropatelar
- Dor anterior no joelho que piora ao subir ou descer escadas ou ladeiras
- Crepitação, edema
- Sensação de insegurança ou sensação do joelho “ceder” ou “sair do lugar” pode ocorrer
Exame físico de instabilidade femoropatelar
Sinal do j
- Avaliação do tracking patelar dinâmico com paciente sentado, fazendo um movimento lento de extensão do joelho. Sinal do j é positivo quando ocorre a visualização de discreta subluxação lateral da patela conforme o joelho se aproxima da extensão máxima.
Avaliação do tracking patelar com joelho em extensão
- Com o joelho relaxado na posição de extensão, solicitar ao paciente que faça força com o quadríceps e o movimento da patela é avaliado. O normal é que a patela se mova mais para superior do que para lateral
Grind test
- Aplica-se pressão a patela e a desloca superior, inferior, medial e lateralmente na tróclea. Quando houver alguma condição patológica na articulação patelofemoral, a dor anterior é reproduzida.
Pattelar glide test
- Divide-se a patela em 4 quadrantes e passivamente move-se a patela lateralmente e medialmente, calculando sua excursão nos quadrantes. Isso é feito com o joelho em 0º e 20º. Normalmente, o deslocamento da patela é de 1-2 quadrantes medial e lateral. O tensionamento do retináculo lateral é indicado pela limitação do deslocamento medial da patela.
Teste da apreensão
- O examinador mantém o joelho em flexão de 20-30 graus e manualmente subluxa a patela para lateral. O teste é positivo quando o paciente tem dor ou apresenta resistência ao movimento de lateralização da patela.
Patellar tilt test
- Joelho em 20 graus de flexão, examinador coloca os dedos no lado medial da patela e o polegar no lado lateral. Incapacidade de elevar a faceta lateral no plano horizontal indica tensão excessiva no retináculo femoral lateral.
Ângulo coxa-pé
- Paciente em decúbito ventral com joelho fletido 90º. Um ângulo > 30º indica deformidade rotacional do membro inferior.
Incidências axiais da patela pelo campbell
Incidência de Merchant
Joelho flexionado 45º, raio em direção crânio caudal de 30º, filme perpendicular ao raio.
Incidência de Laurin
Joelho flexionado 20º, raio paralelo ao solo
Descreva a linha de blumensaat
- Linha de blumensaat*
- Rx perfil com o joelho fletido 30º, uma linha que passa pelo teto do intercôndilo deve tangenciar o polo inferior da patela. Se não tangenciar, temos uma patela alta. Alguns autores falam que a linha de blumensaat é um índice inexato para patela alta.
Índice de Insall - Salvatti
Razão entre o comprimento do tendão patelar (LT) e o comprimento da patela (LP) tinham uma razão de 1, com menos de 20% de variação. Patela alta se LT/LP >1,2.
Índice de Blackburne Peel
Razão entre a menor distância da linha tangente à superfície articular da tíbia ao polo inferior da patela e a linha da superfície articular da patela.
Valor de normalidade: 0,54 – 1,06
Índice de Caton Dechamps
Razão entre uma linha que sai do canto superior da superfície articular da tíbia até parte inferior da superfície articular da patela e o comprimento da linha da faceta articular da patela
VN: 0,6 – 1,3
Sinais e medidas radiograficas para avaliação da tróclea
- Profundidade da tróclea (Dejour)*
- Na radiografia em perfil com 20º de flexão, a profundidade da tróclea medida a 1 cm do topo da garganta da tróclea deve ter 5mm ou mais.
- Sinal do cruzamento*
- Ocorre quando o contorno cortical do côndilo cruza a linha do contorno da tróclea, indicando um sulco troclear displásico
- Bump troclear*
- Ocorre quando a linha de contorno da tróclea estende-se anterior a linha de contorno do córtex femoral
Ângulo de congruência de Merchant
- Ângulo de congruência de merchant:*
- ângulo entre a bissetriz do ângulo do sulco (msl) e a linha sp (entre o sulco da tróclea e o ápice da superfície articular da patela). Por conferência, o ângulo de congruência é considerado negativo quando medial e positivo quando lateral. Valor de normalidade: -6º+-11º (95% das pessoas). Não pode estar >16º lateral a bissetriz
Qual valor do ângulo do sulco troclear indica displasia?
> 145 graus
Distância TA-GT
Imagem axial de TC ou RM, traça-se a linha condilar posterior como referência. Traça-se em imagens sobrepostas a linha perpendicular a linha condilar posterior que passa pela garganta da tróclea e a linha perpendicular a linha condilar posterior que passa pela tuberosidade anterior da tíbia. Mede-se a distância entre essas 2 linhas.
- Valor de referência: normal <15mm, entre 15mm e 20mm borderline, >20mm mal alinhamento
Sinal do Kissing Bones
Edema medular no côndilo femoral lateral e faceta medial da patela
Classificação de displasia trolear - Dejour
DISPLASIA TROCLEAR – DEJOUR
A: SINAL DO CRUZAMENTO
B: SINAL DO CRUZAMENTO + BURP TROCLEAR/TROCLEAR SPUR
C: SINAL DO CRUZAMENTO + DUPLO CONTORNO (HIPOPLASIA DA FACETA ARTICULAR MEDIAL)
D: SINAL DO CRUZAMENTO + BURP TROCLEAR + DUPLO CONTORNO
Tratamento da luxação patelar aguda
Conservador:
- Curativo compressivo de jones + imobilização com brace + muletas
- Aspiração da hemartrose se dor intensa
- Gelo, exercícios isométricos
Imobilização é retirada quando a fase inflamatória inicial melhora. Muleta pode ser descontinuada quando paciente for capaz de levantar peso de 5lbs com a perna estendida e deambular com a marcha quase normal.
Paciente pode retornar para atividade esportiva quando quadríceps e pata de ganso estiverem com força de pelo menos 85% do contralateral. Em geral, braces de estabilização da patela são prescritos para as primeiras 6-8 semanas de reabilitação e para atividades esportivas longo prazo. Nem todo paciente precisará do tratamento cirúrgico.
Indicações e tratamento cirurgico da luxação patelar aguda
Indicações:
- Fratura osteocondral, corpos livres, incongruência articular, atletas competitivos que estejam fora de temporada ou próximos do fim da temporada, luxação recidivante.
Ruptura do ligamento patelofemoral medial é frequente na luxação da patela, assim como a rotura parcial do vasto medial oblíquo com arrancamento desse músculo do tendão do adutor magno. Essas lesões podem ser reparadas com uma incisão pequena de 4 cm sobre o tubérculo dos adutores
- O procedimento escolhido vai depender da causa anatômica que está causando a instabilidade (“a la carte”)
Quanto deve ser o valor do angulo Q após procedimento de realinhamento
entre 10 e 15 graus.
Principais procedimentos cirurgicos para tratamento de instabilidade patelofemoral
Indicações de Release lateral
Indicado isolado quando há dor associada a excessiva pressão lateral (tilt patelar negativo e <1 quadrante de deslocamento medial passivo no glide test)
Indicado associado com procedimentos de realinhamento quando as estruturas laterais tensas não permitem a centralização da patela
Deve incluir liberação do retináculo do terço distal do vasto lateral até a tat, para incluir ligamento patelofemoral lateral e patelotibial lateral
Pode ser feito por técnica aberta ou artroscópica
Indicações do uso de técnicas de realinhamento distal
- Ângulo Q >20º, TA-GT >15mm e instabilidade patelar com condromalácia inferior e lateral
Como é feita a reconstrução do ligamento patelofemoral medial
- Incisão de 3cm sobre o local da lesão (conforme visto na rnm)
- Ligamento incomepetente com dano limitado a inserção femoral pode ser reparado e feito reforço com tendao do adutor magno
- Instabilidade crônica ou dano extenso ao ligamento devem ser reparados com enxerto de semitendineo
Técnica de Hauser
Hauser descreveu a transferência da tat para uma posição relativamente posterior (aumenta stress patelofemoral e osteoartrite patelofemoral). Seu método foi modificado por muitos autores
Técnica de Elmslie - Trillat
ELMSLIE-TRILLAT: release lateral + plicatura do retináculo medial + medialização da tat
Shottler point
É para posicionamento do túnel femoral para reconstrução do LPFM: aproximadamente 8mm distal ao tuberculo adutor, na região em “sela”
Fulkerson
Osteotomia obliqua da tat que promove a transferencia medial e anterior.
Indicada para os casos de condromalacia associada grau 3 ou 4 (mais graves).
Apesar de bons resultados em até 86% dos casos, possui menor limiar de falha para fratura por estresse comparado com Elmslie, portanto reserva-se o fulkerson para casos de condromalacia mais graves associada e nao se usa em atletas
Osteotomia de medializacao e distalizacao
Para pacientes com luxação recorrente associada a insall-salvati >1,2 e patela alta.
A tuberosidade é solta distalmente, 5 a 10mm de osso são ressecados do bico distal da tíbia e a tuberosidade é fixada abaixo.
Indicação da osteotomia derrotativa da tibia alta
Indicada para pacientes esqueleticamente imaturos com instabilidade associada a deformidade rotacional severa (angulo coxa-pe > 30 graus). Outros defeitos devem ser corrigidos se houver associacao
Indicações de trocleoplastia
Indicações: displasia troclear de alto grau com instabilidade patelar ou tracking anormal. Outras anormalidades associadas precisam ser corrigidas em conjunto.
