LCA Flashcards
Comprimento e espessura do LCA
COMPRIMENTO: 31 A 35MM
ESPESSURA: 31,3MM²
Vacularização do LCA
Artéria genicular média (perfura a cápsula posterior e entra no nó intercondilar próximo a inserção femoral) e artérias geniculares inferiores medial e lateral, através do coxim adiposo retropatelar (mais importante quando o ligamento está lesionado)
Inervação do LCA
Nervo articular posterior, ramo do nervo tibial. Apresenta mecanorreceptores com função de propriocepção
Bandas do LCA. Qual é tensa em flexão?
- Anteromedial e posterolateral (Bizu da mão no bolso com polegar para fora).
- Bandas anteriores são tensas em flexão, tanto no LCA, quanto no LCP. (Bizu: os joelheiros são FAM do LCAzinho dos minino - Flexão anteromedial)
- OBS: As posteriores são tensionadas em extensão.
Principais restrições que o LCA faz no joelho:
- É o principal restritor da instabilidade anterior - 85% da resistência quando o joelho está fletido 90 graus em rotação neutra
- Restritor secundário da rotação da tibia
- Restritor secundário do varo-valgo na extensão completa
Além da função estabilizadora do joelho, o LCA tem função:
Proprioceptiva. Mecanorreceptores nas inserções do ligamento, principalmente na porção femoral.
Fatores que favorecem a ruptura do LCA
- Estreitamento do intercôndilo (Razão entre largura do intercôndilo / largura do femur distal na incidência de tunel)
- Mulheres
- Aumento do slope posterior da tibia (altera a cinemática, deslocando a tibia para anterior)
Como o paciente descreve o trauma do LCA
Paciente frequentemente descreve joelho em hiperextensao ou que sentiu sair do lugar e voltar. Um estalido é muitas vezes ouvido ou sentido.
Mecanismos para lesão ligamentar do joelho
- Abdução, flexão, RI do femur na tibia (o mais comum)
- Adução, flexão, RE do femur na tibia
- Hiperextensão
- Deslocamento anteroposterior. Dependendo do grau e da energia do trauma, pode haver a lesão de ambos cruzados.
Clínica da lesão do LCA:
Dor, falseio. No trauma agudo pode ter hemartrose. OBS: a presença ou não de hemartrose não tem correlação com gravidade
Teste mais sensível para lesão do LCA
Lachman (95%)
Classificação do teste de Lachman
- Grau I: Translação ate 5 mm comparada ao lado contralateral
- Grau II: Translação de 5 a 10 mm
- Grau III: Translação maior que 10 mm
- Subdivididos em:
- A: com endpoint firme
- B: com endpoint mole, bem merda.
- Subdivididos em:
Sinal patognomico na radiografia para lesão do LCA e o que significa?
Fratura de Segond: Avulsão da cápsula lateral
Sinal da incisura femoral lateral
Fratura por impactação óssea do côndilo femoral lateral no sulcus terminalis.
Descreva as alterações da lesão do LCA no teste do KT-1000/2000:
Em joelhos sem lesão, a diferença no deslocamento anterior entre perna direita e esquerda é de <3mm em 95% dos casos. Nos casos de lesão do LCA, o deslocamento anterior é > ou igual a 3mm em 90% dos casos
Quais achados na radiografia em stress sugerem lesão dos cruzados?
- Abertura medial no stress em valgo sugere lesão do LCA.
- Abertura lateral no stress em varo sugere lesão do LCP.
Principal lesão associada à do LCA
Associação com lesões meniscais em 50-70%: lateral mais comum no trauma agudo, medial mais comum lesão tardia
Local mais comum de avulsão óssea pela lesão do LCA
Avulsão da inserção tibial do LCA. OBS: em esquiadores, o local mais comum é avulsão da inserção femoral
Tríade infeliz de O´Donoghue’s
Lesão do LCA, LCM e menisco medial.
Onde está localizado o edema ósseo na lesão do LCA?
Planalto lateral e condilo femoral lateral (clássico).
Classificação da instabilidade em 1 plano do joelho, como testa e quais as estruturas lesadas: =D
- Estabilidade em 1 plano medial: joelho em extensão total + força em valgo.
- Se abertura medial: lesão do LCM; cápsula articular medial; LCA e ligamento poplíteo oblíquo; LCP(altamente sugestivo)
- Estabilidade em 1 plano lateral: joelho em extensão total + força em varo
- Se houver abertura lateral: lesão do LCL; tendão do bíceps; trato iliotibial; popliteofibular; cápsula lateral; LCA; LCP (frequentemente lesado)
- Estabilidade em 1 plano posterior: gaveta posterior
- Estruturas lesadas: LCP, complexo arqueado e ligamento poplíteo oblíquo
- Estabilidade em 1 plano anterior: gaveta anterior
- Estruturas lesadas: LCA, capsula articular medial; cápsula articular lateral.
Outras:
- Instabilidade rotatória (anteromedial, anterolateral, posterolateral, posteromedial)
- Instabilidade combinada (anterolateral-anteromedial; anterolateral-posterolateral; anteromedial-posteromedial)
Em quantos % dos casos de lesão do LCA tem lesão osteocondral associada?
21 - 31%
Qual característica está associada a lesão do LCA sem contato em atletas?
Intercôndilo estreito. Largura do intercôndilo/largura dos côndilos (medidos na altura do sulco do poplíteo): valor de referência 0,231+-0,044. Atletas com > 1 desvio padrão abaixo da média apresentam maior chance de rotura do LCA.
O que explica uma maior incidencia de lesão do LCA em mulheres do que em homens?
Podem ser atribuídas a fatores extrínsecos (movimento corporal, força muscular, interface calçado-solo, e nível de habilidade) e intrínsecos (lassidão ligamentar, fatores hormonais, alinhamento do membro, dimensões do intercôndilo, tamanho do ligamento). Hormônios femininos (estrógeno, progesterona, relaxina) variam de acordo com o período menstrual e podem aumentar a lassidão ligamentar e diminuir o desempenho neuromuscular.
Por estar associado à maior translação anterior da tibia, o __________ aumentado também é um fator de risco para lesão do LCA
Slope tibial
A quem o tratamento conservador é direcionado e como é feito.
- Conservador é opção viável para pacientes que estão dispostos a mudar o estilo de vida e evitar atividades que causam instabilidade recorrente.
- Realizado com analgesia, fisioterapia e fortalecimento muscular da coxa, principalmente do quadríceps
Principais indicações cirúrgicas da lesão do LCA
- Paciente jovem, praticante de esportes
- cirurgia necessária para retomar esportes com mudança de direção ou forças rotacionais
- pacientes que optaram por conservador com sintomas após 3 meses de fisioterapia
Fatores que indicam opção pelo tratamento cirúrgico
3 fatores no momento da lesão inicial que se correlacionam com a necessidade de cirurgia: idade jovem, horas de participação em esportes antes da lesão e instabilidade anterior medida pelo KT 1000
Reparo agudo do LCA é apropriado em situações de ________
Avulsão óssea (geralmente da espinha tibial)
Tratamento cirúrgico para avulsão da espinha tibial
Fixação com parafuso ou sutura transóssea artroscópica
Principal vantagem da artroscopia em relação à mini artrotomia
Reduz dor no pos operatorio
Locais de inserção da reconstrução extra-articular do LCA
Realizada do epicôndilo lateral ao tubérculo de Gerdy
V ou F: A reconstrução extra - articular é eficaz para o tratamento da instabilidade anterior, podendo ser utilizada isoladamente, com baixa taxa de falhas.
Falso. Reduzem a instabilidade anterolateral, mas não recriam a função normal do LCA e possuem alta taxa de falha quando realizadas isoladamente.
Quantos % da força é perdida após o autoenxerto?
50%
Quais os tipos de enxertos mais usados e suas caracteristicas?
Podem ser autoenxertos, aloenxertos e sintéticos.
Autoenxertos (mais usados):
- Flexores: usado banda tripla ou quadrupla de semitendineo ou quadruplo semitendineo + grácil (4108N). Banda única de flexor se mostrou fraco
- tendão quadriciptal reservado para revisões ou lesões multiligamentares
- Patelar: pontos positivos: alta resistência a tensão (2300N), rigidez (620N/mm), fixação rígida com seus plugs ósseos. Ponto negativo: mais dor PO
Autoenxertos x aloenxertos
- Passam ambos por 4 fases: necrose, revascularização, proliferação celular e remodelamento. Perdem 30-40% da força após incorporação.
- Allograft pode transmitir hepatite e HIV.
- Não há diferença quanto ao resultado cirurgico
Importância do pré condicionamento clinico:
A ausência do pre condicionamento cíclico pode causar perda de força de até 30% do enxerto
Quando deve-se prefirir um enxerto do tendão patelar?
Escolha por patelar quando alinhamento em varo ou insuficiência de estruturas mediais
Uso atual das reconstruções extra articulares do LCA
Reconstrução extraarticular reduz instabilidade anterolateral porem tem alta taxa de insucesso. Atualmente são usados em conjunto com procedimentos intra articulares quando a instabilidade anterior é grave e associada a lesão da capsula lateral
Indicações de reconstrução combinada intra e extra-articular
- Pivot- shift grau III;
- Nivel de atividade;
- Esportes pivotantes
- Revisao de LCA
- Segond associado
- Sinal da incisura femoral ( que seria uma depressao impactada no CFL)
Enxerto patelar vs flexores
Não há diferença significativas em relação a falha, estabilidade, adm e sintomas. Há um pouco mais de lassidão após flexores e mais dor após patelar. Escolha deve ser individualizada e o tipo de enxerto não é o principal determinador do sucesso da cirurgia.
Qual tunel é mais importante estar bem posicionado?
Tunel femoral. É o mais associado com revisão quando mal posicionado.
Posicionamento do tunel femoral e principais efeitos do erro de posicionamento.
- Atualmente, advoga-se colocar o túnel na posição de 10h ou 2H
- O posicionamento do túnel femoral na porção superior do intercôndilo (12h) restaura a instabilidade anterior, mas não a instabilidade rotacional (pivot - shift positivo).
- O posicionamento anterior do túnel femoral leva a um distanciamento dos túneis quando o joelho é fletido, podendo haver limitação da flexão e alongamento, podendo levar a falha do enxerto quando a flexão é alcançada
- O posicionamento posterior do túnel femoral ou colocação sobre o topo do côndilo leva a maior tensão em extensão. O resultado clínico é aceitável, porque a instabilidade pela insuficiência do lca ocorre no final da extensão (lachman negativa, mas gaveta anterior 1+)
Local de saída do túnel femoral
3 - 4 cm proximal do epicondilo femoral lateral
Posicionamento do tunel tibial
mais recomendado: posterior a inserção tibial (próximo a banda posterolateral) – diminui o impacto no intercondilo. Caso fique anterior, pode requerer intercondiloplastia.
Principais metodos de fixação do enxerto no tunel ósseo
- Endobottom
- Parafusos de interferencia
Complicação PO mais comum da reconstrução do LCA
Dor anterior persistente.
Lesao que pode ocorrer durante acesso na artroscopia:
Lesao do ramo infrapatelar do nervo safeno (classica)
Complicações da reconstrução do LCA
Pré operatórias:
- Relacionadas ao momento inadequado da cirurgia (esperar a melhora da inflamação inicial causada pelo trauma), condicionamento e fortalecimento pré operatório
Intraoperatórias
- Fratura da patela, comprimento inadequado do enxerto, incompatibilidade entre plug ósseo do enxerto e o túnel, fratura do enxerto, laceração da sutura, comprometimento do córtex femoral posterior, posicionamento incorreto dos túneis
Pós operatórias
- Déficit de ADM (principalmente extensão), dor anterior persistente (complicação mais comum)
% de falha da reconstrução
10 - 25%
Principais causas de falha nos primeiros 6 meses PO de reconstrução do LCA
Relacionada a erro técnico, reabilitação incorreta, retorno precoce ao esporte
V ou F: Pacientes com LCA reconstruido que retornam ao esporte possuem 15 vezes mais novas lesões do que os pacientes sem lesão prévia
Verdadeiro
Fontes mais comuns de enxertos de revisão
Mais comum são: patelar ósseo, aquiles e fascia lata.
- Obs: semitendineo duplo, triplo, quadruplo ou quadruplo semitendineo-grácil também podem ser utilizados na cirurgia de revisão.
Qual a técnica?
Losee
Qual a técnica?
Andrews
Qual o posicionamento correto (direita ou esquerda)?
Direita. O da direita desgasta menos o enxerto tendineo.
Qual a técnica?
Mcintosh.
