LCP

Question 1

Origem e inserção do LCP

Answer 1

Da face lateral (na fossa intercondilar) do côndilo femoral medial à região posterior e proximal da tibia (abaixo da linha da articulação)

Question 2

Restrições reponsáveis pelo LCP

Answer 2

• Restritor primário para translação posterior da tibia
• Restritor secundário para varo, valgo e rotação lateral

Obs: LCP faz essa restrição principalmente na flexão do joelho.

Question 3

Anterior ao ligamento cruzado posterior, contribui para a função do LCP e estabiliza o menisco

Answer 3

Ligamento de Humphrey

Question 4

Posterior ao ligamento cruzado posterior, contribui para a função do LCP e estabiliza o menisco

Answer 4

Ligamento de Wrisberg

Question 5

Quais os principais mecanismos de trauma da lesão do LCP

Answer 5

• 40% esportivo, 50% acidentes auto (trauma direto sobre o painel do carro com o joelho em flexão é o clássico), 10 % acidentes trabalho/industriais

Question 6

Quem é mais forte, LCA ou LCP?

Answer 6

LCP é 2x mais forte

Question 7

Qual banda do LCP é mais forte? e qual está tensa em flexão?

Answer 7

Anterolateral é 2 vezes mais forte. Anterolateral tensa em flexão (as anteriores são tensas em flexão e posteriores em extensão)

Question 8

responsável por ___ da resistência contra translação posterior da tibia

Answer 8

89%

Question 9

O LCP tem sua função mais importante quando o joelho está em _____

Answer 9

Importante sobretudo com o joelho em flexão. Após a lesão, a estabilidade rotacional em extensão não se altera, porém em flexão sim

Question 10

V ou F: se o LCA estiver lesado o LCP resiste a hiperextensão

Answer 10

Verdadeiro

Question 11

Principal lesão associada ao LCP

Answer 11

Lesão do CPL

Question 12

Principais movimentos do joelho e forças que causam lesão do LCP

Answer 12

• lesão isolada: força posterior sobre a tíbia proximal (dashboard injury), esportes como futebol americano (impacto medial no joelho hiperextendido gerando um momento em varo), contato com solo após queda
• hiperflexão (pode gerar avulsão da inserção femoral) e hiperextensão do joelho também são descritos como um dos mecanismos
• LCP + CPL: hiperextensão + varo

Question 13

Clinica / história natural da lesão do LCP

Answer 13

• A clinica é variável: Instabilidade + degeneração da cartilagem articular + dor até joelhos normais.
  
  • Pode ocorrer dor e edema após atividades somente anos após a lesão
  • Evidencias mais recentes: leva a artrose no longo prazo → até 80% de artrose quando reparo ou reconstrução não é feito até 4 anos da lesão.
• Algumas vezes não é relatado trauma associado e atletas não interrompem suas atividades. É necessário alto grau de suspeição.
  
  • Inicia quadro de dor, edema e pode ocorrer hematoma fossa poplítea
  • Instabilidade sobretudo em lesões combinadas
• Marcha com varus thrust (exige osteotomia valgizante antes da abordagem de partes moles), pé em rotação externa
• Pode ocorrer estiramento do nervo fibular comum por estiramento das estruturas laterais
• Diferentemente do LCA, não é comum hemartrose ou sensação de instabilidade na lesão aguda.
• Frequentemente a gaveta posterior é negativa no exame inicial

Question 14

Principais testes de exame físico para LCP

Answer 14

Gaveta posterior, Dial test, Freiberg, stress em valgo, quadriceps active test.

Question 15

Principais exames de imagem

Answer 15

• Rx em stress (translação > 8 mm indica lesão completa)
  
  • Rx perfil com 70 graus de flexão e força aplicada de anterior para posterior.
  • Mostrou-se superior ao artrômetro KT-1000 e à gaveta posterior
• Rx simples detecta avulsões das inserções, avulsões capsulares (Segond reverso), sinal do arqueado (CPL)
• MRI é o melhor exame (S e E aproximadamente 100%), sobretudo para caso agudo.
  
  • Em casos crônicos pode ter ocorrido cicatrização não funcional dificultando a interpretação. Portanto, nesses casos o diagnostico é clinico. Artroscopia pode ser útil nos casos cronicos.

Question 16

Classificação de Clancy e Sutherland

Answer 16

• Clancy e Sutherland (relação do tíbia com fêmur na gaveta. Normal é tíbia anterior ao fêmur 1 cm).
• Grau 1: 0-5 mm posteriorização;
• Grau 2: 5-10 mm (em linha com o fêmur);
• Grau 3: > 10 mm (posterior ao fêmur).
  
  • Esse grau sugere lesões associadas multiligamentar.

Question 17

Critérios para indicar tratamento conservador na lesão do LCP

Answer 17

Tradicionalmente grau 1 e 2 de Clancy respondem bem a conservador

• 3 critérios para conservador:
• 1) gaveta posterior < 10 mm (grau 2) com tibia em rotação neutra;
• 2) < 5 graus rotação externa da tiba a 30 graus de flexão do joelho (CPL integro no dial test);
• 3) ausência de instabilidade em valgo e varo

OBS: ou seja, cirúrgico se: lesão grau 3; associada a outras lesões ligamentares (CPL); com instabilidade em varo-valgo

Question 18

Prognóstico do tratamento conservador na lesão do LCP

Answer 18

• Relatos de 85% de retorno ao esporte com tto conservador.
  
  • Porem mais recentemente verificou-se que muitos evoluem com dor e limitações funcionais, culminando em osteoartrite (principalmente do compartimento medial) após 25 anos
    
    • Com a lesão ocorre aumento da pressão patelo femoral e no compartimento medial principalmente em atividades que necessitam manter o joelho em flexão.

Question 19

Fases de Dejour da história natural da lesão isolada do LCP

Answer 19

1. Adaptação funcional (3 a 18 meses)
2. Tolerância funcional (15 a 20 anos)
3. Degeneração osteoartrítica que não se torna incapacitante (até após 25 anos)

Question 20

Como são tratadas as avulsões femorais por lesão do LCP?

Answer 20

Depende do tamanho do fragmento:

• Fragmento grande = redução aberta e fixação
• Fragmento pequeno com instabilidade grau 2 (<10mm de posteriorização) de Clancy = fortalecimento do quadríceps
• Fragmento pequeno com instabilidade grau 3 = reconstrução do LCP

Question 21

V ou F: em geral deve-se aguardar pelo menos 1 a 2 semanas após a lesão do LCP para poder realizar a reconstrução.

Answer 21

Verdadeiro. Aguarda esse tempo para que o paciente recupere um pouco da ADM e tenha diminuição do edema/inflamação da articulação.

Question 22

V ou F: Travamento tibiofemoral com pino e olecranização da patela são técnicas amplamente utilizadas para evitar stress no enxerto e evitar a posteriorização da tibia (e consequentemente a falha da reconstrução)

Answer 22

Falso. Não se usa mais essas técnicas.

Question 23

Algoritmo de tratamento da lesão instável do LCP =D

Answer 23

Question 24

Qual o tratamento para uma lesão do LCP associada a outras lesões ligamentares

Answer 24

Reconstrução multiligamentar

Question 25

Técnica Inlay de reparo do LCP

Answer 25

* Túnel femoral artrocopico * Realiza-se uma calha na tibia por técnica aberta – reduz lesão ao feixe poplíteo * Não tem o problema do killer turn (angulacao aguda que promove abrasão do enxerto)

Question 26

Indicações de cirurgias para lesão do LCP, tensionamento do enxerto e reabilitação após =D

Answer 26

**_Indicações de reconstrução:_** * Em casos associados a outras lesões ligamentares * Associação com lesão meniscal ou lesão condral que requerem reparo são indicações relativas de cirurgia para LCP * Se grau 3 (\> 10 mm translação) * Em casos de avulsão, reparar se for um fragmento grande de osso ou um fragmento pequeno com translação \> 10 mm **_Melhores opções de enxerto_**: patelar, alo patelar ou aquileu com osso **_Detalhe técnico:_** Tensionamento a 90 graus de flexão: similar a biomecânica natural do joelho. Em extensão: pode levar a constrição da articulação **_Reabilitação:_** * Brace em extensão, carga parcial com muletas, exercícios ativos de quadríceps 0-90, flexão somente passiva para prevenir translação posterior pelos isquiotibiais Obs: Controvérsias: * Reconstrução isométrica x porção anterior mais forte (não isométrica) * Dupla banda x banda unica * Outside in vs inside out (sem técnica preconizada)

Question 27

Quando considerar osteotomia na lesão do LCP?

Answer 27

Considerar osteotomia se pouca degeneração do compartimento medial com mal alinhamento em varo

Question 28

O que prediz um bom resultado da reconstrução em pacientes com lesões cronicas sintomaticas?

Answer 28

Em pacientes com lesão isolada e sintomáticos, boa resposta com uso de brace prediz bom resultado se reconstrução do LCP

Question 29

Posicionamento do enxerto:

Answer 29

* Tunel femoral: geralmente colocado anterior ao footprint do LCP, porém pode ser colocado central, posterior longitudinal e posterior oblíquo. 1,1cm da fossa intercondilar com o sulco intertroclear e o enxerto é fixado em flexão. * Tibial: Se encontra na depressão 1cm abaixo da superficie articular da tibia. O ligamento é orientado verticalmente no plano frontal e inclina para a frente em 30 - 45 graus no plano sagital.

Question 30

Consequencia de posiocionamento ruins dos tuneis femorais

Answer 30

* Túnel o femoral muito anterior e distal → aumento da distancia entre tibia e fêmur → aumento da tensão no enxerto → perda de flexão * Túnel femoral mais posterior e proximal → redução da tensão no enxerto por diminuição da distancia entre fêmur e tibia → gaveta posterior +

Question 31

Complicação mais comum da reconstrução do LCP

Answer 31

Frouxidão ligamentar residual * Definida como mais de 4mm de translação posterior em radiografias com estresse do LCP. * Pode ser causada também por outras lesões não diagnósticadas / não tratadas (principal causa de falha do enxerto).

Question 32

Na reabilitação pós operatória de reparo do LCP, em quanto tempo deve-se iniciar a flexão acima de 90 graus?

Answer 32

* reparo LCP: libera 0-90 graus com 6 semanas. * Reconstrução LCP: 0-90 com 2 semanas, 0-110 com 4 semanas. Campbell: reconstrução LCP: flexão \>90 so após a 6 semana.

Question 33

Qual a principal perda de ADM PO na reconstrução do LCP

Answer 33

Perda de flexão

Question 34

Complicações da recunstração do LCP e ao que estão associadas

Answer 34

* Frouxidão ligamentar residual: Mal posicionamento dos túneis, principalmente femoral, e outras lesões não tratadas * Perda de ADM: Mal posicionamento dos túneis, principalmente femoral. * Falha em obter estabilidade objetiva: seleção ruim do enxerto * Falha do enxerto: associada a outras lesões não tratadas como a do CPL * Lesão do nervo tibial ou arteria poplítea: má exposição do fio guia e broca, erro de posicionamento * Osteonecrose do CFM: Dissecção de tecidos moles e perfuração do côndilo causando dano ao fornecimento de sangue do osso subcondral. * Fratura do CFM: relacionada aos casos em que foi feito duplo tunel femoral