LCP Flashcards
Origem e inserção do LCP
Da face lateral (na fossa intercondilar) do côndilo femoral medial à região posterior e proximal da tibia (abaixo da linha da articulação)
Restrições reponsáveis pelo LCP
- Restritor primário para translação posterior da tibia
- Restritor secundário para varo, valgo e rotação lateral
Obs: LCP faz essa restrição principalmente na flexão do joelho.
Anterior ao ligamento cruzado posterior, contribui para a função do LCP e estabiliza o menisco
Ligamento de Humphrey
Posterior ao ligamento cruzado posterior, contribui para a função do LCP e estabiliza o menisco
Ligamento de Wrisberg
Quais os principais mecanismos de trauma da lesão do LCP
- 40% esportivo, 50% acidentes auto (trauma direto sobre o painel do carro com o joelho em flexão é o clássico), 10 % acidentes trabalho/industriais
Quem é mais forte, LCA ou LCP?
LCP é 2x mais forte
Qual banda do LCP é mais forte? e qual está tensa em flexão?
Anterolateral é 2 vezes mais forte. Anterolateral tensa em flexão (as anteriores são tensas em flexão e posteriores em extensão)
responsável por ___ da resistência contra translação posterior da tibia
89%
O LCP tem sua função mais importante quando o joelho está em _____
Importante sobretudo com o joelho em flexão. Após a lesão, a estabilidade rotacional em extensão não se altera, porém em flexão sim
V ou F: se o LCA estiver lesado o LCP resiste a hiperextensão
Verdadeiro
Principal lesão associada ao LCP
Lesão do CPL
Principais movimentos do joelho e forças que causam lesão do LCP
- lesão isolada: força posterior sobre a tíbia proximal (dashboard injury), esportes como futebol americano (impacto medial no joelho hiperextendido gerando um momento em varo), contato com solo após queda
- hiperflexão (pode gerar avulsão da inserção femoral) e hiperextensão do joelho também são descritos como um dos mecanismos
- LCP + CPL: hiperextensão + varo
Clinica / história natural da lesão do LCP
- A clinica é variável: Instabilidade + degeneração da cartilagem articular + dor até joelhos normais.
- Pode ocorrer dor e edema após atividades somente anos após a lesão
- Evidencias mais recentes: leva a artrose no longo prazo → até 80% de artrose quando reparo ou reconstrução não é feito até 4 anos da lesão.
- Algumas vezes não é relatado trauma associado e atletas não interrompem suas atividades. É necessário alto grau de suspeição.
- Inicia quadro de dor, edema e pode ocorrer hematoma fossa poplítea
- Instabilidade sobretudo em lesões combinadas
- Marcha com varus thrust (exige osteotomia valgizante antes da abordagem de partes moles), pé em rotação externa
- Pode ocorrer estiramento do nervo fibular comum por estiramento das estruturas laterais
- Diferentemente do LCA, não é comum hemartrose ou sensação de instabilidade na lesão aguda.
- Frequentemente a gaveta posterior é negativa no exame inicial
Principais testes de exame físico para LCP
Gaveta posterior, Dial test, Freiberg, stress em valgo, quadriceps active test.
Principais exames de imagem
- Rx em stress (translação > 8 mm indica lesão completa)
- Rx perfil com 70 graus de flexão e força aplicada de anterior para posterior.
- Mostrou-se superior ao artrômetro KT-1000 e à gaveta posterior
- Rx simples detecta avulsões das inserções, avulsões capsulares (Segond reverso), sinal do arqueado (CPL)
- MRI é o melhor exame (S e E aproximadamente 100%), sobretudo para caso agudo.
- Em casos crônicos pode ter ocorrido cicatrização não funcional dificultando a interpretação. Portanto, nesses casos o diagnostico é clinico. Artroscopia pode ser útil nos casos cronicos.
Classificação de Clancy e Sutherland
- Clancy e Sutherland (relação do tíbia com fêmur na gaveta. Normal é tíbia anterior ao fêmur 1 cm).
- Grau 1: 0-5 mm posteriorização;
- Grau 2: 5-10 mm (em linha com o fêmur);
- Grau 3: > 10 mm (posterior ao fêmur).
- Esse grau sugere lesões associadas multiligamentar.
Critérios para indicar tratamento conservador na lesão do LCP
Tradicionalmente grau 1 e 2 de Clancy respondem bem a conservador
- 3 critérios para conservador:
- 1) gaveta posterior < 10 mm (grau 2) com tibia em rotação neutra;
- 2) < 5 graus rotação externa da tiba a 30 graus de flexão do joelho (CPL integro no dial test);
- 3) ausência de instabilidade em valgo e varo
OBS: ou seja, cirúrgico se: lesão grau 3; associada a outras lesões ligamentares (CPL); com instabilidade em varo-valgo
Prognóstico do tratamento conservador na lesão do LCP
- Relatos de 85% de retorno ao esporte com tto conservador.
- Porem mais recentemente verificou-se que muitos evoluem com dor e limitações funcionais, culminando em osteoartrite (principalmente do compartimento medial) após 25 anos
- Com a lesão ocorre aumento da pressão patelo femoral e no compartimento medial principalmente em atividades que necessitam manter o joelho em flexão.
- Porem mais recentemente verificou-se que muitos evoluem com dor e limitações funcionais, culminando em osteoartrite (principalmente do compartimento medial) após 25 anos
Fases de Dejour da história natural da lesão isolada do LCP
- Adaptação funcional (3 a 18 meses)
- Tolerância funcional (15 a 20 anos)
- Degeneração osteoartrítica que não se torna incapacitante (até após 25 anos)
Como são tratadas as avulsões femorais por lesão do LCP?
Depende do tamanho do fragmento:
- Fragmento grande = redução aberta e fixação
- Fragmento pequeno com instabilidade grau 2 (<10mm de posteriorização) de Clancy = fortalecimento do quadríceps
- Fragmento pequeno com instabilidade grau 3 = reconstrução do LCP
V ou F: em geral deve-se aguardar pelo menos 1 a 2 semanas após a lesão do LCP para poder realizar a reconstrução.
Verdadeiro. Aguarda esse tempo para que o paciente recupere um pouco da ADM e tenha diminuição do edema/inflamação da articulação.
V ou F: Travamento tibiofemoral com pino e olecranização da patela são técnicas amplamente utilizadas para evitar stress no enxerto e evitar a posteriorização da tibia (e consequentemente a falha da reconstrução)
Falso. Não se usa mais essas técnicas.
Algoritmo de tratamento da lesão instável do LCP =D
Qual o tratamento para uma lesão do LCP associada a outras lesões ligamentares
Reconstrução multiligamentar
Técnica Inlay de reparo do LCP
- Túnel femoral artrocopico
- Realiza-se uma calha na tibia por técnica aberta – reduz lesão ao feixe poplíteo
- Não tem o problema do killer turn (angulacao aguda que promove abrasão do enxerto)
Indicações de cirurgias para lesão do LCP, tensionamento do enxerto e reabilitação após =D
Indicações de reconstrução:
- Em casos associados a outras lesões ligamentares
- Associação com lesão meniscal ou lesão condral que requerem reparo são indicações relativas de cirurgia para LCP
- Se grau 3 (> 10 mm translação)
- Em casos de avulsão, reparar se for um fragmento grande de osso ou um fragmento pequeno com translação > 10 mm
Melhores opções de enxerto: patelar, alo patelar ou aquileu com osso
Detalhe técnico:
Tensionamento a 90 graus de flexão: similar a biomecânica natural do joelho. Em extensão: pode levar a constrição da articulação
Reabilitação:
- Brace em extensão, carga parcial com muletas, exercícios ativos de quadríceps 0-90, flexão somente passiva para prevenir translação posterior pelos isquiotibiais
Obs: Controvérsias:
- Reconstrução isométrica x porção anterior mais forte (não isométrica)
- Dupla banda x banda unica
- Outside in vs inside out (sem técnica preconizada)
Quando considerar osteotomia na lesão do LCP?
Considerar osteotomia se pouca degeneração do compartimento medial com mal alinhamento em varo
O que prediz um bom resultado da reconstrução em pacientes com lesões cronicas sintomaticas?
Em pacientes com lesão isolada e sintomáticos, boa resposta com uso de brace prediz bom resultado se reconstrução do LCP
Posicionamento do enxerto:
- Tunel femoral: geralmente colocado anterior ao footprint do LCP, porém pode ser colocado central, posterior longitudinal e posterior oblíquo. 1,1cm da fossa intercondilar com o sulco intertroclear e o enxerto é fixado em flexão.
- Tibial: Se encontra na depressão 1cm abaixo da superficie articular da tibia. O ligamento é orientado verticalmente no plano frontal e inclina para a frente em 30 - 45 graus no plano sagital.
Consequencia de posiocionamento ruins dos tuneis femorais
- Túnel o femoral muito anterior e distal → aumento da distancia entre tibia e fêmur → aumento da tensão no enxerto → perda de flexão
- Túnel femoral mais posterior e proximal → redução da tensão no enxerto por diminuição da distancia entre fêmur e tibia → gaveta posterior +
Complicação mais comum da reconstrução do LCP
Frouxidão ligamentar residual
- Definida como mais de 4mm de translação posterior em radiografias com estresse do LCP.
- Pode ser causada também por outras lesões não diagnósticadas / não tratadas (principal causa de falha do enxerto).
Na reabilitação pós operatória de reparo do LCP, em quanto tempo deve-se iniciar a flexão acima de 90 graus?
- reparo LCP: libera 0-90 graus com 6 semanas.
- Reconstrução LCP: 0-90 com 2 semanas, 0-110 com 4 semanas. Campbell: reconstrução LCP: flexão >90 so após a 6 semana.
Qual a principal perda de ADM PO na reconstrução do LCP
Perda de flexão
Complicações da recunstração do LCP e ao que estão associadas
- Frouxidão ligamentar residual: Mal posicionamento dos túneis, principalmente femoral, e outras lesões não tratadas
- Perda de ADM: Mal posicionamento dos túneis, principalmente femoral.
- Falha em obter estabilidade objetiva: seleção ruim do enxerto
- Falha do enxerto: associada a outras lesões não tratadas como a do CPL
- Lesão do nervo tibial ou arteria poplítea: má exposição do fio guia e broca, erro de posicionamento
- Osteonecrose do CFM: Dissecção de tecidos moles e perfuração do côndilo causando dano ao fornecimento de sangue do osso subcondral.
- Fratura do CFM: relacionada aos casos em que foi feito duplo tunel femoral
