Opioider Flashcards
Hvor mange typer opioidreseptorer finner man?
Tre typer opioidreseptorer:
- DOR/OP1 => 𝛿 (delta)
- KOR/OP2 => 𝜅 (kappa)
- MOR/OP3 => 𝜇 (my)
Hvilke naturlige ligand har de ulike opioidreseptorene?
DOR/OP1 (delta) = enkefaliner
KOR/OP2 (kappa) = dynorfiner
MOR/OP3 (my) = endomorfiner
Hva er opioider?
Opioider er fellesbetegnelsen på alle midler som utøver sin farmakologisk effekt via interaksjoner med MOR/OP/my-reseptorer
Opioider kan være både naturlig forekommende (morfin, kodein; kalles da opiater), semisyntetiske (heroin eller 3,6-diacetylmorfin; fremdeles opiater) eller syntetiske (de fleste nye)
Hvor er det opioider utøver sin effekt?
Binder til spinale og supraspinale opioidreseptorer
Reseptorene har stor utbredelse i CNS
Reseptorinteraksjonen fører til moderat hevning av smerteterskelen
Reseptorinteraksjonen endrer smerteopplevelsen i cortex:
- Prosesseringsfenomen
Hvilke effekter har opioider på CNS?
Hemming:
- Analgesi
- Respirasjonsdepresjon
- Hemmet hosterefleks
- Søvn
Stimulering:
- Kvalme/oppkast
- Miose (konstriksjon av øynene)
- Hyperrefleksi
Forandret stemningsleie:
- Eurfori
- Dysfori
Avhengighet
- Toleranse
- Abstinens
Hvilke effekter har opioider på muskel/skjelett-systemet?
Kontraksjons av glatt muskulatur
Hvilke effekter har opioider på hjerte/kar-systemet?
Kardilatasjon
Bradykardi
- Mindre vanlig
Hvilke av de ulike opioidpreparatene virker agonistisk (Ag)?
Hva er forskjellene i egenskaper når det kommer til opioidpreparatene?
Potens og halveringstid
I mindre grad bivirkninger og effekt på andre organer
Tilvening er problematisk - med alle opioider!
Ved hvilke smerter sier man at morfin alternativene har få om noen fordeler?
Kreftrelaterte smerter!
Ved hvilken diagnose må man være forsiktig med morfin?
Morfin er ikke egnet ved nyresvikt!
Hva kan ha effekt ved avtagende smertestillende virkning ved bruk av opioider?
Opioidrotasjon
Nevn noens opioiders potens og eliminasjonstid.
Hvilke opioider bruker man?
Opioider N02A (opioider): Nær 20 defined daily dose (DDD)/1000 innb./døgn:
- Kodein
- Tramadol
- Oksykodon
- Fentanyl
- Morfin
Opioidavhengighet N07BC (midler ved opioidavhengighet): Nær 4 DDD/innb./døgn
- Metadon
- Buprenorfin
https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/about-ddd#:~:text=Defined%20Daily%20Dose%20(DDD)%3A,its%20main%20indication%20in%20adults.
Hvilke opioider bruker man mest av?
Kodein og tramadol
Hvilke bivirkninger har opioider?
Eufori (dysfori)
Sedasjon
Respirasjonshemming
- Redusert følsomhet for CO2
Hostestillende
Emetisk effekt
- Gir kvalme
Miose
Kardilatasjon, blodtrykksfall
- Via histaminfrigjøring
Obstipasjon
Urinretensjon
Hudkløpe og rødming
- Via histaminfrigjøring
Hva kan man si om bivirkningsprofilen mellom de forskjellige opioidene?
Det er ingen vesentlige forskjeller i bivirkningsprofilen mellom de forskjellige opioidene:
- Det er viktige farmakokinetiske forskjeller (renal eliminasjon eller ikke!) som kan manifistere seg på bivirkningssiden
Hvilken bivirkning er den dosebegrensende?
Respirasjonshemming
- Det er ikke påvist forskjeller i ratio mellom analgetisk og respirasjonshemmende effekt mellom de forskjellige opioidene => gjelder trolig også de andre bivirkningene
Dødsmekanismen ved opioidoverdosering er respirasjonshemming:
- Evt. i kombinasjon med koma og/eller oppkast
Hva må alle pasienter om starter med kronisk opioidterapi alltid få?
Laksantium; vanligvis laktulose
- Alt. kan man bruke perorale kombinasjonspreparater med en agonist og nalokson (som har massiv førstepassasjemetabolisme)
Alle kroniske opioidbrukere blir obstipert!
Hvilke egenskaper er det viktig at man er klar over ved bruk av kodein?
Kodein har lav affinitet for 𝜇(MOR/OP3)-reseptoren
Ca. 10% av administrert kodein metaboliseres til morfin via CYP2D6
Analgetisk effekt av kodein formidles av metabolittene morfin og morfin-6-glukoronid
Hvilke egenskaper er det viktig å være klar over ved bruk av Tramadol?
Tramadol har lav affinitet for 𝜇(MOR/OP3)-reseptoren, men er en serotoninfrigjører i CNS
Metabolitten O-desmetyltramadol har 200x høyere affinitet for 𝜇(MOR/OP3)-reseptoren og lengre halveringtid
Hvilket CYP-protein er viktig for metaboliseringen/virkningen av kodein/tramadol?
Hva må man være klar over ved dette CYP-proteinet?
CYP2D6
- O-demetylerer kodein til morfin
- O-desmetylerer tramadol til O-desmetyltramadol
CYP2D6 er gjenstand for genetisk polymorfisme:
- 7% PM (poor metabolizer)
- 90% RM (rapid metabolizer)
- 2-4% UM (ultrarapid metabolizer)
Hvilke mulige interaksjoner må man være klar over ved bruk av kodein/tramadol?
Inibitoriske interaksjoner ved:
- Fluoxetin
- Paroxetin
- Bupropion
- Antipsykotika
- Andre
Hvordan kan man si at man “i praksis” bruker kodein og tramadol?
På indikasjon “smerte” er kodein og tramadol “prodrugs”
Stor variabilitet i bioaktiveringsgrad
Hver tiende pasient vil under ingen omstendighet svare som forventet på behandlingen:
- 2/3 av disse vil ikke få analgetisk effekt, men bivirkninger
De som responderer, får morfinlignende effekter, samt typiske og trolig mer uttalte bivirkninger
Hvordan foregår metabolismen av morfin?
De metabolske produktene av kodein, etylmorfin og morfin er M3G (inaktivt) og M6G (aktivt) er avhengig av intakt nyrefunksjon for utskillelse
M3G er en mulig antagonist og M6G er trolig det aktive prinsipp ved morfinterapi;
- De mulige interaksjonene når begge retineres i høye nivåer er både uforutsigbare og uønskede
Hva må man være ekstra oppmerksom ved bruk av morfin og “prodrugs” til morfin?
Nyrefunksjon:
- Ved klinisk relevant nedsatt nyrefunksjon
Hvilken hovedregel gjelder når man må bytte opioidpreparat i klinisk relevante tilfeller?
Hvilke preparater bør man benytte seg av ved nedsatt nyrefunksjon?
“Start low, go slow”
Fentanyl:
- Lett økt eliminasjonstid, kan brukes
Oksykodon:
- Noe økt eliminasjonstid, kan brukes
Hydromorfon:
- Noe økt eliminasjonstid, kan brukes
Hvordan arter heroinabstinens seg?
Første døgn:
- Agitasjon
- Uro
- Renning fra øyne/nese
- Myadriasis
Andre døgn:
- Muskelkramper
- Oppkast
- Diaré
- Hypertensjon
- Feber
- Hyperglykemi
Symptomtopp etter 2-3 døgn
Aldri livstruende
Hva skjer ved heroinforgiftning?
Hvordan behandler man dette?
Koma, respirasjonsdepresjon, evt. oppkast (aspirasjon!)
Behandles med ren opioid-antagonist
- Nalokson 0.4-1.0 mg IV, kan gjentas
- Virketid ca. 1 t
Være oppmerksom på abstinensinduksjon og tegn på infeksjonsrisiko
Hva tilskrives opioider?
Mange opioider er ansvarlige for mange tragiske (unngåelige) dødsfall
Hvor kommer disse letale opioidene fra?
Noe illegalt (heroin, annet)
“Lekkasje” fra terapi; særlig to hovedkilder:
- Legemiddelassistert rehabilitering (LAR)
- Smertebehandling
På hvilke indikasjoner gis det refusjoner på opioider?
2191 pasienter fikk refusjon på pkt. -71 for legemidler i reseptogruppe A og B (og pregabalin) i Midt-Norge i 2010
425 ulike ICD-10-diagnoser
- Inntil sju diagnoser per søknad
Oppsummer noen av de viktigste hovedpunktene ved opioidbruk.
Opioider virker via interaksjon på 𝜇-reseptorer
Det er mange opioider å velge blant
- Bruker mest kodein og tramadol
Opioidene har felles bivirkningspanorama
- Spesielt oppmerksom på respirasjonsdepresjon og obstipasjon
Vær oppmerksom på CYP2D6-polymorfismen (kodien, tramadol) og på at noen opioider (morfin, kodein) er kritisk avhengig av nurefunksjon for eliminasjon
Opioider er ansvarlige for mange tragiske (unngåelige!) dødsfall - hvor også helsepersonell er ansvarlige!
