Antikoagulantia Flashcards

1
Q

Hvilke antikoagulantiske midler er mest aktuelle?

A

Hepariner

Vitamin K-antagonister:
- Warfarin (Marevan)

Direktevirkende orale antikoagulantia:
- Direkte trombinhemmere; Dabigatran (Pradaxa)
- Direkte faktor Xa-hemmere;
- Apiksaban (Eliquis), Rivaroksaban (Xarelto), Edoksaban (Lixiana), fondaparinuks (Arixtra)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Hvor har antikoagulasjonsmedisinene sine virkested i koagulasjonskaskaden?

A

Warfarin:
- 2 + 7 = 9 + 10

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Hva er forskjellen mellom ufraksjonerte og fraksjonerte (lavmolekylære) hepariner?

A

Lavmolekylære hepariner (LMWH) er fragmenter av ufraksjonert heparin med mer;
- Forutsigbar antikoagulant effekt
- Økt biotilgjengelighet
- Lengre halveringstid.
- Doseuavhengig eliminasjon

Disse forholdene tillater subkutan dosering 1-2 ganger per døgn, vanligvis uten behov for monitorering av antikoagulant effekt.
Behandlingen blir dermed forenklet.

Ufraksjonert heparin har kortere halveringstid sammenlignet med LMWH og er lettere å monitorere ved behov.
- Aktuelle til pasienter med økt blødningsrisiko, f.eks. nylig kirurgi/traume

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Hvilken virkningsmekanisme har hepariner?

A

Virker på flere trinn i koagulasjonskaskaden, men viktigs er potensieringen av antitrombin III som hemmer flere av koagulasjonsfaktorene bl.a.:
- Trombin og faktor Xa

Heparin frigjør koagulasjonshemmeren “Tissue factor pathway inhibitor” fra karveggen.

Tilføres subkutant eller intravenøst.
Har umiddelbar antikoagulant effekt

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Hvilke indikasjoner har man for å sette en pasient på heparin?

A

Profylakse mot venøs tromboembolisme ved kirurgi og redusert mobilitet.

Behandling av dyp venetrombose og lungeemboli

Akutt koronarsyndryom

Profylakse mot trombedannelse under hemodialyse hos voksne

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Hvordan doserer man hepariner?
Gi noen eksempler på legemidler.

A

Doseres etter:
- Indikasjon
- Alder
- Kjønn
- Nyrefunksjon

Enoksaparin = Klexane

Dalteparin = Fragmin

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Hvordan er virkningsmekanismen til Warfarin?

A

Blokkerer enzymet vitamin K-epoksireduktase (VKOR)

VKOR er ansvarlig for resirkuleringen av aktivt vitamin K:
- Nødvendig for dannelse av funksjonelle vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer (II, VII, IX og X) og koagulasjonshemmere (protein C og S).
- 2 + 7 = 9 + 10

Warfarin induserer relativ vitamin K-mangel
- Dannes inaktive koagulasjonsfaktorer/hemmere.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Hvordan er det med den terapeutiske effekten når det gjelder Warfarin?

A

Tid til full effekt svarer til plasmahalveringstiden (t1/2) av normale faktorer og hemmere.
- Faktor VII og protein C har kort t1/2 (5-7 timer).
- De øvrige vitamin K-avhengige faktorene vesentlig lengre t1/2 (60-70 timer).
- Full antikoagulant effekt oppnås derfor først etter 5-7 døgn.

Det raske fallet av protein C før full antikoagulant effekt er oppnådd kan være trombosedisponerende.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Hva er viktig ved Warfarin behandling hvis man ønsker rask antitrombotisk effekt?

A

Ved behov for rask antitrombotisk effekt må heparinbehandling initieres først og fortsettes i minst 5-7 dager inntil INR har vært stabil på ønsket nivå i minst 2 dager.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Hva er INR?

A

International Normalized Ratio (INR) er en spesifikk test som brukes for å måle hvor lang tid det tar før det dannes en blodpropp.
- Brukes for å måle pasienter som tar Marevan (Warfarin)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Hvordan gis Warfarin?

A

Gis som racemat (50-50 blanding av speilbildeformene S- og R-warfarin)
- S-formen er mer potent og metaboliseres hovedsakelig av CYP2C9
- R-formen metaboliseres hovedsaklig av CYP1A2 og CYP3A4

Halveringstiden er 20-60 timer
INR normaliseres 4-5 dager etter seponering

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Har pasienters genetikk noe å si for Warfarinbehandling?

A

Ja!
Genetiske polymorfismer i CYP2C9-genet kan forklare warfarinfølsomhet, mens genetiske polymorfismer i genet som koder VKORC1 kan forklare warfarinresistens hos enkelte personer.
- Genetiske variasjoner i CYP2C9- og VKOR-genene forklarer trolig omlag 2/3 av dose-respons-variasjon på warfarin.
- CYP2C9- og VKOR-genotyping er tilgjengelig og kan vurderes utført, spesielt ved særlig warfarinfølsomhet/resistens

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Hvilke generelle interaksjoner har Warfarin?

A

Andre legemidler forbundet med økt blødningsrisiko - additiv effekt:
- Eks. andre antitrombotiske midler, NSAIDs, SSRI

Samtidig bruk av generelle enzyminduktorer - økt metabolisme:
- Eks. Fenobarbital, fenytoin, karbamazepin, ridampicin, johannesurt.

Warfarin har et smalt terapeutisk vindu og en rekke potensielle interaksjoner:
- Både farmakodynamiske og farmakokinetiske

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Hvilke interaksjoner må man være ekstra påpasselige med når det gjelder warfarin?

A

Warfarin og CYP2C9-hemmere:
- Amiodaron
- Flukonazol
- Fluvoksamin

Samtid bruk av NSAIDs øker blødningsrisiko i vesentlig grad gjennom kombinert hemming av blodplateaggregering og koagulasjonsfaktorer, og bør unngås
- OBS!: Eldre pasienter

Samtidig bruk av (bredspektrede) antibiotika

Og mange flere mulige…
Ved medisinering av warfarin, husk:
- Interaksjonssøk, og intensivert monitorering ved endringer i samtidige legemiddelbehandling.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Hvilke ulike typer direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK) har vi?

A

Direkte trombinhemmere:
- Dabigatran (Pradaxa)
- Dosereres 2 ganger daglig

Direkte faktor Xa-hemmere:
- Apiksaban (Eliquis)
- Doseres 2 ganger daglig
- Rivaroksaban (Xarelto)
- Doseres 1-2 gang(er) daglig
- Edoksaban (Lixiana)
- Doseres 1 gang daglig

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Hvilken måte har DOAK blitt markedsført som “bedre” enn warfarin?

A

Markedsført med hovedfokus på tre antatte fordeler i forhold til warfarin:
- Standardisert dosering
- "One size fits them all"
- Frihet fra monitorering
- Fravær av interaksjonsproblemer

17
Q

Hvilke to andre vesentlige forskjeller skiller DOAK fra warfarin?

A

Tilgjengelighet av antidot
- Warfarin: Konakion/Kanavit = Vitamin K1
- Per i dag ingen antidot markedsført i Norge enn for dabigatran (Praxbind)

God etterlevelse viktigere
- Kortere halveringstid

18
Q

Hvorfor foretrekker man DOAK fremfor warfarin?

A

Fortrekkes nå ofte foran warfarin p.g.a. antagelsen om mer forutsigbar farmakokinetikk og mindre behov for monitorering.

19
Q

Hva har vist seg med DOAK?

Effekter, serum

A

DOAK utviser også betydelig spredning i oppnådd serumkonsentrasjon hos ulike pasienter ved en gitt dose, og antikoagulasjonseffekten hos den enkelte pasient kan være vanskelig å forutsi.

20
Q

Hvilke forhold til pasienten kan medføre endret farmakokinetikk og terapirespons ved DOAK?

A

Interaksjonsproblematikk:
- Legemidler som kan hemme/indusere CYP3A4 og/eller p-glykoprotein

Redusert nyrefunksjon:
- Dabigatran > > Edoksaban > Rivaroksaban > Apiksaban

Malabsorpsjon:
- F.eks. pasienter som har gjennomgått bariatrisk kirurgi

Svært avvikende kroppsstørrelse
Høy alder

https://tidsskriftet.no/2004/11/legemidler-i-praksis/p-glykoprotein-en-pumpe-av-betydning-legemiddelrespons
21
Q

Er det sant med liten ineraksjonsfare når det gjelder DOAK?

A

Nei!

22
Q

Hva er viktig å tenke når det gjelder serumkonsentrasjoner ved behandling av DOAK?

A

Høye serumkonsentrasjoner av DOAK er fobundet med økt risiko for blødning
- Spesielt hos eldre pasienter

Sammenheng mellom lave serumkonsentrasjoner og økt risiko for tromboemboliske hendelser

23
Q

På hvilken måte kan man terapimonitorere behandlingen av antikoagulantia?

A

Warfarin:
- INR!
- Internasjonalt omforent mål med veldokumentert korrelasjon til kliniske effekter

DOAK:
- INR kan ikke brukes!
- Beste alternativ er serumkonsentrasjonsmåling (TDM)
- Veiledende referanseområder uten veldokumentert korrelasjon til kliniske effekter

APTT

24
Q

Hvordan har man kommet frem til terapimonitoreringsreferansene til DOAK?

A

Referanseområdene for Dagbiatran og Edoksaban er basert på to studier som undersøkte sammenhengen mellom serumkonsentrasjon og utfall (trombose og blødning) ved ikke-klafferelatert atrieflimmer

Referanseområdene for Rivaroksaban og Apiksaban er primært basert på farmakokinetiske data fra studier av behandling ved ikke-klafferelatert atrieflimmer.

25
Q

Gi en kort oppsummering om de ulike antikoagulantiske midlene.

A

Hepariner:
- Umiddelbar og kortvarig effekt

Warfarin:
- Veldokumentert, billig, lett å monitorere, antidot tilgjengelig, men smalt terapeutisk vindu, stor individuell variasjon i dose-respons og mange potensielle interaksjoner

DOAK:
- Enklere/mer praktisk i bruk, men mindre dokumentasjon, mindre muligheter for monitorering, dårlig/ingen tilgjengelighet på antidot, og også her individuell variasjon i dose-respons og potensielle interaksjoner

26
Q

Hvilke viktige elementer er viktig å huske ved behandling med antikoagulantia?

A

Pasienter med mekanisk hjerteventil skal alltid ha warfarin
Peroral antikoagulasjonsterapi medfører alltid ineraksjonsfare
Alle behandling med antikoagulantia krever grundig og regelmessig oppfølgning