Farmakoterapi ved kvalme og oppkast

Question 1

Hvorfor velger man å kalle kvalme/oppkast “the big little problem”?

Answer 1

Vanskelig å kvantitere hvor mange som er rammet

Hos 1/3 av alle kirurgiske pasienter

Hos 2/3 av alle astronauter

Hos mange kreftpasienter:
- Kjemoterapi
- Stråling
- Kirurgi

Hos nesten alle gravide:
- Hyperemesis gravidarum hos 1/100

Hyperemesis gravidarum; konstant kvalm i løpet av svangerskapet

Question 2

Hvilke kvalmestimuli finnes?

Answer 2

Naturlig:
- Matforgiftning
- Bevegelse
- Graviditet
- Toksiner; slangebitt mm.

Terapeutiske:
- Cytostatika
- Stråleterapi
- Levodopa
- Kirurgi
- Anestesi

Sykdomsavhengige:
- Intestinal obstruksjon
- Labyrinitt/vestibularisnevritt
- Førhøyet intrankranielt trykk
- Pankreatitt
- Uremi
- Mb. Addison
- Hyperkalsemi
- Diabetisk ketoacidose
- Hepatitt
- Reye syndrom
- Psykiatriske sykdommer

Question 3

Hvordan skiller man mellom emetogene cytostatika?

Answer 3

Svært emetogene, f.eks.:
- Cisplatin
- Streptozocin
- Dakarbazin
- Karmustin
- Daktinomycin

Moderat emetogene, f.eks.
- Cyklofosfamid
- Doxorubicin
- Karboplatin
- Mitomycin

Mildt emetogene:
- Fluorouracil
- Metotrexate
- Etoposid
- Vinkristin
- Bleomycin

Question 4

Hvordan er kvalmemekanismene?
Hvor angriper man for å motvirke kvalme?

Answer 4

Question 5

Hvilke konsekvenser har kvalme/oppkast?

Answer 5

Fysiske:
- Tretthet
- Muskelsmerter
- Mallory Weiss syndrom
- Ventrikkelhernie
- Tannerosjon
- Aspirasjon
- Purpura
- Hematomer

Metabolske:
- Elektrolyttforstyrrelser
- Alkalose
- Dehydrering

Psykologiske:
- Mataversjon
- Terapivegring
- Antisipatorisk kvalme

https://next.amboss.com/us/article/9g0Nx2?q=mallory-weiss+syndrome#Zd91af89f68861863e1a36edd8b06cafd

Question 6

Hvilke pasienter har risiko for kvalme/oppkast?

Answer 6

Kvinner

Tidligere kvalme i liknende situasjoner

Ikke-røykere
- Og ikke-“fyllebøtter”

Generell anestesi

Gassanestesi, lystgass

Opioidbehandling

Langvarige prosedyrer

Type prosedyrer; inngrep i:
- Øye
- Indre øre
- Hode-halsregion
- Buken

Tidligere reisesyk eller morgenkvalme

Tidligere depresjon eller angst

Question 7

Hvilke mer eller mindre veldokumenterte antiemetika har man?

Answer 7

Antihistaminer

Antikolinergika

Dopamin-blokkere

Glukokortikosteroider

Serotonin (5-HT3)-blokkere

Nevrokinin (NK1)-blokkere

Benzodiazepiner

Cannabisderivater

Propofol

Efedrin

Question 8

Hvilke antihistaminer brukes ved kvalme, og ved hvilke indikasjoner?
Bivirkninger?

Answer 8

Midler:
- Prometazin (Phenergan)
- Cyklizin (Marzine)
- Meklozin (Postafen)
- Kan også bruke andre

Mange likhetpunkter med dopaminantagonister

Brukes ved:
- Førstevalg ved operative prosedyrer i mellomøret
- Effektive ved reisesyke
- Brukes også en del ved graviditetskvalme

Viktigste bivirkning:
- Sedasjon

Question 9

Hvilke antikolinergika brukes ved kvalme, og ved hvilken indikasjon?
Bivirkninger?

Answer 9

Midler:
- Skopolamin depotplaster

Indikasjon:
- Bra ved reisesyke, mindre bra ved annen kvalme

Bivirkninger:
- Klassiske, antikolinerge bivirkninger

Question 10

Hvilke dopamin-blokkere brukes ved kvalme, og ved hvilke indikasjoner?
Bivirkninger?

Answer 10

Midler:
- Meoklopramid (Afipran)
- Droperidol (Dridol)
- Haloperidol (Haldol)

Indikasjon:
- Er potente D2-antagonister
- Effektive, men ikke ved reisesyke

Bivirkninger:
- Sedasjon
- Hypotensjon
- Ekstrapyramidale symptomer

Question 11

Hvilke glukokortikosteroider benyttes ved kvalme?

Answer 11

Alle glukokortikosteroide midler kan i prinsippet brukes

Manger studier viser god effekt av glukokortikosteroider ved kjemoterapiindusert kvalme.
Anvendes også ved (hardnakkede) tilfeller av hyperemesis gravidarum, med da som sistevalg:
- Mistanke om induksjon av leppe-gane-spalte (“hareskår”)

Spesielt god effekt i kombinasjonsterapi

Question 12

Hvilke serotonin (5-HT3)-antagonister benyttes ved kvalme, og ved hvilke indikasjoner?
Bivirkninger?

Answer 12

Midler:
- Ondansetron (Zofran)
- Granisetron (Sancuso)
- Tropisetron (Navoban)
- Palonosetron (Aloxi)

Indikasjoner:
- God effekt ved kjemoterapiindusert kvalme
- Ondansetron brukes en del ved hyperemesis gravidarum
- Ikke særlig effekt ved protrahert kvalme (> 24 t)

Generelt lite bivirkninger:
- NB! Hodepine

Protrahert; trekker ut i tid, varer lenge

Question 13

Hvilke midler er nevrokinin (NK1)-blokkere mot kvalme, og ved hvilke indikasjoner?
Bivirkninger?

Answer 13

Midler:
- Aprepitant (Emend)
- Netupitant; kombinasjonspreparat med palonosetron (Akynzeo)

Indikasjoner:
- Brukes sammen med 5-HT3-blokker og steroid ved de meste emetogene kjemoterapiregimene

Bivirkninger:
- Mange interaksjoner ved å:
- Hemme CYP3A4
- Indusere CYP2C9

Question 14

Når velger man å bruke benzodiazepiner ved kvalme?

Answer 14

Ikke egentlig antiemetika

Effektiv i kvalmekontroll pga. at de induserer:
- Sedasjon
- Anxiolyse; angstdemmpende
- Amnesi

Question 15

Hvilke cannabisderivater benyttes?

Answer 15

THC:
- Diverse syntetiske analoger

Bivirkninger:
- Perseptuelle bivirkninger

Question 16

Hva er propofol og efedrin?

Answer 16

Propofol er et iv. anestesimiddel; beskytter mot kvalme

Efedrin er en pressor (stimulerer til økt noradrenalin utskillese) som brukes ved anestesiprosedyrer:
- Efedrin har også effekt ved kvalme, men hvorvidt denne effekten formidles via virkningen på blodtrykket er omdiskutert

Question 17

Hva er det viktigste når det kommer til behandling av kvalme/oppkast?

Answer 17

Tenk profylakse:
- “Gjør det riktig fra begynnelsen av”

Jo mer emetogene prosedyrer, jo mer intensiv terapi:
- “Ikke skyt spurv med kanon - eller omvendt”

Bruk optimale doser, og kombiner gjerne flere medikamenter