ØNH 2 Flashcards
Indikationer for laryngo-bronkoskopi
- uafklaret hæshed
- stridor
- kronisk hoste og hæmoptyse
- mistanke om fremmedlegeme
- recidiverende pneumonier, særligt med samme lokalisation
Typer af infektioner i larynx
- primær viral
- primær bakteriel
- sekundær bakteriel infektion til primær virusinfektion
Symptomer på laryngitis
Halssmerter, hæshed grænsende til afoni, hoste. Fornemmelse af hævelse i halsen.
Obj: røde injicerede slimhinder i pharynx og endolarynx, evt ødematøse stemmelæber med bevaret normal bevægelighed
Behandling af laryngitis
Smertestillende og febernedsættende.
Karakteriser pseudocroup
Én af de hyppigste årsager til akut hospitalundersøgelse hos børn i før-skole-alderen. Flest tilfælde i vinterhalvåret.
Man mener at parainfluenza er det primære patogen.
Symptomer på pseudocroup
Initialt lette symptomer på øvre luftvejsinfektion –> “Søløvehoste”, hæshed, varierende grad af inspiratorisk stridor pga subglottisk ødem. Symptomer især om natten når barnet ligger på ryggen - aftager når barnet sætter sig op.
TRIADE: søløvehoste + hæshed + inspiratorisk stridor
I svære tilfælde ses indtrækninger i jugulum og interkostalt og ganske betydelig vejrtrækningsbesvær.
Differential diagnoser til pseudocroup
- epiglottitis
- laryngotracheitis
- fremmedlegeme
- obstruktive sygdomme
Behandling af pseudocroup
De fleste tilfælde bør behandles i hjemmet og kræver ikke indlæggelse.
På sygehuset gives glukokortikoid ved stridor eller for at undgå udtrætning, eller adrenalininhalationer for at mindske luftvejsobstruktion.
Hostedæmpende medicin bør undgås pga risiko for respirationsdepression.
Angiv akutte infektiøse årsager til stridor og hvordan de adskilles
Pseudocroupe
- almentilstand: upåvirket
- vejrtrækning: inspiratorisk stridor
- hoste: vedvarende, gøende
- feber: subfebril
- synkebesvær: nej
Epiglottis acuta
- almentilstand: påvirket
- vejrtrækning: inspiratorisk OG ekspiratorisk stridor
- hoste: minimal
- feber: højfebril
- synkebesvær: udtalte synkesmerter med savlen
Karakteriser epiglottitis acuta
= bakteriel infektioner, ofte H. influenzae
Symptomer på epiglottitis acuta
Udvikler sig ofte fra en øvre luftvejsinfektion.
Epiglottis kan på kort tid svulme op og nedsætte luftpassagen, så symptomerne udvikles meget hurtigt.
TRIADE: udtalte halssmerter + synkesmerter + vejrtrækningsbesvær (+ udtalt savlen pga vejrtrækningsbesvær)
Høj feber, almen påvirket. Pt sider opret med fremskudt hage for at øge afstanden mellem tungebasis og pharynx bagvæg, for at bedre luftpassagen. Der kan være indtrækninger i jugulum, interkostalt og i epigastriet.
!!!! Specialt børn kan relativt pludseligt udtrættes respiratorisk med risiko for udvikling af bradykardi og hjertestop.
OBS!!!!!! kontraindiceret at bruge en tungespatel da det kan udløse kløgningsrefleksen hvorved epiglottis kan indkiles og barnet kvæles.
Behandling af akut epiglottitis
Akut indlæggelse med lægeledsagelse klar med intubations-beredskab.
I.v. betalactamase-stabilt AB + steroid
Intubation ved respirationspåvirket pt.
Karakteriser kronisk laryngitis
Omfatter tilstande med mere eller mindre permanente inflammatoriske forandringer i larynx’s slimhinde.
Langvarigt tobak og reflux disponerer.
Symptomer på kronisk laryngitis
Forringet stemmekvalitet pga fortykkelse og mindsket bevægelighed af slimhinden. Upåvirket vejrtrækning.
** Stroboskopi kan hjælpe med at skelne en godartet, kronisk laryngitis fra en tidlig infiltrativt voksende cancer –> eller laryngoskopi med biopsi
Behandling af kronisk laryngitis
Rygestop og reflux behandling.
Definer Reinckeødem
= en særlig form for laryngitis chronica - typisk kvinde som har røget i mange år
Symptomer på Reinckeødem
Dybtliggende, skurrende og presset stemme. I sjældne tilfælde kan ødemerne i stemmelæberne føre til inspiratorisk stridor.
Diagnose: endoskopi med karakterisk opkvældede bløde ødemer på stemmelæberne.
Behandling af Reinckeødem
Ved udtalte symptomer kan kirurgi overvejes, hvor slimhinderne incideres helt lateralt på oversiden, hvorefter det gelatinøse ødem kan bortsuges og slimhinden adapteres - kræver forudgået rygestop.
Efterfølgende gives logopædisk træning.
Angiv typer af benigne forandringer på stemmelæberne
- Sangerknuder
- Polypper
- Kontaktgranulom
(- Cyste)
(- Sulcus glottidis)
(- Slimhindebroer)
Har tilfælles at de giver forskellige grader af stemmeforandringer og kan opereres med fonokirurgisk teknik –> derefter logopædisk træning.
Karakteriser sangerknuder
Børn i førskolealderen og hos yngre kvinder. Skyldes udtalt stemmebrug i kombi med et ikke færdigudviklet ligamentum vocale før puperteten
Symptomer: hæshed
Obj: bilaterale symmetriske knudedannelser midt på den frie del af stemmelæberne.
Behandling: børn opereres sjældent da de her typisk svinder spontant, og pga risikoen for beskadigelse. De kan i stedet have gavn af logopædisk behandling.
Hos voksne kan udføres en evt operation med mikrokirurgisk teknik.
Karakteriser polypper på stemmelæberne
Kan variere i form og størrelse og er ofte ensidige. Ukendt patogenese, men menes at opstå fra en submukøs blødning i stemmelæbens slimhinde som samler sig som en egentlig polyp, oftest på mediale kant at stemmelæben.
Symptomer: hæshed, der opstår enten gradvist eller pludseligt evt efter en episode med stemmemisbrug
Karakteriser kontaktgranulom
Kan opstå efter beskadigelse af slimhinden på stemmelæberne, fx efter langvarig intubation eller reflux
Symptomer: ubehag og typisk let ensidig ømhed på larynxniveau, men sjældent betydende hæshed
Diagnostik: fiberendoskopi + anamnese
Behandling: konservativ og behandling af grundsygdom
Hvilke nerve(r) giver stemmebåndspareser
N vagus afgiver to grene til struben - nn laryngeus recurrens superior og recurrens
Hvad kan give skade på n. laryngeus recurrens (recurrens-parese)
- infektion (borrelia?)
- traume (fx vold, thyroideakirurgi eller intrathoracale indgreb)
- tumorindvækst (fx fra cancer i thyroidea, hypopharynx, øsophagus, mediastinum eller lunger)
- kardiovaskulære årsager (fx aneurisme i arcus aorta kan give venstresidig recurrensparese)
- ukendt årsag (20%)
- mononeuritis som den del af polyneuropati ved fx DM
Symptomer på recurrens parese
Hæshed med betydelig luftspild og sværhedsgraden afhænger af den paretiske stemmelæbes position, størrelsen af lukkedefekten i rima glottidis samt graden af muskeltonustab i m vocalis.
Pt vil have en svag hostekraft og vil nemt aspirere.
Ved dobbeltsidig recurrensparese kan stemmen være relativt god, hvis stemmelæberne står adduceret, en det vil medføre betydelig inspiratorisk stridor.
Hvordan diagnosticeres recurrens parese
Indirekte eller direkte laryngoskopi. Evt stroboskopi da man her kan bedømme funktionen og tonus i m. vocalis - kan bl.a. bruges til at skelne mellem recurrensparese og ankylosering i arybruskenes led.
Derudover laves fuld ØNH US og kranienerveundersøgelse + billeddiagnostik
Behandling af recurrensparese
Bedres ofte spontant men ptt tilbydes logopædisk træning.
Nogle gange er det nødvendigt kirurgisk at medialisere den paretiske stemmelæbe hvilket gøres ved at injicere fx fedt eller hyaluronsyre lateralt for lig vocalis.
Alternativt laves en thyroplastik hvor en protese føres igennem thyroidea og indføres til medialisering af stemmelæben.
Typer larynx tumorer
- Larynxpapillomer (børn)
- Cancer laryngis
Karakteriser larynxpapillomer
En sjælden sygdom som rammer mellem 1-3 års alderen.
Årsagen er HPV og barnet smittes ofte ved fødslen.
Symptomer: tiltagende hæshed som langsomt udvikles til vejrtrækningsbesvær med inspiratorisk stridor
Behandling: kirurgisk fjernelse med laser i GA + antiviral behandling (interferon eller HPV-vaccine).
Hos voksne øger rygning risikoen for dysplasiudvikling i papillomerne.
Karakteriser cancer laryngis
Maligne tumorer i larynx er primært planocellulære karcinomer lokaliseret til de supraglottiske strukturer, til stemmelæberne eller mere sjældent til slimhinden kaudalt for stemmeridsen.
Ca 250 tilfælde årligt - rygning og alkohol disponerer
Symptomer: tiltagende hæshed (>4 uger) og hoste (!!). Pt har i forvejen ofte en skurrende stemme som følge af kroniske laryngitis forandringer og de søger derfor sent læge pga stemmeforandringer men kommer oftere pga afoni eller inspiratorisk stridor pga udbredt tumorvækst.
Diagnostik: inspektion –> palpation –> fiberlaryngoskopi –> laryngskopi m biopsi –>stroboskopi –> CT/MR/PET-CT
Behandling:
- T1: kirurgi (lokal excision)
- > T1: stråler
Prognose: generelt god.
T1 gar en 5 års overlevelse på 95%, T2 på 70-80%, og T3 på 50%.
Fortsat tobaksrygning har en dårligere prognose pga øget ricidiv og samt nye primærtumorer i andre dele af luftvejene og halsen.
Karakteriser tumorer i trakea
Oftest planocellulære eller adenoidcystiske karcinomer
Symptomer: tiltagende stridor, hoste og hæmoptyse
Ptt har ofte været behandlet for astma i flere år, da symptomerne tidligt præsenterer sig som vejrtrækningsbesvær.
Diff diagnose: thyroideatumor som er vokset ind i trakea
Symptomer ved ydre traume mod larynx
Smerter, hævelse, dysfagi, hæshed, stridor, hæmoptyse ved slimhindeskader, subkutantemfysem
Hvad skyldes hhv inspiratorisk og ekspiratorisk stridor
Inspiratorisk: højtliggende forsnævringer
Ekspiratorisk: bronkieobstruktion
Angiv markante forskelle i larynxinfektionerne pseudocroup, epiglottitis acuta og laryngitis (som alle giver stridor)
- Pseudocroup: inspiratorisk stridor og søløvehoste. Ingen synkebesvær
- Epiglottitis acuta: meget udtalte smerter over struben, særligt synkesmerter og derfor savlen. Inspiratorisk stridor, påvirket almen tilstand og feber.
- Laryngitis: sjældent stridor, men hals- og synkesmerter samt hæshed. Kan evt brede sig til pharynx eller trachea og give påvirket almen tilstand med respiratoriske problemer.
Hvad kan i ØNH-regi give hæmoptyse
- Infektion med skorpedannelse og blødning fra slimhinden
- Traume med slimhinderifter eller overrivning
- Tumorer i larynx, trachea og bronkier
- Thyroideacancer med gennemvækst til larynx eller trachea
Differentialdiagnoser til hæshed
- inflammation, akut eller kronisk laryngitis
- polypper, sangerknuder, granulomer
- cyster, tumorer (tiltagende hæshed over længere tid giver hos voksne mistanke om cancer og hos børn om papillomer)
- traumer
- neurologiske lidelser, recurrensparese eller CNS-skader
- ankylose i cricoarytenoidalleddet
- fonasteni, funktionelle stemmeforstyrrelser
Hæshed >3 uger skal undersøges af speciallæge i ØNH
Angiv typer af sprogforstyrrelser uden for CNS
- lukket snøvl
- ## åbent snøvl
Hvad kan give stemmelidelser s. 297 (SKAL læses igen!)
- laryngitis actua
- laryngitis chronica
- recurrensparese
- funktionelt-organiske stemmelidelser
- sangerknuder
- polypper på stemmelæberne
- kontaktulcus og kontaktgranulom
- funktionelle stemmelidelser
- fistelstemme
- fonasteni
- habituel dysfoni
- psykogen dysfoni/afoni
- stammen
- løbsk tale
Hvordan opdeles stemmelidelser
I organiske (skyldes sygdomme i larynx) og funktionelle (skyldes forkert/uhensigtsmæssig brug af stemmen)
Angiv nerver på halsen som kan beskadiges under kirurgi
N. accessorius N vagus --> n laryngeus recurrens N. phrenicus* Plexus cervicalis* Truncus sympaticus (i karskeden med a carotis communis, v jugularis interna og n vagus)
- ligger under musklerne helt op til vertebrae.
Årsager til knude på halsen
- Reaktiv/ specifik/ uspecifik lymfadenit (i trigonum caroticum, hyppigst)
- Mediane og laterale halscyster
- Malign lymfom (s. 347)
- Tumorer i thyroidea
- Tumorer i spytkirtlerne
- Metastase
- Absces
- Kemodektom
- Neurinom
- Glomus tumor
Hvad er kirurgisk fremgang ved en metastase uden kendt primærtumor
Tonsillektomi, rachleatio (biopsi af rhinopharynx), biopsi af tungebasis og evt biopsi fra sinus piriformis.
Derudover laves UL, bronkoskopi og øsofagoskopi + MR/CT
HUSK EBV antistof undersøgelse
Medfødte forandringer på halsen
- Mediane halscyster (tilbageværende rester af ductus thyroglossus, ses i midtlinjen i relation til tungebenet og flytter sig ved synkebevægelse, er forbundet til tungebasis gennem en fistelgang gennem den midterste del af tungebenet. Debuterer ofte sammen med en øvre luftvejsinfektion i 5-6 års alderen. Ved OP fjernes både cyste, midterste del af tungebenet og fistelgangen)
- Laterale halscyster (dannes ved nedbrydning af membranen mellem 2. gællefure og -bue hvor en del af amnionhulen indespæres og hvis ikke den nedbrydes dannes lateralcyster. Placeret på forkanten af m. SCM’s øvre tredjedel i relation til karskeden. Kan i nogle tilfælde have en indre gang som passerer ml aa carotis interna og externa og kan ende i det palatine tonsilleje.
Debuterer ofte i 20 års alderen i relation til øvre luftvejsinfektion. OP tilrådes da lateral cyster let inficeres) - Hæmangiomer (hyppigste vaskuære tumor hos børn, vokser i løbet af første leveår for så at regrediere frem mod 7 års alderen)
- Lymfangiomer
- Dermoidcyster (teratomer) (meget sjældne, beliggende i halsens midtlinje i tilslutning til tungebenet, men følger ikke med op ved synkebevægelse)
Hvordan inddeles vaskulære læssioner
I vaskulære tumorer og karmisdannelser
Hvilke hæmangiomer behandles kirurgisk
Hvis de sidder ved næsen, rundt om øjnene eller subglottisk.
Angiv typer af infektioner i lymfeknuder
- Akutte infektioner (uspecifikke)
- Kroniske infektioner (specifikke)
- Atypiske mykobakterier
- Tuberkulose
- HIV
Angiv andre typer af infektioner på halsen (i spatier mellem de tre halsfascier)
- Det er som regel sænkningsabscesser fra infektioner i strukturer ovenfor.
- Submandibulære abscesser (Ludwigs angina) (kraftig flegmone i mundbunden og i den øvre del af halsen i relation til submandibularislogen og dertil høj feber, synkebesvær og evt trismus)
- Parafaryngeale abscesser (peritonsillær hævelse, synkebesvær, evt åndenes og trismus)
- Retropharyngeale abscesser (kan sænke sig ned og give mediastinitis)
- Cervikal nekrotiserende fasciitis
De er alle potentielt livstruende tilstande!!
Angiv typer af primærtumorer på halsen
- Gll thyroidea tumor
- neurogene tumorer
- neurofibromer
- Schwannomer
- Glomustumorer (kan i nogle tilfælde producere katekolaminer) s. 348
- Lipomer
- Nodulær fasciitis
- Kartumor
Angiv sygdomstyper i thyroidea
- struma (thyroidea forstørrelser uanset årsag)
- diffus struma (hos kvinder i pupertet eller graviditet)
- subakut thyroiditis (de Quervain, skyldes virus infektion, behandles med steroid i 3 mdr)
- kronisk thyroiditis (hashimotos, hyppigste årsag til hypothyreose)
- multinodøs eller benign struma (fx ved jodmangel, hyppigste form for struma (!!))
- benigne tumorer (bør næsten alle opereres pga risiko for malignomdannelse)
- maligne tumorer (disponerende faktorer er stråling i barndommen og hereditet for thyroideacancer)
Hvad er et varmt thyroidea adenom
Et hormonproduerende (T3 og T4) adenom
Dvs både et varmt adenom og Graves kan give forhøjet T3 og T4
Angiv typer af thyroidea cancer
- papillifer thyroideacancer (hyppigst, 2/3 thyroideacancere, metastaserer ofte til de nedre jugulære lymfeknuder, behandles ved total thyridektomi + selektiv halsrømning + postoperativ jod-behandling (+ evt stråler ved rest-væv)
- follikulær thyroideacancer (20%, dårligere prognose end papillifer)
- medullær thyroideacancer (udgår fra C-cellerne, 5%, Ret/MCT-onkogen, behandles med total thyroidektomi + bilateral modificeret halsglandeleksairese, dårligere prognose end papillifer og follikulær)
- udifferentieret cancer (<5%, storcellet anaplastisk cancer, aggressiv, ingen 1-årsoverlevelse, palliativ behandling)
Høj alder, kapselgennemvækst, DNA-aneuplodi og høj S-fase-fraktion samt fjernmetastaser forringer prognosen som ellers er god.
For at mindske recidiv supprimeres kirtlens egen produktion af T3 og T4 med thyroxin.
Benigne tumorer: Hvis man ved FNAB finder follikulært neoplasi bør pt opereres da 20% af neoplasierne viser sig at være cancer.
Hvilke symptomer skal give mistanke om thyroideatumor
- hurtigt voksende, hård eller immobil knude i thyroidea
- struma med ekstrathyroidale resistancer
- struma med nytilkommen hæshed (recurrensparese)
- strålebehandling mod halsen i ungdommen eller hereditet for thyroideacancer?
- Skintigrafisk “koldt” adenom som ikke er en cyste
- solitært adenom i thyroidea hos mænd
- cytologi som viser follikulær neoplasi
Hvilken tumor type er farligst (koldt eller varmt)
Koldt!
Ved en knude på halsen hvilken diagnose er da mest sandsynligt ved hhv <20 år, 20-40 år og >40 år
<20 år - kongenitte cyster eller inflammatorisk lymfadenit
20-40 år - uspecifikke/specifikke infektioner, malign/benign tumor i thyroidea eller spytkirtel, lymfom
> 40 år - lymfeknudemetastase, thyroideacancer (80% af metastaser på halsen er primært hoved-hals-cancere)
Angiv typer af hoved-hals cancere s 357
- planocellulært karcinom
- spytkirtelcancer
- slimhindemelanom
- rhabdomyosarkom
- paragangliom
- esthesioneuroblastom
Angiv præmaligne læsioner ved hoved hals cancere
- leukoplaki
- erythroplaki
- Lichenoide forandringer
- sinonasale papillomer
Karakteriser lymfekirteltumorer (lymfom)
1.200 (non-Hodgking) og 140 (Hodgkin) om året.
Første symptom er ofte en knude på halsen.
Finnålsbiopsi er sjældent diagnostisk, oftest er det nødvendigt at tage en lymfeknude ud til histologisk US.
Karakteriser lymfeknudemetastaser
80% stammer fra planocellulært karcinom i ØNH området.
Hos 5% finder man ikke primær tumor.
Udredning: grundig US og finnålsbiopsi –> finder man ikke en makroskopisk primær tumor her samt efter CT/MR –> omfattende US i GA
I rhinopharynx og tonsiller kan der gemme sig en okkult cancer, og tungebasiscancere kan være meget små, derfor foretages bilateral tonsillektomi selvom slimhinden makroskopisk er normal.
Behandling:
- lymfeknudemetastase + ØNH cancer: kombination af stråler og kirurgi samt evt kemo ved fremskreden sygdom
- lymfeknudemetastase + ukendt primær tumor: strålebehandling og halsglandeleksairese
Hvilket lymfeknude level/niveau metastaserer de forskellige ØNH cancere til? s 347
1: ansigtshud, forreste del af tungen, mundbunden
2: tungebasis, tonsiller, gane
3: larynx, pharynx
4: Gl. thyroidea, øvre del af øsefagus
5: oropharynx, (thyroidea)
6: ingen
Angiv typer af thyroiditis
- Akut infektiøs: sjælden, bakteriel absces
Behandling: incision, dyrkning, AB - Stråleinduceret: ses kun ved høje I131 doser
Behandling: salicylater, steroid - Subakut (de Quervain): smerter, ømhed, høj CRP, skyldes virus, hyppigst hos kvinder
Behandling: kontrol af infektionsparametre, evt FNA, steroid 2-3 mdr
Diff diagnoser: inficeret median cyste, nodøs struma med akut blødning, amiodaron-bivirkninger - Kronisk (Hashimoto): hypothyreose, thyroidea antistoffer
Behandling: TSH kontrol, substitutionsbehandling, - Subakut og kronisk post-partum: midlertidig hyperthyreose, som senere går over i hypothyreose
Behandling: symptomatisk behandling, TSH-kontrol
Hvordan behandles hyperthyroidisme
Antithyroide midler, radioaktivt jod eller kirurgi.
Udredning og behandling ved multinodøs struma
Tryksymptomer?
Nej –> UL/skintigrafi –> UL vejledt FNAB i suspekte partier
Ja –> røntgen af trakea, laryngotrakeaskopi og evt CT/MR –> intrathorakal struma ELLER trakealkompression ELLER øsofaguskompression ELLER interposition ml trakea og øsofagus –> operation
Komplikationer til thyroidektomi
- recurrensparese
- hypoparathyroidisme
