Neurologi 2 Flashcards
Hvad omfatter basalgangliesygdomme og andre sygdomme med bevægelseforstyrrelser
- Parkinsonisme (idiopatisk, sekundær)
- Atypisk parkinsonisme (multipel systematrofi (MSA), progressiv supranukleær parese (PSP), kortikobasal degeneration (CBD))
- Dystoni (generaliseret, segmentær, fokal, sekundær)
- Wilsons
- Benign essentiel tremor
- Huntingtins chorea (og andre chorea former)
- Hemibalisme
- Tardive dyskinesier
- Restless legs og Moving toes
- Tics
- Gilles de la tourettes syndrom
Hvordan klassificeres parkinsonisme
Idiopatisk:
- Parkinsons sygdom
Sekundær:
- Medicininduceret (dopaminreceptorblokade (neuroleptika), dopamindepletering
- Hemiatrofi-hemiparkinsonisme
- Normaltrykshydrocephalus
- Infektion (svampe, AIDS, postencefalitisk, Creutzfeldt-Jakobs sygdom)
- Metabolisk (hypokalcæmisk parkinsonisme, kronisk hepatocerebral degeneration)
- Paraneoplastisk
- Traumer
- Hypoxi
- Toksisk (MTPT-intoksikation, CO-forgiftning, manganforgiftning)
- Tumor cerebri
- Vaskulær (multiinfarktparkinsonisme, Binswangers sygdom)
Atypiske
- Alfa-synucleinopatier (multipel systematrofi, Lewy-body demens)
- Tauopatier (progressiv supranukleær parese, kortikobasal-degeneration, demens af alzheimerstype)
- Heredodegenerative sygdomme (Hungtons, Wilsons)
Hvad kendetegne sygdomme i basalganglierne
Bevægeforstyrrelser, fx som hypokinesi (Parkinson) eller hyperkinesi (Huntingtons chorea) grundet en påvirket balance mellem hæmmende og stimulerende neurale kredsløb i de basale ganglier.
De er typisk degenerative af natur.
Karakteriser Parkinson
- Degeneration af dopaminerge neuroner i substantia nigra og nedsat dopaminindhold i striatum og deraf degeneration af de nigro-striatale baner som er en del af dannelse af bevægelser gennem basal ganglie motor loop
- Årsagen kendes ikke men der har været mistanke om en sammenhæng med indtag af visse pesticider eller en øget mængde oxidativt stress og manglende evne til at modstå dette - formegentlig multifaktoriel.
- Asymmetrisk start og udvikling af symptomer
- Motoriske symptomer med hypokinesi, rigiditet, hviletremor, og balanceforstyrrelser
- Non-motoriske symptomer, herunder autonome forstyrrelser, nedsat kognitiv funktion, demensudvikling samt emotionelle forstyrrelser
- Langsom progression over år
- Behandling med bl.a. dopaminforstadiet L-DOPA kan afdæmpe symptomerne væsentligt, men påvirker ikke det progredierende neurontab i substantia nigra.
50-70 år, 1%>70 år, 10-20/100.000
Hvordan manifesterer sygdom i basalganglierne sig
- Hypo eller hyperkinisi
- Rigiditet
- Tremor
- Cognitive forstyrrelser
Symptomer på Parkinson
Muskel-rigiditet (øget tonus med modstand imod passive bevægelser i hele bevægelsens forløb. Afficerer fleksorer mere end ekstensorer)
Tremor (typisk langsom og grov på 4-6 hz med stor amplitude, svinder under søvn og øges ved emotionelbelastning, pille-trille tremor
Hypokinesi (bradykinesi, akinesi)
–> bradykinesi: udtrætning med aftagende amplitude og hastighed eller besvær med at initiere bevægelser
Cognitive forstyrrelser
Demens
Klassisk triade af muskelrigiditet + tremor + hypokinesi
Starter halvsidigt og breder sig efterhånden.
Hvorfor får man bevægelsesforstyrrelser ved Parkinsons
Tabet af dopaminproducerende neuroner i subst nigra medfører ændret aktivitet i postsynaptiske GABA’nerge neuroner i striatum. Konsekvensen heraf er hyperaktivitet i glutaminerge neuroner i nucl subthalamicus, der stimulerer GABA-erge neuroner i globus pallidus internus med hæmmende effekt til bl.a. thalamus. Den deraf følgende hæmning af talamiske bevægelsesfremmende projektioner til motoriske områder i frontal cortex fører til det hypokinetiske bevægelsesmønster.
Kliniske symptomer opstår når det striatale dopaminindhold falder til 20% af det normale.
Definer akinesi
= manglende spontan motorik på trods af at kræfterne er normale og på trods af at bevægelser kan udføres normalt uden apraksi.
Hvordan ser en parkinsonpatient ud
En karakteristisk ludende kropsholdning, nedsynkning i knæene og fleksion over albuerne. Hvis der er samtidig rigiditet med tremor ses rykvis fornemmelse når leddet bevæges, tandhjulsrigiditet.
De har en fremtoning med let fleksion af hals og ekstremiteter, ludende holdning samt nedsat mimik (maskeansigt) og pyramidestilling af hænder. Gangen præges af små og slæbende skridt, nedsat medsving af armene, igangsætningsbesvær og usikkerhed ved vendinger.
Pga kompromitterede posturale reflekser udvikles balanceforstyrrelser med faldtendens, og pro- eller retropulsion (en ufrivillig drift frem- eller bagover).
Hovedsymptomer er nedsat frekvens af øjenblinken (reptil blink), hypokinetisk dysartri med monoton, lav og evt hurtig stemmeføring med ringe artikulation. Ofte øget spytflåd pga reducerede synkebevægelser og problemer med at holde munden lukket.
Angiv demenssymptomer ved Parkinson
- Dyseksekutivt syndrom (nedsat abstraktionsevne, nedsat overblik)
- Nedsat evne til planlægning (nedsat problemløsningsevne, nedsat fleksibilitet)
- Nedsat opmærksomhed
- Visuospatiale funktionsforstyrrelser
- Ordmobiliseringsproblemer
- Hukommelsen er ikke reduceret i samme grad som ved ALzheimers (genkaldelse er mere afficeret end genkendelse)
Angiv sygdomsrelaterede ledsagesymptomer ved Parkinson
- Autonome forstyrrelser (vandladningsforstyrrelser, obstipation, ortostatisk hypotension,)
- Hyposmi
- Søvnforstyrrelser
- Fatigue
- Angst
- Apati
- Depression
- Personlighedsændringer
- Psykoser
- Kognitiveforstyrrelser
- Demens
Udredning og diagnostik af Parkinsons
CT og MR er mindre specifikke end SPECT og PET, ofte bruges DAT-SPECT (!!!) skanning i den rutinediagnostiske udredning.
Ellers klinikken - mindst 2 ud fra de 3 kardinalsymptomer skal være til stede. Asymmetrisk debut og klar effekt af L-DOPA støtter diagnosen.
Differential diagnoser til Parkinsons
- essentiel tremor
- depression
- myksødem
- frossen skulder
- polymyalgia rheumatica
Behandling af Parkinsons
Medicin:
- L-DOPA (dopaminforstadie)
- COMT-hæmmere
- MAO-B-hæmmere
- dopaminagonister
- amantadin
- antikolinerge midler
Kirurgi:
- deep brain stimulation af hyperaktive neuroner i nucl subthalamicus med permanente elektroder placeret i begge kerner –> reducerer tremor, hypokinesi og rigiditet og medfører aftagende motoriske fluktuationer.
Fysioterapi!!!
- Dopamin kan ikke anvendes da det ikke kan passere BBB.
Hvad er begrænsningen ved L-DOPA
- det standser ikke degenerationen af neuroner
- efter 5-7 års behandling opstår der hos >50% en gradvis reduktion af virkningsvarigheden af den enkelte dosis. svingninger i tilstanden (on/off-fænomener) samt bivirkninger i form af hyperkinesier og psykiske symptomer som synshallucinationer og paranoide forestillinger
Hvad skyldes on-off-fænomener ved Parkinsons
Et kontinuerligt tab af dopaminerge neuroner og dermed reduktion af muligheden for at oplagre den indgivne L–DOPA. Det reducerede depot af dopamin og dopamins korte halveringstid (ca 2 timer) bliver derfor mere fremtræden i on-off fænomener.
Der indledes behandling hos parkinsons patientener <70 år med en dopaminagonist der har længere halveringstid og/eller en MAO-B-hæmmer.
Karakteriser medikamentelt induceret parkinsonisme
Især neuroleptika kan fremkalde en symmetrisk parkinsonisme med rigiditet, hypokinesi og let tremor.
Det udvikles gradvist efter ugers til års behandling, er reversibelt og svinder inden for 3-6 mdr efter seponering.
Enkelte ptt får vedvarende symptomer som tegn på at en latent parkinson er blevet manifest.
Symptomerne kan tildels modvirkes af antikolingergika eller amantadin.
Beskriv malignt neuroleptikasyndrom
En idiosynkratisk reaktion på neuroleptika med svær rigiditet, bevidsthedsændring, ustabilt BT, tegn på autonom dysfunktion og hypertermi.
Serum-kreatininkinase og antallet af leukocytter er ofte stærkt forhøjet.
Mortaliteten er op mod 20%.
Hvad er atypisk parkinsonisme
Tre basalgangliesygdomme, hvor motoriske symptomer oftest dominerer billedet: multiple system atrofi (MSA), progressiv supranukleær parese (PSP) og kortikobasal degeneration (CBD).
Udover tab af dopaminerge nerveceller er det karakteristisk at der også er tab af postsynaptiske GABAerge neuroner der udtrykker D2-receptorer - som jo påvirkes af lægemidler. Derfor vil parkinsonmedicin hurtigt have en aftagende effekt på symptomerne.
Karakteriser multipel systematrofi
- autonom dysfunktion med impotents, hypoton eller hyperaktiv urinblære og ortostatisk hypotension. Evt suk, snorken og stridor.
- Parkinsonisme præget af hypokinesi og rigiditet
- Cerebellar gang ataksi (MSA-C)
- kortikospinale udfald fx hyperaktive dybe reflekser eller Babinskis
- symmetriske symptomer og tegn (!!!)
- hurtig progression og tidligt balanceforstyrrelser med fald, dysfoni og dysfagi samt okulomotoriske forstyrrelser, myoklonus ved stimulation af fingre, adfærdsforstyrrelser og smerter.
- ringe eller intet respons på L-DOPA (!!)
- sjælden tremor (!!)
Inddeles i tre:
- MSA med hypokinetisk rigid parkinsonimse (80%)
- MSA med cerebellar ataksi
- MSA med hypokinetisk rigid parkinsonisme og cerebellar ataksi
5-10% af dem med parkinsonisme, ca 54 år, mænd
Patogenese: ukendt, men tilhører gruppen af alfa-synucleinopatier
Prognose: stærkt fremadskridende, ptt bliver kørestolsbundet inden for 3-8 år, og overlevelsestiden er 6-11 år.
Karakteriser supranukleær parese
- Vertikal blikparese (= synsforstyrrelser), progressiv oftalmoplegi, langsomme øjenbevægelser (sakkader) og nedsat blinkefrekvens - ansigtet er maskeagtigt
- Balanceproblemer med tendens til fald
- Parkinsonisme med amimi og aksial rigiditet med rank holdning
- Dysfon dysartri og dysfagi
- Demens med frontalt præg, personlighedsændringer, affektlabilitet
- Ingen tremor (!!)
- Tilkommer supranukleære motoriske symptomer med pseudobulbær parese og i enkelte tilfælde Babinskis refleks
4-10% af dem med parkinsonisme, ca 65 år, lige hyppig blandt mænd og kvinder. Forekommer ikke før 40 år og sjældent før 50 år.
Differential diagnoser: amyotrofisk lateral sklerose (ALS), parkinson, MSA,
Behandling: L-DOPA og amantadin, fysioterapi
Prognose: progredierende og ptt dør efter 5-10 år
Karakteriser kortikobasal degeneration
- Asymmetrisk akinetisk-rigidit syndrom
- Kortikale symptomer: apraksi, alien limb, myoklonus, demens, kortikale sensoriske deficit
- Dårlig eller ingen effekt af L-DOPA
- Mors efter 5-10 år
- Sjælden
- Stærkt asymmetrisk parkinsonsyndrom med fx svært dystonisk OE der til sidst gør armen ubrugelig
- Mistænkes når der sideløbende med den ensidige parkinsonisme udvikles de kortikale symptomer
- Demensudvikling af varierende grad og kan længe være det eneste symptom
- MR viser asymmetrisk atrofi af cortex og basale ganglier
Ingen behandling
Hvad kan give forkalkninger af de basale ganglier
- Hypoarathyroidisme - symmetriske kalkaflejringer i bl.a. nucl lentiformis
- Fahrs syndrom (genetisk betinget)
- Alder - mindre symmetriske forkalkninger medialt i globus pallidus ses relativt hyppigt hos ældre uden forstyrrelser i Ca-stofskiftet, og er et alders fænomen uden klinisk betydning
Kan ledsages af basalgangliesymptomer hvorfor det kan være en differentialdiagnose hertil
Hvad forstås ved demens
En svækkelse af hjernens intellektuelle funktioner: hukommelse, sprog, orientering, tænkning, dømmekraft, overblik og rum-retningsopfattelse.
Det ledsages af forandringer i personligheden og adfærd samt medfører nedsat funktion i dagligdagen.
Demens er en syndromdiagnose ikke en sygdom i sig selv.