Neurologi 2 Flashcards
Hvad omfatter basalgangliesygdomme og andre sygdomme med bevægelseforstyrrelser
- Parkinsonisme (idiopatisk, sekundær)
- Atypisk parkinsonisme (multipel systematrofi (MSA), progressiv supranukleær parese (PSP), kortikobasal degeneration (CBD))
- Dystoni (generaliseret, segmentær, fokal, sekundær)
- Wilsons
- Benign essentiel tremor
- Huntingtins chorea (og andre chorea former)
- Hemibalisme
- Tardive dyskinesier
- Restless legs og Moving toes
- Tics
- Gilles de la tourettes syndrom
Hvordan klassificeres parkinsonisme
Idiopatisk:
- Parkinsons sygdom
Sekundær:
- Medicininduceret (dopaminreceptorblokade (neuroleptika), dopamindepletering
- Hemiatrofi-hemiparkinsonisme
- Normaltrykshydrocephalus
- Infektion (svampe, AIDS, postencefalitisk, Creutzfeldt-Jakobs sygdom)
- Metabolisk (hypokalcæmisk parkinsonisme, kronisk hepatocerebral degeneration)
- Paraneoplastisk
- Traumer
- Hypoxi
- Toksisk (MTPT-intoksikation, CO-forgiftning, manganforgiftning)
- Tumor cerebri
- Vaskulær (multiinfarktparkinsonisme, Binswangers sygdom)
Atypiske
- Alfa-synucleinopatier (multipel systematrofi, Lewy-body demens)
- Tauopatier (progressiv supranukleær parese, kortikobasal-degeneration, demens af alzheimerstype)
- Heredodegenerative sygdomme (Hungtons, Wilsons)
Hvad kendetegne sygdomme i basalganglierne
Bevægeforstyrrelser, fx som hypokinesi (Parkinson) eller hyperkinesi (Huntingtons chorea) grundet en påvirket balance mellem hæmmende og stimulerende neurale kredsløb i de basale ganglier.
De er typisk degenerative af natur.
Karakteriser Parkinson
- Degeneration af dopaminerge neuroner i substantia nigra og nedsat dopaminindhold i striatum og deraf degeneration af de nigro-striatale baner som er en del af dannelse af bevægelser gennem basal ganglie motor loop
- Årsagen kendes ikke men der har været mistanke om en sammenhæng med indtag af visse pesticider eller en øget mængde oxidativt stress og manglende evne til at modstå dette - formegentlig multifaktoriel.
- Asymmetrisk start og udvikling af symptomer
- Motoriske symptomer med hypokinesi, rigiditet, hviletremor, og balanceforstyrrelser
- Non-motoriske symptomer, herunder autonome forstyrrelser, nedsat kognitiv funktion, demensudvikling samt emotionelle forstyrrelser
- Langsom progression over år
- Behandling med bl.a. dopaminforstadiet L-DOPA kan afdæmpe symptomerne væsentligt, men påvirker ikke det progredierende neurontab i substantia nigra.
50-70 år, 1%>70 år, 10-20/100.000
Hvordan manifesterer sygdom i basalganglierne sig
- Hypo eller hyperkinisi
- Rigiditet
- Tremor
- Cognitive forstyrrelser
Symptomer på Parkinson
Muskel-rigiditet (øget tonus med modstand imod passive bevægelser i hele bevægelsens forløb. Afficerer fleksorer mere end ekstensorer)
Tremor (typisk langsom og grov på 4-6 hz med stor amplitude, svinder under søvn og øges ved emotionelbelastning, pille-trille tremor
Hypokinesi (bradykinesi, akinesi)
–> bradykinesi: udtrætning med aftagende amplitude og hastighed eller besvær med at initiere bevægelser
Cognitive forstyrrelser
Demens
Klassisk triade af muskelrigiditet + tremor + hypokinesi
Starter halvsidigt og breder sig efterhånden.
Hvorfor får man bevægelsesforstyrrelser ved Parkinsons
Tabet af dopaminproducerende neuroner i subst nigra medfører ændret aktivitet i postsynaptiske GABA’nerge neuroner i striatum. Konsekvensen heraf er hyperaktivitet i glutaminerge neuroner i nucl subthalamicus, der stimulerer GABA-erge neuroner i globus pallidus internus med hæmmende effekt til bl.a. thalamus. Den deraf følgende hæmning af talamiske bevægelsesfremmende projektioner til motoriske områder i frontal cortex fører til det hypokinetiske bevægelsesmønster.
Kliniske symptomer opstår når det striatale dopaminindhold falder til 20% af det normale.
Definer akinesi
= manglende spontan motorik på trods af at kræfterne er normale og på trods af at bevægelser kan udføres normalt uden apraksi.
Hvordan ser en parkinsonpatient ud
En karakteristisk ludende kropsholdning, nedsynkning i knæene og fleksion over albuerne. Hvis der er samtidig rigiditet med tremor ses rykvis fornemmelse når leddet bevæges, tandhjulsrigiditet.
De har en fremtoning med let fleksion af hals og ekstremiteter, ludende holdning samt nedsat mimik (maskeansigt) og pyramidestilling af hænder. Gangen præges af små og slæbende skridt, nedsat medsving af armene, igangsætningsbesvær og usikkerhed ved vendinger.
Pga kompromitterede posturale reflekser udvikles balanceforstyrrelser med faldtendens, og pro- eller retropulsion (en ufrivillig drift frem- eller bagover).
Hovedsymptomer er nedsat frekvens af øjenblinken (reptil blink), hypokinetisk dysartri med monoton, lav og evt hurtig stemmeføring med ringe artikulation. Ofte øget spytflåd pga reducerede synkebevægelser og problemer med at holde munden lukket.
Angiv demenssymptomer ved Parkinson
- Dyseksekutivt syndrom (nedsat abstraktionsevne, nedsat overblik)
- Nedsat evne til planlægning (nedsat problemløsningsevne, nedsat fleksibilitet)
- Nedsat opmærksomhed
- Visuospatiale funktionsforstyrrelser
- Ordmobiliseringsproblemer
- Hukommelsen er ikke reduceret i samme grad som ved ALzheimers (genkaldelse er mere afficeret end genkendelse)
Angiv sygdomsrelaterede ledsagesymptomer ved Parkinson
- Autonome forstyrrelser (vandladningsforstyrrelser, obstipation, ortostatisk hypotension,)
- Hyposmi
- Søvnforstyrrelser
- Fatigue
- Angst
- Apati
- Depression
- Personlighedsændringer
- Psykoser
- Kognitiveforstyrrelser
- Demens
Udredning og diagnostik af Parkinsons
CT og MR er mindre specifikke end SPECT og PET, ofte bruges DAT-SPECT (!!!) skanning i den rutinediagnostiske udredning.
Ellers klinikken - mindst 2 ud fra de 3 kardinalsymptomer skal være til stede. Asymmetrisk debut og klar effekt af L-DOPA støtter diagnosen.
Differential diagnoser til Parkinsons
- essentiel tremor
- depression
- myksødem
- frossen skulder
- polymyalgia rheumatica
Behandling af Parkinsons
Medicin:
- L-DOPA (dopaminforstadie)
- COMT-hæmmere
- MAO-B-hæmmere
- dopaminagonister
- amantadin
- antikolinerge midler
Kirurgi:
- deep brain stimulation af hyperaktive neuroner i nucl subthalamicus med permanente elektroder placeret i begge kerner –> reducerer tremor, hypokinesi og rigiditet og medfører aftagende motoriske fluktuationer.
Fysioterapi!!!
- Dopamin kan ikke anvendes da det ikke kan passere BBB.
Hvad er begrænsningen ved L-DOPA
- det standser ikke degenerationen af neuroner
- efter 5-7 års behandling opstår der hos >50% en gradvis reduktion af virkningsvarigheden af den enkelte dosis. svingninger i tilstanden (on/off-fænomener) samt bivirkninger i form af hyperkinesier og psykiske symptomer som synshallucinationer og paranoide forestillinger
Hvad skyldes on-off-fænomener ved Parkinsons
Et kontinuerligt tab af dopaminerge neuroner og dermed reduktion af muligheden for at oplagre den indgivne L–DOPA. Det reducerede depot af dopamin og dopamins korte halveringstid (ca 2 timer) bliver derfor mere fremtræden i on-off fænomener.
Der indledes behandling hos parkinsons patientener <70 år med en dopaminagonist der har længere halveringstid og/eller en MAO-B-hæmmer.
Karakteriser medikamentelt induceret parkinsonisme
Især neuroleptika kan fremkalde en symmetrisk parkinsonisme med rigiditet, hypokinesi og let tremor.
Det udvikles gradvist efter ugers til års behandling, er reversibelt og svinder inden for 3-6 mdr efter seponering.
Enkelte ptt får vedvarende symptomer som tegn på at en latent parkinson er blevet manifest.
Symptomerne kan tildels modvirkes af antikolingergika eller amantadin.
Beskriv malignt neuroleptikasyndrom
En idiosynkratisk reaktion på neuroleptika med svær rigiditet, bevidsthedsændring, ustabilt BT, tegn på autonom dysfunktion og hypertermi.
Serum-kreatininkinase og antallet af leukocytter er ofte stærkt forhøjet.
Mortaliteten er op mod 20%.
Hvad er atypisk parkinsonisme
Tre basalgangliesygdomme, hvor motoriske symptomer oftest dominerer billedet: multiple system atrofi (MSA), progressiv supranukleær parese (PSP) og kortikobasal degeneration (CBD).
Udover tab af dopaminerge nerveceller er det karakteristisk at der også er tab af postsynaptiske GABAerge neuroner der udtrykker D2-receptorer - som jo påvirkes af lægemidler. Derfor vil parkinsonmedicin hurtigt have en aftagende effekt på symptomerne.
Karakteriser multipel systematrofi
- autonom dysfunktion med impotents, hypoton eller hyperaktiv urinblære og ortostatisk hypotension. Evt suk, snorken og stridor.
- Parkinsonisme præget af hypokinesi og rigiditet
- Cerebellar gang ataksi (MSA-C)
- kortikospinale udfald fx hyperaktive dybe reflekser eller Babinskis
- symmetriske symptomer og tegn (!!!)
- hurtig progression og tidligt balanceforstyrrelser med fald, dysfoni og dysfagi samt okulomotoriske forstyrrelser, myoklonus ved stimulation af fingre, adfærdsforstyrrelser og smerter.
- ringe eller intet respons på L-DOPA (!!)
- sjælden tremor (!!)
Inddeles i tre:
- MSA med hypokinetisk rigid parkinsonimse (80%)
- MSA med cerebellar ataksi
- MSA med hypokinetisk rigid parkinsonisme og cerebellar ataksi
5-10% af dem med parkinsonisme, ca 54 år, mænd
Patogenese: ukendt, men tilhører gruppen af alfa-synucleinopatier
Prognose: stærkt fremadskridende, ptt bliver kørestolsbundet inden for 3-8 år, og overlevelsestiden er 6-11 år.
Karakteriser supranukleær parese
- Vertikal blikparese (= synsforstyrrelser), progressiv oftalmoplegi, langsomme øjenbevægelser (sakkader) og nedsat blinkefrekvens - ansigtet er maskeagtigt
- Balanceproblemer med tendens til fald
- Parkinsonisme med amimi og aksial rigiditet med rank holdning
- Dysfon dysartri og dysfagi
- Demens med frontalt præg, personlighedsændringer, affektlabilitet
- Ingen tremor (!!)
- Tilkommer supranukleære motoriske symptomer med pseudobulbær parese og i enkelte tilfælde Babinskis refleks
4-10% af dem med parkinsonisme, ca 65 år, lige hyppig blandt mænd og kvinder. Forekommer ikke før 40 år og sjældent før 50 år.
Differential diagnoser: amyotrofisk lateral sklerose (ALS), parkinson, MSA,
Behandling: L-DOPA og amantadin, fysioterapi
Prognose: progredierende og ptt dør efter 5-10 år
Karakteriser kortikobasal degeneration
- Asymmetrisk akinetisk-rigidit syndrom
- Kortikale symptomer: apraksi, alien limb, myoklonus, demens, kortikale sensoriske deficit
- Dårlig eller ingen effekt af L-DOPA
- Mors efter 5-10 år
- Sjælden
- Stærkt asymmetrisk parkinsonsyndrom med fx svært dystonisk OE der til sidst gør armen ubrugelig
- Mistænkes når der sideløbende med den ensidige parkinsonisme udvikles de kortikale symptomer
- Demensudvikling af varierende grad og kan længe være det eneste symptom
- MR viser asymmetrisk atrofi af cortex og basale ganglier
Ingen behandling
Hvad kan give forkalkninger af de basale ganglier
- Hypoarathyroidisme - symmetriske kalkaflejringer i bl.a. nucl lentiformis
- Fahrs syndrom (genetisk betinget)
- Alder - mindre symmetriske forkalkninger medialt i globus pallidus ses relativt hyppigt hos ældre uden forstyrrelser i Ca-stofskiftet, og er et alders fænomen uden klinisk betydning
Kan ledsages af basalgangliesymptomer hvorfor det kan være en differentialdiagnose hertil
Hvad forstås ved demens
En svækkelse af hjernens intellektuelle funktioner: hukommelse, sprog, orientering, tænkning, dømmekraft, overblik og rum-retningsopfattelse.
Det ledsages af forandringer i personligheden og adfærd samt medfører nedsat funktion i dagligdagen.
Demens er en syndromdiagnose ikke en sygdom i sig selv.
Definer demens ud fra ICD-10
- svækkelse af hukommelsen, især for nye data
og
- svækkelse af andre kognitive funktioner
- svækkelse af hukommelsen, især for nye data
- bevaret bevidsthed i et omfang tilstrækkeligt til at bedømme kriterium 1.
- svækkelse af emotionel kontrol, motivation eller social adfærd med mindst ét af symptomerne:
- emotionel labilitet
- irritabilitet
- apati
- forgrovet social adfærd - varighed >6 mdr
Et syndrom karakteriseret ved udvikling af multiple kognitive deficit, der omfatter hukommelsessvækkelse og svækkelse af mindst et andet kognitivt domæne, fx afasi, apraksi, agnosi eller eksekutiv dysfunktion. De kognitive deficit må ikke være til stede alene i en periode med bevidsthedssvækkelse eller delir, og må ikke alene kunne relateres til psykiatrisk sygdom.
Differentialdiagnoser til demens
- følger efter apopleksi
- mild cognitive impairment (MCI)
- visse hjernesygdomme (neurodegenerative sygdomme, vaskulære hjernesygdomme, rumopfyldende intrakranielle processer, inflammatoriske- infektiøse- og post infektiøse hjernesygdomme, normaltryks hydrocephalus, forgiftninger, medfødte metaboliske hjernesygdomme samt ved en række medicinske og metaboliske tilstande)
Hvad er de hyppigste tilgrundliggende sygdomme ved demens
- Alzheimers (50-60%)
- vaskulær demens (15-20%)
- Lewy-body demens (15-20%)
- frontotemporal demens (5-10%)
Angiv årsager til kognitive forstyrrelser og demens
- Primært degenerative sygdomme i CNS hvor demens er hovedsymptomer: alzheimers, lewy body demens, frontotemporal demens, primær progressiv afasi, semantisk demens,
- Primært degenerative sygdomme i CNS med andre karakteristiske neurologiske symptomer: Parkinsons, PSP, CBD, spinocerebellar degeneration,
- Metaboliske sygdomme: Myksødem, Ca-stofskifteforstyrrelser, Cushings sygdom, hypopituitarisme, Addisons, Wilsons, uræmi, leverinsufficiens, følger efter hypoglykæmi
- Vaskulære sygdomme og iltmangel: vaskulære demensformer, subkortikal vaskulær demens, multiinfarkt demens, følger efter infarkt, cerebral vaskulitis, AV-malformationer, følger efter anoksi og hypoksi
- Mangelsygdomme og intoksikationer: Wernicke-Korsakoffs syndrom, B12 mangel, Pellagra, alkoholrelateret demens,
- Infektioner, traumer, tumorer og hydrocephalus
- Andre: epilepsi, multiple sklerose, mitokondriesygdomme,
Karakteriser alzheimers
- hyppigste årsag til demens hos ældre, 50-60% af demens tilfælde, mest kvinder,
- alder, køn og genetik disponerer
- histopatologisk karakteriseret det ved interneuronale protein (beta-amyloid) aflejringer “plaques” og ved intraneuronale neurofibrillære sammenfiltringer eller tangles der indeholder hyperfosforyleret tau-protein. Forandringerne starter i mediale temporallap og breder sig til store dele af cortex. Derudover ses degenerationer af neuroner med tab af synapser, nedsat koncentration af neurotransmitter og perivaskulær aflejring af beta-amyloid.
- alzheimer specifikke symptomer: hukommelsessvækkelse for nylige begivenheder, indprentningssvækkelse, koncentrationssvækkelse, ordmobiliseringsbesvær og problemer med at finde navne på personer, steder og ting. Slutstadiet karakteriseres som en vegetativ tilstand og død efter 8-10 år.
- Objektivt vil man se “the head turning sign” hvor pt ved spørgsmål om anamnese vender hovedet mod den pårørende for hjælp til at svare
Diagnostik: alzheimers er en klinisk diagnose (ICD-10), amyloid-PET skanning (negativ svar udelukker med en vis sandsynlighed alzheimers, mens et positivt svar både kan ses ved syge og en lille del raske med disposition for udvikling af alzheimers), nedsat beta-amyloid og forhøjet tau og/eller fosfor-tau i spinalvæsken støtter diagnosen. EEG viser ofte fokal lavfrekvent aktivitet temporalt ved Alzheimers sygdom.
Behandling af alzheimers
- let til moderat: acetylkolinesterasehæmmer
- moderat til svær: NMDA-anatagonist (Memantin) (blokker receptoren så glutamat ikke kan binde - en glutamat overstimulering menes nemlig at bidrage til symptomerne)
Derudover demens regime
Karakteriser vaskulær demens
- skyldes cerebrovaskulære forandringer fx subkortikal småkarssygdom (hypertension, CADASIL), multiple kortikale infarkter, enkelt strategisk infarkt, hæmorragi eller hypoxi pga hypoperfusion.
- svær at skelne fra alzheimers
- symptomer: tidligere TCI tilfælde, afasi, parese, styringsbesvær eller synsfeltdefekter. Depression, vandladningsbesvær eller synsfeltsdefekter ses ofte.
- NINDS-AIREN kliniske kriterier s. 594 (demensdiagnose + fokale udfald forenelige med apopleksi + tidsmæssig sammenfald af de to)
Diagnostik: CT/MR til påvisning af vaskulære forandringer,
Behandling: retter sig imod vaskulære risikofaktorer (hypertension, hyperkolesterolæmi, tobak, diabetes, hyperhomocysteinæmi), ved infarkter vil der ofte være indikation for ASA behandling,
Karakteriser Lewy body demens
- langsomt fremadskridende neurodegenerativ sygdom som medfører demens, parkinsonisme med balanceforstyrrelser og ofte synshallucinationer.
- hyppigheden stiger med alderen, ikke påvist at være genetisk
- histopatologisk ses intracellulære inklusionslegemer bestående af alfa-synuclein i neuronerne i cortex, basalganglier og substantia nigra. Evt kan der ses alzheimersforandringer med amyloide plaques, mens der sjældent ses tau-positive tangles.
Hvis demens debuterer inden for 12 mdr fra en parkinson diagnose, tales der om Lewy Body demens (!!) er debuten senere bliver diagnosen parkinsons med demens.
- symptomer: demens (især svingende opmærksomhed og synshallucinationer, REM søsvnsforstyrrelser med livagtige mareridt og manglende atoni - ikke udtalt hukommelsesbesvær) + symmetrisk akinetisk rigid parkinsonime
Diagnose: 1) fluktuerende kognition med udtalt variation af opmærksomhed og vågenhedsgrad 2) detaljerede visuelle hallucinationer 3) parkinsonisme der ikke må være medicininduceret
- følgende kan støtte diagnosen: gentagne faldepisoder, forbigående bevidsthedstab, overfølsomhed for neuroleptika, vrangforestillinger eller hallucinationer på andre sanser.
MR/CT vil vise atrofi og forandringer sv.t. alzheimers bare mindre udtalt. DAT-SPECT viser nedsat aktivitet af dopamintransporterne i nucl caudatus og putamen.
Behandling: acetilkolinesterasehæmmer har vist god effekt
Karakteriser frontotemporal demens
- mellem 40-60 år
- optræder i en adfærdsvariant (bvFTD) og to varianter domineret af sproglige symptomer, hhv progressiv ikke-flydende afasi (Brocas afasi) (PNFA) og semantisk demens (tab af forståelse af betydningen af ord og begreber) (SD)
- arvelig, med mutation i tau eller progranulingenet
- 50% af ptt med ALS udvikler FTD
- patologisk ses atrofi af frontallappen og ant temporallap som er asymmetrisk men med skarp afgrænsning til det øvrige hjernevæv.
- inddeles efter farvbarhed af inklusioner med antistof mod tau:
- —> tau positive: fx Picks sygdom, PSP, CBD
- —> tau negative: fx FTD med ALS,
Symptomer: afhænger af typen, men med tiden begynder de at udviser andre typers symptomer
Behandling: psykosocial intervention, ingen medicinsk
Gns levetid er 6 år.
Symptomer ved normaltryks hydrocephalus
Gradvis udvikling af gangforstyrrelse med ataktisk præg, urininkontinens og demens eller lette kognitive forstyrrelser med subkortikalt præg.
Normalt udvikles demens langsomt over år - hvad kan være årsag til (sub)akut udviklet demens?
Vaskulære: vasculitis, intravaskulært lymfom, multiple infarkter (AFLI)
Infektiøse: HIV, neuroborreliose, encephalitis, whipples
Toksiske: tungmetaller, medicinbivirkning
Autoimmune: limbisk encephalitis, hashimotos encephalopati,
Metaboliske: Wernickes encephalopati, porfyri,
Neoplasmer: lymfom, karcinomatøs meningitis
Systemsygdomme: Behcets sygdom, sarkoidose
Degenerative sygdomme: Creutzfeldt-Jakobs sygdom
Karakteriser multiple sklerose
En kronisk sygdom hvor den attakvise form klinisk er karakteriseret ved episoder, attacks, med fokale neurologiske udfaldssymptomer fra forskellige dele af CNS.
Symptomerne kan remittere i mere eller mindre grad og nye kan opstå over en periode på mange år. Sygdommen er således karakteristisk dissemineret i både tid og sted.
Ved den primære progressive form er symptomerne gradvist tiltagende uden attacks.
Ætiologien er ukendt. Sygdommen er immunmedieret men patogenesen er kun delvis klarlagt.
Symptomerne forårsages af områder med inflammation, demyelinisering, og aksonal skade i hjernen og rygmarven.
Sygdomsforløbet varierer fra lette tilfælde uden invaliditet til hurtigt udviklede svære neurologiske deficits.
Kvinder, 20-50 år, 10 ud af 100.000, kun tempererede klima områder, højere risiko hos familiemedlemmer men følger ikke en klassisk arvegang, associeret med HLA-DR2, muligvis associeret til en infektiøs molecular mimicry med immunaktivering til følge. Immunaktivering resulterer i lokal destruktion af myelinskeder, oligodendrocytter og aksoner, samt nedbrydning af BBB som blot bidrager til adgang for yderligere vævsskadende faktorer.
Behandling af MS
Immunmodulerende/-supprimerende mindsker attackhyppigheden og sygdomsudviklingen ved attack-vis MS. Høje doser glukokortikoid kan afkorte varigheden af et attack.
Angiv undertyper af MS
- attack-vis MS
- sekundær progressiv MS
- primær progressiv MS
- akut MS (Marburgs type) (defineres ved et voldsomt forløb, der kan føre til døden i løbet af de(t) første år)
- koncentrisk sklerose (Balo)
- kombineret central og perifer demyeliniserende sygdom
(- radiologisk isoleret syndrom (= plaques på MR lavet af anden årsag uden symptomer))
(- klinisk isoleret syndrom (= det første symptom på et attack))
(- benign MS (ptt der efter 15 års sygdom stadig er fuldt arbejdsdygtige med kun moderate gener))
Hvordan er forløbet af et MS attack
Meget varierende.
Symptomerne udvikles ofte over få dage, hvorefter de efter få uger remitterer i løbet af yderligere nogle uger eller måneder. Attacksne optræder med meget varierende intervaller, gns med ca 1 attack årligt tidligt i sygdomsforløbet, og efter gentagne attacks vil der oftest efterlades permanente symptomer.
Det attackvise forløb afløses hos de fleste ptt i gns 10-15 år efter debut af en forløbsform med en konstant gradvis forværring af de neurologiske symptomer og tiltagende permanent invaliditet. Denne fase kaldes sekundær progressiv MS. Men denne fase kan også, især initialt, have attackvise forværringer.
Ca 20% har en forløbsform der fra starten er gradvist progredierende uden klart erkendelige attacks (primær progressiv MS), karakteriseret ved en fremadskridende spastisk paraparese. Denne debuterer i en senere alder end den attack-vise form, og har ikke den samme overrepræsentation hos kvinder. 1/3 med primær progressiv MS har enkelte overlejrede attacks.
Med tiden kommer der mere eller mindre udtalte permanente deficit.
Angiv de hyppigst forekommende initiale symptomer ved MS
- paræstesier og/eller føleforstyrrelser (40%)
- kraftnedsættelse i en eller flere ekstremiteter (30%)
- opticus neuritis (20%)**
- ataksi/ svimmelhed (15%)
- dobbelt syn (10%)
- vandladningsforstyrrelser (5%)
- kognitive forstyrrelser (5%)
- 1/3 debuterer med polysymptomatisk sygdom.
Udvikles ofte i løbet af en eller flere dage, men kan debuterer mere akut over minutter eller timer.
Det kan være tricky i tilfælde hvor symptomerne kan være variere fra dag til dag eller med tidspunkt på dagen.
** >50% af ptt der får opticus neuritis af ukendt årsag udvikler senere kliniske symptomer på MS.
Angiv hyppige symptomer og fund senere i forløbet af MS
- Træthed og fatique (95%): overvældende træthed, energiløshed, uoverkommelighedsfølelse
- Motoriske symptomer (90%): mono-, hemi- eller paraparese, spasticitet, hyperaktive senereflekser og Babinskis refleks
- Okulære symptomer (85%): retrobulbær neuritis, skotom, visusnedsættelse, øjenmuskelparese
- Urinvejsproblemer (80%): urge og inkontinens, residualurin og urinvejsinfektioner
- Cerebellare symptomer (80%): gangataksi, dysmetri og intentionstremor, nystagmus, dysartri, titubatio capitis
- Sensoriske symptomer (75%): paræstesier og dysæstesi, smerter, sensorisk ataksi, svækket positions- og vibrationssand, nedsat berørings-, smerte-, og temperatursans
- Mentale forstyrrelser (50%): demens, eufori og emotionel affladning, depression
Hvad er Lhermittes tegn
Udløses ved foroverbøjning af hovedet og er en følelse af elektrisk strøm som løber ned langs columna og i varierende grad ud i ekstremiteterne.
Opstår pga strækning af den cervikale plaque ved MS og andre sygdomme der påvirker medulla cervicalis.
Hvad er et sklerokram (MS hug)
Et medullært plaque som fremkalder bælteformede sammensnørende og smerterende paræstesier på truncus
Hvad er Charcots triade
Skanderet talte (dysartri) + nystagmus + intentionstremor
Blev tidligere opfattet som særligt karakteristisk for MS
Hvordan undersøges for MS
- MR (T2 vægtet)
- lumbalpunktur for at tjekke CSF for intratekal IgG-produktion (oligoklonale bånd)
- neurofysiologiske US af evokerede potentialer (VEP/MEP/BAEP/SSEP/
- MR skanning bør tages hvert år for at undersøge nye/ monitorere læsioner.
Hvad er McDonald kriterierne
McDonald kriterierne går ud på at hvis MR-skanningen opfylder kriterier for spredning i både tid og sted, kan diagnosen MS stilles ved første attack.
- Spredning i tid er opfyldt hvis der kan påvises en kontrastopladende læsion med en lokalisation, der er forskellig fra den, hvorfra patienten har symptomer.
- Spredning i sted er opfyldt hvis der kan påvises læsioner med forskellig typisk lokalisation i CNS, dvs periventrikulært, jukstakortikalt, infratentorielt eller medullært.
Hvordan diagnosticeres MS klinisk
To attacks afskilt med mindst én måned og kliniske fund fra mindst to læsioner med forskellig lokalisation i CNS
Hvilke 5 forhold bør henlede opmærksomheden mod MS
- et forløb med neurologiske symptomer udviklet over timer til dage (uger) og med remissionstendens
- forekomsten af tidsmæssigt adskilte neurologiske symptomer
- forekomsten af symptomer og kliniske fund, der ikke kan forklares med en enkelt læsion i CNS
- retrobulbær neuritis
- internuklær oftalmoplegi
Diffenrential diagnoser diagnoser til MS
- lupus erythematosus disseminatus med cerebral vasculitis
- sarkoidose
- neuroborreliose
- andet: meningovaskulær syfilis, HIV, paraneoplastiske syndromer, B12 mangel,
Behandling af MS
Opdeles i sygdomsmodificerende behandling og behandling af attacks.
- Attacks behandles med methylprednisolon (500mg/dag i 5 dage, i.v. ved særligt svære attacks)
- Sygdomsmodficerende: bør startes hurtigst muligt efter diagnosen er stillet
—> førstelinje behandling (tidl ubehandlede ptt): interferon-beta, glatirameracetat, teriflunomid, dimethylfumarat
(hæmmer den inflammatoriske aktivitet i immunsystemet og CNS) - –> anden linjebehandling (manglende effekt af førstelinje eller ved særlig svær sygdomsaktivitet): natalizumab*, fingolimod, alemtuzumab, mitoxantron
- Har udvikling af progressiv multifokal leukoencefalopati (PML; JC-virus associeret) som bivirkning
BEHANDLING: interferon-beta (+ methylprednisolon)
Symptombehandling:
- motoriske symptomer: 4-aminopyridin
- spasmer: baklofen
- trigeminus neuralgi og andre paroksystiske smerter: carbamezepin
- supranukleær blæreparese: parasympatolytika
- andet: fysioterapi, støttebandager,
Karakteriser trigeminus neuralgi
Prævalens på 100 pr 100.000, hyppigere hos kvinder end mænd (2:1), første anfald begynder som regel efter 50-års alderen.
Symptomer ved trigeminus neuralgi
Neuralgiforme smerter, som optræder i serier af kortvarige smertejag, der varer op til 2 minutter. Smerterne henføres ofte til én af grenen fra trigeminus og kun i sjældne tilfælde til to grene. Oftest er det 2. eller 3. gren.
Symptomatiske former ved fx MS er oftest lokaliseret til de øverste grene.
Smerterne optræder ofte om dagen og kan udløses ved tale, tygning, tandbørstning, føde- eller væskeindtagelse.
Mange ptt har et hud- eller slimhinde område hvor en let stimulation kan udløse et smerteanfald (triggerzone). Ofte lokaliseret omkring mund eller næse.
Hos nogle ptt ledsages anfaldet af tåreflåd.
Trigeminusneuralgi hos yngre giver mistanke om MS eller i sjældne tilfælde intra- eller ekstrakraniel proces.
Differentialdiagnoser:
- funktionel lidelse
- Tandinfektion
- Kæbeledsdysfunktion
- Hortons hovedpine
- Cervikogen hovedpine
- Herpes zoster
- Sinuit
- Arteritis temporalis
- Glossofaryngeusneuralgi
- Hjernetumor
- Multipel sklerose
Behandling af trigeminus neuralgi
Oxcarbazepin
Hvis der ikke kan opnås tilfredsstillende effekt af en medicinsk behandling, eller ved uacceptable bivirkninger, kan kirurgisk dekompression ved gangliet eller nerveroden være indiceret.
Typisk skyldes trigeminus neuralgi at nerven er i relation til en arterie som pulserer/irriterer, hvorfor de to adskilles kirurgisk.
Karakteriser amyotrofisk lateral sklerose (ALS)
- Karakteriseres af en blanding af centrale og perifere pareser, som ofte ledsages af fascikulationer
- Patoanatomi: Der er degeneration af motoriske neuroner i motor cortex, hjernestamme og medulla spinalis samt af de kortikospinale baner
- sygdommen debuterer oftest asymmetrisk og distalt i ekstremiteterne, men debuterer hos 1/4 med kranienervesymptomer, hyppigst tale-, tygge- og synkebesvær (bulbære symptomer)
- jævnt progredierende, ofte med et hurtigt fatal forløb
- kausal terapi kendes ikke, men behandling med glutamathæmmeren riluzole har en kortere livsforlængende virkning
- mænd angribes 1,5 x så hyppigt som kvinder, hyppigst 55-65 år (5% før 30 år),
- ætiologi: ukendt, men arvelig komponent, ligeledes mener man at mangel på neurotrofiske faktorer, oxidativt stress eller mitokondriel dysfunktion kan spille en rolle.
- –> en overaktivitet af den excitatoriske neurotransmitter glutamat er en vigtig faktor for den selektive degeneration af det motoriske neuron, hvilket er rationalet bag behandling med riluzole, der hæmmer frigørelsen af glutamat.
Symptomer på ALS
Blanding af centrale og perifere symptomer.
Den almindeligste form viser sig ved distal kraftnedsættelse og muskelatrofi i en ekstremitet, der som regel er asymmetrisk og som ofte er lettest er erkende i de små håndmuskler.
I få tilfælde er der en udtalt sideforskel i de tidlige stadier.
Pareserne er oftest mest udtalt distalt.
Kraftnedsættelsen og atrofien breder sig proksimalt og til kroppens øvrige muskler. Efterhånden involveres tale-, tygge-, og synkemuskulaturen pga affektion af de kortibulbære baner og af neuronerne i de motoriske hjernenervekerner.
Senere i forløbet rammes respirationsmusklerne med insufficient hostekraft og nedsat vitalkapacitet.
I fremskredne tilfælde ses spatisk/slap dysartri, synkebesvær, ekstremitetspareser med udtalt atrofi, fascikulationer evt spasticitet samt ekstensive plantarreflekser.
Der kan ligeledes udvikles psykiske symptomer som latter og/eller gråd inkontinens, kognitiv dysfunktion ofte af frontal type og personlighedsforandringer.
Øjenmusklerne rammes nærmest aldrig.
Kombinationen af kraftnedsættelse + atrofi + fascikulationer tyder meget stærkt på ALS.
Ved den bulbære form for ALS er de initiale symptomer ofte spastisk/slap dysartri, synkebesvær især overfor tynde væsker, ganesejlsparese, tyggebesvær, tungeatrofi og tungefascikulationer. Med tiden bliver synkebesværet mere udtalt med vægttab og savlen. I løbet af 2-3 år breder symptomerne sig til ekstremiteterne og respirationen påvirkes og der udvikles respirationsinsufficiens.
Undersøgelsesmetoder ved ALS
- klinik
- EMG (øget amplitude og varighed af AP samt denervering kombineret med normal perifer nerveledningshastighed)
- MEP
- MR af cerebrum og medulla (atrofi og hyperintensitet sv.t. de kortikospinale baner)
For at udelukke andre diagnoser laves:
- MR
- blodprøve screening for acetylkolinrecepterantistof, anti-GM1 og -2-antistoffer (metaboliske årsager)
- lumbalpunktur (infektion)
Differentialdiagnoser til ASL
- cervial osteokondrotisk myelopati
- radikulopati uden sensoriske udfald
- andet: polyneuropati, endokrine sygdomme, metaboliske sygdomme, motoriske neuropatier, myastenia gravis, forgiftninger med tungmetaller, paraneoplastisk manifestation, myelopati efter strålebehandling, poliomyelitis og post-polio syndrom)
Behandling af ALS
Kausal terapi kendes ikke, men behandling med glutamathæmmeren riluzole har en kortere livsforlængende virkning.
Ellers symptomatisk behandling.
NIV kan anvendes initialt til natten ved natlig hypoventilation, og senere i dagtiden også.
Prognose ved ALS
Gennemsnitsoverlevelsen fra symptomdebut til mors er ca. 3 år.
Angiv typer af ALS
- klassisk ALS
- progressiv bulbær parese
- familiær ALS
- primær lateral sklerose
- ALS på Guam (ø i stillehavet)
Karakteriser neuroborreliose
Ca 150 nye tilfælde årligt.
Agens: Borrelia burgdorferi
Kun meget sjældent frembyder danske patienter med neuroborreliose samtidig borrelia arthritis eller myocarditis, der er hyppige i USA, hvilket skyldes at de forskellige burgdorferi-arter har forskellig organo-topisme.
Symptomer og fund ved neuroborreliose (primær, sekundær og tertiær)
- Primær stadiet: infektionen er lokaliseret til huden som erythema migrans. Dette er et velafgrænset, homogent eller annulært erytem, der opstår på bidstedet. Typsik er det håndflade stort, og selve erythemet kan være dysæstetisk.
(Modsat zoster er det ikke dermatom-afgrænset og der er ingen vesikler)
Ubehandlet vil 5-10% føre til neuroborreliose - Sekundærstadiet: er infektionen dissemineret til bl.a. nervesystemet. Spredningen kan ske hæmatogent, men meget tale for at spirokæten når likvor-rummet og nerverødderne transneuralt. Neuroborreliose debuterer typisk 2-4 uger og senest 5-6 mdr efter erythemet. Kun et mindretal af ptt med neuroborreliose husker et forudgående flåtbid eller erythem.
Symptomer: radikulære smerter og pareser, svære brændende zosterlignende, vandrende smerter aksialt i ryggen, oftest mellem skulderbladende og i nakken. Smerterne kan være irradierende nemt forveksles med anden sygdom.
Ptt klager over natlig forværring af smerterne samt over kutane dys- og hyperæstesier.
Hos 75% udvikles der 2-4 uger efter smertedebut pareser af kranienerver eller spinale nerverødder. 50% har en uni- eller bilateral perifer facialisparese. Næsthyppigst er abducensparese, og sjældenere oculomotorius parese.
TRIADE (Bannwarths syndrom): FACIALIS PARESE + RADIKULÆRE SMERTER + LYMFOCYTÆR CSF-PLEOCYTOSE
- Tertiær stadiet: kronisk neuroborreliose. Der er kontinuerlig sygdomsaktivitet med parenkymatøs CNS affektion og vedvarende CSF inflammation i mere end 6 mdr. Hyppigst ses en kronisk progressiv encefalomyelitis med en langsomt progredierende supranukleær para- eller tetraparese med gangataksi. Tilstanden opfattes derfor ofte som en primær progressiv spinal form af MS med et forløb der ofte strækker sig over flere år. De får progredierende perceptivt høretab som følge af basal meningitis
2-5 tilfælde årligt.
Bifasisk forløb.
Hvordan præsenterer neuroborreliose sig hos børn
Hos børn er den smertefulde radikuloneuropati langt mindre udtalt og ofte manglende. De har i stedet enten monosymptomatisk perifer facialis parese, sjældnere abducens parese og uger til måneder varende almensymptomer med subfebrilia, intermitterende hovedpine, vægttab og let til moderat nakkestivhed.
30% af perifere facialispareser hos børn er betinget af borrelia.
Differential diagnose til neuroborreliose
- MS
- ## apopleksi med lakunære infarkter
US af borrelia
Diagnosen verificeres ved påvisning af borreliaspecifikke antistoffer i blod og CSF.
- lumbalpunktur (lymfocytær pleocytose, højt proteinindhold, forekomst af oligoklonalt IgG, en lav CSF/blod-glucose <0,3 ses ved kronisk neuroborreliose. Manglende CSF-pleocytose kan ses meget tidligt i forløbet)
- blodprøver er er ej relevant da CSF er mere specifikt
- CT/MR kan give et billede ved kronisk neuroborreliose hvor >50% har forandringer der er forenelige med kortikale og især lakunære infarkter og/eller leptomeningeal opladning som følge af den basale meningitis
- EMG, SEP og MEG kan bekræfte hhv radikulær aksonal affektion og myeloradiculitis
Behandling af neuroborreliose
10-14 dage med i.v. G-penicilin, ceftriaxon eller peroral doxycyklin.
Behandlingen virker i løbet af få dage.
Terapisvigt er sjælden og bør give anledning til at tvivle diagnosen.
Tidlig bedring (<4 uger) tyder på en god prognose. De fleste symptomer remitterer.
En overstået infektion efterlader ikke beskyttende immunitet.
Karakteriser myasthenia gravis
- sygdom med abnorm udtrætning af muskelkraften
- autoimmun patogenese med IgG-antistoffer rettet mod proteiner i de motoriske endeplader
- acetylkolinesteraseinhibitorer har en betydelig symptomatisk effekt
- immunsuppressiv behandling kan reducere sygdomsaktiviteten betydeligt
900-1000 personer i DK, med ca 50 nye tilfælde årligt. Lige hyppig hos mænd og kvinder, men er i alderen 20-40 år hyppigst hos kvinder - omvendt er incidensen højere hos mænd efter 50 år. Den almindeligste forekommende neuromusklære transmissionsdefekt.
Tymomer findes hos 10-15%, specielt ældre, og over halvdelen af ptt under 45 år har thymushyperplasi.
Som ved andre autoimmune sygdomme er der også en øget risiko for myasteni hos familiemedlemmer, men familiære tilfælde er alligevel sjældne.
Årsager til neuromuskulære transmissionsdefekter (differential diagnoser til myasthenia gravis)
Immunologiske:
- Myasthenia Gravis (neonatal, adult og penicilliamin-induceret)
- Lambert-Eatons syndrom
Arvelige:
- kongenitte myastene syndromer
Toksiske:
- Bakteriegift (botulisme)
- slangegifte
- plantegifte (curare og analoger)
Ætiologi og patogenese ved myasthenia gravis
En autoimmun sygdom hvor der dannes antistoffer mod acetylcholinreceptoren på muskelendepladen eller andre proteiner i den tværstribede muskulaturs endeplade.
Udover blokade medfører antistofbindingen en accelereret destruktion af receptorerne. Receptorerne nydannes kontinuerligt, men over tid falder antallet af funktionsdygtige receptorer alligevel, specielt ved underbehandling af ptt. Den normale receptoroverkapacitet minimeres derved, og det betyder at flere og flere endeplader ved nervestimulation ikke depolariseres under tærsklen. Det resulterer i aftagende muskelkraft og aktionspotentialer. Det faldende antal funktionelle receptorer betyder at sygdommen ubehandlet kan gå fra at være en tilstand med reversibel muskeludtrætning til stationær kraftnedsættelse.
Man formoder at thymus spiller en rolle i udvikling af myasthenia gravis, men det er uafklaret hvilken.
Symptomer og kliniske fund ved myasthenia gravis
Kraftnedsættelse der forværres eller opstår ved gentagne kontraktioner, og som bedres igen efter hvile.
Symptomerne debuterer ofte i musklerne i og omkring øjne, ansigt, kæbe, svælg og hals.
Typiske debutsymptomer er således periodevis ptose, dobbeltsyn, tale-synkebesvær og problemer med at holde hovedet oprejst (drop-head). Diagnosen kan være tricky da symptomerne ikke nødvendigvis er manifest i udhvilet tilstand.
Hos nogle forbliver symptomerne lokaliseret til øjenmusklerne, men hos de fleste progredierer det i løbet af uger eller mdr til også at involvere de andre nævnte muskler (generaliseret myasteni).
Kraftnedsættelsen i ekstremiteterne er mest udtalt proksimalt over skulderbælte og hofter –> besvær ved at arbejde med armene over horisontalplantes. Svælggenerne kan spænde fra let rømmen til total kompromitteret synkefunktion. Ligeledes med vejrtrækning.
Ptt med anti-MuSK-antistoffer (antistoffer mod muskelspecifikt tyrosinkinase) kan ikke skelnes på klinikken alene, selvom de karakteristisk er kvinder, har tungeatrofi og udtalt ansigtsmuskelsvaghed. De er minde modtagelige overfor acetylkolinesterasehæmmere og de oplever oftere vejrtrækningsproblemer. De har ofte brug for jævnlig plasmaferese og/eller svær immunosuppression for at bringe sygdommen under kontrol.
Angiv og karakteriser typer af myasthenia
- Neonatal myastenia ses hos ca. 15% af børn født af mødre med myasthenia gravis. Symptomerne opstår som følge af passage af IgG-antistoffer fra moderen til barnet i føtallivet. Børnene fødes hypotone og kan behandles med acetylkonlinesterasehæmmere. Symptomerne svinder spontant i løbet af uger til mdr og recidiverer ikke.
- Medikamentel myasteni kan trickes af D-penicillamin der bruges i behandling mod RA og kan inducere dannelse af acetylkolinreceptorantistoffer og dermed myasteni, hyppigst afficerende de okulære muskler.
Symptomerne remitterer inden for måneder efter behandlingsophør. - Myasten krise er en livstruende tilstand med akut opstået respiratorisk insufficiens med behov for mekanisk ventilation hos ptt med myasteni. De hyppigst udløsende faktorer er infektioner, men kan også ses pga underbehandling, medicin eller iatrogene faktorer. Kan minde om kolinerg krise, der ses ved overbehandling.
Diagnostik af myastenia gravis
- kraftundersøgelse + udtrætningsprøver som omfatter 1) okulær test (Jollys prøve) til undersøgelse af ptose og øjenbevægelser. Pt kigger vedvarende op i 1 minut og der undersøges for diplopi ved sideblik i 1 minut 2) den proksimale kraft i armene kan undersøges ved abduktion bilateralt i skuldrene, hvorefter pt i siddende stilling abducerer armene til 90 grader i de 2 minutter eller efterfølgende har betydelig kraftnedsættelse i deltoidmusklen.
Måling af vitalkapacitet skal udføres hos ptt med udtalte myasteniske symptomer for at vurdere en evt påvirkning af de respiratoriske muskler. - acetylkolinreceptorantistoffer kan påvises ved 90% med generaliseret myasteni og 50% med okulær myasteni.
- Tensilon-test udføres ved manifeste tegn på sygdommen. Det er en acetylkolinesterase hæmmer og hvis der er klar bedring af symptomerne umiddelbart efter injektionen sandsynliggør det diagnosen. Der vurderes kraft og udtrætning før og efter indgift.
- CT thorax for at vurdere thymus størrelse
- elektrofysiologisk US af den neuromuskulære transmission
Behandling af myastenia gravis
Acetylkolinesterasehæmmere (pyridostigmin) - gives peroralt med 3-6 timers interval i enkeltdoser.
Bivirkning: påvirker det perifere autonome nervesystem, med øget tarmaktivitet, der kan give koliksmerter og diarre, øget luftvejs- og mundvandssekretion samt svedtendens. Muskarinvirkningen kan modvirkes af atropin der gives samtidig med pyridostigmin.
Ved mistanke om tymom laves tymektomi. Ved malign degeneration suppleres med stråler eller kemo.
Immunmodulerende behandling er indiceret hvis der ikke opnås tilfredsstillende resultat med acetylkolinesterasehæmmer. Man begynder med steroid hvor effekten sætter ind efter et par uger. Herefter suppleres med immunsupprimerende (azathioprin) til formål at nedbringe prednisolondosis på sigt.
Plasmaferese (eller højdosis iv immunglobulin) gives i svære tilfælde hvor der er respirationspåvirkning eller myasten krise.
Hvad er kolinerg krise
Skyldes overbehandling med acetylkolinesterasehæmmer med akut forværring af myastenien til følge, og krisen opstår pga en blokering af den neuromuskulære transmission. Tilstanden kan være livstruende pga respirationsinsufficiens, hvorfor det er vigtigt straks at stille den korrekte diagnose og behandle tilstanden.
Behandles med plasmaferese (eller højdosis iv immunglobulin)
Prognose ved myastenia gravis
Kronisk sygdom, kun 5-10% oplever spontan remission. Men mortaliteten er pga behandlingen minimal. Efter nogle år har sygdommen tendens til at blive stationær og med alderen kan symptomerne langsomt mildnes.
Karakteriser encephalitis
Både HSV og de relativt nyerkendte autoimmunt betingede encefalitter afficerer selektivt og subakut det limbiske system, især svarende til de mesiale temporallapper med hippocampus og den orbitofrontale cortex.
Karakteriser herpes simplex-virus 1 encephalitis
Initialt med influenzalignende symptomer. Indledes med 1-2 dages høj feber og hovedpine, derefter tiltagende konfusion, amnestisk dysfunktion og siden hen bevidsthedssvækkelse og kramper.
Diagnosen stilles ved typiske forandringer på MR. lymfocytær pleocytose i CSF samt en HSV1-specifik PCR og intratekal antistofpåvisning i CSF.
Alene på klinisk mistanke gives aciclovir iv
Trods behandling er prognosen ofte alvorlig med udtalte sequelae
Differential diagnoser:
- viral meningit (de bliver dog ikke bevidsthedspåvirkede ellers som normal meningit)
- apopleksi
- hjerneabsces
- hepatisk encephalopati
- vaskulit
- subduralt hæmatom
Karakteriser autoimmun encefalitis
Hyppigere end HSV1-encefalitis.
Den er hyppigst betinget af autoantistoffer mod synaptiske proteiner, væsentligst mod NMDA-glutamatreceptorer og mod kaliumkanaler og især det dertil associerede protein LGI1.
Antistofferne er diagnostiske og kan bestemmes både i blod og CSF.
Autoimmun encephalitis kan også være paraneoplastisk sekundært til en småcellet anaplastisk lungecancer.
Hurtig diagnose og aktiv immunsuppressiv terapi, i første linje med højdosis steroid og plasmaseparation er afgørende for behandlingsresultatet.
Karakteriser migræne
- hovedpine med anfaldsvise, halvsidige svære smerter
- anfaldene ledsages typisk af kvalme eller opkastninger, foto- eller fonofobi
- migræne forekommer med eller uden aura, som er forbigående neurologiske udfaldssymptomer, der gradvist udvikles med march i løbet af 5-10 min
- migræne er hyppigere hos kvinder end mænd, og der er familiær disposition, især til migræne med aura
- ætiologien er ukendt, men under aurafænomenerne er der regionalt nedsat metabolisme og gennemblødning i hjernen. Smerterne skyldes sensibilisering af perivaskulære trigeminale sensoriske nerver og deres centrale projektion.
- behandlingen omfatter anfaldsbehandling med analgetika kombineret med motilitetsstimulerende antiemetika eller specifikke migrænemidler (triptaner) og ved hyppige svære anfald også profylaktisk behandling, hvor beta-adrenerge blokkere er førstevalg.
Undertyper af migræne
- migræne med aura
- migræne uden aura (3x så hyppigt som med aura)
(- hemiplegisk migræne (karakteriseret ved motoriske aura anfald med gradvist indsættende halvsidig lammelse, oftest efter visuel og sensorisk aura))
(- Abdominal migræne, paroksystisk vertigo og cykliske opkastninger er anfaldsvise tilstande hos børn og unge hvor de vegetative symptomer og abdominal smerter er dominerende. Disse tilstande er tæt relateret til de mere almindelige migrænehovedpiner der ofte debuterer senere i puberteten eller voksenalderen.)
Definer migræne uden aura
Hovedpine anfald varende i 4-72 timer med mindst to af fire karakteristika: unilateral lokalisation, pulserende karakter, moderat eller stærk intensitet, forværring ved fysisk aktivitet.
Hovedpinen ledsages af kvalme, evt. opkastning og/eller af foto og fonofobi.
Definer migræne med aura
Anfald indledt med syns-, føle-, tale- eller motoriske symptomer udviklet gradvist over mere end 5 min og med en varighed af mindre end 60 min. Aura-symptomerne efterfølges hyppigt af migrænehovedpine eller en mildere hovedpine af spændingstype, men kan også forekomme under og i sjældne tilfælde efter hovedpinefasen eller helt isoleret uden hovedpine (migræne aura uden hovedpine).
De 15-20% af ptt der har migræneanfald både med og uden aura, skal have to migræne diagnoser.
Hvor hyppig er migræne og hvad skyldes det
Livstidsprævalensen af migræne er 25% for kvinder og 8% for mænd. Kvinder har især svære tilfælde relateret til menstruation.
Migræne er arvelig med en multifaktoriel arvegang.
Patofysiologisk er der markante ændringer i hjernens blodgennemstrømning under migræneauraen. Der er ingen ændringer i blodgennemstrømning ved migræne uden aura, men hjernens store arterier er dilaterede på den afficerede side, formegentlig som udtryk for at der rundt om arterierne er øget koncentration af neurotransmittere med oprindelse i de sensoriske nervefibre.
CGRP, substans P, prostaglandiner og NO synes at arbejde sammen i en kaskade, der fører til perifer og central sensibilisering af smertebanerne.
Provokerende faktorer: alkohol (rødvin), hormonændringer, vejrændringer, stærk sollys, stress, mangel på søvn, langvarig søvn og faste, samt menstruation
Ved migræne med aura er anfaldshyppigheden sædvanligvis lav dvs med mindre end to anfald om måneden, og mange ptt har kun ét eller to anfald om året.
Symptomer på migræne
Præmonitoriske symptomer: anfald kan forudgås af timer-dage varende ukarakteristiske fornemmelser fx hyperaktivitet, dysfori, irritabilitet, sultfornemmelse, abnorm gabetrang, trang til bestemte fødeemner eller polyuri.
Anfald: debuterer typisk tidligt om morgnen eller op ad dagen. Hovedpinen er ofte unilateral, dunkende med moderat eller stærke smerter. Den forværres typisk ved fysisk anstrengelse og ptt forholder sig helt i ro. Der er kvalme og evt opkastninger eller diarre. Desuden foto- og/eller fonofobi.
Ubehandlet varer anfaldet mellem 4-24 timer, men kan vare i flere døgn (specielt de menses-relaterede).
- med aura: aurasymptomerne udvikles i løbet af 5-10 min og varer 10-60 min. Hovedpinen kan starte mod slutningen af aurasymptomerne, lige efter deres ophør eller efter et symptomfrit interval på op til én time. Hovedpinen er lokaliseret kontralateralt til aurasymptomerne.
- uden aura: anfaldet begynder med tiltagende hovedpine, der hos lidt over halvdelen er unilateral, ofte frontotemporalt lokaliseret, mens resten har bilaterale smerter. Intensiteten er ofte stærkere end hos ptt med migræne med aura og anfaldene er ofte mere langvarige. Når hovedpinen bliver kraftig kommer ledsage symptomer i form af kvalme, opkastninger, foto- eller fonofobi.
Beskriv aurasymptomerne
Det hyppigste aurasymptom er et såkaldt fortifikationsspektrum der starter som en uklar plet tæt ved fiksationspunktet. Pletten bliver stjerneklar, og derefter breder forstyrrelsen sig halvmåneformet lateralt med en lysende glimtende (scintillerende) zigzagformet rand. Fortifikationspektret kan ledsages af et skotom (hul i synsfeltet).
Næsthyppigst optræder hemiforme paræstesier der typisk starter i en finger, breder sig til hånd, underarm og ansigt samt evt. til UE.
Andre aurasymptomer er afasi og/eller mere sjældent hemiparese.
US af migræne
- anamnese + obj US + neurologisk US
- kommer pt ind med akut migræne anfald bør man CT skanne differentialdiagnostisk
Faresignaler der bør give anledning til supplerende US ved migræne
- akut indsættende hovedpine
- påvirket bevidsthedsniveau
- andre neurologiske udfaldssymptomer
- sen debut af hovedpine (alder >40 år)
- morgenhovedpine
- tidligere hovedtraume
- eksplosive opkastninger
- atypiske synsforstyrrelser
Differentialdiagnoser til migræne
- hyppigst: hovedpine ved medicinoverforbrug, spændingshovedpine eller en kombination heraf.
- TCI
- SAH inkl warning leak
- meningitis/ encephalitis
- apopleksi
- Hortons hovedpine
- akut glaukom
- spændingshovedpine
- tumor
- AVM
- carotisdissektion
s. 316 med skema
OBS Husk at migræne ptt kan få hovedpine af anden årsag også
Behandling af migræne
- registrering af anfald, provokerende faktorer og medicinforbrug
- anfaldsbehandling: 1) anagetikum (fx paracetamol eller ASA) + 2) domperidon (mindsker kvalme og fremmer ventrikeltømning, så medicinen optages da mange ptt har ventrikelatoni under anfald) + 3) triptaner (serotonin-agonister; selektiv kraniel vasokonstriktion med mulig hæmning af neurogen inflammation og central hæmning af smerteimpulser fra det trigeminovaskulære system) + NSAID (diclofenac)
- profylaktisk behandling: er indiceret hvis ptt har mere end 2-3 svært behandlelige anfald pr måned. Der gives beta-adrenerge blokkere (propranolol) eller alternativt antiepileptika (topiramat/valproat), Na + Ca kanalblokker (flunarizin), nyere antihypertensiva, aminantagonister samt NSAID.
Positive prognostiske faktorer ved migræne
Debut efter 20 års alderen, få anfald og fravær af spændingshovedpine.
Definer epilepsi
= gruppe af episodiske neurologiske cerebrale symptomer forårsaget af neuronal hyperexcitabilitet og hypersynkronisering.
En epileptisk anfaldstype er en diagnostisk enhed med karakteristisk anatomisk substrat, ætiologi, prognose og behandling.
Diagnosen epilepsi bygger på gentagne spontant forekommende epileptiske anfald.
Incidens af epilepsi
80 pr 100.000 pr år, sv.t. 4000 nye tilfalde årligt.
Den højeste incidens er i barndommen og efter 60 års alderen.
Mortaliteten er 2-3 gange højere i baggrundsbefolkningen - størst dødelighed blandt ptt med symptomatisk epilepsi fx som følge af cerebrovaskulære sygdomme og primære hjernetumorer, men også “pludselig uventet død” (sudden unexpected death in epilepsy, SUDEP), selvmord, ulykker og status epilepticus.
Årsager til epilepsi
Enhver cerebral påvirkning kan være årsag til epilepsi.
- genetiske forhold (25%)
- medfødte cerebrale misdannelser
- fødselslæsioner (asfyksi, perinatale cerebrale infarkter og andre læsioner)
- feberkrampeanfald (kan medføre diffus eller fokal skade)
- CNS-infektioner (fx bakteriel meningitis og cerebrale abscesser eller herpes encephalitis)
- kranietraumer
- apoplexia cerebri
- neoplasmer (supratentorielle tumorer)
- anoksisk og metabolisk encefalopati
OBS ved undersøgelse for hjernedød hvad skal man være obs på
At man skal finde en supratentoriel årsag til hjernedøden, da det ellers kan være locked-in syndrom
TJEK OP PÅ DETTE
Beskriv patogenesen ved hhv fokale og generaliserede anfald
Fokale anfald:
På det cellulære niveau ses hyperexcitabilitet i en gruppe neuroner som en abnorm tilbøjelighed til spontane paroksysmal depolarisation shifts efterfulgt af tog af aktionspotentialer, der ved EEG fremtræder som spikes.
Bag dette ligger ændringer i antal, lokalisation og funktion af dendritter med abnorm neurotransmission. Hypersynkronisering sker når grupper af neuroner udviser synkrone udladninger. Hvis et bestemt kritisk antal nås eller en specifik neurongruppe bliver involveret, sker der iktal transformation, og et anfald følger. Det fokale anfalds symptomer afhænger således af det anatomisk udgangspunkt og af spredning dels til naboområder, dels til andre områder af hjernen via ledningsbaner - hvis der sker spredning til hele hjernen, afsluttes anfaldet som et generaliseret anfald (sekundær generalisering).
Generaliserede anfald:
Her er der kliniske symptomer fra begge hemisfærer fra anfaldsstart, og på EEG ses momentan hypersynkroni i store områder af cortex i begge hemisfærer samtidig. Klassisk ses på EEG’et tre pr sekund spike-and-wave-paroksysmer, der kan registreres i hele det talamokortikale neuronale netværk foreneligt med involvering af både cortex og den ascenderende del af det retikulære aktiveringssystem.
Der kan ikke på vises strukturel læsion.
Årsagen er ændringer i cellemembranens egenskaber især i ionkanalernes permabilitet for K, Na og Ca og dermed i ionkanalernes permeabilitet.
Anfaldet ophører normalt af sig selv, men hvilke mekanismer som er bag kendes ikke. Men medvirkende er både aktive inhibitoriske mekanismer via neurotransmitter og metaboliske ændringer forårsaget af anaerob metabolisme og pH-ændringer - hvis disse mekanismer svigter, opstår der vedvarende anfald (status epilepticus).
Hvordan virker antiepileptika
Deres virkning omfatter modulation af den synaptiske transmission. Ved receptorpåvirkning af ionkanaler faciliteres især det primært inhibitoriske GABAerge system, og det excitatoriske glutaminerge system hæmmes. Balancen mellem de to forhindre hypersynkronisering, spredning af anfaldsaktivitet og dermed udvikling af kliniske anfald - derved er antiepileptika anfaldsforebyggende, mens epileptogenesen ikke påvirkes.
Undersøgelse af epilepsi
- EEG (spike-and-wave, typisk med frekvens på 3 pr sekund)
- langtids video EEG
- MR
- PET- og SPECT skanning (ved undersøgelse af det epileptiske focus interiktalt, her ses nedsat metabolisme og reduceret regional cerebral gennemblødning –> giver oplysninger om epileptiske foci)
Hvordan klassificeres epileptiske anfald
Fokale
- uden bevidsthedspåvirkning (simple fokale anfald)
- med bevidsthedspåvirkning
- —> fokal begyndelse uden bevidsthedsændring fulgt af ændret bevidsthed, med automatismer
- —> bevidsthedsændring ved anfaldsstart kun med ændret bevidsthed, med automatismer
- fokale anfald, der sekundært generaliseres (kan udvikles fra alle ovennævnte typer)
Generaliserede anfald
- konvulsive
- non-konvulsive
(absencer (typiske eller atypiske), myoklone anfald, kloniske anfald, toniske anfald, tonisk-kloniske anfald, atoniske (eller astatiske) anfald)
Uklassificerbare epileptisk anfald
Addendum (gentagne epileptiske anfald)
Status epileptikus
- fokale (fx kompleks fokal status)
- generaliserede (fx absence status, tonisk klonisk status)
Beskriv march ved symptomer
De motoriske symptomer kan sprede sig og fx begynde i en finger og sprede sig til arm og ansigt sv.t. at anfaldsaktiviteten breder sig i den kontralaterale motoriske kortikale halvdel
Hvad er Todds parese
Efter anfald kan der være parese eller paralyse i op til flere timer eller dage
Fokale anfald med bevidsthedspåvirkning kan have 3 kliniske komponenter
1) aura med fokal symptomatologi uden bevidsthedspåvirkning som startsymptom
2) bevidsthedspåvirkning (kan forveksles med absencer)
3) automatismer
Aura: symptomer der svarer til et fokalt anfald uden bevidsthedspåvirkning. De varer i reglen kun få sekunder, men huskes ofte af pt eller de kan være observerede af pårørende
Automatismer: mere eller mindre koordinerede formålsløse handlinger med et automatisk præg udført under svækket bevidsthed.
- Orale automatismer består af grimasser, tygge-, kysse-, smaske- og synkebevægelse
- Mimiske/emotionelle automatismer kan vise sig ved latter, angst, vrede, ophidselse og manuelle automatismer, hvor pt piller eller roder ved sit tøj eller sin krop, vrider hænder eller klapper.
- Ambulatoriske automatismer er anfald hvor pt begynder at gå, dreje om sig selv, hoppe, danse osv.
- Vokale/verbale automatismer er anfald hvor pt udstøder meningsløse brummen, fløjten, grynten, enkeltord som ja/nej eller korte sætninger
Varighed af fokale anfald
De fleste fokale anfald vare omkring 1 minut og efterfølges af reorienteringsfasen hvor pt langsomt vender tilbage til normal bevidsthed.
Karakteriser absencer (generaliserede anfald)
Typiske absencer: ses især hos børn. Starter uden forvarsel som et få sekunder varende anfald hvorunder barnet er fjernt. Tonus er bevaret, så barnet falder ikke om, men igangværende aktivitet stopper, og blikket er tomt. Tonus kan delvist ophæves i ansigts- og halsmuskulaturen, så mimikken bliver udtryksløs, og hovedet synker ned, eller tonus kan mistes i en hånd så barnet taber hvad den har i hånden.
Ofte er der diskrete motoriske symptomer bilateralt i ansigtet, fx øjenblinken, øjenlågsmyoklonier eller øjendrejning. Hvis anfaldene er længerevarende kan der ses automatismer.
Anfaldene ophører lige så brat som de begynder og barnet genvinder øjeblikkeligt bevidsthed og kan genoptage sin aktivitet.
Har stor hyppighed med op til 100 anfald om dagen.
Atypiske absencer: adskiller sig ved længere varighed og vekslende intensitet, hvor bevidsthedspåvirkningen er mindre udtalt, og der ses hyppigere toniske, kloniske og atoniske træk. De kan desuden ledsages af autonome symptomer og mere udtalte automatismer.
Karakteriser myoklone anfald (generaliserede anfald)
Viser sig ved pludselige hurtige ryk (<1 sek) i enkelte eller grupper af muskler i ansigt, arme eller ben. Kraftige ryk kan bevirke at ting i hånden slynges væk og at personen evt ikke kan holde sig på benene. De kan også være så diskrete, at de kun opleves som et indre elektrisk stød i armene eller kroppen.
Der er ultrakort bevidsthedspåvirkning og ingen reorienteringsfase. De er hyppigst om morgenen, kort efter at personen er vågnet op.
Hyppigst hos børn og unge.
Karakteriser atoniske anfald (generaliserede anfald)
Pt mister pludseligt tonus og falder sammen med eller uden tab af bevidsthed. De efterfølges af kortvarig forvirring. I de letteste tilfælde ses kun tab af tonus i halsmuskler, så hovedet synker ned, personen nikker eller der sker en hurtig sammensynkning i knæene. Når der optræder drop attacks (fald) kan personen slå sig så voldsomt og pådrage sig frakturer.
Anfaldstypen er altid symptomatisk.
Karakteriser kloniske anfald (generaliserede anfald)
Gentagne rytmiske ryk i hele kroppen, der kan forekomme uden forudgående tonisk fase. De starter og slutter abrupt og ses især hos nyfødte og små børn.
Anfaldstypen er altid symptomatisk.
Fokale klonier kan ses i ansigt, hånd, arm eller ben.
Karakteriser toniske anfald (generaliserede anfald)
Symptomerne afhænger af hvor store dele af kroppen der inddrages. Ofte ses abducerede eleverede arme, flekteret hals og hoved, opaddrejede øjne, ekstenderede ben og opistotonus. De er af sekunders varighed med kort postiktal fase. Der er som regel påvirkning af bevidstheden og autonome symptomer. Toniske anfald medfører ofte fald og traumer.
Karakteriser tonisk-kloniske anfald (generaliserede anfald)
Ses i alle aldre og både ved idiopatisk og symptomatisk epilepsi som hhv primært (dvs ikke forudgået af en anden anfaldstype) eller sekundært generaliserede krampeanfald.
Kan opstå på alle tidspunkter af døgnet.
Ses også ved metaboliske tilstande eller apopleksi.
Forud for anfaldet kan der være prodromer i form af uspecifikke varslingssymptomer eller myoklonier. Oftest falder pt uden forudgående varslen stiv til jorden, evt med et skrig eller en lyd idet luften presses ud af brystkassen. I denne toniske fase ophører vejrtrækningen, der ses udtalt cyanose, og arme og ben ekstenderes. I den efterfølgende kloniske fase ses rykvise trækninger, klonier, der langsomt aftager i frekvens, men tiltager i styrke indtil anfaldsophør.
Herefter normaliseres vejrtrækningen langsomt- Varigheden er typisk 1-2 min.
Ledsages af fråde evt blodtilblandet, hvis der er bidsår i munden,.
Karaktiser den post-iktale fase
Generaliserede krampeanfald følges ofte af coma eller dyb søvn i kortere eller længere tid, men kan også ledsages af en forvirringstilstand. I denne tilstand er pt undertiden voldsom og urolig, vil forlade stedet, men ikke i stand til at varetage sig selv.
Pt er som regel fortumlet, forvirret, træt og med hovedpine og kan føle sig mørbanket pga det store muskelarbejde under anfaldet.
Varer typisk minutter til få timer, men kan vare op til et par døgn.
Angiv typer af idiopatiske (genetisk betinget) elektrokliniske syndromer med fokale anfald
- benign børneepilepsi med centro-temporale spikes
Angiv typer af symptomatiske fokale elektrokliniske syndromer og sygdomme (hvor epilepsien er en konsekvens af en kendt cerebral læsion fx efter encephalitis eller infarkt)
- kronisk progressiv epilepsia partialis continua i barndommen (præget af konstante fokale klonier/ fokal status epilepticus)
- postinfarkt epilepsi
Angiv typer af generaliserede elektrokliniske syndromer
- neonatale syndromer fx “femtedagskramper” (benign neonatal kramper),
- børneabsence epilepsi
- juvenil absence epilepsi
- juvenil myoklon epilepsi
Hvad kan fremprovokere et epileptisk anfald
Lysprovokation, hyperventilation (især absencer), søvn deprovation, alkoholindtagelse,
Angiv typer af epileptiske encefalopatier (udtalte epileptiforme forandringer i EEG i en sådan grad at normal funktion og udvikling påvirkes og der udvikles progressiv psykomotorisk retardering og adfærdsforstyrrelser)
- infantile spasmer (hurtige fleksionsspasmer i nakken, ofte med løftede abducerede arme (Blitz-Nick-Salaam Krämpfe), op til 50% udvikler Lennox-Gastauts syndrom)
- Lennox-Gastauts syndrom, 3-5 års alderen, udgør 3-5% af børneepilepsierne, skyldes langsomt progredierende encefalopati, antiepileptika er inffektivt, ofte mange fald med traumer,
Andre “epilepsi” former/årsager
- feberkramper
- abstinenskramper
- stress kramper
- refleksepilepsi
Differential diagnoser til epileptiske anfald
- affektkramper (børn, breath-holding spells)
- night terror
- migræne
- hypoglykæmi (!!)
- hyperkalcæmi (!!)
- Tourettes
- apnø tilfælde
- vertigo
- synkope
- hjertesygdomme (adam stokes anfald, ect)
- psykogene non-epileptiske anfald
- pseudoepilepsi ved Münchhausens
- TCI
Behandling af epilepsi
Omkring 75% af alle nydiagnosticerede epilepsi ptt bliver anfaldsfri på første- eller andetvalgspræparat ved korrekt valg af relevant medikament. De resterende 25% vil udvikle medicinsk behandlingsresistent epilepsi, hvoraf ca. 5% vil kunne behandles neurokirurgisk.
Behandlingen opstartes når diagnosen er stilles (dvs ved efter mindst 2 spontant optrædende anfald uafhængige af hinanden) - fraset dem med epilepsi efter apopleksi eller som ønsker at køre bil hurtigst muligt, der opstartes med det samme.
- Oxcarbazepin (fokale anfald)
- Valproat (idiopatisk generaliserede anfald)
- Lamotrigin (alle typer (især fokal), minus myoklonier)
Hos over 50% vil epilepsien være remitteret efter nogle års anfaldsfrihed og det bør overvejes om behandlingen kan seponeres efter 2-5 års anfaldsfrihed.
OBS
- nedsætter virkningen af p-piller og kan være teratogent for fosteret (især valproat).
- børn omsætter de fleste antiepileptika hurtigere end voksne hvorfor de kræver en relativt højere dosis og flere dagsdoser
- ældre har forlænges eliminationstid –> kræver lavere dosis
ANDET
- neurokirurgi med fokale resektioner, funktionelle indgreb eller indoperation af n. vagus stimulator.
Definer status epilepticus
= en tilstand med epileptiske anfald af mere end 30 minutters varighed eller gentagne epileptiske anfald, der optræder så hyppigt, at pt ikke genvinder normal neurologisk funktion mellem anfaldene.
Operationelt indledes behandling dog så snart mistanken om status opstår, dvs allerede når et anfald har varet over 3-5 minutter.
Det er en akut neurologisk tilstand, der umiddelbart kræver effektiv antiepileptisk medicinering og understøttende behandling i intensivt regi, specielt det generaliserede tonisk-kloniske status epilepticus, som er livstruende.
Hvordan inddeles status epilepticus
Konvulsiv
- generaliseret (tonisk-klonisk status epilepticus, status af myoklone anfald)
- fokal (epilepsia partialis continua)
Non-konvulsiv (svær at stille klinisk og kræver ofte akut EEG for at stille diagnosen)
- generaliseret (absence status)
- fokal (kompleks fokal status)
Ætiologi og patogenese bag status epilepticus
- generaliseret tonisk-klonisk: de fleste opstår hos ptt uden forudgående epilepsi, specielt hos ptt med akut cerebral sygdom (infektion, traumer, toksisk, metabolisk encefalopati)
- –> patogenese: den cerebrale metabolisme øges voldsomt pga anfaldsaktiviteten, men fysiologiske mekanismer kan dække de metaboliske behov og derved beskytte hjernen med hypoxi og metabolisk skade. I inkompensationsfasen (>30 min) den den øgede CNS-metabolismes behov ikke længere dækkes, hvorfor der opstår cerebral skade og efterhånden kardiorespiratorisk kollaps.
Hvad er diskret status epilepticus
Generaliseret tonisk-klonisk status epilepticus er karakteriseret ved generaliserede universelle kramper, uden at normalt bevidsthedsniveau genvindes mellem anfaldene. Herefter bliver de motoriske fænomener kontinuerlige for til sidst at aftage og evt kun persistere som ansigts- eller øjenmyoklonier = diskret status epilepticus.
Dette er udtryk for svære metaboliske forstyrrelser hos ptt, ikke mindst i hjernen. Manglende behandling i dette stadium medfører risiko for irreversibel hjerneskade og død. EEG viser kontinuerlige generaliserede anfaldsmønstre.
Behandling af status epilepticus
Tid fra behandlingsstart
0-10 min: ABCD, ilt, iv. med diazepam 10-20 mg som bolus, tag a-gas og vurder, tag blodprøve og vurder elektrolytter
10-30 min: ved fortsatte kramper gentages diazepam 10-20mg som bolus (max 5 mg pr minut) SAMTIDIG gives enten fosfenytoin eller valproat under infusion
> 30 min: hvis anfaldsaktiviteten fortsætter induceres generel anæstesi med benzodiazepin eller prppofolnarkose. Om muligt etableres kontinuerlig EEG overvågning.
Ved mistanke om abstinenskramper gives tuamin og B-combin samt fenobarbital.
Karakteriser polyneuropatier
- klinisk er polyneuropati karakteriseret ved sensoriske og motoriske forstyrrelser, tab af dybe senereflekser og varierende grad af autonom dysfunktion
- de diagnosticeres vha elektrofysiologisk undersøgelse og karakteriseres som primært aksonale eller primært demyeliniserende neuropatier
- de aksonale neuropatier er hyppige og har meget varierende symptomatologi
- demyeliniserende polyneuropatier er sjældne og ofte forbundet med betydelig morbiditet
- de immunmedierede demyeliniserede polyneuropatier polyneuropatier giver svære pareser og kan i de fleste tilfælde bedres med immunmodulerende behandling
- polyneuropatier der ramme nervecellelegemer og aksoner, er ikke udelukkende begrænset til det perifere nervesystem, men rammer også rygmarvens forhornsceller og dens bagstrenge.
- polyneuropati kan være primær eller sekundær til anden sygdom, og kan optræde som en selvstændig sygdom eller være en del af en mere udbredt neurologisk sygdom
Angiv de hyppigste typer af neuropatier
- diabetisk neuropati
- alkoholisk neuropati
- hereditær neuropati
Mortaliteten af polyneuropati er meget lav og næsten udelukkende knyttet til Guillain Barre syndrom
Patologi ved polyneuropati
1) aksonal degeneration
2) paranodal og segmental demyelinisering
Neuropati kan skyldes beskadigelse via polio- og herpesvirus, iskæmi eller cirkulerende antistoffer (paraneoplastiske tilstande).
Aksonal degeneration
Histologisk karakteriseret ved distale og symmetriske forandringer, der typisk starter i fødderne i de længste og største aksoner og gradvist bevæger sig proksimalt.
Dette skyldes enten at opsummering af mange små læsioner først fører til tab af de længste fibre, eller at den mest distale del af de længste aksoner, hvor det metaboliske krav til den anterograde aksonale transport er størst, først går til grunde (dying back axonopathy).
Paranodal og segmental demyelinisering
primær demyelinisering ses typisk ved akut inflammatorisk demyeliniserende neuropati (Guillain Barré, AIDP) eller ved kronisk inflammatorisk demyeliniserende neuropati (CIDP). Efter immunologisk aktivering fagocyteres myelinskeden af makrofager. De schwannske celler angribes i et mere tilfældigt mønster hvorfor de kliniske manifestationer er mere spredte (multifokale) end ved aksonal neuropati. Såfremt aksonet er uskadt, kan funktionen hurtigt genvindes, idet remyelinisering kan indtræde i løbet af få dage, hvis årsagen til sygdomsprocessen elimineres. Hyppigst ses dog sekundær aksonal degeneration, hvilket både har betydning for funktion og prognose.
s. 691 (LÆS)
Symptomer og kliniske fund ved polyneuropati
Overvejende symmetriske distale symptomer og kliniske tegn med blandede sensoriske og motoriske udfald. De sensoriske forstyrrelser er sensibilitetstab og paræstesier i fødder og underben og i svære tilfælde også i hænder.
Patienter har fornemmelse af at gå på vat, af strammende bånd om anklerne og håndled, samt prikkende, stikkende eller brændende smerter.
Gangen kan være usikker med ataksi.
Muskelsvækkelse giver anledning til dropfod og svækkelse af fingerkræfter. De kan ikke gå på tæer eller hæle, har vanskeligt ved løbe og har besvær med at bruge nøgle, skruetrækker og dåseåbner.
Muskelatrofien rammer især de intrinsikke fodmuskulatur, forreste muskelloge på crus og atrofi af thenar, hypothenar og interosseusmuskler.
Symptomer på autonom dysfunktion er seksuel impotens, ændret svedmønster, postural hypotension samt ændring af vandladningsmønsteret med besværet tømning og obstipation.
Demyeliniserende polyneuropatier fx GB eller CIDP har mere spredte symptomer og kliniske fund præget af kraftnedsættelse over knæ og hofte samt albuer og skuldre. Sensoriske forstyrrelser kan være til stede ved GB og pt klager ofte over smerter i arme og ben.
Angiv polyneuropatier inddelt efter forløbsform med angivelse af ætiologi, nervefiberpatologi og symptomatologi
Akutte:
- immunologisk (guillain barre), demyeliniserende, overvejende motorisk
- difteri, demyeliniserende, sensorisk-motorisk
- porfyri, aksonal, motorisk
Subakutte
- immunologisk (CIDP), demyeliniserende, overvejende motorisk
- medikamentelle, aksonal, sensorisk-motorisk
- kollagenose, aksonal, sensorisk-motorisk
- paraneoplastisk, neuropati, sensorisk ataksi
Kroniske
- immunologisk (CIDP), demyeliniserende, overvejende motorisk
- myelomatose, oftest aksonal, sensorisk-motorisk
- metabolisk (diabetes), aksonal, overvejende sensorisk
- toksisk (alkohol), aksonal, sensorisk-motorisk
- mangeltilstande (B12), aksonal, sensorisk-motorisk
- hereditær (Charcot-Marie-Tooths sygdom, demyeliniserende eller aksonal, overvejende motorisk
US for polyneuropati
- blodprøver (ALT)
- undersøgelse af spinalvæske (ved CIDP/GP vil der ses forhøjet protein, ved HIV/neuroborreliose ses pleocytose)
- PET/CT ved mistanke om paraneoplastisk polyneuropati
- EMG + nerveledningsundersøgelse
- evoked potentials (ved periferneuropati)
- autonome funktionstest
- kvantitativ sensorisk og motorisk testning (tærskelbestemmelse for vibrations-, berørings-, smerte- og temperatursans)
- nervebiopsi (n suralis)
- genetisk US (charcot-marie-tooths sygdom, s. 696)
Karakteriser Guillain Barré
- progredierende pareser, der i milde tilfælde rammer begge ben, og i svære tilfælde fører til paralyse af alle fire ekstremiteter samt af trunkal og mimisk muskulatur
- afsvækkede dybe senereflekser eller arefleksi
- progression ophører senest efter 4 uger
- en uge efter sygdomsdebut er spinalproteinet forhøjet uden pleocytose (sædvanligvis <10 celler/ul)
GB er en inflammatorisk autoimmun sygdom i perifere nerver og nerverødder og er karakteriseret af lymfocyt- og makrofaginfiltration.
Incidensen er 1-2 pr 100.000. Rammer både børn og voksne i alle aldre. Kvinder og mænd rammes lige hyppigt
Patogenese bag Guillain Barre
I 60% af tilfældene har der 1-2 uger forud for sygdommens debut været en viral eller bakteriel infektion, oftest med catarrhalia (herpes, CMV, EBV) eller gastroenteritis (C. jejuni).
Symptomer på Guillain Barre syndrom
Pareser er dominerende hos alle ptt!!
Pareserne tiltager gradvist i løbet af få dage til max 4 uger. Kraftnedsættelse er sædvanligvis ascenderende. Symptomernes sværhedsgrad kan variere fra lette pareser til paralyse af al tværstribet muskulatur, inkl respiration, ansigt og øjne. Graden af sensorisk involvering varierer fra ingen til moderat.
Almindeligvis begynder pareserne i benene og breder sig herefter til truncus og videre til OE, samtidig med at pareserne bliver mere udtalte i UE. I svære tilfælde ses respirationsinsufficiens (som kan indtræde pludseligt) og 40% for brug for respirator. De sensoriske symptomer er overvejende lokaliseret perifert på UE og ofte ledsaget af paræstesier. Stillings- og vibrationssans afficeres mere end smerte og berøring.
Autonome symptomer ses med takykardi, svedudbrud eller transitorisk arteriel hypertension. Forbigående urinretention ses ofte de første par dage. Pupilreflekserne kan være ophævede. Pludselige svingninger i de autonome funktioner kan give arytmi og derfor død i sjældne tilfælde.
Remissionsfasen afhænger af symptomernes sværhedsgrad og indtræder typisk 1-3 uger efter at symptomerne har nået maks. Fuld remission nås typisk efter 3-6 mdr.
US af Guillain Barre
Diagnosen stilles på det kliniske billede.
- spinalvæske undersøges altid og viser forhøjet protein uden pleocytose
- nerveledningsundersøgelse viser tegn på demyelinisering med reduceret ledningshastighed, forlænget motorisk latens, forlænget F-wave-latens og evt ledningsblok
Differentialdiagnose til Guillain Barre
- critical illness neuropathy (ses hos ptt med svær septisk systemisk sygdom)
- Porfyri udløst af farmaka
Behandling af Guillain Barre
Iv immunglobulin i høj dosis eller plasmaferese. Begge afkorter remissionsfasen og halverer varigheden af respiratorbehandling.
Ellers er sygdommen selvlimiterende og generelt med god remission, men hos nogle ses varige pareser. Især ældre har dårlig prognose.
Hvad omfatter de primære idiopatiske inflammatoriske myopatier (herefter bare henført til som myositis)
Polymyositis, dermatomyositis og inklusionslegememyositis
Karakteriser myopati
Ca 50 nye tilfælde årligt.
Forekommer hyppigt som led i reumatologiske sygdomme og sarkoidose.
Årsager til myopati
Polymyositis: skyldes primært et cytotoksisk T-cellemedieret (CD8+) angreb på muskelcellen
Dermatomyositis: skyldes antistofmedieret respons mod musklens mikrovaskulatur.
Kliniske kendetegn ved polymyositis
Debutalder: voksen Køn: M > K Association med cancer: nej Muskelsvaghed, distribution: hyppigere proksimalt end distalt Hududslæt: nej Keratinkinaseforhøjelse: svær Muskelsmerter: 10-25% Anden organaffektion: arytmi, interstitiel lungesygdom, kardiomyopati, sjældent artralgier
Kliniske kendetegn ved dermatomyositis
Debutalder: alle aldre Køn: K > M Association med cancer: ja Muskelsvaghed, distribution: hyppigere proksimalt end distalt Hududslæt: ja Keratinkinaseforhøjelse: svær Muskelsmerter: børn >50%, voksne <25% Anden organaffektion: arytmi, interstitiel lungesygdom, hyppigt artralgier
Diagnostiske kriterier for polymyositis
Pt skal opfylde mindst 3 af følgende kriterier:
- symmetrisk overvejende proksimal kraftnedsættelse med eller uden dysfagi
- kreatinkinase i blodet forhøjet 10-50 x normal
- muskelbiopsi med endomysial inflammation, invasion af CD8+ T lymfocytter og makrofager fokalt i muskelcellerne samt muskelcellenekrose
- patologisk EMG med fibrillationer og små polyfasiske motoriske enhedspotentialer
UNDERSØGELSES METODER: EMG (indiceret ved proksimal kraftnedsættelse + forhøjet CK), muskelbiopsi (indiceret ved proksimal kraftnedsættelse + forhøjet CK + patologisk EMG)
Diagnostiske kriterier for dermatomyositis
Pt skal opfylde mindst 3 af følgende kriterier, men 5 er obligatorisk:
- symmetrisk overvejende proksimal kraftnedsættelse med eller uden dysfagi
- kreatinkinase i blodet forhøjet 10-50 x normal
- muskelbiopsi med endomysial inflammation, invasion af CD8+ T lymfocytter og makrofager fokalt i muskelcellerne samt muskelcellenekrose
- patologisk EMG med fibrillationer og små polyfasiske motoriske enhedspotentialer
- karakteristiske hudforandringer (typisk øjenlåg, håndryg, knæ, albuer, ansigt, hals og øvre torso), og histologien vil oftest vise perifascikulær fiberatrofi og perivaskulære celleinfiltrater, da sygdommen primært er en angiopati.
UNDERSØGELSES METODER: EMG (indiceret ved proksimal kraftnedsættelse + forhøjet CK), muskelbiopsi (indiceret ved proksimal kraftnedsættelse + forhøjet CK + patologisk EMG)
Behandling af polymyositis og dermatomyositis
Behandles initialt med prednisolon i doser på 1mg/kg.
Hvis der er tydelig klinisk bedring efter 4-6 uger, kan dosis nedtrappes, men der vil ofte være behov for flere års behandling.
Ved manglende respons tillæges azathioprin eller metotrexat.
Kreatinkinaseværdierne kan bruges til at monitorere behandlingen, men muskelstyrkemålinger giver den største sikkerhed
Symptomer fra muskulatur ved myopati
- tiltagende muskelsvaghed der udvikles over uger
- proksimalmuskulatur: ptt kan ikke rejse sig fra hugsiddende/ stol (Gowers tegn), gå på trapper eller rejse sig fra liggende stilling uden hjælp
- distal muskulatur er intakt og håndtrykket er derfor normalt og pt kan stå på hæl og tær
- halsmuskulatur: pt kan i liggende stilling ikke løfte hovedet
- svælgmuskulatur: ofte fejlsynkning
Hud symptomer ved dermatomyositis
Ansigt: periorbitalt ødem, erytem i panden, på kinder og næseryg.
- helitrop cyanose: klassisk blåviolet misfarvning af øvre øjenlåg. Sjælden, men patognomonisk.
Fingre: Gottrons tegns med blåviolet skællende erytem på dorsalsiden af PIP- og MCP led. Karakteristisk med erytem over led, mens stykket mellem leddene er sparet. Et lignende erytem kan ses på albuer, knæ, lat malleoler, på halsen og ryggen.
Derudover ses flossede negle og forkalkninger i subcutis og huden som ved sklerodermi
Symptomer fra andre organer ved myopati
- restriktiv ventilatorisk insufficiens (nedsat vital kapacitet og diffusionskapacitet) –> bibasal lungefibrose (som ved sklerodermi)
- artralgi
- Raynauds fænomen
- kardiomyopati og øget risiko for AMI og DVT
- tyndtarmsforandringer med malabsorption, tarmblødning og diarre
Differentialdiagnoser til myopatier
- metaboliske myopatier (fx thyrotoksisk, diabetisk)
- muskeldystrofi
- medicininduceret myopati
- polymyalgia rheumatika
Prognose ved myopati
Typisk 3 forløbstyper
1. typisk: akut debut, efterfulgt af langsomt progredierende sygdom som efterhånden efterlader ptt med betydelig grad af invaliditet. Lav mortalitet, men høj morbiditet.
- sjældnere: sygdomsaktiviteten aftager over mdr til år og der kommer ikke recidiv
- sjælden: akut fatalt forløb med respirationsinsufficiens over uger til mdr
OBS ved DM skal der udredes for underliggende malignitet
