Kirurgi vol. 2 Flashcards
Definer carotisdissektion
= posttraumatisk eller spontan opstået isoleret dissektion fra proksimale carotis interna og distalt. Det sande lumen forsnævres derved og kan trombosere og ledsages evt af neurologiske udfaldssymptomer pga perifer embolisering.
Hvordan diagnosticeres carotisdissektion
Duplexskanning (UL) eller MR-angiografi.
Behandling af carotisdissektion
Vitamin K antagonist antikoagulatia evt kan PTA med stent komme på tale.
Årsager til og hyppighed af aneurisme i carotis
Meget sjældent.
skyldes aterosklerose, traumer og fibromuskulær dysplasi.
Symptomer på aneurisme i carotis
Asymptomatisk pulserende udfyldning. Sjældent kompressionssymptomer.
Diagnosticeres ved UL-duplex-skanning. Suppleret med CT eller MR samt arteriografi hvis operation er indiceret.
Behandling af carotis aneurisme
Store aneurismer sv.t. bifurkaturen og proksimale carotis interna behandles ved interponering af kort bypass.
Perifere aneurismer kan være svære at nå, og kan kræve endovaskulær stentgraft.
Definer glomus caroticum tumor
= tumor udgået fra kemoreceptorcellerne i glomus caroticum (paragangliom). Næsten altid benign, men malign omdannelse ses i 10-20%.
Tumor er meget velvaskulariseret og er vanskelig at fridissekere uden at beskadige arterien.
Symptomer og fund ved glomus caroticum tumor
Pulserende udfyldning på halsen ud for carotisbifurkaturen. Ellers generelt asymptomatisk. Evt kan der være udfald fra involverede kranienerver.
Diagnostik af glomus caroticum tumor
UL-duplex-scanning som viser at afstanden mellem interna og externa er større end normalt. Suppleres med CT eller MR og evt arteriografi mhp afgrænsning kranielt.
Biopsi frarådes pga blødningsrisiko, og fordi det cytologiske materiale er svært at tolke.
Behandling af glomus caroticum tumor
Kirurgisk fjernelse pga risikoen for tryksymptomer og malign omdannelse.
Operationen er forbundet med høj incidens (20-40%) af kranienervelæsioner. Især parese af n. hypoglossus eller n. laryngeus recurrens.
Symptomer på akut mesenteriel iskæmi
Tre faset forløb (klinisk diagnose):
1. Initialt (0-6timer): svære akutte abdominalsmerter ledsaget af diarre og ofte opkast. Upåvirket almentilstand ligesom puls, BT og temperatur. Abdomen er øm, men ikke peritoneal.
- “stum” fase (7-12 timer): dumpe abdominalsmerter, tarmparalyse, gradvis forværring af almentilstanden. Diarre og opkast kan blive blodigt pga slimhindeiskæmi. Abdomen er meteoristisk og uden sikre tarmlyde og uden sikker peritoneal reaktion.
- slutfasen (12-24 timer): peritonitis, sepsis, begyndende multiorgansvigt, manglende urinproduktion. Abdomen er peritoneal og pt er tiltagende septisk.
Paraklinik ved akut mesenteriel iskæmi
Forhøjet laktat, leukocytose og forhøjet amylase.
Behandling af akut mesenteriel iskæmi
Revaskularisering og resektion af ikke-levedygtigt tarm. Overvej “second look” efter 12-24 timer ved tvivl om levedygtighed og yderligere tarmresektion.
Generel høj mortalitet.
Symptomer og kliniske fund ved kronisk mesenteriel iskæmi (abdominal angina)
Inddeles i 3 stadier:
1. symptomfrie patienter hvor man kan påvise patologi i mesenterial arterierne
- patienter med postprandiale smerter
- ptt som også har abdominalsmerter i hvile
Det klassiske symptom er abdominalsmerter som opstår umiddelbart efter et måltid og varer nogle timer. Smerterne er svære, ofte lokaliseret periumbilikalt. Pt bliver så bange for at spise og taber sig i vægt.
Yderligere udvikling medfører konstante smerter og malabsorption med diarre og yderligere vægttab, hvilket bør medføre akut indlæggelse og behandling.
Hvornår og hvordan behandles viscerale aneurismer?
Hvis de er >2cm og vokser. Da første symptom ofte er ruptur.
Behandlingen er endovaskulær coiling og trombosering. Dog bør a. mesenterica sup ikke coiles pga risiko for tarmiskæmi, her laves åben resektion og interposition af venegraft eller protese.
Definer renovaskulær og iskæmisk nefrapati
= hhv blodtryksforhøjelse og nedsat nyrefunktion pga hæmodynamisk betydende nyrearteriestenose.
Den klassisk nyrearteriestenose patient og symptomer?
Unge ptt med pludselig opstået og svær regulerbar hypertension.
- debut før 30 års alderen
- behandlingsresistent hypertension
- pludselig forværring
- uforklaret hypokaliæmi
- nyrefunktionen reduceres under behandling med ACE-hæmmere
- recidiverende lunge ødem, så kaldt “flash pulmonary oedema” som opstår pludseligt
Årsager til nyrearteriestenose
90% pga aterosklerose, 10% pga fibromuskulær dysplasi (beskrives på renografi/CT-/MR-arteriografi som “perler på en snor”.
Endvidere kan på UL (diagnostisk sammen med renografi) ofte ses en størrelses forskel på nyrerne og ved >1 cm forskel øges mistanken om renovaskulær hypertension. En skrumpet nyre, der er <8 cm, anses for uegnet til revaskularisering.
Side 808
Behandling af nyrearteriestenose
Invasiv behandling tilbydes kun hvis BT er svært at kontrollere selv med 3 eller flere antihypertensiva, samt ved recidiverende lungeødem og ved aftagende nyrefunktion.
Medicinsk behandling: som sædvaneligt MINUS ACE-hæmmere!!! Dvs der gives ARB, betablokker, CCB og diuretika.
Endovaskulærbehandling: perkutan transluminal renal arterioplastik. Særlig velegnet til fibromuskulær dysplasi.
Nefrektomi: overvejes hvis nyren er skrumpet <8cm og varetager <10% af den samlede funktion.
Risikofaktorer for udvikling af DVT (medfødte og erhvervede)
Medfødte:
- antitrombinmangel
- protein C og S mangel
- faktor V Leiden-mutation
- hypercysteinæmi
Erhvervede:
- graviditet
- p-piller
- traumer
- kirurgi
- rygning
- DM
- hyperlipidæmi
- hyperfibrinogenæmi
- polycytemia vera
- nefrotisk syndrom
- vaskulitis
- cancer
- sepsis
- adipositas
- immobilisering
Symptomer og fund ved DVT
Symptomer:
- (læg)smerter med gangbesvær
- benet er omfangsforøget
- bleg og misfarvet ben
Fund:
- forhøjet D-dimer
- UL(!!!) (kompressionstest ed proben idet venen ses dilateret, ikke kompressibel og uden flow)
Behandling af DVT
AK-behandling, mobilisering og kompression!
- almindeligvis started med højdosis lav-molekylært heparin. Når diagnosen verificeres opstartes K-vit-antagonist. Fortsættes* i 3 mdr ved crus DVT og 6 mdr ved øvrige lokaliseringer.
- mobilisering med kompressionsstrømpe påbegyndes med det samme.
Trombolyse og trombektomi
- ved akut iliofemoral DVT behandles med kateterdirigeret trombolyse. Tromben er opløst efter gns 2,5 døgn.
- i tilfælde med DVT i hele benet med truet førlighed kan der laves venøs trombektomi via incision i lysken.
*Ptt med recidiverende DVT gives vedvarende AK-behandling, fx cancer ptt eller graviditet (LMWH)
Komplikationer til DVT
- LE (30%)
- posttrombotisk syndrom (PTS)
Definer varicer
= slyngede, forlængede, dilaterede, subkutant beliggende vener med diameter >3mm. Med mindre diameter taler man om retikulære vener og telangiektasier der kan ses hos ptt med og uden varicer.
Hvordan inddeles varicer
primære: hvis de er familiært forekommende
sekundære: hvis de optræder efter sygdom i de dybe vener, oftest efter DVT i det posttrombotiske syndrom.
- varicer hos helt unge leder mistanken hen mod venøs misdannelse.
Patogenese for varicer
Degenerative forandringer som medfører klapdestruktion på de vigtigste perforantsteder fx i lysken. Venevæggens endotel ødelægges og klapperne mister kontraktilitet. Der er mindre muskulatur og elastin men mere kollagen i varicøse vener. Der udvikles retrogradt flow (reflux) pga insufficiens af klappen.
CEAP-klassifikaion s. 818
- varicer disponerer IKKE til DVT
Symptomer og fund ved varicer
Tyngde, uro, træthed, smerter, krampe, prikken og kløe.
Hævelse + ødem ses hos 50%.
10-15% får hudforandringer
5-10% får variflebitis med ømhed, rødme og varme
3-5% udvikler crus ulcera
Diagnostik af varicer
Duplex-UL-skanning - klinisk diagnose er IKKE nok.
Behandling af varicer
Ptt med hudforandringer tilrådes behandling.
- kirurgi: resektion af stella venosa, anden lokal resektion
- endovenøs termisk behandling: intraluminal kateterbaseret varmebehandling fx som laserlys
- endovenøs kemisk behandling: skleroterapeutikum, skumbehandling
De to første har mindre recidiv rate efter 3 år, men skumbehandlingen kan gentages.
Behandling tilrådes fra C3-C6
Definer kronisk venøs insufficiens
= objektive tegn sv.t. klasse C3-C6 (ødem, pigmentering og/eller eksem, lipodermatosklerose og/eller hvide pletter, ophelet/aktivt ulcus cruris).
Definer posttrombotisk syndrom
= symptomatisk kronisk venøs insufficiens som følger efter tidligere DVT og symptomer sv.t. klasse C3-C6 (ødem, pigmentering og/eller eksem, lipodermatosklerose og/eller hvide pletter, ophelet/aktivt ulcus cruris).
PTS udvikles i 15% af DVT-tilfælde på crus, og 40-50% efter DVT i iliaca/femoralis.
Incidens nedsættes hvis man bruger kompressionstrømpe!!!
Behandling af posttrombotisk syndrom
Daglig brug af klasse 3 kompressionsstrømper. Ved okklussion af bækkenvener og sår kan der foretages bypass fra lyske til cava.
Hvad er venøse aneurismer, hvor sidder de oftest og hvorfor er de farlige?
= udposninger på vener, ofte v. poplitea. I 1/3 opdages sygdommen pga tryksymptomer, og i 1/3 pga lungeemboli, og 1/3 tilfældigt.
AK behandling sikrer ikke tilstrækkelig mod LE hvorfor resektion tilrådes.
Hvilke grundkvaliteter har anæstetika
1) søvn
2) smertefrihed
3) muskelafslappelse
4) refleksdepression
Hvordan inddeles i.v. anæstetika
1) hypnotika (barbiturater, propofol, benzodiazepiner)
2) analgetika (opioider)
Hvad omfatter total i.v. anæstetika
Anæstesiform uden brug af inhalationsanæstesi
Hvilke uhensigtsmæssige virkninger kan inhalationsanæstesi have? Og hvordan undgår man dem?
- luftforurening (også for personale)
- levertoksicitet
- PONV (postoperativ kvalme og opkast)
- kardielle arytmier
Bruge eller supplere med i.v. anæstesi.
Hvad er fordelene ved inhalationsanæstesi?
Lægen kan kontrollere optagelse og elimination gennem pt’s luftskifte.
Lette og svære komplikationer, samt kontraindikationer, til barbiturater
Lette:
- urticaria
- erytem
Svære:
- Quincke ødem
- bronkospasme
- laryngospasme
- kardiovaskulært kollaps
Er kontraincideret ved ptt med porfyri.
Hvad kan øge risikoen for forlænget opvågning, af især thiopental?
- perifer akkumulation især i fedtvæv
- overgang til 0’ordens eliminationskinetik ved høje plasmakoncentrationer
- akkumulation af omdannelses produkter
Symptomer på intraarteriel og paravenøs anæstesiinjektion
intraarteriel: brændende smerter og arteriespasmer, evt perifer gangræn
paravenøs: vævsnekrose
Hvad er fordelen ved propofol over thiopental anæstesi?
Propofol har hurtigere og fuldstændig opvågning.
Samtidig er propofol ikke anti-analgetisk, og larynx- og pharynxirritabiliteten er mindre –> bedre intubationsforhold.
Benzodiazepiner er uegnede til hvad?
Akut indledning. Pga bevidsthedstabet kan være svært at erkende.
Er derudover kontraindiceret ved myastenia gravis
Hvad er antagonisten til benzoer?
Flumazenil, Lanexat (R).
Hvornår er ketamin et især egnet stof og hvorfor?
Krigsanæstesi, fordi det har fremtrædne analgetiske egenskaber og derfor kan bruges som eneste anæstesistof, samt uden at være respirationsdeprimerende.
Dog kontraindiceret ved kranietraumer.
Hvad er forskellen på fentanyl, ramifentanil og morfin?
Begge opioider, men fentanyl er ca. 100x så potent som morfin og så er det ikke histaminfrigørende.
Samtidig kan (rami)fentanyl benyttes som eneste anæstesi, især til hjertekirurgi.
Remifentanil har endvidere en kontekst-sensitiv halveringstid som er uafhængig af infusionsvarigheden og meget kort, 5-7 minutter.
Symptomer på hhv under- og overdosering af i.v. anæstesi
Underdosering: takykardi, BT stigning, svedtendens, periferkarkonstriktion,
Overdosering: Forlænget opvågningstid og postoperativ respirationsdepression.
Hvad skal man have i baghovedet ved brug af inhalationsanæstesi
De har et meget lille sikkerhedsmargin: forholdet mellem dødelig og terapeutisk dosis er kun 2-4.
Mængden som bruges af stoffet afhænger af MAC-værdien, som igen ændres med alder, graviditet, ect.
Symptomer på bivirkninger på inhalationsanæstesi
- Levertoxicitet (immunologisk reaktion)*: uforklaret feber, appetitløshed, kvalme, opkastninger, exanthem, ikterus, ALAT stigning, levercellenekrose, leversvigt,
- Nyretoxicitet: vasopressin resistent polyurisk nyresvigt med dehydrering, hypernatriæmi, hyperosmolaritet, forhøjet urea og kreatinin.
- “Shivering” og muskelspamser i opvågningsperioden pga varmetab under OP.
- tidligere levertoxicitet efter inhalationsanæstesi, kontraindicerer generel brugen heraf pga sensibilisering.
Ulemper ved N2O inhalationsanæstesi
- Øger trykket/volumen i lufttomrum –> obs ved pneumothorax, pneumopericardium, ileus osv
- Langvarig anæstesi inaktiverer B12, og reducerer methionin og folat metabolismen.
Hvornår opstår et Fase II blok?
Suxamethason, hos ptt med unormal plasma-kolinesterase, nedbryges ikke som normalt og oversvømmer de neuromuskulære endeplader. Det binder acetylkolinreceptorerne og forhindre acetylkolin i at binde.
Kan også ses hos normale, ved overdosering fx.
Bivirkninger til suxamethason/neuromuskulære blokader og kan man gøre noget for at undgå det?
- arytmier
- muskelsmerter
- hyperkaliæmi
- øget intraokulært tryk
- øget gastrisk tryk med øget risiko for regurgitation
- malign hypertermi
Det kan forsøges undgået ved prækurarisering hvor der gives 1/10 af normal intubationsdosis 2-4 forud for reel dosis, eller priming-teknik. Dette forebygger flere af bivirkningerne.
Hvilke stimulationstyper bruges under anæstesi for at tjekke om patienten er optimalt dækket?
- Train of four (TOF) nervistimulation (hyppigst)
- Enkelt stimulation (twitch)
- Tetanisk stimulation
- Posttetanisk stimulation (PTC)
- Double burst stimulation (DBS)
Hvor stor blodtab skal en pt have før det giver udslag på målingerne?
Ved et blodtab på 15-20% vil blodtrykket forblive uændret men pulsen vil stige
Ved et blodtab på >20% vil blodtrykket falde samtidig med at pulsen falder.
Hvor meget væske/volumen skal der til for at gå i hypovolæmisk shock?
- blodtab >20% (1-1,5L)
- tab af ekstracellulærvæske >20% (3-4L)
- tab af vandfase >20% (8-10L)
symptomer: hypotension, braky/takykardi, lille pulsamplitude, bevidsthedssvækkelse, oliguri. Lavt centralt venetryk.
Hvad omfatter den akutte behandling af hypovolæmisk shock?
- elever UE og giv ilt på maske
- anlæg to hvide venflons
- infunder hurtigt 1-3L isotonisk NaCL eller plasmasubstitut (200ml på 10 min, svt. 2-3 gange større volumen end det tabte)
- blodtypebestem
- anlæg blærekateter
Indikationer for indgift af blodprodukter
- symptomatisk anæmi hos den normovolæmiske pt uanset Hb værdi
- akut blodtab med tegn på utilstrækkelig vævsoxygenering*
- Hb <4,5mmol/L hos den hjerte/lunge raske ptt
- Hb <6 mmol/L hos den hjerte/lungesyge ptt
- Hb <6 mmol/L hos ptt med kronisk transfusionsbehov
Ved større blodtab skal der suppleres med frisk frosset plasma og trombocytkoncentrat
*SAG-M gives senest efter et blodtab på 30% af blodvolumen svt. 7% af kropsvægten.
Indikationer for indgift af friskfrosset plasma
- koagulationsbetinget blodtab
- tilstande med INR >1,5 hvor akut øgning af faktor II, VII og X ønskes.
- efter 50% blodvolumentab
Bivirkninger til indgift af fristfrosset plasma
Pga citratindholdet kan calciumbindes, derfor skal ca++ måles ved store transfusionsmængder, mhp calciuminjektion.
Indikationer for indgift af trombocyt koncentrat
- svær trombocytopeni < 5x10^9/L)
- efter tab af mindst 120% af blodvolumen hvor trombocyttallet er < 5x10^9/L
- diffus mikrovaskulær blødning ved åben hjertekirurgi
Hvad er den hyppigste elektrolytforstyrrelse hos den indlagte patient og hvordan viser det sig?
Hyponatriæmi
uro, konfusion, hovedpine, koma eller kramper.
Symptomer på mediastinitis
Akut medtaget med feber stigende til sepsis i løbet af timer samt evt subkutant emfysem på thorax og hals.
Behandling af mediastinits
Faste, AB behandling, anlæggelse af ventrikelsonde, drænage ved thorakotomi. Oversyning af øsefagus eller anden primær årsag.
Hvad beskriver “euroscore” og hvad omfatter den?
Den enkelte patients forventede peroperative mortalitet, forstået som død inden for 30 dage efter kirurgi.
Score:
- alder, 1p for hvert 5. år >69
- kvinde (1p)
- i behandling med steroid eller bronchodilatorer (1p)
- claudicatio, carotisstenose >50% eller tidl. karopereret (2p)
- tidligere stroke eller TCI (2p)
- tidligere hjertekirurgi (3p)
- kreatinin >200umol/l præoperativt (2p)
- VT, VF, hjertestop, hjertemassage, kardiogent shock, ballon pumpe, anuri, i respirator (3p)
- i.v. NTG ved anæstesi start (2p)
- EF 30-50% (1p)
- EF <30 (3p)
- AMI inden for 3 mdr (2p)
- PA tryk systolisk > 60 mmhg (2p)
- OP inden for 24t efter indlæggelse (2p)
- post AMI - VSD (4p)
Lav risiko: 3 eller under
Signifikant risiko: 4-7
Høj risiko: >8
En score på 10-12 dækker over en forventet mortalitet på 20%
Kirurgikrævende komplikationer efter AMI
- Aneurisme dannelse af venstre ventrikel
symptomer: venstresidig hjerteinsufficiens med dyspnø, VT, sjældnere tromboemboliske komplikationer, udbuling på venstre hjerteskygge på TXR, - Postinfarkt ventrikelseptum defekt (VSD)
symptomer: pansystolisk mislyd med svær hæmodynamisk påvirkning. Mislyden høres ved nedre venstre sternalrand evt med udstråling til axillen. Pulmonal hypertension eller stort pulmonal flow.
diagnostik: TEE, TTE, - Akut og kronisk iskæmisk mitralinsufficiens
symptomer: nytilkommen mislyd,
Indikationer for TAVI
høj alder og anden komorbiditet som svær KOL, nyreinsufficiens, porcelænsaorta, tidligere hjerteoperation med åbenstående grafter efter CABG eller meget dårlig VV funktion.
Hvad er den mest sandsynlige diagnose ved en pulserende udfyldning på halsen?
Glomus caroticum tumer - ofte lokaliseret ud for carotisbifurkaturen. De fleste er asymptomatiske, men der kan være kranienerver involveret.
Kirurgisk fjernelse tilrådes pga risikoen for malign udvikling, men risiko for kranienervelæsion (nn hypoglossus, laryngeus recurrens).
Alternativt carotisaneurisme, men dette er sjældent.
Inddel mitralklaplidelse i de 3 patofysiologiske enheder baseret på bevægelighed
- type I: normal fligbevægelighed (dilatation af annulus eller fligperforation - IHS, DCM, endokarditis)
- type II: fligprolaps eller excessiv fligbevægelighed (fligprolaps - myksomatøs klapdegeneration)
- type III: restriktiv fligbevægelighed i diastole (IIIa) (rheumatisk klapsygdom) og/eller systole (IIIb) (IHS, DCM)
Symptomer på mitralinsufficiens
akut: pludselig indsættende lungeødem ledsaget af nedsat MV stigende til kredsløbsshock
kronisk: et langt stumt forløb før symptomdebut, træthed, dyspnø, evt ødemer, evt AFLI/AFLA. Pulmonal hypertension med puls i vena jugularis og tricuspidal insufficiens
Blæsende holosystolisk mislyd
Hvad afgør hvornår ptt med mitralinsufficiens skal opereres?
Sværhedsgraden er VV dysfunktion.
Ptt med svær mitralinsufficiens og ptt med begyndende dilatation af VV bør tilbydes kirurgisk behandling inden VVs EF falder til <60 % for at undgå at der udvikler sig en irreversibel dysfunktion.
Ptt med isoleret mitralprolaps uden insufficiens kræver ikke regelmæssig kontrol. Ptt med let mitralinsufficiens kontrolleres hver 2.-5. år. Ved moderat asymptomatisk mitralinsufficiens og volumenbelastet VV med bevaret EF kontrolleres hvert 2.-3. år.
Medicinsk behandling ved mitralinsufficiens
Diuretika, ACE-I*, digoxin**.
Betablokker ved AFLI og nedsat VV funktion (=EF)
*der er næppe gavn af ACE-I da VV ikke er påvirket, og der er risiko for uhensigtsmæssig blodtryksfald,
** digoxin er kun indiceret ved AFLI med påskyndet ventrikelrytme
Hvorfor foretrækkes mitralplastik over substitution?
Lavere risiko for tromboembolier, lavere perioperativ mortalitet, ingen AK-behandling, bevaret VV-funktion efter OP,
- svær systolisk dysfunktion (EF<30%) er en relativ kontraindikation for substitution pga et forventeligt fald i EF på 5-10% opstoperativt, tvivlsom klinisk bedring og høj operativ mortalitet.
indikationer for mitralklapssubstitution
- hvis der fortsat er moderat til betydende insufficiens efter mitralplastik
- ptt hvor mitralplastik ikke er mulig
- svær restriktiv bevægelighed af mitralfligene eller svær VV dilatation –> chordaebevarende klapsubstitution med indsættelse af biologisk klap.
Hvad er behandlingstilbudet til ptt som ikke tåler åben hjertekirurgi ex pga komorbiditet og alder?
Kateter-baseret behandling med sammenklipsning af de to mitralflige (edge-to-edge teknik)
Hvor mange ptt med mitralstenose har AFLI eller AFLA
80% !!!
Udvikling af AFLI er associeret med en ti-års overlevelse på 22% for NYHA I og II.
Symptomer på mitralstenose
Udvikles gradvist. Funktionsdyspnø progredierende til ortopnø og hviledyspnø. Regulært lungeødem og stasefænomener både højre og venstresidige. Recidiverende luftvejsinfektioner. Hoste med blodtingeret opspyt. AFLI/AFLA. Systemisk arteriel emboli.
Lavfrekvens diastolisk mislyd.
Hvornår foretages hhv lukket mitral valvulotomi og åben klapoperation
Lukket mitral valvulotomi: reumatisk mitralstenose
Åben klapoperation: svær forkalkning af mitralapparatet (hyppigst i DK)
Årsager til tricuspidal insufficiens
Praktisk taget altid et led i slutstadiet af en multivalvulær reumatisk klapdegeneration.
Ellers endokarditis pga narkomani
Inddeles i:
- primære: lidelser i selve klapapparatet inkl chordae fx under/efter infektiøs endokarditis eller medikamentelt induceret (ergotamin, slankemidler, anti-parkinsonmedicin)
- sekundære: forårsages af pulmonalhypertension, sygdom i HV, pulmonalstenose samt sekundært til venstresidig klapsygdom.
Symptomer på tricuspidal insufficiens
Som symptomer på højresidig HI: kvalme, abdominalt ubehag, vægttab pga hepatomegali og ascites, dyspnø pga pleuraeffusion og tendens til hævede ben. Systolisk venepulsation i jugularis.
Blæsende holosystolisk mislyd, P-pulmonale
*tricuspidalinsufficiens ses ved ca. 40% af alle normale og er næsten konstant ved pulmonal hypertension.
Indikationer for tricuspidalklapssubstitution
Operationsindikationerne er ikke veldefinerede, men de fleste centre vælger at tilbyde tricuspidal annuloplastik til ptt med moderat-svær insufficiens (defineret som inkomplet fligkoaptation med regurgitations-jet areal >5cm2 (>30% af højre atrium), vena contracta-bredde >7mm, ERO >40mm2 og/eller systolisk retrogradt flow i levervenerne)
Endvidere tilbydes det til ptt sammen med anden hjertekirurgi hvis annulus’ diameter ved EKKO overskrider 2,5cm/m2 uanset graden af tricuspidalinsufficiens
Hvad er den hyppigste årsag til tricuspidalstenose og hvornår optræder symptomerne
Optræder altid som led i en reumatisk multiklaplidelse. Ofte kvinder i 20-50 års alderen. Generelt uhyre sjælden.
Symptomerne kommer når den transvalvulære trykgradient er over 5 mmhg, svt højresidig HI-symptomer + artymier (AFLI)
Indikationer for behandling af tricuspidalstenose
1) klapareal < 2cm2
2) middelgradient > 5mmhg
Generel stræbes mod plastik.
Hvad er MRC skalaen og hvad omfatter den
Skala (spørgeskema) for dyspnø og en del af KOL diagnosticeringen. Det giver info om i hvilken grad ptt funktionsevneniveau er påvirket af åndenød.
- Jeg får kun åndenød når jeg anstrenger mig meget
- Jeg får kun åndenød når jeg skynder mig meget eller går opad en lille bakke
- Jeg går langsommere end andre på min egen alder og jeg er nødt til at stoppe op for at få vejret, når jeg går frem og tilbage
- Jeg stopper op for at få vejret efter ca. 100 meter eller efter få min gang på stedet
- Jeg har for meget åndenød til at forlade mit hjem, eller jeg får åndenød når jeg tager mit tøj af eller på
Ptt som angiver MRC på 3, 4 eller 5 bør tilbydes KOL rehabilitering.
Lungesygdommes inflammatoriske forandringer:
KOL: lymfocytter (!), neutrofile granulocytter, fibrose og ardannelse
Astma: eosinofile granulocytter,
(RA-)ILS: lymfocytær inflammation i interstitiet med kimcenterdannelse
Allergisk alveolitis: T-celle medieret reaktion
Sarcoidose: T-lymfocytter og makrofager, granulomer med flerkernede kæmpeceller
Hvordan ser den klassiske emfysem patient ud?
= pink puffer
Åndenød, påskyndet respirationsfrekvens ved bevægelse, hyperinflateret, tøndeformet thorax, tendens til hyperventilation og stærkt nedsat ernæringstilstand.
TXR: lavt stående diaphragma kupler, lodret hjerte, hurtig indsnævring af de centrale lungekar,
Hvordan ser den klassiske kronisk bronkitis patient ud?
= blue bloaters
læbe cyanose, normal eller øget ernæringstilstand, perifere ødemer. Mindre tendens til hyperinflation og knap så meget dyspnø.
Hyppigste årsager til ILS
I DK udgøres hovedparten af ILS med
1) kendt årsag: af lungemanifestationer ved reumatologiske sygdomme og bivirkninger til medicinsk behandling, især onkologisk behandling (læg vægt på dispositioner - erhverv, medicin, ect)
2) ukendt årsag: skyldes oftest idiopatisk lungefibrose og sarkoidose
Undersøgelser til påvisning af ILS ordnet efter faldende sensivitet
- Måling af iltmætning under fysisk anstrengelse (!)
- Måling af diffusionskapacitet
- HRCT
- Inflammation i BAL væske
- Måling af lungevolumina (FEV1, FVC, VC, TLC)
- Måling af iltmætning og ilttension i hvile
Hvad er forskellen på idiopatisk pulmonal fibrose og (IPF) og usual interstitial pneumonitis (UIP)
IPF er defineret ud fra det kliniske, radiologiske (bikage) og histologiske fund, mens UIP er det histologiske mønster
Behandling af IPF
Monoterapi med N-acetylcystein, alternativt lungetransplantation.
Sygdomme hvor ptt i forløber udvikler ILS
- Reumatoid artrit
- Systemisk lupus erythematosus
- Sklerodermi
- Polymyositis og dermatomyositis
- Sjøgrens syndrom
- Mixed connective tissue disease
- Spondylitis ankylopoietica
- Psoriasisartritis
- Wegeners (lungeaffektion med flere cm-store noduli med henfaldskavitet ses hos 50% –> immunosuppresion)
- Andre vaskulitter (præsenterer sig dramatisk med hæmoptyser, udvikling af udbredte diffuse infiltrater og fald i PaO2 og hæmoglobinkoncentrationen - alveolært blødningssyndrom)
Definer Löfflers syndrom
Benigne flygtige og selvlimiterende lungeinfiltrater af forskellige årsag (lægemidler, parasitter, idiopatisk). Der er eosinofil inflammation i alveoler og interstitielt lungevæv, med almensymptomer og vat-agtige infiltrater på røntgen. Sjælden.
Symptomer og kliniske fund ved allergisk alveolitis
Akut (med meget høj eksposition, fx landmænd som rengør silo): 4-8 timer efter eksposition med kulderystelser, høj feber, åndenød, hoste med ekspektorat, og almen sygdomsfølelse med hovedpine og muskesmerter. Evt hæmoptyse. Sker der ikke yderligere eksposition bedres tilstanden i løbet af 2-5 dage og symptomerne forsvinder i løbet af nogle uger.
Ikke-akut (mindre intens, men gentagne lave eksposition, fx fulge-hold): symptomer udvikles snigende med åndenød, hoste, sygdomsfølelse og vægttab, hvor tilstanden langsomt forværres.
Objektivt er ptt svært akut medtaget med hvile- og taledyspnø og ofte cyanose.
TXR: meget som IPF med centrilobulære noduli, matglas og bikage. Gennemsigtet “tåget” billede. s. 1339.
Definer pneumokonioser
Sygdomme som skyldes ophobning af uorganisk støv i lungerne med inflammation og fibrosedannelse. De hyppigste er silicose (mineralsk støv = byggepladser, stenbrud) og asbestose. Det er karakteristisk at partiklerne udskilles dårligt, og derfor fortsætter med at udøve deres virkning mange år efter at ekspositionen er ophørt.
S. 1340
Hvilke to lægemidler er især kendt for at kunne give ILS
ILS angives at forekomme hos 5% behandlet med cytostatika eller amiodaron
Hvad er bronchiolitis obliterans
Bronchiolitis obliterans (BO), also known as popcorn lung and constrictive bronchiolitis, is a disease that results in obstruction of the smallest airways of the lungs (bronchioles) due to inflammation. Symptoms include a dry cough, shortness of breath, wheezing and feeling tired. These symptoms generally get worse over weeks to months. It is not related to cryptogenic organizing pneumonia, previously known as bronchiolitis obliterans organizing pneumonia.
Causes include breathing in toxic fumes, respiratory infections, connective tissue disorder or complications following a bone marrow or heart-lung transplant. Symptoms may not occur until two to eight weeks following toxic exposure or infection. The underlying mechanism involves inflammation that results in scar tissue formation. Diagnosis is by CT scan, pulmonary function tests or lung biopsy. A chest X-ray is often normal.
Hvilke organer afficerer sarcoidose oftest
Lunger, thorakale lymfeknuder, hud*, led og øjne**.
*som faste, eleverede, blå-røde hudgranulomer, som kan sidde overalt, især i hovedet.
**som uveitis
Symptomer ved debut af sarcoidose
Akut debut: Löfgrens syndrom (feber, erythema nodosum*, artritis i de store led og forstørre hilære lymfeknuder) og Heerfordts syndrom (uveitis, parotitis, facialisparese, feber)
Kronisk: der er allerede indtrådt organskade på diagnosetidspunktet.
*sarcoidose er den hyppigste årsag til erythema nodosum
Hvad behandles sarcoidose med og hvad er behandlingsindikationer
Steroid (predisolon)
Indikationer
1) progressiv symptomatisk lungesarcoidose
2) asymptomatisk lungesarcoidose med persisterende/progredierende infiltrater eller progressivt fald i lungefunktionen
3) kardial sarcoidose
4) neurosarcoidose
5) uveitis uden effekt af lokal steroidbehandling
6) symptomatisk hypercalcæmi
7) symptomgivende/progressiv ekstrapulmonal sarcoidose
Hos ptt med progredierende sygdom og manglende respons på predisolon eller ved behov for høj dosis predisolon over lang tid (>10mg/dag) kan der suppleres med methotrexat eller azathioprin.
Hvilke organer afficerer sarcoidose oftest
Lunger, thorakale lymfeknuder, hud*, led og øjne**.
*som faste, eleverede, blå-røde hudgranulomer, som kan sidde overalt, især i hovedet.
**som uveitis
Symptomer ved debut af sarcoidose
Akut debut: Löfgrens syndrom (feber, erythema nodosum*, artritis i de store led og forstørre hilære lymfeknuder) og Heerfordts syndrom (uveitis, parotitis, facialisparese, feber)
Kronisk: der er allerede indtrådt organskade på diagnosetidspunktet.
*sarcoidose er den hyppigste årsag til erythema nodosum
Hvad behandles sarcoidose med og hvad er behandlingsindikationer
Steroid (predisolon)
Indikationer
1) progressiv symptomatisk lungesarcoidose
2) asymptomatisk lungesarcoidose med persisterende/progredierende infiltrater eller progressivt fald i lungefunktionen
3) kardial sarcoidose
4) neurosarcoidose
5) uveitis uden effekt af lokal steroidbehandling
6) symptomatisk hypercalcæmi
7) symptomgivende/progressiv ekstrapulmonal sarcoidose
Hos ptt med progredierende sygdom og manglende respons på predisolon eller ved behov for høj dosis predisolon over lang tid (>10mg/dag) kan der suppleres med methotrexat eller azathioprin.
Hvilken mutation er mest relevant ved lungecancer og hvorfor
EGFR mutation. Vigtig fordi ptt kan gived tyrosinkinasehæmmere frem for kemo - hvis de klassificeres som inoperable.
Hvilken plads har hhv MR, CT og PET-CT i lungecancer udredningen
CT med i.v. kontrast: kortlæggelse af udbredelse, TNM vurdering
PET-CT: kommer efter normal CT. Vurderer stadie og ellers god til metastaser
MR: er dårlig til lungevæv og bruges derfor til metastaser i bløddele, CNS eller knogler fx, og ellers pancoasttumorer.
OBS: ingen ptt bør dømmes inoperable pga CT påvist lymfeknudeforstørrelse, da forstørrede lymfeknuder i mange tilfælde er reaktive og ikke metastaser.
Hvad skal man være obs på ved lungecancer ptt med pleuraeffusion?
Hvis pleuravæsken ved pleuracentese findes at have maligne celler (MIa, stadium IV) er patienten inoperabel; og stråleterapi med kurativ intention er heller ikke mulig.
Hvilke billedmodaliteter foretrækkes til biopsi ved lungecancer
EUS + EBUS med biopsi foretrækkes over mediastinoskopi da de er minimalt invasive og sammen kan nå flere hilus lymfeknuder end kun ved mediastinoskopi. Derfor foretrækkes de i den præoperative udredning af lungecancer mhp tilbud om OP.
Kardiale kontraindikationer for operation af lungecancer
- behandlingsresistent hjertesvigt (EF <30%)
- behandlingsresistent arytmi
- AMI inden for 3 mdr med EF <40%
- ptt med resecerbar NSCLC og kliniske tegn til hjertelidelse skal vurderes kardiologisk inden. Ved behov for PCI eller klapoperation bør dette gøres forud for lungeresektionen.
Behandling af lungecancer (kort fortalt)
SCLC: kemo (!!) og evt stråleterapi (hvis begrænset sygdomsstadie)
- nogle tilbydes efter klinisk remission at få profylaktisk cerebral stråleterapi der øger langtidsoverlevelsen. OBS ved cerebrale metastaser gives predinisolon samtidig!
NSCLC: i lave stadier (I-IIB) behandles kirurgisk, mens højere stadier alene er tilgængelig for kemo og stråler.
- OBS EGFR og andre mutationer som kan behandles med tyrosinkinasehæmmere og andre immunterapimidler.
- IB-IIIA tilbydes adjuverende kemo
- stråleterapi med kurativ intention er mulig til og med stadium IIIB.
Hvad er en sleeve-lobektomi
En lobektomi hvor der samtidig reseceres et segment af hoved/stammebronchus.
Udføres ved centrale overlaps- eller mellemlapstumorer som alternativ til pneumonektomi
Hvad er en carinaresektion
Pneumonektomi og samtidig fjernelse af carina samt en begrænset del af den modsidige hovedbronchus og trachea.
Hyppigste operation ved lungecancer
Lobektomi evt via VATS
Hvilken er den hyppigste benigne lungetumor
Hamartom
Hvornår dannes hhv pleuratranssudat og -ekssudat
Transsudat: pga øget hydrostatisk tryk eller nedsat kolloidosmotisk tryk i pleurakapillærer
Ekssudat: ved inflammation eller malignitet i pleura
Hvordan og hvornår behandles en pneumothorax
En lille spontan primær pneumothorax (<3 cm apikalt eller <2 cm lateralt ved thoraxvæggen ud for hilus hos en pt med lette symptomer –> konservativ behandling
En lille spontan primær pneumothorax med en del kliniske symptomer –> observation eller dræn (grænsezone)
En stor spontan pneumothorax –> dræn (ofte også selvom der ikke er symptomer)
Symptomer på trykpneumothorax
påvirket almentilstand, hypotension, takykardi, cyanose. Ved st.p. høres rungende perkussion og nedsat respirationslyd. Brystkassen kan prominere på den syge side.
Hyppigste årsag til lungeabscess
Aspirationspneumoni og som komplikation til pneumo hos immunkompromitterede.
*et særligt sygdomsbillede udgøres af de multiple abscederende septiske embolier hos ptt med trikuspidalendokardit
Hvad er en pleurakutanfistel og hvornår opstår den
Fistel fra pleuraempyen til huden - overvej om empyemet skyldes TB
Definer astma bronkitis
Pibende og hvæsende vejrtrækning relateret til luftvejsinfektioner hos småbørn, der ikke har symptomer uden for infektionsperioden. Betegnelsen bruges IKKE hos større børn og voksne
Kan astma behandles med antihistamin?
NEJ! - det har ingen klinisk effekt
Hvad benyttes NO-test til i relation til astma
Monitorering
Hvad skyldes hyperinflation ved astma patienter (især status astmaticus)
Hyperinflationen skyldes air-trapping forårsaget af mucuspropper i lumen af luftvejene. I modsætning til fundene ved emfysem er snitfladen af lungerne makroskopisk normal.
Hvad menes der med ukontrolleret astma
Astma er ukontrolleret de uger der optræder eksacerbationer.
Hvad er de karakteristiske fund ved et astma anfald
Forlænget eksspirium samt sibilerende og sonore ronchi.
Takyapnø og takykardi.
Hvornår påviser spirometrien luftvejsobstruktion
Ved en FEV1/FVC <0,7. Spirometrisk lungefunktionsnedsættelse defineres ved FEV1 <0,80 af forventet værdi
Hvordan bruges måleresultatet af en peak flow monitorering
Der kræves mindst 3 målinger med en forskel på højst 50 l/min. Den bedste af disse tillægges størst værdi fordi fordi den i reglen er mest reproducerbar.
Ved diagnostik registreres peak flow i mindst to uger morgen og aften samt ved symptomer fx om natten eller efter anstrengelse.
Differential diagnoser til astma hos hhv børn og voksne
Børn: luftvejsinfektioner
Voksne: KOL, stemmelæbe-dysfunktion*, postnasal drip syndrom, hyperventilationsanfald ifm panik angst, bronkiektasier, astma cadiale, recidiverende lungembolier, interstitiel lungesygdom, systemisk vaskulitis
- har normalt iltmætning, bekræftes ved laryngoskopi
Indikationer for astma medicin
Anfaldsmedicin
- Hurtigtvirkende B2-agonist
- Hurtigtvirkende antikolinergika
- Methylxanthiner
Forebyggende medicin
- Inhalationssteroid
- Langtidvirkende B2-agonist (tillægges hvis der ikke opnås tilfredsstillende effekt kun med steroid - bruges ikke som monoterapi)
- Langtidsvirkende antikolinergika (supplement ligesom B2-agonist enten i stedet for eller sammen med)
- Systemisk kortikosteroidbehandling (behandling af svære akutte eksacerbationer)
- Leukotrin antagonister (anstrengelsesudløst og ASA induceret astma hvis inhalationssteroid ikke er muligt eller som tillæg dertil)
- Methylxantiner (snævert terapeutisk index og mange bivirkninger)
- Kromoner
- Anti-IgE (omalizumab, subkutant)
- Hyposensibilisering/allergivaccination (astma der alene skyldes pollen
- Metotrexat (til ptt som ikke tåler langvarig steroid behandling)
Hvorfor er en nebulisator (forstøver) en dårlig administrationsvej
Mere end halvdelen af lægemidlet når ikke pt men sætter sig på indersiden af forstøveren eller i inhalationsmasken samtidig er de store og klodsede
Førstevalget er dosisspray (evt med spacer) og derefter pulverinhalation (der er risikoen for fejlanvendelse mindre end ved dosisspray)
Faresignaler ved status astmaticus som bør føre til indlæggelse på intensiv og evt respirator
1) taledyspnø (énstavelsesord)
2) cerebral påvirkning
3) tyst thorax
4) hypoxæmi (PaO2 <8 kPa)
5) hyperkapni (PaCO2 >6 kPa)
6) bradykardi
7) forværring trods behandling
s. 1322
Hvad skal man være obs på hos gravide med astma
At forværring behandles tidligt inkl med systemisk kortikosteroid for at forhindre iltmangel hos fosteret.
Behandlingen er ikke i sig selv farlig for fosteret men komplikationer i form af anafylaktisk shock kan give føtal hypoxi. Risikoen er størst under dosisstigning.
Hvad er den mest alvorlige ekstrapulmonale manifestation af tuberkulose?
Tuberkuløs meningitis
Hvad er den hyppigste ekstrapulmonale manifestation af tuberkulose?
Glandel TB (supraklavikulære glandler)
Andre typer af ekstrapulmonær manifestation af tuberkulose?
- Tuberkuløs pleuritis
- Tuberkuløs spondylitis (hyppigst lumbale hvirvler med lammelse og discidestruktion)
- Gastrointestinal TB (terminale ileum, ligner Crohns)
- Urogenital TB (steril pyuri bør vække mistanke, kan involvere alt fra nyre til kønsorganer)
- Hud TB (lupus vulgaris, brunfarvning af huden)
- Miliær TB (dissemineret)
Hvad er multidrug resistant (MDR) tuberkulose
TB som er resistent overfor både rifampicin og isoniazid
Hvornår er en tuberkulin test positiv
Ved en tuberkulin induration (ikke erytem) med diameter på mere end 6 mm betragtes som positive hos ikke vaccinerede
Tidligere BCG vaccinerede kan pga krydsreaktion også medføre en positiv tuberkulintest. Her må reaktionen være op til 12mm før den er positiv. Mellem >6 og <12 er en gråzone der kræver yderligere test.
En positiv reaktion skelner ikke mellem latent infektion og aktiv sygdom.
Kan interferon gamme test skelne mellem aktiv og latent sygdom
Nej
Hvad tillægges behandlingen ved tuberkuløs meningitis eller perikardit
Glukokortikoid er indiceret de første 4 uger
Hvad skal kvinder være opmærksomme på ved TB behandling
Præventionsvirkningen nedsættes ved hormonpræparater.
Gravide må gerne få behandlingen, den er ikke teratogen.
Hvor ofte kontrolleres TB ptt under behandling
Første gang efter 14 dage, derefter månedligt.
Hvad er immunrekonstitutionssyndrom
= en tilstand som defineres ved klinisk eller radiologisk forværring eller tilkommen af nye læsioner efter mindst to ugers sufficient TB behandling. Kan være svær at skelne fra behandlingssvigt, men HIV ptt med lavt CD4 tal er i risikogruppen.
Behandles med NSAID i lette tilfælde og glukokortikoid i svære tilfælde.
Hvornår anbefaler WHO BCG vaccination
- vaccination af spædbørn i TB endemiske lande (og Grønland)
- rejsende som skal opholde sig mere end 3 mdr i et TB endemisk land med tæt kontakt til lokalbefolkningen (fx sundhedspersonale, eller børn af indvandrer som rejser på hjemmebesøg)
Vaccinen appliceres intradermalt!
Hvor mange rammes årligt af hjertestop uden for hospitalet
3500
Den samlede overlevelse ved hjertestop uden for hospitalet er 5%.
Hvordan er de tidsmæssige konsekvenser ved hjertestop
Efter 5-15 sekunder efter hjertestop: cerebral hypoxi med bevidsthedstab
Efter 7-10 min medføres ofte cerebrale sequelae hvis genoplivning lykkes
Efter 15 min, hvis genoplivning først begyndes her, er det oftest ikke muligt.
Hvordan stilles diagnosen hjertestop
Det er en klinisk diagnose som stilles på kombinationen af:
- pludselig indsættende bevidsthedstab
- ophævet pulsation i store arterier
- ophørende respiration
Reversible årsager til hjertestop (4xH og 4xT)
H: hypoxi
H: hypovolæmi
H: hypotermi
H: hypo/hyperkaliæmi
T: tamponade
T: trykpneumothorax
T: trombose
T: toxisk
Hvordan er den basale genoplivning for hjertestop hos børn
Der startes med 5 ventilationer før første kompression (da børn ofte har respiratorisk betinget hjertestop) og herefter fortsættes HLR dog med forholdet 2:15
Hvad sigter den avancerede genoplivning mod
- at etablere optimal respiration
- at registrere og kontrollere kardiale arytmier og forstyrrelser i hjertets impulsdannelse og overledning
- at stabilisere patientens hæmodynamiske status
- at genoprette den nødvendige organgennemblødning
Opnås gennem:
- -> intubering
- -> elektrisk defibrillering (DC konvertering) og eller temporær pacing
- -> etablering af i.v. adgange
- -> etablering af EKG overvågning
- Der gives 1 mg i.v. adrenalin første gang efter 2. cyklus (dvs lige før 3. stød). Herefter gentages hvert 3-5. minut.
** Der gives amiodaron 300 mg iv. efter 3. cyklus (før 4. stød) og evt gentages med 150 mg lige før 6. stød, efterfulgt af 900 mg over 24 timer.
*** caliumsalte gives hvis man mistænker hyperkaliæmi som årsag
Hvornår indstilles hjertestopsbehandlingen
Ved hjertestopsbehandling af > 20-30 min varighed uden genoprettelse af organiseret elektrisk aktivitet i EKG og/eller spontan perifer cirkulation bør behandlingen indstilles idet sandsynligheden for genoplivning er lille og skaderne i så fald vil være store.
Afkøling og børn har forlænget tid.
Definer Adam Stokes synkope
Kardial synkope forårsaget af forbigående asystoli
To frygtede komplikationer til akut hypertension og deres behandling
Hypertensivt lungeødem som behandles med furosemid og nitroglycerin.
Akut hypertensiv encephalopati som behandles med labetalol (alfa og beta antagonist)
*OBS hurtig reduktion af stærkt forhøjet hypertension kan medføre organiskæmi med risiko for AMI, cerebral iskæmi eller retinaiskæmi og synstab.
Derfor bør et stærkt forhøjet BT kun reduceres 25% dog så det diastoliske BT ikke falder til under 100-110 mmhg. Gradvist adapterer blodkarrene sig og behandlingen kan optitreres.
Hvad er flash pulmonary oedema tegn på?
Sekundær hypertension
Hvad er Conns syndrom og hvor skal ptt udredes herfor
= aldosteronproducerende tumor i binyren.
Skal mistænkes ved uforklaret hypokaliæmi eller behandlingsresistent hypertension
Hvad er tussiv synkope
= når langvarig og intens hoste kan afklemme det venøse tilbageløb til hjertet i længere tid, og bevirke fald i VV slagvolumen og i det arterielle blodtryk med bevidsthedstab til følge.
Indikation for indsættelse af en composite graft udover dissektion
Ved aorta ascendens dilatation til ca 4,5 cm eller mere.
Hvad skal man være obs på ved akut svær aortainsufficiens
Det er en livstruende tilstand som indicerer akut operation uanset om der kun ganske kortvarigt er givet AB mod infektiøst endokarditis, som er en hyppig årsag til akut aortainsufficiens.
Hyppigste agens for endokarditis
naturlige klapper: orale streptokokker, enterococcus faecalis og s. aureaus
mekaniske klapper: s. epidermidis(!!), sjældent HACEK-bakterier,
*E. coli er en hyppig årsag til bakteriæmi, men forårsager stort set aldrig endokarditis.
Hvem anbefales antibiotika profylakse mod infektiøs endokarditis
3 pt-typer og 2 indgreb:
- ptt med proteseklap
- ptt med tidligere endokarditis
- ptt med visse former kongenit hjertesygdom
- -> indgreb i mundhulen dels med risiko for manipulation af tandkød, tandrod eller større læsioner i mundslimhinden
- -> indgreb i områder med betændelse
amoxicillin x 2g til voksne én time før indgrebet
Medikamentel behandling af HCM
Ved dyspnø eller anstrengelsesudløst angina behandles primært med betablokker. Hvis der er kontraindikationer herimod eller ved manglende effekt behandles med CCB.
Profylaktisk ICD kan overvejes ved mere end én risikofaktor*
- familieanamnese med pludselig hjertedød ( >1 tilfælde <40 år), uforklaret synkope, septal hypertrofi > 30mm, non-sustained VT (Holter), abnormt BT-respons ved arbejdstest
Hjertestop eller sustained VT udgør absolut indikation for ICD
Hjerteinsufficiens behandles med diuretika.
Ved HCM af obstruktiv type er ACE-I og digoxin kontraindiceret da de begge kan øge udløbsgradienten.
Hyppigste agens ved viral perikardit
Coxsackie B5, B6 og ECHO-virus.
Perikarditis associeret med HIV ses hos op mod 20% af HIV-inficerede.
Hvad skyldes constrictio cordis oftest
TB infektion (50%), alternativt anden pyogen infektion (30%). Andre årsager kan være efter hjertekirurgi, strålebehandling, neoplastiske lidelser eller evt i relation til BV sygdomme.
Kliniske og objektive tegn på konstriktiv pericarditis (constrictio cordis)
- træthed og dyspnø
- hurtig, svag puls
- halsvenestase
- kussmaulstegn
- perikardielt klik
- hepatomegali
- ascites
- perifere ødemer
- forhøjet intraperikardielt tryk
- diagnosen skal tænkes ved et normalt hjerte på RTX men tegn på udtalt højresidig hjerteinsufficiens. Diagnosen underbygges hvis der vises forkalkninger i perikardiet.
Behandling: diuretika (betablokker er kontraindiceret) mod symptomer, ellers OP med perikardiektomi
Hvilken undersøgelse laves ved mistanke om penicilinallergi
RAST test.
Testen siger kun noget om IgE-antistoffer, og patienten kan godt have penicillinallergi selv om der er negativ RAST-test
Er AK-behandling indiceret ved hjertesvigt / hjerteinsufficiens
ASA er kun indiceret ved samtidig iskæmisk hjertesygdom
Clopidogrel er kun indiceret efter AKS/PCI
Vit-K-antagonister / NOAK er indiceret ved kronisk systolisk hjerteinsufficiens med samtidig AFLI
Indikationer for kardial resynkroniseringsterapi (CRT)
EF <35% trods optimal medicinsk behandling SAMT venstresidig grenblok
Reducerer mortaliteten med mere end 40%
Indikationer for ICD
profylaktisk: iskæmisk hjertesygdom, NYHA II-III trods optimal behandling og EF <35%
Kan kombineres med CRT ved samtidig grenblok og QRS interval >120-150 ms.
Indikationer for mekanisk kredsløbsstøtte (left ventricular assist devices, LVAD)
svær, behandlingsrefraktær hjerteinsufficiens.
tilbydes til tre forskellige pt-kategorier:
1) som støtte i ventetiden til en hjertetransplantation
2) til ptt hvor hjertesygdommen er livstruende men potentielt reversibel
3) som permanent løsning til ptt med i øvrigt behandlingsrefraktær hjerteinsufficiens (NYHA IIIb-IV), hvor udsigten til vellykket transplantation er minimal eller hvor der foreligger egentlig kontraindikation mod transplantation.
kravene for LVAD er næsten de samme som til at komme i betragtning til en hjertetransplantation
Behandling af akut kardiogent lungeødem
- lejring og i.v. adgang
- oxygenering
- vasodilatation med nitroglycering (eller isosorbiddinitrat)
- morfika (obs respirationsdæmpende og gives med forsigtighed)
- diuretika
- inotropika ved hypotension/kardiogent shock
- adskilles fra pulmonalt lungeødem ved positiv BNP og udbredte skygge-sommerfugle på RTX
Tegn på kardiogent shock
- sBT <90
- tegn på organ hypoperfusion fx oliguri
- koldsved
- takykardi
- lavt cardiac index (<2,2 l/min/m2) trods høje ventrikel fyldningstryk
- sløret sensorium
4 kriterier som skal være opfyldt til diagnostik:
1) primær kardial dysfunktion
2) systemisk hypotension, <90
3) tegn på organhypoperfusion
4) tegn på sympaticus stimulation
Præ-shock er en tilstand hvor BT er > 90 mmhg men de tre andre er opfyldt
–> inotropi (dopamin og noradrenalin)
Tegn på myxom i venstre astrie
Synkope ved overgang til liggende stilling pga obstruktion af den diastoliske fyldning af venstre ventrikel.
Hvad er indikation for implanterbar EKG loop recorder
Recidiverende synkoper af ukendt årsag - kan sidde i op til 3 år.
Hyppigste årsag til kronisk cor pulmonale (højresidig hjertesvigt)
Kronisk bronkitis eller emfysem som konsekvens af øget afterload for højre ventrikel
Indikationer for radioablation ved WPW
- præexciteret afli
- hæmodynamisk betydende anfald
- ved synkoper og WPW mønster i ekg uden anfaldsdokumentation
- ved recidiv trods medicinsk behandling
- ved ønske om kurativ behandling
- ved erhvervsbegrænsning pga WPW-syndrom
Behandling af MAT og FAT
Ablation. DC konvertering er ofte virkningsløst.
Hvilken kongenit hjertelidelse er associeret med WPW og Mahaim takykardi
Ebsteins anomali
Symptomer på non-sustained VT
- kortvarige takykardi symptomer / palpitationer
- palpitationer
- varmefornemmelse
- svimmelhed
- regulær synkope
fx ved selvlimiterende TdP anfald
VT og morfologi ved strukturelt normalt hjerte
- langt QT syndrom –> langt QT udløst TdP
- gallavardins takykardi –> repetitiv VT fra højre ventrikels udløbsdel (venstre grenblok /inferior akse)
- anstrengelsesudløst VT –> VT fra højre ventrikels udløbsdel (venstre grenblok / inferior akse)
- idiopatisk fasikel VT –> VT fra venstre anterior fasikel (højre grenblok konfiguration)
Hvordan kan skelnes mellem supraventrikulær takykardi med grenblok (aberration) og VT?
VT: bred QRS-takykardi hos en med tidl AMI
Aberration: har klassisk højresidig grenblok eller venstresidig grenblok evt med synlig retrograd P-tak efter QRS komplekset
Hvad omfatter de arvelige elektriske sygdomme
- kongenit langt QT syndrom
- -> LQTS1 (fysisk anstrengelse, svømning, emotionelt stress)
- -> LQTS2 (emotionelt stress og høje lyde)
- -> LQTS3 (hvile og søvn)
- kort QT syndrom
- Brugada syndrom (EKG forandringer i de højresidige forvægsafledninger V1-2)
- tidlig repolariseringssyndrom
Symptomer ved Brugada syndrom
Synkope eller pludselig død, i hvile eller under søvn. Der er øget risiko i varme omgivelser eller under febrile episoder.
Hvad omfatter sinusknudedysfunktion
- sinusbradykardi
- sinusarrest
- sinoatrialtblok
- sinus caroticus syndrom
Indikationer for pacemaker (ICD) hos ptt med sinusknudedysfunktion / sygsinusknude
- sinusknudedysfunktion med symptomatisk bradyarytmi
- synkope hos pt med sinusknudedysfunktion
- sinusknudedysfunktion der viser sig som symptomatisk kronotrop inkompetence
- sinus caroticus-syndrom med synkope (og mere end 3 sek asystoli ved provokationstest)
Hvad er pacemaker syndrom
hvis der under ventrikelpacing optræder atrial kontraktion samtidig med ventriklernes systole, kontraheres atriet mod lukkede AV-klapper –> ubehag og kraftig pulsation i brystkasse og hals
Indikationer for biventrikulær pacing
- hjertesvigtssymptomer sv.t. NYHA II-IV
- venstre ventrikel ejection fraction <35% (ved en nylig ekkokardiografi)
- venstresidig grenblok med QRS >150 ms
Hvad forstås ved et inflammatorisk abdominalt aortaaneurisme
et abdominalt aortaaneurisme med omkringliggende retroperitoneal fibrose. Udgør cirka
5% af de abdominale aortaaneurismer
Inddeling af insektstiksreaktioner efter sværhedsgrad og behandling
Lokal
- normal: smerter, lille hævelse (ingen behandling)
- stor lokal: hævelse >10 cm i diameter > 24 timer (antihistamin)
Systemisk (i.v. tavegyl)
- grad 1: utilpashed, angst, generaliseret hudkløe eller nældefeber
- grad 2: angioødem, svimmelhed, kvalme, opkast, diarre, abdominal smerter
- grad 3: åndenød, stridor, dysfagi, hæshed, konfusion, dødsangst
- grad 4: hypotension, inkontinens, cyanose, kollaps, bevidstløshed
Ptt som kun har hud symptomer (urticaria og angioødem som ikke involvere larynx) kan behandles med antihistaminer. Systemisk behandling med kortikosteroider kan anvendes for at hæmme inflammatorisk senreaktion)
Immunterapi (gift i små mængder) anbefales til voksne med anden sygdom (fx aterosklerose) og med stor risiko for ny stik episode. Alle ptt med alvorlige systemiske anafylaktiske reaktioner og positive tests bør tilbydes immunterapi.
Hvad forstås ved et mykotisk abdominalt aortaaneurisme
et infektiøst abdominalt aortaaneurisme. Denne type aneurismer udgør cirka
1-2% af de abdominale aortaaneurismer
