Neurologi Flashcards
Definer inkarceration
= herniering
= indeklemning af 1) hjernen i ossøse eller ligamentelle åbninger (vigtigst incisura tentorii cerebellii) og/eller 2) rygmarven i en forsnævret del af spinalkanalen ud for en rumopfyldende proces. Herniering kan ske ved en rumopfyldende proces (turmor/blødning) eller hvert hjerneødem.
Klassifikation af inkarceration
Supratentorielt
- kaudal herniering (= transtentoriel kaudal herniering)
- kan endvidere opdeles i central og lateral transtentoriel herniering
Infratentorielt
- kraniel herniering op igennem incisura tentorii cerebelli (= trantentoriel kraniel herniering)
- kaudal herniering ned gennem foramen magnum
Spinalt (afklemmer CSF-passagen i spinalkanalen)
- hvis hernieringen her provokeres efter en lumbalpunktur kaldes det medullær herniering eller inkarcaration
Primære årsager til spontan SAH
- rumperet intrakranielt aneurisme (75-80%)
- arterio-venøse malformationer (AVM) (4-5%)
- benign perimesencephal blødning
- sjældenere: vaskulitis, pituitær apopleksi, spinal AVM, cervikal/thorakalt arteriedissektion (oftest a carotis), koagulationsforstyrrelser, dural sinustrombose
- endnu sjældnere: kokainmisbrug, seglcelleanæmi
- idiopatisk
Hvor mange årlige tilfælde af spontane SAH ses i DK
ca. 500, SAH udgør 6-10% af alle cerebrale apopleksier, og er årsag til 20-25% af cerebrovaskulære dødsfald
Lidt hyppigere hos kvinder end mænd, højeste risiko i 50-60 års alderen
Typer af spontane blødninger
SAH, intrakraniel blødning, intraventrikulær blødning,
Typer af traumatiske blødninger
SAH, intrakraniel blødning, intraventrikulær blødning, epidural blødning, subdural blødning, kontusioner,
Hvilke kliniske graderingsskalaer findes til vurdering af SAH sværhedsgraden
Hunt og Hess scoren & World Federations of Neurological Surgeons (WFNS)
Hunt og Hess score:
- grad I: asymptomatisk eller mild hovedpine
- grad II: moderat til svær hovedpine og nakke stivhed. Evt kranienerveudfald.
- grad III: sløvhed, desorientering. Evt. lette fokalneurologiske udfald.
- grad IV: moderat til svær bevidsthedssvækkelse med moderate til svære neurologiske deficits. Evt. tidlig decerebrering.
- grad V: koma med decerebreringsrigiditet.
WFNS score:
- grad I: GCS 15 uden hemiparese
- grad II: GCS 14-13 uden hemiparese
- grad III: GCS 14-13 med hemiparese
- grad IV: GCS 12-7 med eller uden hemiparese
- grad V: GCS 6-3 med eller uden hemiparese
Hvorfor er graderingsskalaerne ved SAH vigtige
Fordi der menes at være en korrelation mellem blødningens sværhedsgrad og den kliniske tilstand samt omfanget af de tilstødende komplikationer hydrocephalus, vasospasmer, hjerneødem og epilepsi.
Symptomer ved SAH
Pludselig og uvarslet indsættende meget kraftig hovedpine, ofte beskrevet som et smæld i hovedet.
Nakkesmerter, nakkestivhed, kvalme, opkast, fotofobi, bevidsthedssvækkelse, krampeanfald, fokale neurologiske udfald. Hypertension og temperaturstigning (38C).
15-40% af ptt har inden for 24 timer til 2 uger før diagnosen af SAH oplevet et mindre og ofte selvlimiterende tilfælde med hovedpine - “warning leak”.
25% har blødninger i øjets glaslegeme (Tersons syndrom)
Diagnostik af SAH
Ved mistanke laves akut CT-cerebrum, evt CT-angiografi ved mistanke om aneurisme.
Lumbalpunktur med CSF undersøgelse (for xantokromi, bilirubinderivater) er indiceret hvis der ikke er tegn på blødning på billederne men mistanken stadig er der. Kan tidligst laves 10 timer efter symptomdebut.
MR eller CT angiografi til ptt som kommer ind mere end en uge efter symptomdebut.
Hvad kigger man efter ved SAH på CT
- kan man se sulci?
- er der blod i cisterne? (mellem hjernelapperne)
- er der hydrocephalus?
Hvad kigger man efter ved aneurismer på en CT-angio?
- aneurismets størrelse og form (er der en hals eller en bred basis)
- kar relationer ift den videre arterie-forgrening
- er der multiple aneurismer
- vurdering af circulus Willisii for kollateral og retrogradt flow og tidlige tegn til vasospasmer
Differential diagnoser til SAH
- meningitis
- migræne
- hovedpine af anden årsag
Prognose ved SAH
Kun 40-50% overlever de første 30 dage.
Behandling af SAH i den akutte fase
- Pt stabiliseres i forhold til ABC. Intuberes og tilkobles respirator, hvis pt er respiratorisk påvirket eller har GCS <9.
- Der anlægges i.v. adgang og ekg-monitorering, a-kanyle, og CVK
- Pt overflyttes akut og ledsaget til NIA
- Pt skal være sengeliggende med TED-strømper. Når aneurismet er forsørget og pt er beskyttet mod reblødning er der fri mobilisering og ellers kan opstartes DVT-profylakse, med lav-molekylært heparin.
- Opstart:
- tranexamsyre (indtil aneurismet er forsørget eller til i alt 48 timer efter ictus)
- paracetamol og morfin for hovedpine
- antiemetika og laksantia
- Ca-antagonist som profylakse mod vasospasme (nimodipine) - sedation, i.v. væske og antiepileptika efter behov
- væskeregnskab med 3 liter dagligt
- akut aflastning af hydrocephalus med anlæggelse af eksternt ventrikeldræn eller lumbalt dræn
- observation med regelmæssig neuroobservation (GCS, neurodeficits og pupilforhold) samt BT og puls.
I øvrigt tilstræbes:
- arteriografi og behandling af aneurismet så hurtigt som muligt
- ICP <20mmhg
- MAP >80 mmhg
- transkraniel doppler US til vurdering af vasospasmer
- at inducere hypertension, hypervolæmi og vasodilatation uden af skabe anden overload.
Komplikationer til SAH
- reblødning (profylakse med tranexamsyre)
- hydrocephalus (dræn)
- vasospasmer (vigtig årsag til den høje morbiditet og mortalitet –> nedsat cerebral perfusion og iskæmi. Symptomer herpå kan være neurologiske tegn til nedsat perfusion, fx “a. cerebri anterior syndrom” (delayed ischemic neurological deficits). Spasmefasen varer ca 3 uger og risikoen er størst dag 5-10.)
- hyponatriæmi (pga cerebral salt-wasting)
Hvad omfatter “a. cerebri anterior syndrom”
- bifrontale hypodensiteter på CT
- kompromitteret kortttidshukommelse
- desorientering
- latens
- apraksi
- apati
- urininkontinens
Hvad omfatter “a. cerebri media syndrom”
- hemiparese
- apraksi
- evt afasi
Hvilke risikofaktorer disponerer til cerebrale aneurismer og hvorfor
- hypertension
- aterosklerose
- rygning
de cerebrale kar er mindre elastiske og har mindre muskulatur i tunica media og er derfor skrøbeligere.
Hvornår tilbydes screening ved familiær tendens til aneurismer
Screening med MR-angio tilbydes til ptt som har to eller flere førstegradsslægtninge der har haft SAH eller intrakranielle aneurismer. Samt hvis familien er kendt med nogle bestemte BV sygdomme, fx polycystisk nyresygdom.
Tilstande associeret med øget forekomst af intrakranielle aneurismer
- polycystisk nyresygdom
- Ehlers-Danlos syndrom
- fibromuskulær dysplasi
- alfa-1-antitrypsin-mangel
- Marfan
- kar misdannelser fx AVM og Moya moya sygdom
Beskriv de forskellige former for aneurismer
- sakkulate (sækformede) er de hyppigste, lokaliseret til arteriernes delingssteder med relation til circulus Willisii
- fusiforme (tenformet), sjælden, sidder ellers i vertebro-baselaris-gebetet.
Faktorer af betydning for estimering af blødningsrisikoen for intrakranielt aneurisme
- Aneurismets størrelse. Der er stigende rupturrisiko med stigende aneurismediameter over 10 mm
- Morfologi. En høj dome-neck-ratio eller et aneurisme med “baby sack” har formodet større blødningsrisiko
- Lokalisering. Der er større rupturrisiko for aneurismer i den posterior circulation (aa communicans post, cerebri post, basilaris og vertebralis)
- Tidligere SAH fra andre aneurismer øger rupturrisikoen signifikant
- Patients alder og comorbiditet. Førstnævnte fordi man taler om en årlig og kummuleret risiko. Men også pga øget behandlingsrisiko med stigende alder.
Behandling af aneurismer
Ved ruptur kan man coile (endovaskulær behandling) det eller sætte en clips (åben kirurgi) på for at forhindre reblødning.
Hvornår/hvordan kan de to behandlinger være begrænset?
Coiling: hvis aneurismet er meget bredbaset og hvis der afgår arteriegrene fra den nederste del af sækken, samt ved gigant aneurismer og delvist tromboserede aneurismer, hvor recidivraten er høj.
- komplikationer til coiling: sammenpakning af coils, hvorved aneurismet ikke aflukkes komplet, og restaneurismet kan vokse.
Clips: hvis aneurismet har små arterier der afgår fra nederste del af sækken.
I meget sjældne tilfælde kan det være nødvendigt med en bypass operation.
Ved hvilke kar laver man hyppigste hvilke procedurer
Coils: basale carotis aneurismer, aneurismer i fossa posterior
Clips: media aneurismer,
Definer AVM
AVM er abnorme forbindelser mellem arterier og vener førende til en shuntning af blod fra arterie-systemet til venesystemet.
Netværket af kar, som mangler et kapillærnet, og som udgør selve shunten, kaldes nidus.
Prævalensen af AVM
Prævalensen er 18 pr 100.000 voksne, svarende til ca 0,05%. Der påvises ca 50 nye tilfælde om året.
Ætiologien er ikke kendt, men kan blandt andet ses i forbindelse med den arvelige sygdom hereditær hæmoragisk telangiektasi.
Hvordan opdeles AVM
De opdeles efter Spetzler-Martin-skalaen, efter følgende parametre:
Nidus størrelse:
- mindre end 3 cm (1p)
- 3-6 cm (2p)
- over 6 cm (3p)
Venedrænage:
- til overfladen (0p)
- til dybe vener (1p)
Elokvens (operativ tilgængelighed)
- non-elokvent (0p)
- elokvent (1p)
Graderes herefter fra 1-5.
For grad 1 gælder at de ikke giver blødning men kun fokale symptomer, som ses ved karotiko-kavernøse fistler eller en pulserende mislyd.
For grad 2-3 er der en blødningsrisiko og en endnu højere reblødningsrisiko.
Risikoen for blødning er direkte afhængig af nidus størrelse. Blødningsrisikoen stiger hvis der har været tidligere blødningsepisoder, hvis der er dyb venedrænage og hvis der samtidig findes aneurismer ifm malformationer.
Hvordan opdeles AVM
15% udgøres af arterio-venøse fistler lokaliseret i dura (durale AV-fistler). De sidder ofte i relation til venesystemet i sinus cavernosus eller sinus sigmoideum /transversus.
Hvordan klassificeres de durale AV-fistler
Vha Borden-klassifikationen
Type I: Drænage udelukkende til sinus eller durale vener
Type II: Drænage til både kortikale vener og til sinus eller durale vener
Type III: Drænage udelukkende til kortikale vener
Symptomer på AVM
- Blødning, sker oftest ind i hjerneparenchymet, men kan også ske ud i subarachnoidalrummet.
- Epilepsi
- Fokale neurologiske udfald (sjælden)
Diagnostik af AVM
Både CT og MR kan identificere AVM. Men den bedste undersøgelse er en DSA, hvor nidus størrelse og placering kan bestemmes med stor sikkerhed.
Behandling af AVM
Der er tre behandlingstyper til AVM
1) mikrokirurgisk fjernelse af malformationen (bedst effekt, men også størst risiko)
2) endovaskulær lukning af nidus (embolisering med ONYX eller histoakryl, oftest som supplerende behandling til enten stråle eller kirurgi eller ved durale AV-fistler)
3) stereotaktisk strålebehandling (kan kun benyttes ved AVM <3 cm
Ofte kan man have god effekt af at kombinere dem.
Forekomst af spontant intracerebralt hæmatom (ICH)
ICH udgør 15% af alle apopleksitilfælde og er ca dobbelt så hyppig som SAH.
Den årlige incidens er 1000 tilfælde, og stiger med alderen. Hyppigere hos mænd end kvinder.
Ætiologi for ICH
- hypertension (vigtigste prædisponerende faktor; det fremskynder den aldersmæssige slidtage og giver anledning til dannelse af charcot-bouchard mikroaneurismer)
- cerebral amyloid angiopati
- koagulopati
Hvor er ICH ofte lokaliseret
- basalganglier (40%)
- thalamus (30%)
- subkortikalt i storhjernen (20%)
- cerebellum og pons (10%)
I op til 50% af tilfældene spreder blødningen sig til ventrikelsystemet.
Både i den akutte og subakutte fase (blødningen kan stå på i flere timer) ses ødem som tiltager i løbet af de første dage efter blødningen.
Symptomer på ICH
- Fokale neurologiske udfald (alt efter placering) som tiltager i løbet af minutter til timer.
- -> Svær hemiparese (thalamus eller basalganglier)
- -> Tab af bevidsthed (pons)
- -> Ataksi (cerebellum)
- påvirket bevidsthed
- hovedpine
- kvalme og opkastninger
- hypertension
Diagnostik
CT-C. Ved mistanke om at blødningen stammer fra en tumor laves den med kontrast.
Forløb af ICH
Dødeligheden er ca. 45% og halvdelen sker inden for de første to dage.
Kun 20% vil kunne leve et liv uafhængigt og uden hjælp –> dyr samfundsøkonomisk sygdom.
Behandling af ICH
- Kirurgisk eller medicinsk behandling - der er ikke evidens for forskel mellem de to.
Kirurgi kan være livsreddende hos yngre med store overfladiske hæmatomer og ved infratentorielle hæmatomer større end 3 cm og kan forebygge en sekundær neurologisk forværring. - akut behandling af hypertension (obs pas på penumbrazonen som stadig skal have perfusion)
- korriger INR
- måske antiepilektisk behandling, der er ikke evidens, men op til 15% udvikler epileptiske anfaldsfænomener
- rehabilitering
Årsager til bevidstløshed
Primære:
- hovedtraumer
- cerebral hæmoragi/hæmatom
- aneurismeblødning eller blødning fra AVM
- cerebralt infarkt
- encephalitis
- hjerneabsces
- meningitis
- hydrocephalus
- cerebrale tumorer
Sekundære:
- diabetisk koma
- insulin koma
- hepatisk koma
- myksødem koma
- addisons koma
- hyponatriæmi
- anoksi/hypoksi
- forgiftning med alkohol, medicin eller narko
- svær hypotermi
Definer hjernedød
= en tilstand med ophørt intracerebral cirkulation og deraf følgende død af hjernens celler og væv - en irreversibel komplet tilgrundegået hjerne og hjernestamme. En hjernedød patient ligger derfor altid i respirator, da der er ophørt respirationsfunktion, og der er ingen kranienervereflekser eller forbindelse fra hjerne til kroppen eller kroppen til hjernen.
De er bevidstløse, reaktionsløse og respirationsløse.
Kort om det at blive erklæret hjernedød
Både en medicinsk og juridisk procedure. I DK defineret som manglende funktion af både storhjerne og hjernestamme.
Hvad er de hyppigste tumorer i cerebri
- glioblastom
- meningeom
- astrocytom
- neurinom
Ca 50% af nydiagnosticerede hjernetumorer er gliomer, de øvrige primære er meningeom (27%), medulloblastom (1-2%), schwannom (6-8%), hypofyseadenom (6-8%).
Ætiologi for cerebri tumorer
Stort set ukendt, men eksposition for ioniserende stråling disponerer for meningeomer.
Få arvelige sygdomme dosponerer fx neurofibromatosis, Von Hippel lindaus syndrom, tuberøs sklerose
Hvordan opdeles WHOs klassifikation af hjernetumorer
Neuroepiteliale tumorer (gliomer)
- astrocytomer (!)
- oligodendrogliom (!)
- ependymom
- plexus choroideus
- tumor med neuroblastiske eller glioblastiske elementer
Andre hjernetumorer
- tumor i meninges
- tumorer i sellaregionen
- tumor fra kranie- og spinalnerver
- germinalcelletumorer
- hematopoietisk tumor
- ekstrakraniel tumor
s. 1129
Hvordan gradindeles gliomer
Gradinddelingen går fra I-IV, hvor I og II betragtes som benigne, og i nogle tilfælde prækankrøs, til III og IV som værende maligne.
Det er meget sjældent at gliomer metastaserer uden for kraniet og spinalkanalen. Dette skyldes formegentlig at der ikke findes lymfekar i CNS.
Symptomer og fund ved hjernetumorer
I kræftpakkeforløb for hjernetumorer er der begrundet mistanke om hjernetumor hvis pt debuterer med:
- et nyopstået fokalt neurologisk udfaldssymptom progredierende over dage/uger
- nyopstået epileptisk anfald uden andre sandsynlige forklaringer
- nyopstået adfærds-/personlighedsændring
- kognitive deficits progredierende over uger/få måneder
- nyopstået hovedpine
- markant ændring i tidligere hovedpinemønster, som er progredierende over 3-4 uger, og hvor andre neurologiske sygdomme er udelukket.
Overordnet kan symptomerne inddeles i fokale, globale og irritative og de ses ofte som en kombination af disse hos den nydiagnosticerede patient.
Hvad er fokale symptomer
Afhænger af tumors lokalisation og kan fx ses som kontralaterale halvsidige motoriske lammelser (hemipareser), og sensoriske forstyrrelser. Ligeledes sprog, lugte og syns sanser påvirkes alt efter hvilken lap tumor afficerer
Hvad er globale symptomer
Ses som diffus hovedpine, svimmelhed, kvalme, opkast, og evt ændring af bevidsthedsniveau. Årsagen er lokal massepåvirkning med ødemdannelse omkring hjernetumoren pga en brudt BBB. I fremskredne tilfælde kan det skyldes hydrocephalus.
Hvad er irritative symptomer
Kan ses i form af fokale og generaliserede epileptiske anfald som ofte kan være debutsymptom hos ptt med grad II-astrocytom.
Diagnostik af hjernetumorer
CT med eller uden kontrast i første omgang, evt suppleret med MR hvis patient kan kooperere.
Den endelige diagnose stille histopatologisk.
Differentialdiagnoser til hjernetumorer
- apoplektiske sygdomme
- absces
Behandling af hjernetumorer
Medicinsk (hvis symptomer):
- antiepileptika (80% af astrocytomer grad II har epilepsi som debutsymptom)
- høj dosis methylprednisolon (pga vasogent ødem omkring tumoren. Ved svære akutte tilfælde kan gives mannitol eller hypertont saltvand - obs rebound effekt hvor de osmotisk aktive stoffer efterfølgende driver over den utætte BBB og give rebound effekt som kan forværre ødemet og masseeffekten)
5-ALA bruges til monitorering og evaulering under operationen når tumorvæv receseres.
Kirurgisk (altid forudgået af skanninger (MR) og kortlægning af tumor og hjerne)
- Tænk hvad opnås ved operationen og er det ricisien værd
- biopsi
- resektion
- flourescensvejledt kirurgi
Onkologisk (radioterapi (ekstern stråler, brakyterapi, stereotaktisk stråling), kemo)
- til at mindske tumor så den er receserbar
Komplikationer ifm operation for hjernetumor
Neurologiske (pga lokalisation og OP adgangsvej)
- motoriske eller sensoriske udfald
- afasi/dysfasi
- synsfeltsudfald
Regionale (post-OP)
- kramper
- hydrocephalus
- hæmatom
- pneumoencephalus
- sår/knogle infektion
- meningitis
- absces
- liquorfistel
Systemiske (tromber –> husk AK-behandling)
- venetrombose
- lungemboli
- pneumoni
- urinvejsinfektion
- sepsis
- myokardieinfarkt
- GI-blødning
Risikoen for komplikationer er over 30% hvoraf 10% betegnes som væsentlige.
I dagene efter kirurgi kan de præ-operative symptomer bestå eller forværres, disse svinder ofte i dagene efter når ødemet begynder at aftage.
Hvordan opdeles hypofysetumorer
Hormonproducerende
Ikke-hormonproducerende
Mikroadenomer, <10 mm
Makroadenomer, >10 mm
- hypofyseadenomer udgør 10% af alle hjernetumorer.
Symptomer ved hypofysetumor
- bitemporal hemianopsi, når tumor vokser op af sella turcica og påvirker chiasma opticum (klassisk symptom)
- endokrine forstyrrelser (Cushings, akromegali,)
- apoplexia pituitaria, når tumor bløder eller infarcerer –> akut indsættende hovedpine, svimmelhed, opkast, synsforstyrrelser, feber og nakkestivhed. Kræver akut OP.
Behandling af hypofysetumor
- anti-hormonal behandling
- kirurgisk hvis ovenstående er uden effekt
Hvor mange ud af de 30.000 nye årlige tilfælde af kræft udvikler hjernemetastaser
Ca. 1/4!
Hvilke kræfttyper metastaserer hyppigst til hjernen
Lunge-, bryst-, malignt melanom, nyre-, og colorektal kræft.
Hvilke parametre indgår i overvejelserne af behandlingstilbud til hjernemetastaser
1) antal af metastaser
2) tumorstørrelse
3) metastaseplacering
4) komorbiditet
Metastaser under 3 cm i diameter kan behandles med stereotaktisk strålebehandling.
Definer hydrocephalus
= akkumulation af CSF i ventrikelsystemet, som resulterer i forstørrelse heraf og øgning af det intrakranielle tryk.
Efter hvilke kriterier kan hydrocephalus inddeles
Debut alder:
- infantil (fødsel til 1. leveår)
- juvenil (1. til 14. leveår)
- adult
Patoanatomisk/patofysiologisk
- kommunikerende hydrocephalus (resorptionsdefekt)
- obstruktiv hydrocephalus (blokering af CSF transportveje)
Sværhedsgrad af ICP-forhøjelse
- højtrykshydrocephalus
- normaltrykshydrocephalus, NPH (idiopatisk eller sekundær til anden hjernesygdom)
Klinisk
- aktiv hydrocephalus
- arrested hydrocephalus (balanceret)
Fund ved transtentoriel kaudal herniering
Initielle fund på supratentoriel cerebral affektion fx hemiparese. Dernæst progredierende påvirkning af hjernestammen med:
- bevidsthedstab
- dilaterede og lysstive papiller (skyldes kompression af 3. kranienerve i dens forløb i randen af tentorium cerebelli)
- motoriske udfald fx bilateral Babinski reflekser
- hyperventilation eller uregelmæssig vejrtrækning
Symptomerne optræder gradvist hvilket giver mulighed for diagnostik og intervention.
Fund ved foramen magnum herniering
Hjernestamme symptomer (bevidsthedtab, dilaterede og lysstive pupiller, motoriske udfald, hyperventilation) udvikles hurtigt og respirationsstop udvikles tidligt.
Symptomerne udvikles hurtigt og udfaldet er ofte fatalt.
Hvordan mindskes det intrakranielle tryk?
- hyperventilation (CO2 falder –> vasokonstriktion –> nedsat perfusion –> nedsat ICP)
- mannitol (risiko for backwards failure)
Benævn de 8 hjernestammereflekser
- lysrefleks: dokumenter funktionen i mesencephalon (II og III)
- Ciliospinalrefleksen: normal dilatation (1-2 mm) af ipsilaterale pupil i respons på smerte appliceret i huden i nakken, ansigtet eller øvre truncus.
- Okulovestibulær refleksen: isvand i øret fremkalder nystagmus hos en bevidstløs men ikke en hjernedød (test af VIII)
- Okulocephal refleksen: hoveddrejning af øjnene til fikseret på et punkt indtil de på ny indstilles. Test af N. VIII (afferent) og III, IV og VI (efferent). Dokumenterer respons i mesencephalon/pons.
- Cornea refleksen: (V+VII) dokumenterer funktion af medulla oblongata
- Cilie-refleksen: (V+VII) dokumenterer funktionen af medulla oblongata
- Trakeal/hosterefleksen: stimuleres ved sugning, dokumenterer funktionen i medulla oblongata og medulla cervicalis
- apnø-refleksen: er den sidste der tjekkes ved hjernedød når respiratoren slukkes. Først laves præoxygenering og at undgå organskade. Derefter føres et tyndt iltkateter ned i tuben og ud i bronkietræet. Der tilføres 5-6L ilt/min så der fastholdes sat >95% under hele testen. Testen fortsætter til pCO2 er mindst 8kPa, hvilket ofte ses inden for 10 min.
Hvilken lokalisation er mindst typisk for en blødning?
- pons
- putamen
- occipitalt
Occipitalt
En patient indlægges med pludseligt opstået hemiparese. Før man giver trombolyse er det nødvendigt med:
- blodprøve
- scanning
- EKG
- EKKO
Scanning
Hvad er lokalisationen for en typisk hypertensiv blødning
Basalganglierne, især putamen.
Hvor er de atypiske blødninger lokaliseret
Lobært, mod overfladen, ex occipitalt
Hvad er karakteristiske symptomer for blødninger kontra infarkter
Symptomerne progrediere, viser sig som hovedpine og tryksymptomer (kvalme, opkast), ofte sværere end for infarkt
Hvad er touch parese
Parese med krampe/rystelser (ej sikker)
Hvad fås ved en læsion kortikalt på venstre side
Afasi
Hvad fås ved en læsion kortikalt på højre side
Venstresidig neglect
Hvad omfatter afasi test
- opfordringer (luk øjnene, peg på loftet)
- benævnelser (loft, vindue, kop –> derefter fx hanken på koppen, da det er lidt længere væk)
- gentagelse
Afatisk træk, parafasier(?)
Pt finder ord som ligner, men som ligger i samme skuffe
- fx salckvognen, i stedet for falckvognen
Ved ptt <50 år laves koagulationsudredning efter en apopleksi, hvilke sygdomme kigger man især efter?
Lupus antikoagulans, protein C og S mangel, (polycytæmia vera, trombocytæmi)
Hvilken slags medicin kommer en patient med iskæmisk apopleksi ofte i
Magnyl, statin og blodtryksmedicin (clopidogrel vælges ofte til storkarssygdom)
Ved en patient med pludselig højresidig hemiparese, afasi og hoveddrejning mod venstre, laves en CT to timer efter symptomdebut som viser normale forhold. Hvad gør man efter?
- give tromboslyse
- give trombolyse og bestille UL af halskar
- give trombolyse og bestille CT angio
- sænke BT akut
Give trombolyse og CT angio (eller MR).
Pt kunne også være kandidat til trombektomi udover trombolyse, hvorfor der også laves CT angio.
Tegn på sto blodprop
Afasi og øjendrejning - hemiparese er ikke unormalt.
En pt indlægges med neglekt mod venstre. Hvilke objektive fund påvises?
- venstresidig hemianopsi
- øjendrejning mod højre
- overser bevægelser i venstre synsfelt ved bilateral stimulation
- blindhed på venstre øje
Overser bevægelser i venstre synsfelt ved bilateral stimulation
Hvad er problemet i fohold til hemianopsi og neglekt
Ved hemianopsi kan man ikke detektere neglekt
Hvad kan være bidragende til højt natrium efter en apopleksi
Vævskade som ødelægger produktionen af ADH, samt saltwasting (slå det op)
Behandling af IHH
Azetazolamid som kan kombineres med furosemid.
Behandlingseffekten øges markant ved samtidig vægttab.
Kirurgisk behandling med anlæggelse af shunt benyttes hvis der ikke er effekt af den medicinske behandling, eller hvis pt’s syn er akut truet.
Opfølgning af især de oftalmologiske forhold er særdeles vigtig, da utilstrækkelig behandlet IHH kan medføre svært synstab eller blindhed. Synsstyrke, synsfelter og dokumentation af udvikling i papilstasen skal derfor følges tæt.
Komplikation til SAH
Lukning pga cloths i vili arachnoidea –> hydrocephalus fordi CSF ikke kan reabsorberes
Incidens af apopleksi
2/1000/år. 50% symptom remission <1uge 25% middelsvært handicap - rehabilitering 1-3 mdr 25% svær handicap elelr død < 3mdr 3. hyppigste dødsårsag
Hvordan gribes ptt an, som kommer ind med infarkter >4,5 timer gamle. Fx 8 timer, hvor de er vågnet op med symptomerne
Kørsel A og MR med flair sekvens som kan detekterer om infarkten er ny (inden for få timer) og kan have gavnlig effekt af trombolyse –> flytter pt in i tidsvindue igen. Fx patienter som vågner op med symptomerne, og man ikke har en ide om hvornår infarkten skulle være sket.
Hvis flair skanningen er positiv er infarktet ofte ældre end tidsvinduet tillader.
Kort om trombolyse og forhold omkring dette
- > 18 år
- Behandling kan gives 4,5 timer efter symptom debut
- Ej apopleksi, CNS traume/operation <3 mdr siden
- Ej anden operation <21 dage siden
- INR <1,8
Indikationer for trombektomi
- god almen tilstand
- okklusion af stort kar: ICA, M1
- NIHSS >6
- infarkt <1/3 af media gebetet
Den typiske patient med infarkt i højre MCA
- kigger op i infarktet
- venstresidig facialis parese
- falder ned på venstre side
Risikostratificering ved infarkter (små kars, stor kars og kardielle embolier)
Lav risiko: lakunære infakrter
Høj risiko: storkarsinfarkter
Årsager til spontan ICH
Typisk:
- hypertension
- CAA (cerebral amyloid angiopati)
Atypisk:
- vaskulære årsager: aneurismer, AVM, sinustrombose, cavernomer (fistler), DAVF,
Outcome efter ICH afhænger af
- alder
- størrelsen
- GCS
- INR
- “spot sign” (“spot sign” er aktiv blødning og et stort prognostisk tegn)
Symptomer på sinus trombose
- hovedpine (!!)
- fokale udfald
- krampeanfald
Hvordan behandles sinustrombose
- blodtrykssænkning
- magnyl
- fragmin
- en NOAK
Hvad er macrobleeds (små sort huller på MR)
Cerebral Microbleeds –> henfald af blod.
Ligger de kortikalt er de pga CAA (cerebral amyloid angiopati), ligger de i basalganglierne er de pga hypertensiv blødning.
Behandling af ICH
- BT korrektion
- korriger koagulopati
- kirurgisk udtømning
Hvordan beregnes ml blødning ud fra MR
ABC/2
Fx
(5x6x6)/2= 90 ml
Ved Maravan associeret ICH, kan INR forsøges normaliseret med:
- frisk frosset plasma eller - octaplex (!!) eller - vit K antagonist
I virkeligheden gives octaplex + K-vitamin, da Oktaplex har en kort halveringstid, så når den er ude, kan K-vitaminen tage over.
Generelt om kirurgi ved ICH
- overvej dræn ved hydrocephalus
- cerebellar hæmoragi >3 cm eller hjernestammekompression eller hydrocephalus bør opereres
……… (se slide)
Komplikationer til SAH
- reblødning
- vasospamser
- ???
Incidens og overordnede årsager til hydrocephalus
Incidensen af kongenit hydrocephalus er ca 0,5%, hos voksne er incidensen ca. 1/100.000.
Årsager hertil kan være:
- medfødte misdannelser
- genetiske forhold
- perinatal blødning
- infektion
Hvordan inddeles hydrocephalus
- Infantil hydrocephalus (åbne suturer, obstruktiv, perinatal blødning og infektion)
- Juvenil hydrocephalus (lukkede suturer, obstruktiv)
- Adult højtrykshydrocephalus (lukkede suturer, obstruktiv)
- Normaltrykshydrocephalus (lukkede suturer, kommunikerende)
- Arrested/inaktiv hydrocephalus (lukkede suturer, obstruktiv)
Symptomer på infantil hydrocephalus
Børn under 1-2 år, inden suturerne lukker
Symptomer på forhøjet ICP
- voksende hovedomfang
- bulende frontanelle
- suturdiastase
- “sprukken pottelyd” ved perkussion
- øget venetegning
- solnedgangsblik (pga tryk på tectum i hjernestammen)
- irritabilitet
- bevidsthedspåvirkning
- opkast
- manglende trivsel
Symptomer på Juvenil hydrocephalus og Adult højtrykshydrocephalus
Symptomer på forhøjet ICP (generelle): - hovedpine - kvalme - opkastninger - bevidsthedspåvirkning (okulære): - synsforstyrrelser, obskurationer - papilødem - vertikal blikparese (Parinaud Syndrom) - abducens parese ---> de sidste tre skyldes stræk af 6. kranienerve, typisk pga obstruerende tumor i 4. ventrikel.
Symptomer på vedvarende let eller moderat øget ICP:
- hovedpine
- svimmelhed
- usikker gang
- intellektuel reduktion
Ved akut forværring med udtalt, evt livstruende, øgning af det intrakranielle tryk er der bevidsthedspåvirkning, nakkestivhed, og evt opistotonus.
Symptomer på normaltrykshydrocephalus (NPH)
Hyppigste type hydrocephalus hos voksne.
Symptomer på vedvarende let eller moderat øget ICP:
- gangbesvær: usikker, bredsporet, trippende
- urininkontinens: urge, nedsat voluntær hæmning af miktionsrefleksen
- progredierende demens (senere debut end ovenstående)
–> symptomtriade af 1) dårlig balance med usikker bredsporet, trippende gang, 2) urininkontinens med urge-præg og 3) fremadskridende demens.
Primær idiopatisk NPH forekommer især hos ældre, og er differential diagnose til andre demenssygdomme.
Sekundær NPH efter ex subarachnoidalblødning eller hovedtraume ses hos lidt yngre.
Hvordan kan man udvikle hydrocephalus
Hydrocephalus er en ubalance mellem produktion, cirkulation (obstruktiv hydrocephalus) og absorption (kommunikerende hydrocephalus) af CSF
Hvor dannes CSF og hvor meget
Plexus choroideus i lateralventriklerne og i 4. ventrikel.
Den normale produktionshastighed er 350-500ml / døgn
Definer diskusprolaps
En prolabering eller herniering af nucleus pulposus ud gennem annulus fibrosus under ligamentum longitudinale posterius eller videre gennem dette ud i spinalkanalen eller foramen intervertebrale.
Komplikationer til hydrocephalus
Sekundært til hydrocephalus opstår forandringer i parenchymet.
- periventrikulært ødem (CSF trænger ud i den subependymale hvide substans=
- hjerneatrofi (ved kronisk hydrocephalus, sekundært til højt ICP eller pga en primær komorbid degenerativ hjernesygdom)
Hvad er arrested hydrocephalus
En tilstand med kronisk hydrocephalus med få eller ingen symptomer. Mange af ptt har akvæduktstenose og et meget stort supratentorielt ventrikelsystem.
Ofte har den aktive tilstand uerkendt været tilstede på infantile alderstrin, og pt har derfor ofte et stort hovedomfang.
Tilstanden forklares ved at der i den kroniske fase er indtrådt en balance mellem produktion og resorption af CSF.
Hvordan diagnosticeres hydrocephalus
MR > CT.
Hos spædbørn måles hovedomfanget.
I tvivlstilfælde kan måling af intrakranielt tryk og CSF-absorption derfor ofte være en hjælp til at beslutte om behandling er påkrævet (fx diagnostik af normaltrykshydrocephalus over for degenerativ hjernesygdom med store ventrikler pga atrofi)
Symptomer på cervikal prolaps
- Udstrålende smerter til arm og hånd i kombination med smerter i nakke og skulderåget.
- Paræstesier i arm og hånd samt problemer med at holde på ting.
- Ved objektiv US findes radikulære smerter til det afficerede dermatom ved foramen-kompressionstest (pt sidder ned med hovedfældning mod højre eller venstre og et forsigtigt tryk i længderetningen ovenpå på caput –> positiv ved smerte/paræstesi til det afficerede dermatom).
- Ved en stor prolaps kan ses medullært tryk førende til spastisk gang, øget tonus distalt for læsionsniveauet og hyperaktive reflekser pga 1. neurons-affektion. Dette kan progrediere til medullært tværsnit.
Hvad omfatter kausal behandling af hydrocephalus
Kausal behandling
- ved obstruktiv hydrocephalus kan man i mange tilfælde genetablere cirkulationen af CSF - fx fjerne obstruktionen (tumor, cyste). Skyldes obstruktionen akvæduktstenose eller obstruktion af 4. ventrikel kan der laves endoskopisk åbning af bunden af 3. ventrikel lige bad hypofyselejet, hvorfra CSF kan løbe ud i de basale cisterner.
(Pas på blødning fra a. basilaris som ligger under 3. ventrikel)
Hvad omfatter ventilbehandling af hydrocephalus
Ventilbehandling
- Kan den normale CSF-cirkulation ikke genskabes på CSF ledes ekstrakranielt vha et indopereret dræn. En silikoneslange med indsat ventilkammer. Ventilen både ensretter og regulerer. Der findes to ventiltyper:
1. trykreguleret ventil: åbner når ICP overstiger en fastsat værdi.
2. flowreguleret ventil: styrer mængden af CSF der passerer igennem ventilen.
Den intrakranielle del indlægges i ventrikelsystemets forhorn eller occipitalhorn gennem et borhul og den distale del føres i de fleste tilfælde til abdominalhulen, som har stor kapacitet til at absorbere den overskydende CSF. Alternativt kan det føres til højre atrium via halsvenerne.
Komplikationer er ikke ubetydelige, især infektion og tilstopning spiller en rolle, men også fejlplacering og overdrænage.
Kun 50% af de indlagte ventiler fungerer efter 5 år.
Hvad omfatter midlertidig behandling af hydrocephalus
Ved akut forhøjelse af det intrakranielle tryk eller ved tilstande med blod eller infektion i CSF kan der være behov for en midlertidig ekstern drænage med afløb til pose i et lukket, sterilt system. Drænet anlægges i forhornet. Alternativt kan man lægge et lumbalt dræn ind i spinalkanalen.
Obs risiko for infektion, ses hos >50%.
Hos spæde kan man vælge at lave gentagne fontanelle punkturer hvis den stadig er åben. Nedsætter risikoen for infektion.
Diamox (!!!) og furosemid kan nedsætte produktionen af CSF og bruges til at udsætte tidspunktet for en kirurgisk behandling.
Prognosen for hydrocephalus
Afhænger meget af den tilgrundlæggende årsag.
Børn med kongenit hydrocephalus kan leve et helt normalt liv uden symptomer eller de kan have forskellige grader af symptomer på tidligt erhvervet hjerneskade. I de sværeste tilfælde kan der være mental retardering, autisme, epilepsi og cerebral parese. I lettere tilfælde er der forskellige grader af indlæringsvanskeligheder.
Definer idiopatisk intrakraniel hypertension (IIH)
= en tilstand med forhøjet intrakranielt tryk, stasepapiller og normal CSF.
MR og CT viser normale forhold i hjerneparenchymet samt et ventrikelsystem som enten er normalt eller komprimeret.
Hvem får IHH
Yngre, betydeligt overvægtige kvinder i den fertile alder (kan også optræde hos mænd og børn).
IHH er sjælden men forekomsten er stigende pga sygdommens relation til fedme.
Differentieldiagnose til IHH
- farmakaoverdosering, fx tetracyclin og store doser A-vit
- sygdomme med struktuelle årsager til forhøjet ICP
- sinustrombose (!!!)
Symptomer på IHH
- Svær vedvarende hovedpine med ledsagende stasepapiller.
- Synsstyrken kan svækkes, og der kan være defekter i synsfeltet sekundært til trykpåvirkning af synsnerverne.
- Pulssynkron tinnitus
- ved neurologisk US findes der ikke andre fokale fund end de ophtalmologiske.
Diagnostik af IHH
MR for at udelukke differentialdiagnoser.
Lumbalpunktur med to formål: 1) at måle trykket i CSF som udtryk for ICP og 2) at udtage CSF til analyse.
Behandling af IHH
Azetazolamid som kan kombineres med furosemid.
Behandlingseffekten øges markant ved samtidig vægttab.
Kirurgisk behandling med anlæggelse af shunt benyttes hvis der ikke er effekt af den medicinske behandling, eller hvis pt’s syn er akut truet.
Opfølgning af især de oftalmologiske forhold er særdeles vigtig, da utilstrækkelig behandlet IHH kan medføre svært synstab eller blindhed. Synsstyrke, synsfelter og dokumentation af udvikling i papilstasen skal derfor følges tæt.
Hvilken nerverodafficeres og hvilke symptomer ses ved prolaps L5/S1
Prolaps: L5/S6
Nerverod: S1
Symptomer: smerter på bagsiden af crus, hæl og laterale fodrand. Parese af plantarfleksion over ankelled og tæer. Parese af achilles-refleks.
Forekomst af myelomeningocele
1-2 pr år. Prævalensen er ca. 350.
Benævn øvrige (sjældne) lukningsdefekter af neuralrøret
- cranium bifidum med udbuling af meninges (meningocele) eller meninges og hjerne (encephalocele)
- Arnold-Chiaris malformation med displacering af rygmarven og cerebellum i kaudal retning
- Dandy Walkers malformation med medfødt lukning af foramina Magendii og Luschkae
- fatty filum
- dorsal dermalsinus
- diastematomyeli
- lipomyelomeningocele
Ætiologi for meningocele
Manglende lukning af neuralrøret under nervesystemets anlæggelse i første trimester. Årsagen er oftest ukendt. Risikofaktorer omfatter: folinsyremangel, maternal adipositas, DM, febersygdom, medikamina (retinoider, valproat, karbamazepin)
Patogenese for meningocele
Normalt dannes neuralfuren i 3.-4. gestationsuge fra den embryonale ektoderm. Neuralfuren lukkes som et neuralrør, først thorakalt og derefter i kranial og kaudal retning.
Udfra neuralrøret udvikles det centrale og perifere nervesystem.
Hos et embryo med myelomeningocele lukkes neuralrøret ikke, og herved opstår der en manglende adskillelse mellem hud, underhud og nervevævet i form af et cele der består af væskefyldte rygmarvshinder og frit eksponeret rygmarv, kaldet plakoden.
Symptomer på myelomeningocele
Myelomeningocele medfører at den neurogene innervering af underekstremiteterne og bækkenbunden, herunder kontrol af vandladning, afføring og senere seksuel funktion ikke udvikles normalt.
Symptomerne afhænger af hvor myelomeningocelet er placeret, samt af plakodens udbredelse og det fungerende medullære væv anteriort og kaudalt for plankoden.
Karakteristiske symptomer for myelomeningocele
Myelomeningocele:
- åbent væskende brok på ryggen lavt thorakalt, lumbalt eller lumbosakralt
- slappe pareser og sensoriske udfald i underekstremiteterne
- slap neurogen blære og sphincterparese
- ortopædiske deformiteter i ankler og fødder og hofteluksation
- hydrocephalus
Karakteristiske symptomer for spina bifida
Spina bifida:
- lumbal placering
- hårvækst (Fauns tail)
- subkutant lipom
- rød pigmentering
- hudindkærvning i midtlinjen over rygsøjlen
Karakteristiske symptomer for meningocele
Meningocele:
- lumbal placering
- huddækket liquourfyldt cele
- ingen ledsagende rygmarvsmisdannelser
- ingen neurologiske udfald
Behandling af myelomeningocele
Kirurgisk lukning inden for 3 døgn. Ingen OP bør barnet dog udredes for andre alvorlige misdannelser (hjerte, kar, nyre og cerebrum).
De tilfælde med paraparesis inferior behandles i ortopædkirurgisk regi med benskinner og seneforlængelser.
Blæredysfunktionen behandles med kateter og de hyppige UVI’er behandles med AB.
Forløb og prognose ved myelomeningocele
- Hydrocephalus udvikles hos 90% idet lukningen af neuralrørsdefekten ændrer liquordynamikken og patienterne bliver således afhængig af behandling med ventrikuloperitoneal shunt.
- Tethered cord: efter operationen opstår der arvæv svarende til det tidligere myelomeningocele
Derved kan der ved columnas længdevækst og daglige bevægelser opstå et skadeligt stræk på den umiddelbare kranialt beliggende normale del af medulla.
Symptomatisk tethered cord ses hos ca. 30% af børnene og viser sig som progredierende kontrakturer, pareser, spasticitet og sensorisk tab i UE, ændret urin- og afføringsmønster samt skoliose og øget lumbosakral vinkel. - Urinvejsdysfunktion ses hos 90% henholdvis i form af en slap blære eller 1. neurons-forstyrrelse (bla. detrusorhyperrefleksi eller detrusor-sphincter-dyssynergi).
Den initiale urodynamiske vurdering foretages typisk i 2-3 måneders-alderen. Ca. 20% opnår social kontinens ved brug af kateter. - De sakrale somatiske og parasympatiske nerverødder S2-S4 innerverer ligeledes analsphincter, rectum, sigmoideum, colon descendens og transversum - myelomeningocele resulterer i hypotoni og forlænget rektosigmoidal transittid hos ca. 70% hvoraf ca halvdelen behøver medicinsk og/eller mekanisk hjælp til defækation.
- Uafhængighed: omkring skolestart vil mange have behov for praktisk og pædagogisk støtte.
- Dødeligheden er størst de første 5 år - op til 20%. Herefter aftager den til ca. 1% af populationen pr år.
Profylakse mod myelomeningocele
Folsyre
Hvad er forekomsten af spinale tumorer
Incidensen er 1-2 pr 100.000. Intramedullære tumorer findes hyppigst hos børn og unge, benigne knogletumorer hos 20-30 årige, schwannomer hos midaldrende, mens meningeomer hyppigst ses hos ældre.
Sekundære spinale tumorer i form af metastaser forekommer 25-40 gange hyppigere end primære tumorer. Ca. 5% af alle cancerpatienter vil udvikle medullært tværsnitssyndrom pga kompression af medulla spinalis eller cauda equina pga metastaser i columna.
Ætiologi og patogenese for spinale tumorer
Primære:
- knogle (osteoid osteom)
- meninges (meningeom)
- Schwannske celler (schwannom)
- ependym (ependymom)
- astrocytter (astrocytom)
Sekundære (metastaser): - myelomatose (15%) - prostata cancer (10%) - lungecancer - brystcancer Hyppigst lokaliseret til thorakalcolumna (70%) så lumbal (20%) og cervikal (10%).
Prognos for spinalstenose
Efter OP dekompression i tide er prognosen god, med svind af smerter og normalisering af gangdistancen. Men man belaster ofte ledene over og under desen med slid på dem til følge.
Symptomer og fund ved primære og sekundære tumorer
Primære tumorer:
- ekstramedullær tumor: diffuse, ofte natlige, smerter der ikke er relateret til fysisk aktivitet og ikke lindres af hvile (voksne)
- intramedullær tumor: brændende dysæstesi og senere motoriske udfald (børn)
- ekstradurale: langsomt progredierende sensoriske og motoriske udfald
- inkomplet tværsnitssyndrom
- radiologisk knogleerosion
Sekundære tumorer:
- lokale rygsmerter
- radikulært udstrålende smerter
- sensibilitetsændringer
- muskelpareser og sphincterforstyrrelser
- inkomplet /komplet tværsnitssyndrom
- patologiske frakturer
Hvad skal man huske at tjekke for hos traume patienter med rygfrakturer
Rektaleksploration og anal reflekser.
Differentialdiagnose til spinale tumorer
- epidural absces
- transversel myelitis
- median cervikal eller thorakal prolaps
- spinal stenose
- sammenfald i ryggen
Prognose for spinaltumorer
Afhænger af tumortypen.
God prognose for meningeom eller neurinom efter OP med 85% i live efter 15 år.
Okay prognose for astrocytom og edendymom efter OP hvor hovedparten er i live efter 5 år.
Sekundære tumorer har generelt en dårlig
Behandling af spinale tumorer
Primære tumorer: kirurgi
Sekundære tumorer: akut strålebehandling ELLER kirurgi.
Obs ved medullært tværsnitssyndrom giv prednisolon!
Definer metastatisk medullært tværsnitssyndrom (MMTS)
= samlet betegnelse for symptomgivende metastaser i columna.
Symptomer på metastatisk medullært tværsnitssyndrom
Smerter og eller neurologisk påvirkning i form af såvel pareser som radikulære symptomer. Nyopståede rygsmerter hos en kræftpatient skal altid mistænkes for at være MMTS.
Smerterne forværres typisk når pt lægger sig ned eller ved perkussion over ryghvirvlerne.
Ofte ses akut forværring uden forudgående traume pga en patologisk fraktur.
Lokaliseringen af metastaser som fører til MMTS er hyppigst thorakal columna (70%), lumbal columna (20%) og cervikal columna (10%).
Patogenese for metastatisk medullært tværsnitssyndrom
Skyldes oftest metastaser fra bryst-, prostata- og lunge kræft samt myelomatose, men kan forekomme ved de fleste solide tumorer med knoglemetastaser.
Behandling af metastatisk medullært tværsnitssyndrom
Akut operativ dekompression med laminektomi og stabilisering over de afficerede niveauer med instrumenteret spondylodese såfremt der er risiko for instabilitet eller hvis der er en patologisk fraktur.
Prednisolon(!!!????)
Forekomst af diskus prolaps
Den lumbale er hyppigst og udgør ca. 80% af alle prolapser. I DK opereres 5-6.000 patienter, svarende til ca 20% af den totale prolaps incidens.
Ætiologi og patogenese for diskusprolaps
Fra 20 års alderen sker der en reduktion i vandindholdet i diskus med degeneration af nucleus pulposus. Dette plus de biomekaniske belastninger ryggen konstant er ude for kan føre til reduceret diskushøjde, erstatning af diskus væv med uelastisk væv og på sigt belastning af facetled og ligamenter med deraf følgende inflammatoriske forandringer og degenerativ rygsygdom til følge.
De inflammatoriske forandringer kan medføre hypertrofi af ryghvirvlernes limbuskanter samt facetled. Diskusprolaps forudgås af en annulus fibrosus bristning hvorved nucleus pulposus forskydes ud og kan give kompression af nerverødderne i spinalkanalen og foramen intervertebrale.
Symptomer på diskus prolaps generelt
Rygsmerter og radikulære smerter med udstråling til en spinalrods dermatom. Ved forværring tilkommer refleksudfald og kraftnedsættelse, evt. paralyse.
Symptomer på cervikal prolaps
Udstrålende smerter til arm og hånd i kombination med smerter i nakke og skulderåget. Paræstesier i arm og hånd samt problemer med at holde på ting.
Ved objektiv US findes radikulære smerter ved
Symptomer på thorakal prolaps
- Udstrålende smerter til de afficerede spinalnervers dermatom, kan progrediere til medullært tværsnit.
Symptomer på lumbal prolaps
- Lænderygsmerter med radikulær udstråling til UE forbi knæ og ud i crus og fod svarende til dorsum eller planta pedis.
- De radikulære smerter er dominerende og forværres oftest ved brug af bugpresse.
- Varierende grader af kraftudfald over knæled eller ankelled
- Symptomerne er ofte svarende til nerveroden beliggende på niveauet nedenfor dvs en L4-diskusprolaps giver L5-rodsymptomer.
- Positiv Laseques prøve med smerter, pareser og refleksudfald
- Dysæstesi ved sensibilitets US svarende til det afficerede dermatom, hvilket ofte samstemmer med et refleksudfald eller en kraftnedsættelse.
Diagnostik af diskus prolaps
MR.
Symptomer svarende til niveau og nerverod
Prolaps: C4/5
Nerverod: C5
Symptomer: smerter i skulderrunding, deltoideus parese
Prolaps: C5/6
Nerverod: C6
Symptomer: smerter i 1.-3. finger, parese og refleksudfald i biceps
Prolaps: C6/7
Nerverod: C7
Symptomer: smerter i radiale underarm, 2.-4. finger, parese og refleksudfald i triceps
Prolaps: C7/Th1
Nerverod: C8
Symptomer: smerter i ulnare underarm, 4.-5. finger, parese og refleksudfald i triceps samt parese sv.t. finger ekstension
Prolaps: L3/L4
Nerverod: L4
Symptomer: smerter i forsiden af femur, mediale crus og parese i ekstension af knæled samt refleksudfald af patellarrefleksen.
Prolaps: L4/L5
Nerverod: L5
Symptomer: smerter i ydersiden af femur, laterale crus og fodryg, samt 1. tå. Parese ved dorsalfleksion over ankelled og tæer. Refleksudfald af mediale hase-refleks
Prolaps: L5/S6
Nerverod: S1
Symptomer: smerter på bagsiden af crus, hæl og laterale fodrand. Parese af plantarfleksion over ankelled og tæer. Parese af achilles-refleks.
Hvilken nerverodafficeres og hvilke symptomer ses ved prolaps C4/C5
Prolaps: C4/5
Nerverod: C5
Symptomer: smerter i skulderrunding, deltoideus parese
Hvilken nerverodafficeres og hvilke symptomer ses ved prolaps C5/C6
Prolaps: C5/6
Nerverod: C6
Symptomer: smerter i 1.-3. finger, parese og refleksudfald i biceps
Hvilken nerverodafficeres og hvilke symptomer ses ved prolaps C6/C7
Prolaps: C6/7
Nerverod: C7
Symptomer: smerter i radiale underarm, 2.-4. finger, parese og refleksudfald i triceps
Hvilken nerverodafficeres og hvilke symptomer ses ved prolaps C7/Th1
Prolaps: C7/Th1
Nerverod: C8
Symptomer: smerter i ulnare underarm, 4.-5. finger, parese og refleksudfald i triceps samt parese sv.t. finger ekstension
Hvilken nerverodafficeres og hvilke symptomer ses ved prolaps L3/L4
Prolaps: L3/L4
Nerverod: L4
Symptomer: smerter i forsiden af femur, mediale crus og parese i ekstension af knæled samt refleksudfald af patellarrefleksen.
Hvilken nerverodafficeres og hvilke symptomer ses ved prolaps L4/L5
Prolaps: L4/L5
Nerverod: L5
Symptomer: smerter i ydersiden af femur, laterale crus og fodryg, samt 1. tå. Parese ved dorsalfleksion over ankelled og tæer. Refleksudfald af mediale hase-refleks
Hvilken nerverodafficeres og hvilke symptomer ses ved prolaps L5/S1
Prolaps: L5/S6
Nerverod: S1
Symptomer: smerter på bagsiden af crus, hæl og laterale fodrand. Parese af plantarfleksion over ankelled og tæer. Parese af achilles-refleks.
Differentialdiagnoser til diskus prolaps
- facetsyndrom (voldsomme lænderygsmerter lokaliseret over facetledet)
- hvirvelsammenfald på osteoporotisk eller malign basis
Prognose ved diskus prolaps
Hos 80% svinder langt de fleste prolapssymptomer over tid. En diskusprolaps er dog ofte det første symptom på et længerevarende kronisk rygsygdomsforløb.
80% oplever bedring efter kirurgisk behandling.
Behandling af diskusprolaps
Initial behandlingen er konservativ og består af roligt rygaflastende regime, samt smertestillende medicin, hvis der ikke er akut OP indikation.
Hvis pt ikke responderer på dette inden for 3-4 uger, og hvis der er progression i symptomerne med øgede smerter, kraftnedsættelse og refleksudfald, er der indikation for MR. Hvis denne er positiv for fund skal pt viderehenvises til behandlingstilbud som kan være konservativ eller kirurgi.
Hvad er akut operationsindikation ved diskusprolaps
- cauda equina syndrom (urinretention + anal inkontinens + parese/paralyse af de afficerede nerverødder distalt for prolapsniveauet).
- rodinkarcerationssyndrom (pludselig smertefrihed + paralyse i den afficerede nerverods innervationsområde).
- medullær kompression cervikalt eller thorakalt.
Overordnede operationsindikationer ved diskusprolaps
Radikulære symptomer som smerter, paræstesier og pareser samt cauda equina og medullær påvirkning. Sjældent bare rygsmerter alene.
Hvordan behandles diskusprolaps kirurgisk (cervikalt, thorakalt og lumbalt)
Cervikalt: anterior adgang a.m. Cloward med indsætning af en kunststofsdiskusskive som efterfølgende vil hele ins med dese af de to hvirvler til følge.
Lumbalt: bagre adgang med åbning i midtlinjen til proc. spinosi, frilægning af lamina, partiel hemilaminektomi og fjernelse af ligamentum flavum. Herefter holdes durasæk og nerverod til side så diskusprolapsen kan fjernes.
Thorakalt: sjælden
Komplikationer til diskusprolaps operation
- blødning (1-2%)
- infektion
- durarift
- neurolæsion
- diskitis (1-2%)
- en postoperativ blødning på halsen efter en cervikal OP kan sjældent true patientens luftvej og/eller medulla, hvorfor de observeres de første timer efter indgrebet.
Definer spinalstenose
Forsnævring af spinalkanalens lumen og/eller foramen intervertebrales lumen.
Hvad skyldes spinalstenose
En kombination af diskusdegeneration, spondylartrose og facetledsartrose, som i kombination med kroniske degenerative forandringer i form af osteofytdannelse, facetledshypertrofi og ligamentum flavum hypertrofi fører til stenotiske forandringer.
Hvad er forekomsten af spinalstenose
75% af raske personer over 50 år har røntgenologiske spondylotiske forandringer i rygsøjlen. Kun en mindre del er symptomatiske.
Symptomer på spinalstenose (cervikalt og lumbalt)
Cervikalt: langsom progredierende 1. neuronsudfald med medullær affektion med træthedsfornemmelse i benene, stivhed og spasticitet samt mere sjældent smerter.
Den foraminale stenose giver symptom som ved diskusprolaps med radikulære smerter og neuronudfald.
Lumbalt: neurogen claudicatio (radikulære smerter ved belastning, reduceret gangdistance og linding ved foroverbøjning). Lejlighedsvist ledsagende pareser og refleksudfald ved udtalt stenose.
Diagnostik af spinalstenose
MR
Behandling af spinalstenose
OP med bagre dekompression vha laminektomi med fjernelse af processus spinosus, lamina og en del af de hypertrofiske facetled og ligamentum flavum. Er stenosen primært lokaliseret foraminalt vælges oftere en partiel hemilaminektomi med fjernelse af flavum og ossøs dekompression sv.t. området omkring rodafgangen.
Hvis det vurderes at dekompression giver ryginstabilitet med risiko for ledskred er det indiceret med stabiliserende OP enten med instrumenteret eller ikke-instrumenteret spondylodese.
Prognos for spinalstenose
Efter OP dekompression i tide er prognosen god, med svind af smerter og normalisering af gangdistancen. Men man belaster ofte ledene over og under desen med slid på dem til følge.
Hvad er den hyppigste rygfraktur
Lavenergitraumer ifm osteoporosebetingede kompressionsfrakturer.
De behandles oftest konservativt med analgetika eller korset.
En anden stor gruppe er metastase frakturer.
Rygfrakturer s. 116!!!
Hvad skal man huske at tjekke for hos traume patienter med rygfrakturer
Rektaleksploration og anal reflekser.
Hvad omfatter primær og sekundær hjerneskade
Primær hjerneskade: der opstår i traumeøjeblikket læsioner i hjernevævet.
Sekundær hjerneskade: opstår i relation til cerebral hypoxi og/eller iskæmi. Skyldes et fald i det cerebrale perfusionstryk (CPP; CCP = MAP-ICP).
Intrakranielle årsager (blødninger, ødem) som giver forhøjet intrakranielt tryk giver risiko for fald i CPP og sekundær hjerneskade. Dette kan suppleres med høj metabolisme, hvorfor hjernecellernes metabolisme forsøges nedsat med sedation af pt.
Ligeledes kan et lavt MAP / hypotension bidrage til udviklingen af sekundære hjerneskader.
Hvad er diffusion læsioner ved hovedtraumer og hvad omfatter de
Omfatter læsioner af nervecellelegemer og axoner, typisk i den subkortikale hvide substans og mere profund i corpus callosum, basalganglier, thalamus, hypothalamus eller hjernestamme.
Diffusion læsioner opstår i forbindelse med kraftig acceleration hvor der også indgår rotation, eksempelvis med nakken som fixpunkt.
Hvad er kontusioner
Afgrænsede læsioner af neuroner og småkar, hyppigst i den grå substans og i overgangszonen til hvid substans. Cerebral kontusion er en fokal hæmoragisk læsion uden substanstab.
Kortikale kontusioner opstår især i frontal lapperne
Hvorfor får man hjerneødem
Pga ophævet autoregulation med atoniske arterioler og dermed gennemslag af arterietrykket til kapillærerne.
Direkte kapillærskade og venestase pga forhøjet ICP med afklemning af brovener kan ligeledes bidrage til hjerneødemet.
Hvor opstår kortikale kontusioner oftest
Frontallappernes underside og på temporalpolerne hvor hjernen støder mod kraniets inderside ved accelerations-decelerations-påvirkning. Altså ved lineær kraftpåvirkning.
Hvordan opstår intracerebrale hæmatomer
Ved blødning fra læderede kar i kontusioner eller i dilacerationer.
Hvad betyder contre coup
Kontusioner er lokaliseret hvor slaget (coup) rammer, men fordi hjernemassen slynges frem og tilbage i kraniekassen, opstår der også skader på den modsatte side af slaget (contre coup).
Hvilke kar på halsen læderes oftest ved traume
Carotis interna (carotisdissektion) som kan resulterer i embolier med delvis aflukning af blodforsyningen til større eller mindre dele af hjernen førende til hjerneinfarkter. Læsionen kan ses i relation til fraktur i basis cranii og kan resulterer i sinus cavernosus-syndrom med samsidig oftalmoplegi, pupildilatation og evt påvirkning af 1. og 2. trigeminusgren.
Karakteriser traumatisk SAH
Den hyppigste læsion hos ptt med svær traumatisk hjerneskade. Den ses typisk som et område på konveksiteterne med blødning i sulci eller de basal cisterner (stjerne-formation)
Karakteriser epiduralt hæmatom (EDH)
Blødning mellem kranium og dura. Linseformet. Ses ofte i relation til frakturer.
Skyldes oftest læsion af a. meningea media sekunædrt til kraniefraktur ved traume mod den tynde knogle temporalt.
Hæmatomudviklingen kan være hurtig (<1 time) men kan også foregå over dage. Hjerneparenchymet er ikke nødvendigvis involveret. Hæmatomet kan krydse sinus men sjældent suturerne.
Karakteriser akut subduralt hæmatom (aSDH)
Skyldes læsioner i kortex (evt en arteriegren) eller overrivning af en større brovene med blødning mellem arachnoidea og dura. Der er ofte samtidige skader i hjernevævet.
Hæmatomet kryder suturerne, men ikke midtlinjen, og kan også strække sig ind på medialsiden af hemisfæren eller ned over tentoriet.
CT-C: hyperdenst
Karakteriser kronisk subduralt hæmatom (kSDH)
Opstår oftere som følge af en overrivning af en brovene. Hæmatomet ekspanderer gradvist over uger til få måneder. Ekspansionen skyldes formegentlig en kombination af gentagne småblødninger fra karrige membraner, udsivning af plasmaproteiner og osmotisk vandtransport ind i hæmatomet.
Dispositioner: cerebral atrofi (alder, alkoholisme), AK-behandling, hæmorragisk diatese, levercirrose.
CT-C: isodenst de første 1-2 uger, derefter hypodenst.
Inspektion og palpation ved kranietraume
Kranie:
- frakturer
- lacerationer
- kontusioner
Øjne:
- øjenakser
- pupilstørrelse
- pupilreaktion
- bevægelser
- blødning i sclera
- kontaktlinser (fjernes)
Ansigt:
- blødninger (særligt periorbitalt)
- liquor fra ører eller næse
Nakke:
- trachea i midtlinjen
- hævelser
- venestase
- puls i a. carotis
- nakkesmerter
- krepitation
Ekstremiteter:
- motorrespons (GCS)
Klassifikation af kranietraume
Minimal: GCS 15, intet bevidsthedstab
–> pt sendes hjem med skriftlig og mundtlig information.
Let: GCS 14-15, bevidsthedstab <5 min, amnesi >5 min, ingen neurologiske udfald.
–> CT-C, måling af S100B eller indlæggelse til observation i mindst 12 timer. Findes CT-C normal og S100B under 0,1 ug/l <3 timer efter traumet, sendes pt hjem med information.
Middelsvær: GCS 9-13, bevidsthedstab >5 min, neurologiske udfald
–> CT-C og indlægges til observation, pga betydelig risiko for udvikling af intrakraniel blødning/ødem.
Svær: GCS 3-8
- ved fald i GCS på 2 eller mere eller udvikling af fokale neurologiske udfaldssymptomer, gentages CT-C. Det samme hvis pt ikke bedres inden for 6 timer.
** observation foretages hvert 15. minut de første 2 timer, derefter hvert 30. min de næste 4 timer og derefter hver time i mindst 12 timer.
Observationen rettes mod GCS, pupilforhold, motorik, blodtryk, puls og respirationsfrekvens samt symptomer i form af hovedpine, kvalme og opkast.
Hvad mistænkes ved en ensidigt dilateret pupil med eller uden svag lysreaktion
Samsidig tentorial herniering af den mediale temporallap (med kompression af n. oculomotorius) pga fx EDH.
Hvad mistænkes ved bilateral dilatation af pupiller
Begyndende inkarceration, hypoxi, hypotension og mydriatika.
Tegn på basisfraktur
- ensidig påvirkning af n. facialis
- ekkymoser over mastoidet
- bilaterale periorbitale hæmatomer (brillehæmatom)
Hvad omfatter de ekstracerebrale læsioner efter traume
Hæmatomer epiduralt, subduralt, subarachnoidalt og intraventrikulære.
Hvad omfatter de intracerebrale læsioner efter traume
Kontusioner, hæmatomer, ødem og diffus hjernelæsion.
Hvilke tryk (ICP, CPP) tilstræbes at holde traume patienten på under intensivmonitorering
ICP <20-25 mmhg
CPP >60 mmhg
Hvad findes der er tryknedsættelse behandling til hjernetraumepatienter
- hyperton saltvand
- mannitol
- hyperventilation
- kirurgi (fjernelse af blødning)
- kirurgi (dekompressiv kraniektomi)
Kirurgi indikationer ved traumatisk blødning
- EDH >30 ml
- aSDH >10mm i tykkelse eller med midtlinjeforskydning >5mm.
- ICP >20mmg
Følgevirkninger efter kranietraume
- Kronisk subduralt hæmatom
Symptomer: gradvis over uger, hovedpine, tiltagende træthed, mental træghed, hukommelsessvigt, konfusion, fokale symptomer
Behandling: større kroniske subdurale hæmatomer bør altid opereres - Hydrocephalus
Symptomer: stagnation af patientens udvikling, demens, gangforstyrrelser, urininkontinens.
Behandling: implantation af ventrikulo-peritoneal shunt - CSF lækage
Symptomer: synlig væske fra næsen, obs giver anledning til meningitis via hul eller fistel.
Behandling: konservativt med drænage eller kirurgisk. - Posttraumatisk epilepsi (3-5%)
Symptomer: især efter impressionsfraktur eller intrakranielt hæmatom.
Behandling: symptomatisk med antiepileptika - Postkommotionelt syndrom
Symptomer: hovedpine, svimmelhed, træthed, angst, søvnforstyrrelser, støjoverfølsomhed, koncentrations- og hukommelsesbesvær, irritabilitet og depression.
Diagnosen forudsætter tæt tidsmæssigt sammenfald med traumet (<4 uger), tilstedeværelse af mindst 3 af nævnte symptomer samt en varighed på 12 måneder med følge for social, erhvervsmæssig eller uddannelsesmæssig funktion.
Behandling: råd og vejledning.
