Obstetrícia Flashcards
Feto encravado… qual posição de DeLee ?
DeLee 0
Diagnóstico DM gestacional pelo TOTG
TOTG 75g (24 – 28 semanas)
DM gestacional
DM prévio
Jejum: 92 a 125
Jejum > 126
Após 1 hora > 180
Após 2 horas: 153 a 199
Após 2 horas > 200
Em que momento realizar TOTG na gravidez ?
24 - 28 semanas
Rastreio de DM na primeira consulta da gravidez
- Glicemia de jejum
- Glicemia de jejum < 92 » espero chegar no período crítico e faço TOTG entre 24 – 28 semanas
- Glciemia de jejum 92 a 125 » DM gestacional
- Glicemia de jejum > 126 » DM prévio
Tratamento DM gestacional
- Dieta e exercício físico por 1-2 semanas
Se após esse período não conseguir o alvo…. INSULINA
Tratamento DM pré gestacional
Direto pra INSULINA
Escolha de via de parto na DM gestacional
Feto bem e mãe bem » pode ser via vaginal
Peso fetal estimato > 4500g » cesariana
Em que altura induzir o parto na DM gestacional ?
Diabetes bem controlada sem complicações: indução às 39 semanas
Diabetes mau controlada: indução antes das 39 semanas
Manejo da DM gestacional após o parto
Repetir HGT 24 - 48 horas após parto.
Se normal » Suspender insulina
PReciso repetir TOTG após o parto ?
Sim.
após 7 - 8 semanas do parto para reclassificar e ter certeza que a doente não é diabética
Fisiologia da tireoide na gravidez
BHCG é semelhante ao TSH.
Acaba por estimular os receptores de TSH » Hipertireoidismo com TSH suprimido
As concentrações de T4 total aumenta ap artir da 7ª semana de gestação, atingindo pico em 16 semanas e mantem-se até o parto
O beta HCG estimula diretamente o receptor do TSH, aumentando a produção de hormonio tireoideano, resultando em diminuição da concentração sérica do TSH
Níveis de iodo plasmático diminuem durante a gravidez, resultando num aumento das dimensões da glândula (habitualmente com regressão pós parto) » aumento das necessidades diárias de iodo pela síntese de hromonios tireoideas » TEM QUE SUPLEMENTAR !!!!
Grávida tem que suplementar iodo ? Quando, quanto e por que ?
Sim.
Quando: na pré concepção, gravidez e aleitamento materno
Quanto: 150 - 200mcg/dia
Porque: o iodo plasmático cai.
Devo rastrear doença da tireoide em todas as grávidas ?
NÃO
Indicado dosar TSH se:
- Idade > 30 anos
- Sintomas detireoidopatia
- Historia pessoal ou familiar
- DM 1 ou outra doença autoimune
- Abortamento ou parto pré termo
- Infertilidade
- Irradiação de cabeça e pescoço prévia
- IMC > 40
- Medicação com iodo ou contacto com contraste iodado nas 6 semanas anteriores, uso de amiodarona ou lítio
Características do Hipertireoidismo na gravidez
- Quando ocorre
- Laboratório
- Clínica
- Tratamento
Ocorre na primeira metade da gravidez » resolução após 18 semanas
TSH suprimida e T4 elevado
Geralmente assintomático (sem bocio ou orbitopatia)
Sem indicação de tratamento
Hiperemese Gravídica ocorre associado à uma endocrinopatia. Qual ?
Hipertireoidismo gestacional
Abordagem do hipertireoidismo prévio
- Propiltiuracil
- No 1º trimestre
- Metimazol
- Teratogênico ! Só posso fazer a partir do 2º trimestre
Hipotireoidismo prévio na grávida
Devo aumentar a dose prévia de levotiroxina
Náuseas e vômitos na gravidez, início quando e termina quando
Início em 7-9 semanas
Resolve por volta de 16 semanas
Principal causa de internamento na primeira metade da gravidez
Hiperemese gravídica
Manifestações da Hiperemese Gravídica
Dor abdominal
Cetonúria
Desidratação
Perda de peso significativa (> 5% do peso inicial)
Tratamento hiperemese gravídica
Medidas não farmacológicas: dieta polifracionada, evicção de alimentos ricos em gordura, etc
Medidas farmacológicas:
- Vitamina B6 +- Doxilamina (Nausefe)
- Metoclopramida, ondansetrona
- Clorpromazina, metilprednisolona se sintomas persistentes e refratários
Colestase Intra Hepática da Gravidez, características clínicas:
Na 2ª metade das gravidez (pp. 3º trimestre)
- Prurido generalizado (mais evidente em palmas e plantas)
- Sem lesões cutâneas !
- Elevação dos ácidos biliares e enzimas hepáticas
Morbilidade fetal > Morbilidade fetal
Tratamento da Colestase intrahepática da gravidez:
- Ácido ursodesoxicólico » é sintomático. não altera morbimortalidade
- Tratamento definitivo: PARTO (a partir de 37s)
Causa mais frequente de insuficiência hepática aguda na gravidez
Fígado gordo agudo da gravidez
Fígado gordo agudo da gravidez, características
- Náuseas, vômitos
- Anorexia, dor abdominal
- Astenia
- Icterícia
- Encefalopatia hepática
Laboratorialmente:
- Sinais de insuficiência hepática !
- Transaminases altas (ligeiro - 4 a 5x)
- BT elevada
- TAP alargado
- Leucocitose
- Cr alta
- Fibrinogenio baixo
- Trombocitopenia —–> CUIDADO PARA NÃO CONFUNDIR COM HELLP
- Hipoglicemia
- Acidose lática
- CIVD
Tratamento fígado gordo na gravidez
Cuidados intensivos + PARTO IMEDIATO
Pielonefrite na gravidez… Onde manejar ?
INTERNAMENTO.
Não posso dar alta !
Definição de Bacteriúria assintomática
Colônias > 105 de um unico agente em urocultura de jato médio
Tratamento Bacteriúria assintomática na gravidez
- Fosfomicina dose única
- Clavulin 5 - 7 dias
Tratamento da Cistite na gravidez
Idêntico à bacteríúria assintomática:
Fosfomicina dose única
Clavulin 5 - 7 dias
Quando indicar profilaxia farmacológica de ITU na gravidez ?
ITU de repetição OU Pielonefrite
Qual droga: Nitrofurantoina
Que exame pedir após tratamento de cistite ou bacteriúria assintomática na grávida ?
Urinocultura de controle 1 semana depois
Principais riscos da pielonefrite aguda durante a gestação
Sepse
Parto prematuro
Tratamento pielonefrite na gravidez
- HV
- ATB IV
- Cefalospotina ou ampi+genta
Se ameaça de parto pré termo » tocólise + maturação pulmonar fetal
A Gravidez promove o desenvolvimento de cálculos renais. V ou F
FALSO
Não aumenta o risco ! Pelo contrário. é menos frequente na gravidez pela ação da progesterona que aumenta o relaxamento ureteral
PCR numa gestante… como manejar ?
Cesariana de EMERGÊNCIA se PCR durar mais que 4 minutos em grávidas do 3º trimestre
Hipertensão Crônica na Gravidez
Presente antes da gravidez
Antes das 20 semanas
Persiste após o parto
Definição da Hipertensão Gestacional
Hipertensão que ocorre depois das 20 semanas, sem proteinúria e sem outras lesões de órgão alvo
Definição de Pré Eclampsia
Hipertensão (PA > 140x90mmHg) após as 20 semanas
+ Proteinúria > 300mg/dia OU proteína/creatinina urina > 0,3 OU > + na fita
Posso ter pré eclampsia sem proteinúria ?
SIM !
- Hipertensão > 20 semanas MAIS:
- Plaquetopenia (< 100.000)
- Creatinina > 1,1
- Edema agudo de pulmão
- Elevação > 2x de transaminases
- Sintomas cerebrais ou visuais (diplopia)
Fisiopatologia da pré-eclampsia
- Ausência da segunda onda de invasão trofoblástica
- Isquemia Placentária
- Lesão endotelial
- Espasmo arteriolar placentário e sistêmico
- Aumento da permeabilidade vascular
- Lesão de órgãos alvo, lesão endotelial e eventos de coagulação intravascular
Critérios de Pré-Eclampsia GRAVE (4)
Grave
PAS > 160 ou PAD > 110
Edema grave (Edema Agudo de Pulmão), Oligúria, Creatinina > 1,1 (PT)
HELLP
- LDH > 600; Esquizócito; bilirrubina total > 1,2
- AST (TGO) > 70
- Plaquetas < 100.000
Iminência de Eclâmpsia:
- cefaleia, escotomas, epigastralgia (dor em barra de Chaussier), hiperreflexia tendinosa
Definição de Eclampsia
Presença de convulsão (grande mal / tonico clonica) numa grávida com pré eclampsia
Pode ocorrer até 24 horas após o parto
Definição Sd. HELLP
Hemolysis
Liver enzimes
Low Platelets
é anemia microangiopática, então tem: esquizótico, trombocitopenia
Mecanismo do Edema agudo de pulmão na PE
Diminuição da Pressão oncótica (pela proteinúria)
IC esquerda
Alterações fetais esperadas na pré eclampsia
Crescimento intrauterino restrito
Oligohidramnia
Insuficiência placentária
Manejo da gestante com hipertensão crônica… Que droga inicias ?
AAS !
AAS em baixa dose a partir das 12 semanas até o parto
Quando tratar hipertensão crônica na gravidez ?
Controverso.
Geralmente se PA > 160 x 110mmHg
Medicações para controle de pressão na Hipertensão crônica na gravidez
Nifedipina VO
Metildopa
Hidralazina
Manejo da PE GRAVE
INTERNAMENTO
Maturação pulmopnar fetal com corticoide até 37 semanas
Anti-hipertensores (hidralazina, metildopa)
Avaliar necessidade de prevenção de eclâmpsia
Prevenção de Eclâmpsia.
Quando e Como
Quando
- TODAS as pré eclâmpsias graves, independente da pressão
- TODAS na iminência de eclâmpsia
- TODAS as eclâmpsias
Como:
- Sulfato de Magnésio
Quando suspeitar de Intoxicação por Sulfato de Magnésio
Reflexos patelares ausentes
Bradipneia
Redução do débito urinário
Antídoto da intoxicação por sulfato de magnésio
Gluconato de sódio
Pré Eclampsia. Quando induzir o parto ?
Pré-eclampsia leve: expectante até o termo
Pré-eclampsia grave:
- > 34 semanas = PARTO
- < 34 semanas = Parto se eclampsia, gravidade, EAP, DPP, CIVD, estado fetal não tranquilizador
Comdições cardíacas que são contraindicações à gravidez (5)
- Hipertensão pulmonar primária
- Tetralogia de Fallot não corrigida
- Sindrome de Eisenmenger
- Sindrome de Marfan com dilatação significativa da raiz da aorta
- Cardiomiopatia dilatada
Como se comporta a asma na gravidez ?
VARIÁVEL
1/3 melhora
1/3 piora
1/3 estável
Tratamento asma na gravidez
1ª linha: corticosteroides inalados (budesonida=
beta2 SOS
Escalar tratamento conforme sintomatologia
Manejo da grávida ou puérpera com sintomas sugestivos / diagnóstico de gripe
Oseltamivir
Seguro em qualquer idade gestacional e na amamentação
Grávida com contato próximo com paciente com influenza
Quimioprofilaxia com oseltamivir
Alterações hematológicas fisiológicas da gravidez
Anemia mais comum da gravidez
FERROPÊNICA
Rastreio deve ser universal
Pode haver depleção dos estoques de ferro mas sem anemia até anemia ferropriva
Pela DGS, quando começar suplementaçãp profilática de ferro ?
30 - 60mg de ferro oral
a partir da 14 e 16 semanas e 6 dias
Tratamento da anemia ferropriva na gravidez
Ferro Oral
- 150 a 200mg de ferro VO 1-3x dia
Ferro Endovenoso
- Em situações de anemia moderada a grave (Hb 7-9)
Transfusão
- Se anemia grave (Hb < 7)
Como monitorar resposta da reposição de ferro
Reticulocitose em 5 - 10 dias
Aumento de Hb após 2 - 4 semanas
3 Fatores de risco para defeito no fechamento do tubo neural
- História de defeito no tubo neural em gestação anterior
Gravidez múltipla
Terapeutica anticonvulsivante
Quando iniciar Ácido Fólico na gravidez ?
O mais precoce possível ! Idealmente antes mesmo de iniciar a gestação
400mcg/dia
Manejo da grávida com drepanocitose (HbSS)
Ela tem anemia falciforme manifesta. NÃO é traço falciforme.
Tem risco elevado de fenômenos vaso oclusivos e risco elevado de infecções
Bebê com risco de parto pré termo, CIUR, PIG, pré-eclampsia
Ponderar AAS
Algoritmo do diagnóstico de anemia na gravidez
Diante de uma anemia microcítica:
- Eletroforese e Estudo do Ferro
- Estudo do Ferro normal » olho pra eletroforese
- HBs » avaliar o pai
- HbA2 < 3,5% » alfa talassemia » avaliar o pai
- HbA2 > 3,5% » beta talassemia » avaliar o pai
- Ferritina < 30
- Sem anemia » Ferro profilático 60mg
- Com anemia » Ferro terapêutico 150 a 200mg
Antígenos que NÃO estão associados à doença hemolítica neonatal (2)
Anti-I
Anti-Lewis
Por que a anemia hemolítica é menos frequente na primeira gestação ?
Porque a aloimunização que ocorre é uma respota por IgM, que não atravessa a placenta
Só na 2ª gestação que haverá resposta IgG, que atravessa a placenta
Como rastrear aloimunização
1ª consulta: Tipo sanguíneo ABO, RH D
Coombs INDIRETO no primeiro e segundo trimestre
Se Rh -
- Repetir Coombs indireto após o parto (até 72 horas)
- Repetir coombs após qualquer evento com risco de hemorragia feto-materna
Como interpretar o coombs indireto ?
O coombs indireto é um marcador de risco e não de gravidade. Não indica se já ocorreu ou se ocorrerá.
Coombs indireto < 1:8, como manejar ?
Vigilância MENSAL com coombs indireto
Coombs indireto > 1:16, como manejar ?
Investigar Anemia Fetal
Ultrassonografia
- Pouco valor no seguimento e diagnóstico da anemia. Só detecta tardiamente
- Sinal do duplo contorno da bexiga fetal, polidramnia
- Mais útil como procedimento auxiliar aos exames invasivos
Dopplervelocimetria da Artéria Cerebral Média
- Flagra o estado de circulação hiperdinâmica.
- Flagra valores de velocidade máxima do pico sistólico acima do esperado
- Melhor especificidade e sensibilidade que a amniocentese
Tratamento da Anemia Fetal intrauterina
Transfusão fetal por cordocentese
Como prevenir anemia fetal
Imunoglobulina anti-D.
Quando fazer imunoglobulina anti-D
- Só deve ser feita quando ainda não ocorreu a imunização materna, ou seja, Coombs indireto negativo
- Indicações
- Mandatória em todas as Rh negativo não sensibilizadas após o parto (até 72 horas)
- Em qualquer caso de sangramento durante a gestação !!! (aborto, ectópica, mola)
- Após procedimentos invasivos
- Com 28 semanas de gestação
NUNCA VOU FAZER IMUNOGLOBULINA ANTI D NA MÃE COOMBS INDIRETO POSITIVO
Aloimunização não-Rh
Qual tipo mais importante ?
Kell
Rastreios analíticos pré natal
1º Trimestre (11 exames)
Dica: 6 infecciosos
3 hematológicos
1 Metabólico
+1
- Citologia cervical (se desatualizado)
- Tipagem ABO e Rh
- Pesquisa de aglutininas irregulares (coombs indireto)
- Hemograma completo
- Glicemia de jejum
- VDRL
- Rubéola IgG e IgM
- Toxoplasmose IgG e IgM
- HIV 1 e 2
- HBsAg
- Urocultura
Rastreios analíticos pré natal 2º trimestre
18 - 20 semanas: 1
24 - 28 semanas: 4
18 - 20 semanas
- Rubéola IgM e IgG
24 - 28 semanas:
- Hemograma
- TOTG
- Toxo IgM e IgG
- Coombs Indireto
Rastreios analíticos 3º trimestre
32 - 34 semanas: 5
35 - 37 semanas: 1
32 - 34 semanas
- Hemograma
- VDRL
- Toxoplasmose IgM e IgG
- HIV 1 e 2
- HBsAg
35 - 37 semanas
- Swab rastreio Streptococcus grupo B
Efeitos fetais da infecção por rubéola
- Abortamento espontâneo
- Sd. da Rubéola Congênita
- Doença cardíaca (PCA)
- Deficit cognitivo
- Surdez
- Catarata
Manejo da Grávida com rubéola
Informar riscos fetais, informas inexistência de tratamento
Oferecer possibilidade de Interrupção Médica da Gravidez
Infecção da toxoplasmose é mais frequente em que período ?
3º Trimestre
Clínica de infecção congênita por Toxo
- Atraso do desenvolvimento
- Corioretinite
- Cegueira
- Epilepsia
- Calcificações intracranianas (difusa)
- Hidrocefalia
Diagnóstico materno de Toxoplasmose
- IgG positiva: infecção em algum momento da vida
- IgM negativa: exclui infecção recente
- IgM positiva: infecção recenete, IgM persistente ou falso positivo
IgM positivo e IgM positivo » Teste de Avidez da IgG
- Avidez alta » Infecção antiga
- Avidez baixa » Infecção aguda
Diagnóstico Fetal de Toxoplasmose
Amniocentese com PCR
Alterações sugestivas na ecografia
Tratamento da infecção por Toxoplasmose
- Sem evidência de infecção fetal
- Espiramicina
- NÃO trata o feto. É para prevenir que o feto seja infectado
- Espiramicina
- Evidência de infecção fetal
- Espiramicina
- Pirimetamina
- Sulfadiazina
- Ácido Folínico
Rastreio de Sífilis
1º e 3º trimestre
- Testes não treponêmicos
- Teste treponêmico confirmatório
Prevenção da transmissão vertical Hepatite B
Tenofovir para mãe se:
- HBV crônica e carga viral elevada
Manejo do RN de mãe com hepatite B
- Imunoglobulina nas primeiras 12 horas de vida
- Vacinação
Hepatite B é contraindicação absoluta ao aleitamento materno. V ou F
F
Se o bebê tiver sido vacinado e recebido imunoglobulina pode ser amamanetado
Testes diagnósticos de HIV na gestante
ELISA
- Indicado no 1º e 3º trimestre
Western-Blot
- Confirmatório, após um ELISA positivo
Se discrepância de resultados (elisa + e WB -) » Carga viral
Teste Rápido
- Útil se status HIV desconhecido e grávida na sala de parto
Manejo HIV e Gestação
- Carga viral desconhecida ou > 1.000 cópias/mL após 34 semanas à CESÁREA COM 38
- Zidovudina (AZT) venoso intraparto em dose de ataque em uma hora e manutenção para TODAS as gestantes
- Exceto: gestantes com carga viral indetectável
Rastreio infecção por SGB na grávida
Swab vaginal e anal com 35-37 semanas
Indicações de Profilaxia antibiótica de SGB para o bebê
- Parto pré termo
- Ruptura prematura de membranas ovulares
- RPMO > 18 horas
- Febre materna intraparto
- Bacteriúria por SGB durante a gravidez (em qualquer momento)
- RN anterior com infecção precoce por SGB
Manifestações do CMV
Neonatais e Tardias
Neonatais: petéquias, HEmegalia, icterícia, trombocitopenia, miceofealia, corioretinite
Tardias: alterações do desenvolvimento neuro, surdez
Diagnóstico infecção por CMV neonatal
Infecção primária materna
Infecção fetal por parvovirus B19, como manifesta
Abortamento espontâneo
Hidropsia não imune
Morte fetal
Tratamento da infecção neonatal por varicela
Imunoglobulina
Varicela, conduta em caso de exposição materna
Se nao for imune, imunoglobulina até 96 horas após exposição
Se sintoma (rash) » aciclovir oral nas primeira 24 horas
Qual fase da Infecção materna por hérpes simplex tem maior risco fetal ?
Infecção primária (sem evidência de infecção prévia)
Diagnóstico do Herpes Simplex
É PRECISO CONFIRMAR
- PCR
- Sorologias
- Culturas (menos utilizado)
Via de parto na Infecção materna por herpes
Cesariana se:
- Infecção ativa em colo, vagina, vulva
- Ruptura de membrana
Principal fármaco anti-epiléptico a ser evitado na gestação
Valproato
Melhores fármacos antiepilépticos na gravidez
Gabapentina, lamotrigina, levotiracetam
Se ausência de crises há vários anos, posso PONDERAR suspender o fármaco anticonvulsivante antes da conceção.
V ou F
V
Definição de depressão perinatal
Episódio depressivo minor ou major
Que corre durante a gravidez ou até 12 meses pós parto
Classe mais usada de antidepressivos na gravidez
SSRI
Antidepressivo a evitar na depressão na gravidez
Paroxetia. Risco de defeito cardíaco fetal
Blues Pós parto
Tristeza, ansiedade, raiva
Iniciados 2-4 dias após o parto
Remissão em 1 - 2 semanas
Como tratar blues pos parto
Tranquilizar. Não exige tratamento
Psicose pós parto, manejo
EMERGÊNCIA MÉDICA.
Amamentação contraindicada
Blues x Depressão Pós parto
TEMPO.
Blues é mais precoce (2 - 4 dias no pós parto) e curto (remissão em 1 - 2 semanas). Depressão é tardio (2 semanas) e prolongado(até 12 meses)
