Nyrer og urinveje: U6 - Nyrernes basale funktioner & AKI Flashcards
Puha nu skal du i gang med Boyes forelæsning. Er du klar??
You can do this!!
Hvor meget kan GFR falde uden der opstår symptomer?
20%. Måske endda mere?
Hvad er den minimale daglige diurese?
500 mL.
Hvad er defineret ved non-oligurisk nyresvigt? (tænk ift. diurese og kreatinin)
Normal diurese, forhøjet kreatinin.
Hvad opkoncentrere man typisk op til (mOsM)?
600 mOsM
Hvad er max opkoncentration?
1200-1400 mOsM svt. 0,5L
Hvad er max fortyndingskoncentrationen?
40-50 mOsM/L svt. 12-14L
Hvilke blodprøvesvar skal man være obs på ved akut nyresvigt? Stiger/falder de?
Kalium: stiger Vand: stiger Natrium: stiger H+: stiger Bikarbinat: falder
Kroppens væskerum (total body water) består af intracellulær væske og ekstracellulær væske. Hvad er %-fordelingen af de to ift. kropsvægten?
Total body water: 60% af kropsvægten
Intracellulær væske: 40% af kropsvægten
Ekstracellulær væske: 20% af kropsvægten
Hvad består ekstracellulærvæsken af? Angiv også i %
Interstitiel væske (80%) og plasma (20%)
Hvor mange L fylder plasma?
3 L
I hvilken væskefase tilføres/tabes vand, elektrolytter, næringsstoffer og cellers affaldsstoffer?
Ekstracellulærvæsken
Når man sveder taber man væske. I hvilken væskefase foregår det i?
I ekstracellulærvæsken.
Hvad bliver nyrenes funktion reguleret af? (6)
ANG-II, AVP (argininvasopressin), aldosteron, ANP (atrial natriuretisk peptid), cortisol og sympatiske nerver.
Nævn 3 fødevarekilder til forhøjet kalium
Jordbær, kartofler, bananer.
Tænk på en dansk sommerdag
Hvor mange L væske bliver filtreret i døgnet? (Basal filtration)
180 L i døgnet. Det meste som filtreres bliver reabsorberet.
Hvor mange % af CO modtager nyrerne?
20-25%
Angiv høj/lav for ilt-ekstraktion og forbrug.
Ilt-ekstraktion: lav
Ilt-forbrug: høj
ekstraktion = afgivelse af ilt fra hæmoglobinmolekylet til væv
Hvilken transport er oxygenforbruget koblet til?
Na+-transport, især NaK-ATPasen.
Ved at nedsætte salttransporten kan man dermed nedsætte nyrens iltforbrug. Ved at nedsætte nyrens iltforbrug beskytter man tubulus-epithelet.
Det kan man gøre med diuretika.
Hvad består filtrationsmembranen af? (3 lag)
3 lag: fenestrerete kapillærer, basalmembran og slit-porer (ca. 20 nm) mellem podocytternes fodprocesser (som ligger uden om glomerulære kapillærer).
Filtrationsmembranen er permeabel for vand og små molekyler. Den kan dog blive utæt for fx proteiner hvilket er et vigtigt klinisk tegn.
Hvilket protein reabsorberer albumin i proximale tubulus?
Megalin
Ved hvilken molekylevægt kan der frit filtreres og reabsorbere i proximale tubuli?
Ved lav molekylevægt < 66 KDa.
Til sammenligning har albumin en molekylevægt på 66 kDa.
I hvilke fysiologiske situationer kan man udskille mere protein i urinen?
Hvis man har dyrket sport dagen før
Hos hvem kan man se ortostatisk proteinuri?
Det ses ved unge, der pludselig begynder at udskille proteiner (ses sjældent), eller i forgiftningssituationer.
Nævn 4 metoder til at vurdere GFR
p-kreatinin
eGFR
Kreatinin-clearance
99mTc DTPA clearance
Hvilke metode er golden standard til at vurdere GFR? Hvordan virker det?
99mTc DTPA clearance.
Virker ved at et isotop filtreres, men bliver hverken dekreteret eller serceneret.
Anvendes især hvis man er i tvivl eller vil være 100% på GFR, hos personer i kemoterapi hvor man skal kende den præcise nyrefunktion.
Hvad er eGFR baseret på?
Matematisk udregning baseret på kreatinin + køn + alder.
Hvilket er mest præcist: kreatinin-clearance eller p-kreatinin?
Kreatinin-clearance, det forudsætter dog opsamling af døgnurin.
Hvordan er hæmoglobin hos følgende:
1: 25-årig bodybuilder, p-kreatinin 110 µmol/L, mGFR 140 ml/min/173 m^2
2: 25-årig kvinde med anoreksi, p-kreatinin 110 µmol/L, mGFR 20 ml/min/173 m^2
3: 55-årig kontormand, p-kreatinin 110 µmol/L, mGFR 65 ml/min/173 m^2
1: høj i normalområdet, kan være påvirket af fx steroider
2: lav pga. dårlig nyrefunktion
3: normalniveau. EPO-produktion falder først ved GFR <30.
Hvordan hænger det sammen med EPO, hæmoglobin og nyresvigt?
Når nyrerne svigter, svigter hormonet EPO => nedsat produktion af erythrocytter => får ikke dannet nok erythrocytter => hæmoglobin falder
Nævn en SGLT-2-hæmmer
Glifloziner: Dapagliflozin
Hypoton/isoton/hyperton væske?
5% Glukose “isotonisk glukose”
Svært hypotonisk
Hypoton/isoton/hyperton væske?
Ringer-Laktat/Ringer-acetat
Moderat hypotonisk
Hypoton/isoton/hyperton væske?
0,9% NaCl “isotonisk NaCl”
Isotonisk
Hypoton/isoton/hyperton væske?
Kalium-natriumklorid
Isotonisk pga. kaliumindholdet
Hypoton/isoton/hyperton væske?
3% NaCl
Svært hypertonisk
Hvilke 3 metaboliske slutprodukter udskilles i urinen via nyrerne?
Urinstof (slutprodukt af proteinmetabolisme): ca. 450 mmol/dag
Urinsyre (slutprodukt af purinmetabolisme)
Kreatinin (slutprodukt af muskelmetabolisme) ca. 10-12 mmol/dag
Hvilke 2 dyrebårne vira skal man tænke på ift. nyresvigt?
Rødmus: bærer hantavirus. Findes især på Sydfyn.
Rotter: bærer leptospirose. Findes i hele landet.
Hvad er behandling af leptospirose?
Antibiotika: penicillin
Hvordan ser kronisk nyresvigt ud på UL?
Enten som små nyrer (< 9 cm) eller som store nyrer. Hvis store nyrer kan man benytte sig af biopsi for at komme diagnosen nærmere. man bruger ikke biopsi ved små nyrer.
Hvordan ser akut nyresvigt ud på UL?
Som store nyrer. Her kan man benytte sig af biopsier for at komme diagnosen nærmere
Hvilke parakliniske prøver tages ved mistanke om generel nyresygdom? (13)
b-hæmoglobin b-leukocytter b-trombocytter b-kreatinin p-karbamid p-natrium p-kalium p-albumin p-urat p-glukose levertal, CRP og lipidprofil
Hvilke parakliniske prøver tages ved mistanke om nedsat nyrefunktion? (4)
S-calcium-ion
P-fosfat
P-bikarbonat
PTH
Hvilke parakliniske prøver tages ved mistanke om myelomatose (ældre patient, høj ion-calcium og rygsmerter)
immunoglobuliner og m-komponent i blod og urin.
Hvis en patient har nyresvigt og forhøjet ion-calcium er der noget som ikke stemmer, og man skal skifte fokus => fx myelomatose.
Ved nyresvigt ville man forvente følgende: ved nedsat kreatinin skal man kigge på ion-calcium, fosfat, bikarbonat og PTH. Der forventes lavt ion-calcium, høj fosfat og høj PTH (pga. lav calcium)
Hvilke parakliniske prøver tages ved mistanke om rhabdomyolyse?
Kreatininkinase og myoglobulin. Derudover kalium og fosfat.
Kreatininkinase (CK): forhøjet
Myoglobin i urin giver porterfarvet urin.
Kalium: forhøjet
Fosfat: forhøjet
Hvilke parakliniske prøver tages ved mistanke om interstitiel nefritis (Sydfyn)
Hantavirus-serologi: IgM og IgG
Hvad kan trombocytopeni være tegn på?
Hantavirus.
Hvis trombocytopeni skal der derefter undersøges for hæmolyse via haptoglobin.
Hvilke parakliniske prøver tages ved mistanke om akut nyresvigt, mistanke om hepatopulmonalt syndrom eller anden bindevævssygdom?
ANCA, GBA og ANA
Hvilke parakliniske prøver tages ved mistanke om hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS)?
Perifert udstryg til schistocytter + spoturin + døgnurin
Hvornår er UL-nyrer indiceret?
Det er altid relevant (det er Boyes ord, ikke mine)
Hvornår er rtg-thorax indiceret?
Det er oftest relevant. Ved mistanke om stase, renopulmonalt syndrom, forstørret hjerte, infiltrater.
Hvornår er nyrebiopsi indiceret?
Ved normalt store nyrer og forhøjet p-kreatinin eller proteinuri
Hvornår er isotoprenografi indiceret?
Ved funktionsfordeling, afløb, blodforsyning
Hvornår er ekkokardiografi og øjenbaggrund indiceret?
Ved svær hypertension
Hvornår han man meget travlt? 4 punkter
Plasma-kalium > 6,5 mmol/L
Patient er anurisk (ingen urin) og har lungeødem
Hæmoptyser og nyresvigt; GBM/ANCA
Plasma bikarbonat < 12 mmol/L
Hvornår vil man især gerne have nyrebiopsi? 5 punkter
1: Ved nedsat nyrefunktion og proteinuri
2: Ved proteinuri > 1 g
3: Ved proteinuri > 0,4 g og mistanke om lupus
4: Ved nedsat nyrefunktion uden proteinuri og hæmaturi (og det er ikke præ- eller postrenal årsag)
5: Ved isoleret hæmaturi (evt mistanke om Alports syndrom)
Hvilken årsag skal man tænke ved en patient med nyresvigt og anæmi, træthed, kvalme og opkastninger, hudkløe?
Kronisk nyresvigt
Hvilken årsag skal man tænke ved en patient med nyresvigt og hæmoptyser?
GNA og ANCA vaskulitis
Hvilken årsag skal man tænke ved en patient med nyresvigt og ikterus?
Leptospirose, hepatorenalt syndrom
Hvilken årsag skal man tænke ved en patient med nyresvigt og sygdomsfølelse, muskelled-symptomer og feber?
Vaskulitis
Hvilken årsag skal man tænke ved en patient med nyresvigt og inflluenzasymptomer, trombocytopeni, og øjensymptomer?
Hantavirus infektion
Hvilken årsag skal man tænke ved en patient med nyresvigt og dirabetes, og nylig koronarangiografi?
Kontrastnefropati
Hvilken årsag skal man tænke ved en patient med nyresvigt og rumperet aortaaneurisme?
ATN (renografi)
Hvilken årsag skal man tænke ved en patient med nyresvigt og hæmolyse, trombocytopeni?
Hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS)
Du har fået følgende UL-fund: små nyrer < 9 cm i længdeaksen med reduceret cortexbræmme.
Hvad overvejer du af diagnose og hvilke yderligere udredning ønsker du?
Overvejer: Kronisk nyresvigt
Yderligere udredning: Nyrbiopsi er ikke indiceret, da den nok vil vise fibrose men ikke årsag.
Du har fået følgende UL-fund: normalt store nyrer
Hvad overvejer du af diagnose og hvilke yderligere udredning ønsker du?
Overvejer: akut eller kronisk nyresvigt.
Yderligere udredning: Nyrebiopsi
Du har fået følgende UL-fund: forstørrede nyrer på 16 cm med bilaterale cyster > 5
Hvad overvejer du af diagnose og hvilke yderligere udredning ønsker du?
Overvejer: Kronisk nyresvigt pga. adult dominant polycystisk nyresygdom.
Yderligere udredning: Ingen nefrologisk udredning.
Du har fået følgende UL-fund: bilateral hydronefrose
Hvad overvejer du af diagnose og hvilke yderligere udredning ønsker du?
Overvejer: postrenal uræmi
Yderligere udredning: urologisk udredning
Du har fået følgende UL-fund: bilateral hydronefrose med tom blære
Hvad overvejer du af diagnose og hvilke yderligere udredning ønsker du?
Overvejer: gynokologisk cancer, retroperitoneal fibrose. Aflastes med nefrostomikateter eller intern drænage fra nyre til blære (JJ-kateter)
Yderligere udredning: afhængig af årsag. (Boyes ord, ikke mit, sorry)
Du har fået følgende UL-fund: normalt stor nyre 10-14 cm i længden og en formindsket nyre på 5-7 cm i længdeakse.
Hvad overvejer du af diagnose og hvilke yderligere udredning ønsker du?
Overvejer: kongenit malformation, renovaskulær hypertension
Yderligere udredning: ved hypertension overvej arteriografisk fremstilling
Hvad betyder AKI?
Akut nyreskade. Det er ikke det samme som akut nyresvigt.
Hvordan defineres AKI?
Ved en af følgende:
Kreatininstigning > 26 µmol/L inden for 24 timer
Kreatininstigning > 50% over baseline inden for 7 dage
Urinudskillelse < 0,5 ml/kg/time > 6 timer
Hvornår kan p-kreatinin være upålidelig?
ved afvigende muskelmasse, lav BMI, lavt indtag af kød/kosttilskud med kreatin, hurtigt ændrende GFR
Hvornår ses forhøjet karbamid? Hvornår ses for lavt karbamid?
Forhøjet karbamid: katabolisme, GI-blødning, infektion, dehydreret
For lavt karbamid: dårlig leverfunktion
Hvad er azotermi?
Forøget indhold af nitrogenholdige stoffer i blodet
Hvad er uræmiske symtpmer?
træthed, kvalme/opkast (især om morgenen), hudkløe, ændret smag/metalsmag
Hvordan inddeles AKI?
Om det er prærenalt (70%), intrarenalt (25%) eller postrenalt (5%)
Hvilke tilstande kan give prærenal AKI?
Fællesnævner: hypotension og grundsygdom.
Hypovolæmi, hjerte-kredsløbs-svigt, leversvigt, dehydrering (diuretika), ændret intrarenal autoregulation (ACE-i, ANG-II-hæmmere, NSAID, CNI)
Hvilke tilstande kan give intrarenal AKI?
Glomerulær, tubulointerstitiel, renovaskulær årsag:
Akut tubulær nekrose (ATN)
“Shocknyre” pga. sepsis, medicin, kontrast, rhabdomyolyse, forlænget prærenal AKI
Hvilke tilstande kan give postrenal AKI?
Obstruktion, hypertrofi/cancer prostata, gynækologisk cancer, neurogen blære, tumorer i urinveje, konrementer i urinveje, tumorer der trykker udefra fx cervixcancer, ligaturer omkring ureteres, misdannelser
Hvad inddeles akut tubulær nekrose (ATN) i?
Post-iskæmisk
Toksisk: pigment-induceret (rhabdomyolyse), aminoglykosider, kontrastmidler
Hvad kan give post-iskæmisk AKI?
Aortaaneurisme
Hvad er patofysiologien bag rhabdomyolyse?
1: Ødelæggelse af skeletmuskulatur pga. fx ulykker, kompressioner, statiner.
2: Ødem af muskulaturen => hypovolæmi => kompression af kar => iskæmi/ødem osv.
3: Muskelceller lyserer => hyperkaliæmi, hyperfosfatæmi
Hvad er behandlingsmål ved rhabdomyolyse?
Rigelig i.v. væske indtil time-diuresen er >300 ml og u-pH > 7.
Kontrol efter blod- og urinprøver
Hvad er en farlig tilstand associeret til rhabdomyolyse og hvordan behandles det?
Compartmentsyndrom, karakteriseret ved stærke smerter. Behandling: ortopædkirurgisk vurdering mhp. spaltning (fasciotomi)
Hvilken del af nyrerne rammer aminoglykosider?
Primært proksimale tubulus celler
Nævn 10 vigtige medikamenter der kan være problematiske ved AKI
diuretika: thiazider, Furix ACE-i ANG-II-hæmmere Digoxin Insulin Metmorfin Aminoglykosider fx Vancomycin Morfin NSAIDs Lithium
Hvordan er prognosen af postrenal AKI?
Afhænger af varighed og afløbshindringen.
Hvis kort tid: god prognose
Hvis lang tid: elendig prognose, patienten kan ende med livsvarig dialyse
Hvornår er der behov for akut dialyse? 5 tilstande
Hyperkaliæmi Forgiftning (lithium, acetylsalicylsyre, methanol, erjylenglycol) Lungeødem Svær uræmi: karbamid > 40, pericarditis Acidose: bikarbonat < 10
Hvorfor er kreatinin-clearance ikke optimalt? 2 ting at huske
1: kreatinin secerneres i proximale tubuli
2: tubulær sekretion hæmmes af fx cimetidin, trimethoprim, cisplatin, cefalosporinger og aminoglykosider
