Neuropati och PNS diagnostik ✓ Flashcards
Neuropati betyder skada på perifera nerver. Vad kan vanliga orsaker till neuropati vara?
Diabetes mellitus
Alkohol
- *Autoimmuna sjukdomar**
- Guillain-Barrés syndrom (inflammatorisk polyneuropati)
- GBS är en demyeliniserande autoimmun neuropati som kan ge upphov till förlamning och känselbortfall*
- *Mekaniska skador**
- Tryckskador (karpaltunnel)
Cytostatika (skadar ffa tunna nervfiber)
Vad kan demyelinisering bero på och vad händer med nerven då?
Demyelinisering gör att nerven fortleder signalan saktare än normalt, det kan bero på:
- Tryck mot nerv
- Autoimmunskjukdom
- Toxisk påverkan eg alkohol/cytostatika*
Vad är axonal skada och vad leder det till?
Vid axonal skada påverkas axonet primärt, vi får då färre fungerande nervtrådar än normalt i nerven.
Denervation är den alvarligaste nervskadan, vad är detta?
Nerven tappar förbindelse motorisk enhet och muskel, eller sensorisk nerv och känselceller i huden.
Perifera nerver kan klassas enligt två olika system, vilka nervklasser finns det i båda system?
I-IV indelningen används ffa för studier angående det motoriska
ABC indelningen används ffa för studier angående det sensoriska nervsystemet
A-fibrer
- Aα-fibrer: motoriska (muskler) (70m/s)
- Aβ-fibrer: sensorisk (tryck, beröring, vibration) (60m/s)
- Aγ-fibrer: efferens till muskelspole (ställer in deras känslighet) (20 m/s)
- Aδ -fibrer: sensorisk (smärta och köld) (10-15m/s)
B-fibrer (preganglionära autonoma nervsystemet, inte relevant för oss nu)
C-fibrer
Tunnaste nervfibrer, ca 1m/s. Finns i autonoma nervsystemet men signalerar också smärta och temperatur.
Klinisk neurofysiologi handlar alltså om diagnostik av sjukdomar i perifera nervsystemet och muskler, inte om hjärna och ryggmärg. Hur diagnostiserar man sjukdomar i CNS respektive PNS?
CNS: EEG
PNS: nervlednings hastighetsbestämning eller elektromyografi
Några undersökningstekniker inom neurofysiologin är:
- *EMG** - elekromyografi
- *NHB** - nervledningshastighetsbestämning
- *Känseltrösklar för temperatur** (dvs reaktionstidsmätning för temp)
Elektromyografi - EMG
Diagnostiserar skador i perifera nerver, muskeländplatta eller muskel
Grunden till hur denna fungerar är att vi har motoriska enheter (perifer motorneuron + tillhörande muskelceller), självaste EMG signalen signalerar kontraktion av muskelfibrer.
MUP = motor unit potential = EMG signalen, denna uppkommer vid aktivering av en motorisk enhet. Amplituden och durationen av denna ger oss information om det är normalt eller patologiskt.
- *MUP vid skador
1. Nervskada** ger spontan denervationsaktivitet, detta innebär att muskelfibrerna drar ihop sig oberoende av nervsignaleringen i de motoriska enheterna. Man får stora MUP med hög amplitud och lång duration, man kan också få bortfall av MUP (vid extremfall när av total avkapning av nervceller till motoriska enheterna så registreras ingen MUP alls utan enbart spontan denervationsaktivitet).
2. Muskelsjukdom ger små MUP
Vilka typer av EMG-elektroder finns det?
Ytelektroder: fäster på huden ovanför muskel och registrerar aktivitet, de är dock inte särskilt selektiva utan registrerar för många olika muskler på en gång. Används ffa av biomedicinska analytiker.
Koncentrisk nålelektrod: tunn nål in i muskeln, då kan elektrisk aktivitet registreras enbart från den muskeln
Enkelfiberelektrod: speciella undersökningar
Hur ser en motorisk enhet ut?
I handen/ögat är det många motoriska enheter då nerver innerverar få muskelfibrer.
Muskler där man inte behöver ha så specifik kontroll: en nerv innerverar många muskelfibrer.
Hur utför man en EMG-undersökning?
- Registrering i avslappnad muskel - finns spontan aktivitet?
* Ska normalt inte registreras spontanaktivitet, detta är tecken på denervation dvs att muskelceller finns som saknar ett axon som innerverar dem.* - Registrering vid lätt kontraktion - MUP utseende?
* Mängden motoriska enheter och frekvensen nerver avfyrar ökar för att öka styrkan i en muskel. Man bedömer amplitud och duration på MUP.* - Registrering vid maximal kontraktion - interferensmönstret?
* Stort antal motoriska enheter ska aktiveras och man vill se om man har normalt interferensmänster, kan man inte registrera tillräckligt många har man glest interferensmönster.*
Man registrerar MUP vid lätt kontaktion av muskel för att mäta hur stora motoriska enheter vi har helt enkelt. Hur ser MUP ut vid normala fall respektive neuropati och myopati?
Normal: Man registrerar MUP i ca 10 muskelceller
Neuropati: färre axon innerverar muskelceller, då kommer de kvarvarande axonerna växa ut och innervera fler muskelceller än vad de gjorde innan. När de utäkar sitt territorium så får man en större motorisk enhet än innan och därmed större MUP (högra amplitud och duration)
Myopati: axonerna är intakta men muskelcellerna har förtvinat, detta ger små MUP (låg amplitud och kort duration).
Hur kan MUP och interferensmönster se ut på graf (normalt, neuropati, myopati)?
Interferensmönstret ska vara tätt normalt, då man aktiverar många motoriska units på en gång.
Vid myogen skada har man också tät aktivering av motoriska enheter men med läg amplitud
Vid neurogen skada har man gles aktiveringsmänster med hög amplitud (gles pga längre duration än normalt, hög amplitud pga motoriska enheterna blir större när axon växer ut).
Nervledningshastighetsbestämning eller NHB är när man mäter hur snabbt en signal förs över en nerv. När gör man denna och hur funkar den?
Indikation: skada/sjukdom i perifer nerv.
Man mäter 2 saker med NHB, nervledningshastigheten och amplituden på svaret.
NHB lägre: demyelinisering eller minskad axondiameter (lokala nervkompressioner bl. a)
Metod: Stimulerar nerven elektriskt och mät muskelsvar eller sensoriskt svar. Tiden mellan stimuli start och svar från muskel eller sensorik används för att räkna ut hastigheten i m/s.
Man kallar NHB för motorisk/sensorisk neurografi beroende på vilka nerver man gör det på. Hur räknar man ut hastighet på motorisk neurografi?
Man stimulerar nerven på två punkter.
1 är närmre muskeln, 2 är längre bort från muskeln. När man stimulerar varsin punkt så mäter man hur lång tid det tar till muskelsvar sker. Sen mäter man skillnad mellan tiden det tog för första och andra att orsaka muskelsvar.
Denna skillnad i tid används sedan tillsammans med avståndet mellan 1 och 2 för att räkna ut hastighet.
motorisk nervledningshastighet = avstånd/latensskillnad.
Nervledningshastigheten speglar myeliniseringsgraden främst, men man mäter också amplituden som speglar hur många intakta axoner som finns i nerven.
Vid motorisk neurografi får mi m/v svar (på amplituden) då vi mäter muskelns elektricitet. Vid sensorisk neurografi har vi inget i slutet att mäta och mäter enbart nerven som är µ/v. Hur mäter man sensorisk neurografi?
Man stimulerar en punkt på nerven och registerar signalen längre fram i nervens förlopp, sen mäter man avståndet/latens för att få fram sensorisk nervledningshastighet i m/s.
Som hos en motorisk enhet så speglar hastigheten myeliniseringen och amplituden (µ/v), antal axoner i nerven.
På vilka ställen i armen kan nerver skadas?
Medianusnerven: karpaltunneln
Ulnarisnerven: sulcus nervi ulnaris i armbågsleden
Nervflätan: om slitvåld i armen, eg hålla fast en häst som drar iväg
Nervroten: diskbråck
Hur skadar diskbråck nervroten?
Mekanisk/kemisk påverkan
Antingen i framhornet (motoriska nerver) eller bakhornet (sensoriska nerver)
Nu förtiden används MR för att diagnostisera diskbråck, förut användes neurofysiologiska metoder. Men ibland om patienter har alla kliniska tecken på diskbråck utan att andra metoder bevisar det använder man neurofysiologiska metoder.
Vad är karpaltunnelsyndrom?
Grön: medianus (innanför karpalligamentet, svullnar det i karpaltunnen komprimeras medianus nerven och det upplevs som domningar i de första fyra fingrarna. Pat kan vakna på natten av domingar men håller sen ned handen vid sidan av sängen så det släpper. Vissa patienter tycker det gör ont i hela armen/upp till nacken. Antagligen muskelrelaterade besvär för man använder armen annorlunda vid karpaltunnel syndrom)
Orange: ulnaris
Hur kan sensorisk neurografi se ut för ulnaris och medianus?
Bilden i mitten visar sensorisk registrering av medianus (de första fyra), och ulnaris (de bottersta 2). Bilden till höger visar att normalt svar (hastigheten) ska ligga under sträcken, och vi ser i bilden att ringarna pekar på normala latenser vid båda fingrar.
Hur ser sensorisk neurografi ut vid karpaltunnelsyndrom?
Karpaltunnelsyndrom upplevs ofta som domningar under nattetid som släpper när man hänger ned handen från sängen.
Kan man undersöka myasthenia gravis kvantitativt?
Ja, genom att stimulera en nerv repetitivt med 2 hz och mäta muskelsvarets storlek. Muskelsvaret ska normalt se likadant ut gång efter gång, men vid myastheni så minskar muskelsvarets storlek. Amplituden sjunker gradvis som bilden visar.
Enkelfiber-EMG finns också men är mer advancerad och görs sällan.
Vi har som sagt grova nervfibrer (Aalfa och Abeta, dessa berör muskelkontraktion, beröring och vibration). Sen har vi tunna/omyeliniserade fibrer som signalerar temperatur, smärta, klåda och autonom funktion. Hittils har vi pratat om diagnostik vid grova fibrer, nu är det dags att prata om diagnostik hos tunna.
Vilken metod används i klinisk bruk för detta?
Termotest (kvantitativ sensorisk undersökning)
Sätter temperaturmetallplatta under området man vill undersöka som kan ändra temperatur med en hastighet av ca 1grad per sekund. Sen ska patienten så fort den kan trycka på en knapp när den känner att temperaturen har ändrats.
Denna är beroende av patientens medverkan och patientens reaktionshastighet och därav mycket sämra undersökningsmetod än vid nervledningshastighet. Vi vet inte vart skadan sitter om patienten får mycket förlångsammade svar, sitter den i perifera nerven, ryggmärgen eller hjärnan?
C-fibrers funktion mäts för värme/köld-smärta
Aδ-fibrers funktion för kölddetektering.
