Elektrisk aktivitet i hjärnan (del 2) ✓ Flashcards
Hur definieras ett epileptiskt anfall respektive epilepsi? Vad krävs för epilepsidiagnos?
Epileptiskt anfall
En övergående episod an symptom och/eller fynd på grund av abnormt excessiv eller synkron neuronal aktivitet i hjärnan. Dvs när en grupp nervceller är abdnormt lättretade och är synkron i aktivitet.
Epilepsi
När någon efter ett epileptiskt anfall har patologisk och bestående benägenhet att få förnyade epileptiska anfall (ökad benägenhet att få epileptiska anfall).
För klinisk epilepsi diagnos krävs någon av nedanstående punkter
- Minst två oprovocerade epileptiska anfall som är åtskilda med minst 24h.
- Oprovocerad: ej tydlig förklarande orsak eg sömnbrist, feber, fasta, droger.
- Minst ett oprovocerat epileptiskt anfall samt epileptiforma fynd på EEG eller neuroradiologi som indikerar 60% risk för ett till anfall inom 10år.
- Ett identifierbart epilepsisyndrom
- Genetiskt syndrom som är känd att leda till epilepsi, eg vissa jonkanalssjukdomar.
Alla människor har en tröskel där de kan provocerat få ett epileptisk anfall med eg fasta, sömnbrist, feber osv… Personer med epilepsi har en tröskel som är så låg att de inte behöver denna typ av stress.
Kan man bli friskt från sin epilepsi, om så är fallet, hur?
Ja, man kan bli frisk om man:
- Har någon av varianterna som är associerad med en viss åldersperiod (eg barn) som man kan växa ifrån.
- Har varit anfallsfri i minst 10år och läkemedelsfri i minst 5år.
Det senaste sättet att klassificera epileptiska anfall kom 2017, vilka indelningar an anfall finns här?
Fokal anfallsstart
- Bevarat medvetande eller påverkat medvetande?
- Motoriska symptom eller icke-motoriska symptom?
Generaliserad anfallsstart (alltid påverkat medvetande)
- Motoriska symptom eller icke-motoriska symptom?
Okänd anfallsstart
- Motoriska symptom eller icke-motoriska symptom?
Saker som skiljer sig mellan fokal och generaliserad anfallstart
- Orsak bakom epilepsin
- Behandling
- Prognos
Man kan ofta utifrån kliniskt symptom lokalisera hur epilepsier med fokal anfallsstart starter och sprids. Ge några exempel på epilepsier som börjar i specifika områden och vad de kan ge för typiska kliniska symptom.
Primära syncortex: färgade ljusbollar som rör sig i synfältet
- *Temporalt/parietalt:** hallucinationer (komplexa)
- (Parietala anfall kan också ge känsel hallucinationer)*
Temporalloben: gnuggar näsan med ipsilaterala handen efter ett anfall (postical nose wiping).
Mesiala temporalloben: epigastric rising (känsla i epigastriet som stiger upp succesivt tills det når halsen och då brukar man förlora medvetandet)
Motorcortex: Figure four sign är ett motoriskt symptom där man sträcker ut ena armen sämtidigt som man flekterar den andra armbågen. Ipsilateralt till den utsträckta armen.
Man delar in epilepsi i olika epilepsisyndrom. Vilka olika aspekter av epilepsin tar man hänsyn till som gör att man kan ordna dem i ett visst syndrom?
Dessa kan kännetecknas av att epilepsin börjar i en viss ålder, har en viss genetisk bakgrund, har vissa triggers, ett särskilt förlopp/prognos, neuroradiologiska fynd, särskilt EEG bild eller att anfallen är av en viss typ.
Epilepsi är egentligen ett symptom med underliggande orsak snarare än sjukdom i sig, precis som feber. Vad finns det för möjliga orsaker bakom epilepsi (etiologi)? 6st
- *Strukturella skador**
- Eg efter trauma mot huvudet eller medfödd missbildning*
Metabola sjukdomar
- *Genetiska orsaker**
- Mutationer i jonkanaler*
- *Infektioner**
- huvudsakligen i samband med encefaliter som kan ge hjärnskador. Men man kan också få akuta epileptiska anfall under infektionen utan att få bestående epilepsi.*
- *Immunologiska orsaker**
- Autoimmuna encefaliter*
Okända orsaker
Anfall kan bero på att en grupp nervceller är abnormt lättretade, vad kan orsaka denna lättretbarhet?
Ökad excitation eller minskad inhibition
Antingen genom en balans fel i ökad excitatorisk input, eller minskad inhibitorisk input.
- Migrationsstörningar av signaler pga kortikala dysplasier (eg medfödd missbildning)
- Lokala vävnadsskador efter eg stroke eller trauma
Eller så får de normal excitatorisk input men är extra lättretade pga andra orsaker eg:
- Jonkanalsmutationer
- Autoantikroppar mot eg jonkanaler eller receptorer för transmittorsubstans
Man tänker sig att alla personer har en kramptröskel, en nivå över denna tröskel kommer leda till att en grupp nervceller svarar med epileptiskt anfall. Denna är inte konstant och kan veriera över tid, vad kan påverka den?
Vad menas med att vi får epileptiskt anfall av att överstiga kramptröskeln?
Kramptröskeln kan påverkas av
- *Sänker tröskeln**
- Sömnbrist
- Feber
- Fasta
- *Höjer tröskeln**
- Epilepsiläkemedel
Överstigning av kramptröskeln sker när ett neuralt nätverk får input från andra nervceller, dessa inputs summeras i neuronala nätverket och om summeringen överstiger kramptröskeln får man ett epileptiskt anfall.
Hög aktivitet i ett neuronalt nätverk kan leda till ännu högre aktivitet i det neuronala nätverket, hur?
(neuronalt nätverk är neuroner som är samordnade via synapser osv..)
Hög aktivitet leder till synaptiskt plascititet
Hög aktivitet i ett neuronalt nätverk kan bli självförstärkande, nedan nämns två mekanismer:
Jonkoncentrationer förändras
- Ökad mobilisering av vesiklar med transmittorsubstanser som kan frisättas.
- Återupptagsmekanismer för joner (via jonpumpar) och transmittorsubstanser (transportörer) blir överbelastade och vi får förändring av transmittorsubstans och jonkoncentration intra/extra neuronalt och vi får stor mängd postsynaptiska aktionspotentialer.
GABA-A receptorn påverkas
- GABA-A receptorn är normal inhibitorisk (hyperpolariserande) i sin effekt, den kan dock vid överstimulering övergå till depolariserande effekt och bli excitatorisk om kalium/klorid cotransportören överbelastas.
Hur kan skador i hjärnan skapa förutsättningar för epileptiska anfall och epilepsi? (nämn 3 sätt)
- Skadade nervceller kan underuttrycka jonkanaler och jonpumpar
- Blodhjärnbarriären får en ökad genomsläpplighet som kan släppa igenom proinflammatoriska cytokiner som påverkar nybildning av synapser eller nervcellers retbarhet
- Många interneuron i cortex är i huvudsakliga inhibitoriska i cortex, interneuron skadas lätt vid syrebrist och leder till bortfall av inhibitoriska interneuron och därmed förändrad balans av inhibition/excitation.
Epileptiska anfall kunde ha fokala start eller generaliserade start. Börjar primär generaliserade anfall verkilgen över hela cortex? Vad är mekanismen bakom detta typ av anfall?
Även primär generaliserande anfall startar faktiskt fokalt men sprider sig sen väldigt snabbt. De skiljer sig från fokala anfall (där en del av cortex som alltid/oftast alstrar anfallen sprider sig samma väg), genom att primär generaliserande anfall innebär att stora delar av cortexen har en ökad benägenhet att starta epileptiska anfall.
De börjar alltså fokalt men sprider sig inom bråkdelen av en sekund till hela cortex.
Mekanism (thalamocorticala banan)
Anfallen startar fokalt någonstans i cortex. Detta leder till en excitation av retikulärcellerna i thalamus. Normalt använder cortex detta system för att hämma input från sinnesafferenter, dvs när cortex är upptagen med att bearbeta inpu så skickar det samtidigt stimuli till retikulärcellerna som kan hämma thalamocorticala celler att komma med ny input till cortex.
Har man epileptisk aktivitet fokalt i cortex ökar stimuleringen av retikulära celler som ökar hämningen på thalamocorticala cellerna. Normalt sätt kommer en hämning (hyperpolarisering) av nervceller leda till en hämning, det gör det också i de thalamocorticala cellerna men enbart till en viss nivå. Blir de för hyperpolariserade kommer en speciell kalcium kanal aktiveras vid en tröskel, då börjar de istället fyra mer upp till cortex och systemet får en rundgång som sen generaliseras genom kortikala interneuron till stora delar av cortex.
Hur behandlar man epilepsi akut?
Säkra andning & cirkulation
- Vid generaliserande anfall med motoriska symptom kan andningsmuskulaturen blandas in i anfallet och andning kan upphöra
- Cirkulationen påverkas också vid kraftig motorisk aktivering då alla muskler aktiveras maximalt och därmed ökar sin energiförbrukning maximalt.
De flesta anfall slutar spontant, men man kan behöva läkemedel
- Bensodiazepiner (första val)
- Fenytoin (om ovan ej funkar)
- Söver patient (om ovan ej funkar)
- Narkosmedel dämpar cellernas retbarhet så epileptiska aktiviteten upphör, när man väcker patienten sen är det inte ovanligt att aktiviteten drar igång igen spontant.
- Därför håller man patienten sövd medan man behandlar med antiepileptiska läkemedel sills man nått en tillräckligt hög koncentration.
- Narkosmedel dämpar cellernas retbarhet så epileptiska aktiviteten upphör, när man väcker patienten sen är det inte ovanligt att aktiviteten drar igång igen spontant.
Vad gör man efter det akuta skedet i en anfall i form av anamnes?
- *Anamnes från patient** (tidigare symptom som tyder på fokal anfallstart?)
- *Anhöriganamnes** (video?)
- *Anfallsdagbok** (särskilt hos en patient med många anfall)
Utesluta behandlingsbara orsaker (alkohol överkonsumption, olika metabola sjukdomar osv…)
Undersöker riskfaktorer för anfall (ärftlighet, sjukdomar ffa neurologiska eg genomgången stroke/trauma)
Provocerande faktorer (sömnbrist, fasta, feber?)
Ge patienten råd som att den inte får köra under utredningen, samt undvika bad.
Vad gör man efter akuta anfallet i form av undersökningar?
- *EEG**
- Epileptiform aktivitet?
- Generell eller fokal?
- Om man ej hittar epileptiform aktivitet kan man utöka sensitiviteten med sömn och fler undersökningar osv…
- *Neuroradiologi**
- Vid misstanke om fokala anfall
- Nydebuterad epilepsi hos vuxna
- Huvudsakligen görs neuroradiologi för att utesluta att strukturell skada som eg hjärntumör ligger bakom anfallet.*
Många sjukdomar kan orsaka anfall och kan därför va bra att uteslutas som differential diagnoser. Vad för sjukdomar kan ge anfall?
Svimning
Provocerade anfall
Auism/ADD
Parasomnier (gör saker under sömn som normalt inte ska förekomma)
Psykogena icke-epileptiska anfall (PNES) - funktionella anfall, episoder med dramatiska motoriska/kognitiva symptom. Detta är dock en ökad risk för epilepsi och man kan ha dessa anfall ibland och epileptiska ibland.
TGA/TIA (öergående amnesiattack/transitorisk ischemisk attack)
Migränaura
Narkolepsi
(Skriv mer om denna slide från föreläsningen)
