Neuro : Urgences Flashcards
Syndrome de Guillain-Barré : diagnostics différentiels
*Polyradiculonévrites secondaires: 1-VIH 2-Lyme -> Dc à évoquer en priorité si pléiocytose * 3-Compression médullaire 4-Syndrome de queue de cheval
Syndrome de Guillain-Barré : évolution
1-Phase d’extension (< 4sem)
->Ascencion du déficit moteur / ROT
2-Phase de plateau
->Si elle est longue, moins bon Pc de récupération
3-Phase de récupération (qq Mois/semaines)
->Disparition progressive dans ordre inverse
->Pas de séquelles (moteur/sensitif) dans 80% des cas++
Syndrome de Guillain-Barré : physiopath
- Polyradiculonévrite aiguë avec démyélinisation segmentaire et multi-focale
- MAI - post-viral
- 2 formes
- ->démyélinisation : classique
- ->axonale : secondaire à diarrhée à Campylobhacter jejuni
Syndrome de Guillain-Barré : clinique
1-ATCD VIRAL récent (CMV - EBV)
2-EVOLUTION : bilat - symétrique - ascendante - rapidement progressive
3-SD NEUROGENE PERIPHERIQUE
->Signes moteurs
-ROT abolis
-déficit moteur : hypotonie - diminution force motrice
-diplégie faciale
->Signes sensitifs : ! atteinte de GROSSES fibres myélinisées
4-SIGNES de GRAVITE
->Respi : dyspnée - désat - toux inefficace - gaz du sang - EFR
->Troubles de déglutition : fausses routes - PNP
->Dysautonomie : hypotension orthostatique
->Décubitus : MTEV - escarres
Syndrome de Guillain-Barré : ENMG
- Détection : Normale -> si atteinte axonale = SdG
- potentiels de dénervation / fibrillation au REPOS
- diminution de l’amplitude des PA à la CONTRACTION
- Stimulo-détection : atteinte démyélinisante segmentaire et multi-focale
- blocs de conduction proximal
- diminution vitesse de conduction motrice
- allongement des latences distales et proximales
Syndrome de Guillain-Barré : PL
NORMAL N’EXCLUT PAS LE Dc+++
- Dissociation albumino-cytologique
- ->hyperprotéinorachie (> 1 g/L)
- ->pas de pléiocytose (< 10/mm3)
- —>si pléiocytose –> LYME
- 2 interêts
- ->Eliminer DD (méningo-radiculite++)
- ->Argument diagnostique supplémentaire
Syndrome de Guillain-Barré : bilan du retentissement
- ECG : TdR
- Iono Sg : SIADH
Syndrome de Guillain-Barré : facteurs de mauvais pronostic
- Rapidité de la phase d’extension
- Présence d’un SdG
- Atteinte axonale à l’ENMG
- Retard au ttt
Signes ECG d’une EP
- Tachycardie sinusale
- BBD
- Ondes T négatives de V1 à V4
- Axe normal
- SI QIII
Syndrome de Guillain-Barré : ttt
1-REA ou REA PREVENUE PMZ 2-ttt spécifique : IMMUNO-SUPPRESSEUR ->Ig polyvalentes ( CI : I Rénale - Allergie) ou ->Plasmaphérèse (CI : infection en cours) 3-COMPLICATIONS DU DECUBITUS PMZ ->HBPM préventif ->Kiné 4-Symptomatique ->NPO PROTECTION OCULAIRE si PF 5-SURVEILLANCE ->les 4 SdG ->sd neurogène périphérique ( TESTING - SCHEMA) ->ECG / constantes ->autres ttt
Syndrome de Guillain-Barré : interêts de l’immuno-suppression
1-Diminuer le temps de ventilation mécanique
2-Accélérer la reprise de marche
3-Diminuer le temps d’hospitalisation
Hémorragie méningée : physiopath
Hémorragie sous-arachnoïdienne
->Irruption de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens liée à la rupture d’un vaisseau intra-crânien
Hémorragie méningée : étiologies
1-Trauma crânien -> pas de PEC particulière car la gravité c’est HSD/HED
2-Rupture d’anévrisme (70%)
3-Rupture de MAV
4-Rupture d’anévrisme mycotique sur Endocardite Infectieuse Aiguë
5-Angéites : toxique OU angiopathie amyloïde
6-Idiopathique (20%)
Hémorragie méningée : examen physique
1-SD MENINGE apyrétique ->ABSENCE n'élimine pas le Dc 2-SIGNES DE LOCALISATION *OPHTALMOPLEGIE DOULOUREUSE ->ptosis - mydriase - diplopie verticale ->compression du III +++ : anévrisme Carotide Interne ou Art Communicante Postérieure ... 3-SdG++ -Troubles de la conscience : GSC+++ -Convulsions -HTIC -signes végétatifs
Hémorragie méningée : examens complémentaires possibles pour le Diagnostic positif
1-TDMc IV- EN URGENCE+++ (référence)
- > Hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiennes
- > Recherche complications
- Hématome intra-parenchymateux
- AVC ischémique associé
- Hydrocéphalie aiguë
- Effet de masse +/- engagement sous-falcoriel
2-PL si TDM normal (CI = hématome intra-cérébral)
- > Macro : liquide rouge dans les 3 tubes++ (DD : ponction traumatique)
- > Augmentation de la pression d’ouverture
- > Liquide incoagulable - uniformément rouge/rosé
- > Surnageant XANTHOCHROMIQUE avec présence PIGMENTS SANGUINS+++
- > Cyto : érythrocytes circulants abondants - leucocytose avec lymphocytes/macrophages
Hémorragie méningée : examens complémentaires pour le Dc étiologique
1-ARTERIOGRAPHIE CEREBRALE+++ des 4 axes
-EN URGENCE (48-72h)
-ANEVRISME : image d’ADDITION ARRONDIE aux temps artériels précoces + rech anévrismes associés
2-AngioTDM/IRM
Hémorragie méningée : surveillance
Echo Doppler trans-crânien quotidien++++
Hémorragie méningée : complications
*PHASE AIGUE
1-HYDROCEPHALIE AIGUE obstructive secondaire à inondation ventriculaire
2-HTIC +/- engagement
3-Lésions cérébrales associées : crise comitiale - hématome intra-parenchymateux - AVC ischémique par vasospasme aigü
*PHASE SUB-AIGUË 1-RECIDIVE HEMORRAGIQUE PRECOCE +++ (entre J7 et J11) -> TDM en urgence / coma brutal 2-VASOSPASME ARTERIEL ++++ (entre J4 et J14) ->Dépistage : DTC quotidien ->Confirmation : angiographie des 4 axes 3-TdR 4-HypoNa (oe cérébral) / hyperGly 5-Infection : PNP d'inhalation
*TARDIVE
1-HPN+++
2-Récidive hémorragique tardive
3-Déficit neuro ou épilepsie séquellaires
Hémorragie méningée : facteurs de mauvais pronostic
1-Terrain
2-Trouble de la conscience / déficit neuro
3-Hémorragie abondante / spasme artériel
4-Anévrisem non accessible (ACA)
HPN : Diagnostic et ttt
*Clinique : triade d'Adams et Hawkins 1-Bradypsychie / trobules cognitifs 2-Troubles sphinctériens (incontinence urinaire) 3-Troubles de la marche *Dc Confirmation : PL évacuatrice
*ttt : DVI du LCR
Hémorragie méningée : ttt
- TRANSFERT MEDICALISE EN NEUROCHIR / Réa
- STOP ATC/AAP - A JEUN+++
- ANTALGIQUES CLASSIQUES + ACSOS (CI AINS et dérivés salicylés++)
- Prévention des COMPLICATIONS
- ->SPASME ARTERIEL+++ : NIMODIPINE + lutte déH2O
- ->(crise comitiale : Clonazépam IV)
- ttt ETIO
- ttt COMPLICATIONS
- SUIVI : DTC quotidien++++
Anévrisme cérébral : ttt
EN URGENCE 1-Neuro-radio interventionnelle : embolisation endo-vasculaire++++++ OU 2-ttt CHIR : clip ->CI --->Age physio > 70 ans --->Gravité de l'HM
MAV : symptômes récidivants de MAV non rompue
-> Existent dans 50% des cas
1-Crises comitiales
2-Céphalées pseudo-migraineuses TJS DU MEME COTE
3-Deficits neuro
4-Souffle intra-crânien audible OU ressenti par patient
MAV : examens complémentaires
1-TDMc IV- ->hématome intra-parenchymateux +/- HM 2-ANGIOGRAPHIE CEREBRALE DES 4 AXES+++ ->Peloton vasculaire opacifié au temps artériel ->Drainage neineux précoce
MAV : ttt
-A distance de l’hémorragie SAUF : évacuation d’un hématome avec aggravation progressive de l’état neuro
3 options
1-Chir : éxérèse complète de la MAV
2-Embolisation en neuro-radio interventionnelle
3-RT stéréotaxique
Syndrome confusionnel : étiologies “inratables”
1-Hypoglycémie 2-RAU 3-Fécalome 4-Infection (NPO méningite) 5-Déshydratation /hyponatrémie / hypercalcémie 6-Toxiques : OH / médocs --> EGW +++ 7-Neuro
Syndrome confusionnel : signes cardinaux
1-Installation AIGUE 2-Evolution FLUCTUANTE 3-DESORIENTATION temporo-spatiale 4-Troubles de la VIGILANCE 5-Troubles du COMPORTEMENT
Syndrome confusionnel chez le sujet âgé : 3 étiologies
1-RAU
2-Fécalome
3-Infection
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke : triade diagnostique
1-Confusion
2-Syndrome cérébelleux
3-Troubles oculo-moteurs
Syndrome confusionnel : examen clinique
*Interrogatoire
1-NPO : état cognitif antérieur+++
2-Trauma / OH / médocs
3-Signes fonctionnels
*Examen physique
1-DEXTRO / ECG
2-RAU / FECALOME
3-Point d’appel infectieux : BU / poumon / peau
4-Déshydratation
5-HTIC + rech signes de localisation neuro
Syndrome confusionnel : diagnostics différentiels
1-Sd démentiel 2-Aphasie de Wernicke (troubles du LANGAGE) 3-Syndrome de Korsakoff ->DST ->Amnésie antérograde ->Fabulations (fausses reconnaissances) 4-Ictus amnésique 5-BDA
Syndrome confusionnel : bilan complémentaire systématique
1-Glycémie 2-Iono sg - Fonction Rénale - Calcémie 3-BHC 4-Bilan infectio : NFS - CRP - BU - RxT 5-Alcoolémie 6-TDM cérébral non injecté
Syndrome confusionnel chez patient éthylique : 8 étiologies
1-Hypoglycémie 2-Syndrome de sevrage (delirium tremens) 3-Trauma : HSD - HED - HSA 4-EGW 5-Encéphalopathie hépatique 6-Infection : Pneumopathie+++ - Méningite - Méningo-encéphalite 7-Epilepsie : confusion post-critique 8-Alcoolisation massive (Dc d'exclusion)
Sd confusionnel : comment adapter les BZP?
JAMAIS d’arrêt immédiat
TOUJOURS arrêt progressif , car sd de sevrage en BZP
Syndrome confusionnel : prise en charge
1-Hospitalisation - calme - repos au lite - Eviter obscurité totale - Eviter contention physique / chimique 2-ttt symptomatique ->OH : prévention du DT/EGW (PMZ) -> Hydratation IV ->Agitation : NL sédatif - Cyanamazine OU NL atypique - Rispéridone 3-TTT ETIOLOGIQUE PMZ
Syndrome de Korsakoff : triade diagnostique
1-Amnésie antérograde
2-Fabulations
3-Fausses reconnaissances
