Neuro Flashcards
PRINCIPAIS SUBTIPOS DE AVC ISQUÊMICO (CLASSIFICAÇÃO “TOAST”)
Aterosclerose de grandes artérias
Cardioembolia
Lacunar ou infarto de pequenas artérias (3-20mm)
Outras causas (pouco frequentes)
Origem indeterminada / criptogênico
Fases AVCi
Oligoemia benigna
Penumbra -> ainda da pra salvar
Core isquêmico -> neurônios já morreram
AVCi
Território Acometido
X
Manifestações clínicas
Artéria Cerebral Média:
Hemiparesia contralateral + hipoestesia tátil fasciobraquiocrural; afasia se hemisfério dominante.
(Clássico)
POUCO ACOMETIMENTO DE NERVOS CRANIANOS
Artéria Cerebral Anterior:
Paresia com predomínio crural (distal>proximal) PIOR NA PERNA + déficit sensitivo. Abulia, mutismo, bradipsiquismo. (Neuropsiquiátrica -> região de emoções)
DISTAL
Artéria Cerebral Posterior:
Hemianopsia homônima contralateral +- ataxia.
DÉFICIT VISUAL
Vertebrobasilar (artérias vertebrais +
artéria basilar):
Ataxia + disartria + disfagia + assimetria pupilar + rebaixamento do nível de consciência + desvio do olhar conjugado.
SALADA DE SINTOMAS
Artéria Oftálmica:
Amaurose fugaz. -> ficou cego e foi melhorando
Síndrome De Wallenberg
• Principal síndrome neurovascular da circulação POSTERIOR.
• Isquemia no território da artéria cerebelar posteroinferior (“PICA”) ou da artéria vertebral, decorrente de danos na região dorsolateral do bulbo.
—> Isquemia no BULBO
—> ARTÉRIA CEREBELAR POSTERIOR INFERIOR
QUADRO CLÍNICO
• Vertigem, náusea/vômito, nistagmo central, disfonia, disfagia, hemiataxia IPSILATERAL (erra o nariz se pedir dedo-nariz), hipoestesia da face ipsilateral e do corpo contralateral (MMII CONTRÁRIO).
• Pode apresentar síndrome de Horner (miose, ptose) associada, ipsilateral à lesão.
• “Síndrome ALTERNA” - hipoestesia compromete a hemiface direita e o hemicorpo esquerdo (braquiocrural).
Wake up stroke - mismatch
” Wake Up Stroke”
• Pacientes que acordaram com déficit neurológico, podemos fazer a trombólise, DESDE que:
• Ressonância magnética de crânio: “mismatch” difusão x FLAIR
• DWI (difusão) alterada e FLAIR normal → Déficit < 45h
Obs:
DWI = isquemia branco
T2 = isquemia preto
AVCi - TTO
Trombólise Química
PRESSÃO ARTERIAL NECESSÁRIA:
PAS < 185 e PAD < 110mmHg
Alteplase (Ativador de Plasminogênio Tecidual) 0.9mg/kg - máximo de 90mg!!
-> 10% em bolus, o resto em 1 hora, em bomba de infusão.
Contraindicações à trombólise química
> 4,5h
Pressão Arterial Sistólica > 185 OU Diastólica > 110
AVC isquêmico ou TCE grave nos últimos 3 (TRÊS) meses
Plaquetas < 100.000 | INR > 1.7 (warfarina) | TTPA > 40 | Uso de DOACS nas últimas 48 horas | Heparina de baixo peso molecular em dose plena nas últimas 24 horas
Glicemia < 50mg/dL (PERSISTENTE) -> só se repor repor e repor e nao melhorar
Neoplasia cerebral intra-axial (ex.: Glioblastoma) -> meningioma (extra-axial) nao é contraindicação
Endocardite bacteriana
Neoplasia do trato gastrointestinal diagnosticada recentemente OU
hemorragia gastrointestinal nos últimos 21 (VINTE E UM) dias
Área hipotenuante extensa na TC sem contraste (> 1/3 do território vascular)
Dissecção de arco aórtico
História prévia de hemorragia intracraniana NÃO IMPORTA QUANDO
Suspeita de hemorragia subaracnóidea (HSA)
AVCi sem trombólise - TTO
Iniciar AAS 75-300mg/dia* Se AVCi minor = DAPT (=dupla antiagregação plaquetária)! -> depois deixa só o aas
Reduzir PA SOMENTE se PAS > 220 ou PAD > 120mmHg. -> se não, piora a área de penumbra
Anticoagulação plena (Fibrilação atrial):
• American Stroke Association/AHA: Aguardar de 4 a 14 dias.
• ESC (Sociedade Europeia de Cardiologia): aguardar 1 dia se AIT; 3 dias se NIH < 8, 6 dias se NIH entre 8-15, 12 dias com NIH > 15
• Glicemia entre 140-180 mg/dL.
• Evitar hipertermia.
• Avaliar presença de disfagia para decidir melhor forma de dieta.
• 02 suplementar se SatO2 < 95%.
Hemorragia subaracnoide
Causas?
Complicações? E tto delas
Ruptura de aneurisma sacular (a. comunicante anterior)
Complicações::
RESSANGRAMENTO
• Primeiros 7 dias (principalmente primeiras 24h);
• Prevenção: Intervenção precoce.
VASOESPASMO (mais comum em prova)
• Sangue que irrita a meninge pode irritar e induzir vasoespasmo de outras artérias do polígono de Willis, podendo levar a Isquemia;
• Déficit neurológico focal (intermitente ou persistente - se isquemiar);
• Do 3° ao 14° dia (acompanhar com doppler transcraniano diário na UTI);
• Não existe prevenção, o tratamento deve ser instituído apenas se vasoespasmo presente (de preferência antes da isquemia);
• TTO: Indução de hipertensão (antigamente -> Terapia dos 3 Hs - hipertensão, hipertermia e hemodiluição; mas já se sabe que só a hipertensão induzida que é relevante para reverter o vasoespasmo);
• Refratários: Infusão intra-arterial de papaverina, angioplastia.
HIDROCEFALIA
• Coágulo bloqueando a drenagem liquórica;
• TO: Derivação ventricular (externa ou peritoneal). DVE é temporária e DVP quando Irreversível.
HIPONATREMIA
• Hipovolemia: Peptídeo natriurético cerebral (BNP) -> liberação inadequada com estímulo diurético havendo perda de sódio pela urina associada a hipovolemia (Síndrome perdedora de sal) → repor sódio e volume;
• Normovolemia: SIADH -> Restringir volume (hiponatremia dilucional).
MANTER PAS<160mmHg -> evitar ressangramento
Se vasoespasmo -> INDUZIR HIPERTENSÃO
NEUROPROTEÇÃO: nimodipina
Crise de cefaléia:
NÃO prescrever o que?
OPIOIDE NÃOOOOO
Enxaqueca:
Tto?
• fase AGUDA é feito de maneira gradual: analgésicos simples (dipirona, paracetamol) para crises LEVES a moderadas,
AINEs e triptanos para crises moderadas a FORTE.
Em casos REFRATÁRIOS , CLORPROMAZINA EV (anti psicótico) pode ser feita também.
• Lembrar que DEXAMETASONA tem seu benefício no sentido de evitar a recorrência de crises, mas não age especificamente na cefaleia
• Antieméticos como METOCLOPRAMIDA são bem-vindos quando o paciente está bastante sintomático. EV
• Uma classe promissora no tratamento agudo da enxaqueca são os “GEPANTS”, representados pelo Rimegepant e
Ubrogepant, antagonistas do CGRP, e que são utilizados pela VO. Deve-se prescrevê-los quando há contraindicação ao uso de triptanos ou pouca eficácia com os mesmos.
Migrânea:
Fases?
Sinais e sintomas?
Profilaxia?
Idade?
Aura do tipo..?
• A enxaqueca clássica se apresenta por 4 fases: PRÓDROMO, AURA, CEFALEIA E PÓSDROMO
• A típica cefaleia é: UNIlateral, PULSÁTIL, intensa e associada a sintomas como NÁUSEAS, fotofobia e fonofobia
• Abortamos a crise com AINEs, Dipirona ou Paracetamol se a crise é leve a moderada. Damos opção para Triptanos se as crises são moderadas a graves, lembrando que essas drogas possuem maior eficácia no início da crise
• Se as crises são frequentes ou duradouras, se o tratamento agudo é ineficaz ou se há contraindicação ao mesmo, temos que realizar o tratamento PROFILÁTICO. 3 principais classes: BETABLOQ (atenolol, propranolol), ANTIDEPRE (amitriptilina, desvenlafaxina) e ANTICONVULSIVANTE (topiramato e valproato)
• TOPIRAMATO é medicação nível A de evidência no manejo de migrânea, com efeito adverso de perda de peso;
• PROPANOLOL é medicação nível A de evidência no manejo de migrânea, contraindicada em pacientes com asma;
• Antidepressivos tricíclicos são medicações nível B de evidência, que deve ser usados com cautela em pacientes com sobrepeso/OBESIDADE e alterações de condução cardíaca. EVITAR AMITRIPTILINA
** cerca de 60-80% possuem história familiar +
** início ATÉ 50 anos
** aura VISUAL é mais comum
Migrânea hemiplégica:
HF?
Duração?
Genética?
• Pode ser esporádica ou familiar;
• A aura motora pode durar até 72 horas e raramente mais do que isso;
• A herança é autossômica dominante e o principal gene é o CACNA1A, que codifica canais de cálcio.
UERJ - 2023
Homem de 48 anos procura a emergência com relato de ter acordado às 7h da manhã com paralisia do lado direito do corpo. À anamnese dirigida, referia que deitou para dormir às 22h do dia anterior, sem déficit. Era hipertenso e diabético, com as comorbidades bem controladas. O exame neurológico evidenciava hemiparesia fasciobraquiocrural à direita. Angiotomografia computadorizada de crânio não tinha sinais de sangramento e evidenciava oclusão da artéria cerebral média à esquerda em sua porção M1. Foi encaminhado para ressonância magnética de crânio, que revelou “mismatch” difusão-perfusão. Nesse caso, a conduta terapêutica mais importante é:
A) Anticoagulação plena.
B) Trombólise intravenosa.
C) Trombectomia mecânica.
D) Antiagregação plaquetária.
“PRINCÍPIOS GERAIS DA TROMBECTOMIA”
• Paciente PODE fazer trombólise química e trombectomia mecânica, se for elegível para ambas.
• NÃO HÁ benefício em “pular” a trombólise e ir direto para a
trombectomia mecânica.
REGRA DO “AV6” (INDICAÇÕES FORMAIS)
• NIHSS ≥> 6
• ASPECTS ≥ 6
• Tempo de sintomas até 6 horas
• CIRCULAÇÃO ANTERIOR: MI artéria cerebral média OU artéria carótida interna
FALOU EM M1 -> PENSAR EM TROMBECTOMIA
Migranea cronica
Tto
• Divalproato de sódio e Ácido Valpróico:
- Cautela: Pacientes em idade fértil do sexo feminino pelo poder teratogênico;
- Pode causar ganho de peso e queda de cabelo.
• Topiramato:
- Contraindicado em pacientes com histórico de nefrolitíase ou glaucoma;
- Pode causar perda de peso e parestesias por hipocalemia.
• Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina:
- Pode causar sonolência, boca seca, constipação e ganho de peso;
- Requer cautela ao ser utilizado em pacientes com alterações cardíacas como taquicardia, distúrbios de condução e infarto prévio.
• Beta-bloqueadores: Propranolol:
- Propranolol é contraindicado em pacientes com asma.
• Toxina botulínica A:
- Poucos efeitos sistêmicos colaterais.
• Anticorpos monoclonais anti-CGRP:
- Drogas novas que costumam ter poucos efeitos colaterais e posologia confortável;
Cefaleias::
Enxaqueca
Tensional
Em salvas
ENXAQUECA ::
- UNILATERAL
- Início gradual e em CRESCENTE,
- pulsátil,
- piora com rotina de atividade física
- Náusea, vômitos, foto e fonofobia,
- pode haver aura
- 4-72h
TENSIONAL ::
- BILATERAL
- em pressao/aperto
- 30 min - 7 dias
Em SALVAS ::
- UNIILAAATERAL
- Dor inicia RAPIDAMENTE, atinge seu
- dor profunda excruciante, altamente INCAPACITANTE
- Ipsilateral com sintomas disautonomia: LACRIMEJAMENTO, hiperemia conjuntival, nariz entupido, RINORREIA, sudorese, síndrome de
Horner, sensibilidade ao ALCOOL
- 15 min - 3h
Cefaleias trigemino ::
Salvas
Hemicrania paroxistica
SUNCT/SUNA
Hemicrania continua
SALVAS ::
- facada/ EXCRUCIANTE
- 15-180 min -> até 8 ao dia
- Oxigenioterapia (FiO2: 100%) e Sumatriptano 6mg SC —> RESGATE
Tto: Verapamil, glicocorticoide galcanuzamb, lítio, topiramato
HEMICRANIA PAROXISTICA ::
- latejante / FACADA
- 2-30 min —> até 50 ao dia
- indometacina —> RESGATE
Tto: Indometacina, Verapamil, AINES
SUNCT/SUNA
- facada / QUEIMAÇÃO
- 1s - 10 min —> varias ao dia
- lidocaina —> RESGATE
Tto: Lamotrigina, Oxcarbamazepina, Topiramato, Gabapentina
HEMICRANIA CONTINUA ::
- ESFAQUEAMENTO / queimação
- 30 min - 3 dias —> constante
- Indometacina —> RESGATE
Tto: Indometacina
