Nefrolitíase Flashcards
Na nefrolitíase a recorrência da maioria (quiçá todos) os tipos de cálculo pode ser evitada?
Sim
Nefrolitíase costuma ser fatal?
Não, raramente é fatal
Tipo de cálculo renal mais comum
Oxalato de Cálcio (75%)
Tipos de cálculos renais de acordo com a sua frequência
Oxalato Ca 85% > Fosfato Ca 15% > Acido úrico 8% > Estruvite 1% > Cistina <1%
É comum os cálculos renais serem compostos por uma mistura de cristais?
Sim, muitos são mistura (ex: oxalato de Ca + fosfato de Ca)
% dos homens e % das mulheres irão desenvolver pelo menos 1 cálculo renal ao longo da vida
19% homens
9% mulheres
Quem são mais afectados por nefrolitíase: afro-americanos ou caucasianos?
Caucasianos (prevalência é 50% menor em negros)
Prevalência de nefrolitíase é % menor em negros do que em brancos
50%
Sexo + raça mais afectados pela nefrolitíase
Homens brancos (19% homens vs 9% mulheres; negros têm 1/2 da prevalência dos brancos)
Mais de 1/2 dos doentes com nefrolitíase vai ter recorrência em quanto tempo após 1º episódio?
10 anos
O que consideramos como “recorrência” da nefrolitíase?
Evidência radiográfica de segundo cálculo (mesmo que ainda não tenha causado ssx)
Nefrolitíase é uma doença sistémica?
Sim
Distúrbios que predispõem à formação de cálculos renais
- Obesidade
- DM tipo 2
- Hiperparatiroidismo 1ºário
- Malabsorção
- ATR distal
Rim esponjoso medular está associado a que tipo de cálculos renais?
Fosfato de Ca
Espongiose medular renal altera avaliação ou tx da nefrolitíase?
Não (pesquisa deste dx em doentes com nefrolitíase não é necessária)
Emergência urológica: cálculo renal obstrutivo + ?
ITU
A urina da maioria/de uma minoria dos indivíduos está supersaturada para 1 ou mais cristais
Maioria. Só não formamos cálculos porque temos inibidores na urina que previnem a cristalização.
Inibidor clinicamente mais importante de cálculos de cálcio
Citrato urinário
Papel do citrato urinário na nefrolitíase
É um inibidor que previne a formação de cálculos de Ca
Placa de Randall
Placa de fosfato de cálcio na ponta da papila renal onde crescem os cálculos de OXALATO
Que cálculos crescem nas placas de Randall?
Oxalato de Cálcio
não confundir com fosfato de cálcio que faz parte da composição da placa de Randall
Quanto tempo antes do doente ter manifestações podem os cálculos começar a formar-se?
Anos
Composição da urina prediz o risco de litíase?
Não
Nefrolitíase: fatores de risco dietéticos
- Sódio
- Proteína animal
- Sacarose
- Frutose
- Oxalato
Mnemo: “proteínas doces que temperamos com sal e oxalato”
Nefrolitíase: fatores dietéticos associados a menor risco
- Cálcio
- Potássio
- Fitatos
- Alto volume urinário
Aumento do intake cálcio dieta está relacionado com maior ou menor risco de nefrolitíase?
Menor
Nefrolitíase: baixo intake de Ca dieta está contraindicado?
Sim. Aumenta o risco de nefrolitíase e pode contribuir para diminuição da densidade óssea.
Cálcio em suplementos diminui o risco de nefrolitíase?
Não.
Cálcio em suplementos -> aumenta risco
Cálcio dieta -> diminui risco
Origem do oxalato na urina
- Dieta (modificável)
- Fontes endógenas
Oxalato na dieta é um FR forte/fraco para litíase oxalato cálcio
Fraco
Oxalato urinário é um FR forte/Fraco para litíase oxalato cálcio
Forte
Efeitos do aumento Ca dieta na absorção de oxalato e qtd de oxalato urinário
Cálcio dieta -> diminui absorção de oxalato + diminui oxalato urinário
Doentes com litíase oxalato de cálcio devem evitar suplementos de vitamina C?
Sim, os suplementos de vitamina C aumentam o oxalato urinário.
Consumo de fluidos elevado diminui a formação/recorrência de cálculos renais?
Sim
Café, chá, cerveja e vinho aumentam ou diminuem o risco de nefrolitíase?
Diminuem
Bebidas gaseificadas açucaradas aumentam/diminuem risco de nefrolitíase
Aumentam
Efeitos do K dieta na prevenção de nefrolitíase
- Diminui cálcio urinário
- Aumenta citrato
Aumento do cálcio urinário aumenta a probabilidade de que cálculos?
- Oxalato Ca
- Fosfato Ca
Relação entre cálcio urinário e risco de litíase é contínua?
Sim (qto mais Ca na urina -> mais risco de nefrolitíase)
= para o oxalato!
Relação entre oxalato urinário e risco de litíase é contínua?
Sim (= para o cálcio urinário)
Citrato é um inibidor natural de cálculos de…
Cálcio
Efeito da acidose metabólica no citrato urinário
Acidose metabólica -> pH céls tubulares proximais baixo -> reabsorvem mais citrato (citrato é uma base) -> menos citrato urinário -> cálculos contendo Ca
Cálculos de oxalato de cálcio (os mais comuns) são influenciados pelo pH urinário?
Não
Cálculos de ácido úrico só se formam quando pH…
pH <5.5
Cistina é mais solúvel quando o pH urinário está aumentado/diminuído
Aumentado (cristais formam-se em pH ácido)
Cálculos de fosfato de cálcio formam-se quando urina pH…
> 6.5 (urina alcalina)
Níveis aumentados de ácido úrico urinário são FR para formação de cálculos apenas de…
Ácido úrico (8% dos cálculos)
Hx familiar de nefrolitíase aumenta quantas vezes o risco?
> 2x
Doenças monogénicas associadas a nefrolitíase
Hiperoxalúria primária (AR)
Cistinúria (AR)
Formação e crescimento de um cálculo renal causa manifestações clínicas?
Não, é a sua passagem que causa as manifestações (pode só ter sintomas após décadas)
Início dos sintomas (passagem do cálculo renal) dá info sobre contexto da formação do cálculo?
Não
Apresentações agudas comuns de nefrolítiase
- Cólica renal
- Hematúria macroscópica indolor (mais ocasionalmente)
Cólica renal
- Dor não desaparece totalmente mas varia de intensidade
- Quando o cálculo passa para o ureter causa dor unilateral flanco
- Sem fatores alívio
- Náuseas frequente
- Irradiação depende da localização do cálculo: anterior (ureter sup) ou testículo/lábio vaginal ipsilateral (ureter inf)
Ausência de hematúria exclui nefrolitíase?
Não
Exame de eleição para visualizar cálculos renais?
TC sem contraste
TC sem contraste consegue visualizar cálculos ácido úrico?
Sim
RX abdominal pode não detectar cálculos mesmo que estes sejam radiopacos?
Sim
Utilidade da ecografia na avaliação de nefrolitíase
Não consegue visualizar a maioria dos cálculos mas vê se há sinais de obstrução (ex: hidronefrose)
AINEs parentéricos são tão eficazes como opióides no alívio de sintomas de nefrolitíase?
Sim (cetrolac)
Na nefrolitíase, a urina 24h permite determinar com certeza o tipo de cálculo?
Não, é necessário recolher os cálculos que passaram e fazer análise da sua composição
Gold-standard para diagnóstico de nefrolitíase
TC sem contraste (follow up: eco ou RX)
Exames de imagem para follow-up de nefrolitíase
Eco ou Rx simples (menos radiação que TC)
Nefrolitíase: constituintes urinários são variáveis contínuas e risco associado também é contínuo?
Sim (i..e. não existem limites definidos do que é normal/anormal)
Urina consistemente diluída diminui o risco de cristalização (-> nefrolitíase)?
Sim
Volume urinário diário óptimo para prevenir formação de cálculos renais
Pelo menos 2L
Prevenção de nefrolitíase: é mais útil indicar consumo total ideal de fluídos ou informar quanto mais devem beber em relação ao volume de urina diário?
Quanto mais devem beber.
- Urina 24H: volume?
- Se <2L, p.e. 1L -> informar que deve beber mais 1L/dia do que costume
Fármaco capaz de diminuir a recorrência de cálculos de oxalato de cálcio
Tiazidas (diminuem recorrência em 50%, mas para funcionarem tem que haver restrição de Na+ dieta)
Nefrolitíase: (…) conseguem diminuir. a recorrência de cálculos de oxalato de cálcio em 50%
Tiazidas (mas para funcionarem tem que haver restrição Na+ dieta)
Nefrolitíase: como é que as Tiazidas protegem contra recorrência de cálculos oxalato de Ca?
Diminuem excreção urinária de Ca
Bifosfonatos são usados para prevenir recorrência de cálculos oxalato Ca?
Não, apesar de diminuirem a excreção urinária de Ca em alguns doentes não conseguem diminuir formação de cálculos
Nefrolitíase: restrição EXTREMA de oxalato diminui a recorrência?
Não e pode até fazer mal porque perdem-se os benefícios dos alimentos contendo oxalato
Nefrolitíase: recomenda-se evitar alimentos c/ alto conteúdo de oxalato para prevenir recorrência cálculos oxalato Ca?
Sim, mas não deve ser uma restrição extrema
Nefrolitíase: efeito do consumo de Ca dieta na absorção de oxalato
Absorção de oxalato é diminuida se aumentarmos o consumo de cálcio (aconselhar consumo adequado de cálcio, sem exagerar)
Nefrolitíase: porque é que devemos evitar Na+ dieta para prevenir cálculos oxalato cálcio?
Na+ aumenta a excreção de cálcio (<2.5g/dia)
Nefrolitíase: como aumentar o citrato urinário?
- Alimentos ricos em bases (fruta, vegetais)
- Suplementação c/ citrato de K+ (evitar citrato de Na+ porque Na+ aumenta cálcio urina)
Nefrolitíase: suplementação de citrato -> citrato de K+ ou citrato de Na+?
Citrato de K+
Na+ -> cálcio urina
Alopurinol diminui a recorrência de cálculos oxalato cálcio?
Sim, em doentes com ++ ác úrico urinário (APESAR de não haver associação entre aumento no ác úrico urinário e cálculos oxalato Ca)
Consumo de sacarose e frutose na prevenção cálculos oxalato de cálcio
Minimizar
Restrição proteína animal não-láctea para prevenir cálculos oxalato cálcio?
Sim (aumenta citrato urinário & diminui cálcio urinário)
Estudos demonstraram uma relação inversa forte/fraca entre DASH e risco de cálculos
Forte
Cálculos de fosfato de cálcio são + comuns no hiperparatiroidismo primário e acidose tubular renal distal?
Sim
Qual o tipo de cálculos cujo risco não é influenciado pelo pH urina?
Oxalato cácio
Redução fosfato dieta pode diminuir fosfato urinário?
Sim (e consequentemente prevenir cálculos fosfato cálcio)
FR cálculos fosfato cálcio
- Cálcio urina +++
- Fosfato urina +++
- Citrato -
- pH alto (>6.5)
FR cálculos ácido úrico
pH urina ácido (<5.5)
Ác úrico na urina
Como podemos diminuir a excreção urinária de ácido úrico?
Diminuir consumo de alimentos com purinas
Ácido úrico sérico dá informação sobre a sua excreção urinária?
Não, pois depende da excreção fracional (ex: produção alta e EF alta -> excreção alta mas ác úrico sérico normal ou baixo)
Alopurinol/Febuxostat diminuem em quanto a excreção de ácido úrico?
50% (usados se alcalinização da urina + dieta insuficientes)
Cálculos de cistina: restrição dietética de cistina é recomendada?
Não, não é exequível. O que fazemos é alcalinizar urina + aumentar solubilidade cistina
Agente de escolha para solubilizar cistina na urina (ligandos cistina)
Tiopronina
tem melhor perfil de reações adversas que a penicilamina
Agente de escolha para alcalinizar urina na prevenção de cálculos cistina
Citrato K+ (também era dado para aumentar cistina urinária nos cálculos oxalato cálcio).
Citrato de Na+ pode aumentar excreção cistina -> não usado
Nefrolitíase: medidas preventivas curam processo fisiopatológico subjacente?
Não, pelo que devem ser mantidas para toda a vida e o doente deve ser seguido (TC é melhor mas tem mais radiação -> preferir rx ou eco)
Condições para formação de cálculos de estruvite
Trato urinário superior infetado por bactérias produtoras de urease (P. mirabilis, K. pneumoniae e Providencia spp) -> hidrólise da ureia -> pH >8 (urina muito alcalina)
Cálculos de estruvite requerem remoção por urologista?
Sim, crescem rápido e preenchem pelve renal (cálculos coraliformes)
Cálculos coraliformes
Cálculos de estruvite (preenchem pelve renal)
Prevenção cálculos estruvite num doente com ITU recorrentes: fármaco
Ác acetohidroxâmico
