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Nefrologia - PNS > Diálise e transplante > Flashcards

Diálise e transplante Flashcards

1
Q

Principal causa de doença renal terminal

A

Diabetes (45%)

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Q

Outras causas de doença renal terminal além da diabetes

A
  • HTA (30% - causa ou consequência?)
  • Glomerulonefrites
  • Doença policistica
  • Uropatia obstrutiva
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3
Q

Que % dos casos de doença renal terminal são causados pela diabetes?

A

45%

30% pela HTA

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4
Q

Uma fracção considerável dos casos de doença renal terminal resulta de episódio prévio de…

A

Insuficiência renal aguda (particularmente se DRC prévia que agudizou) i.e. DRC -> LRA -> doença renal terminal

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5
Q

Sobrevida aos 5A em diálise

A

40% (causas de morte: doenças CV e infeções)

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6
Q

Quais as principais causas de mortalidade dos doentes em diálise

A
  • Doença CV (40%)

- Infecções (10%)

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7
Q

Preditores de mortalidade em diálise

A
  • Idade avançada
  • Desnutrição
  • Diabetes mellitus
  • Raça não-negra
  • Patologia cardíaca subjacente
  • Homens
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8
Q

Devemos basear o início da diálise nos valores de Cr ou Ureia?

A

Não é recomendado

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9
Q

Critérios para início de diálise

A
  • Sintomas urémicos
  • HiperK refratária
  • Expansão extravascular do volume persistente (apesar de diuréticos)
  • Acidose refratária
  • Diátese hemorrágica
  • TFG <10mL/min
    + (capítulo DRC)
  • Encefalopatia
  • Anorexia e náusea não atribuível a causas reversíveis
  • Malnutrição
  • Pericardite urémica
  • Neuropatia periférica sem outra causa (ex: DM)
  • Cãibras intratáveis
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10
Q

Outcomes: comparação entre HD e diálise peritoneal

A

Têm outcomes semelhantes (a HD é mais eficiente na clearance de solutos, mas como a DP é feita continuamente vs 12H por semana da HD, acaba por compensar a eficiência diminuída)

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11
Q

De que depende a taxa de transporte por difusão na HD?

A
  • Magnitude do gradiente de concentração
  • Área de superfície da membrana semipermeável
  • Coeficiente de transferência da membrana, que por sua vez depende de:
    a) Porosidade da membrana
    b) Condições de fluxo
    c) Tamanho da molécula (quanto mais pequena mais rápido passa)
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12
Q

HD: quanto maior/menor a molécula, menor a velocidade de transferência

A

Maior (ex: Creatinina passa mais devagar porque é maior que a Ureia)

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13
Q

Quais os iões presentes no dialisado e quais as suas concentrações?

A

K+: 0-4 mM (depende da concentração plasmática antes do início da diálise -> se hiperK -> pôr menos K+ no dialisado)

Ca: 1.25mM (ou mais se hipocalcemia -> Ca passa para o sangue)

Na: 136-140mEq/L

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14
Q

Como devemos ajustar [Na+] no dialisado num doente com hipotensão frequente?

A

“Regulação do Sódio”

  • Mais Na+ no início (145-155) para que este passe para o sangue, arrastando água (evita hipoT)
  • No final da diálise ajustar para valores fisiológicos de Na+ (136-140)
  • Isto contrabalança gradientes osmóticos relacionados com a Ureia: como é uma molécula pequena, passa logo rapidamente no início da HD e arrasta água consigo
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15
Q

HD: a taxa de ultrafiltração varia com a pressão hidrostática positiva/negativa aplicada no lado do DIALISADO e com o coeficiente de ultrafiltração da membrana de diálise

A

Negativa (para sugar a água)

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16
Q

Quais os tipos de acesso vascular que podem ser criados para HD?

A
  • Fístula (1ª linha)
  • Enxerto
  • Cateter
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17
Q

HD: qual o acesso vascular com maior taxa de patência a longo prazo?

A

Fístula

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18
Q

HD: qual o acesso vascular que deve ser considerado 1ª linha?

A

Fístula

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19
Q

HD: complicações da fístula

A
  • Falha na maturação

- Trombose

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20
Q

HD: principal complicação do enxerto arteriovenoso

A

Hiperplasia da íntima no enxerto -> Trombose -> Falência do enxerto

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21
Q

HD: Cateteres podem ser usados tanto na IRC como na IRA?

A

Sim

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22
Q

HD: onde são postos a maioria dos cateteres?

A

V. jugular interna

outras: subclávia, femoral, jugular externa

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23
Q

HD: qual a desvantagem de inserir um cateter na v. femoral?

A

Risco de infeção +++

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24
Q

HD: porque devemos evitar pôr um cateter na subclávia?

A

Estenoses frequentes

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25
Q

HD: comparação entre fistulas e cateteres

A

Cateteres têm taxas de infeção muito mais elevadas do que as fistulas e também maior taxas de falência

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26
Q

Definição de “dose de diálise”

A

Clearance de UREIA numa única sessão de diálise

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27
Q

No que nos baseamos para determinar a “dose de diálise”?

A
  • Ingestão dietética proteíca
  • Grau de anabolismo/catabolismo
  • Tamanho do doente
  • Função renal residual
  • Comorbilidades
    (individualizado)
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28
Q

HD: diferentes clearances de ureia estão associadas a diferenças na mortalidade?

A

Não

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29
Q

Sessões de HD semanais

A

12h por semana = 3 sessões de 4h

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30
Q

HD: quais as conclusões que se retiraram do estudo que comparou 6 sessões/semana vs 3 sessões/semana?

A

6x/semana -> MELHOR

  • Mais self-reported health
  • Melhor controlo HTA
  • Melhor controlo da hiperP
  • Diminuição massaVE
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31
Q

HD: qual a complicação aguda mais frequente?

A

Hipotensão (++ DM)

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32
Q

HD: que doentes estão mais predipostos a ter hipotensão?

A

Diabéticos

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33
Q

HD: qual o tampão que diminui incidência de hipotensão - HCO3 ou Acetato?

A

HCO3 -> menos hipotensão (o Acetato é vasodilatador e cardiodepressor)

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34
Q

HD: Midodrina (vasoconstrictor) é usada no tratamento da hipotensão?

A

Não há evidência suficiente

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35
Q

HD: cãibras musculares são uma complicação comum?

A

Sim

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36
Q

HD: reações anafilóides ao dialisador ocorrem maioritariamente quando?

A

+++ no 1º uso

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37
Q

HD: com que tipo de membranas é mais frequente haverem reações anafilóides ao dialisador?

A

Bioincompatíveis (celulose)

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38
Q

Complicações da HD: quais os 2 tipos de reação anafilóide?

A 
Tipo A (alergia, mediada por IgE)
Tipo B (ativação do complemento)
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39
Q

Complicações da HD: reação anafilóide tipo A ocorre quanto tempo após início da sessão?

A

Logo após início da sessão

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40
Q

Complicações da HD: reação anafilóide tipo B ocorre quanto tempo após início da sessão?

A

Vários min após

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41
Q

Complicações da HD: reação anafilóide tipo A pode progredir para anafilaxia?

A

Sim -> dar epinefrina ou GCT

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42
Q

Complicações da HD: reação anafilóide tipo A é uma reação de hipersensibilidade a que composto?

A

Óxido de Etileno (esterilização dos novos dialisadores)

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43
Q

Complicações da HD: quais os sintomas da reação anafilóide tipo B?

A

Dor nas costas e tórax

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44
Q

Complicações da HD: reação anafilóide tipo B precisa de tratamento?

A

Auto-limitada

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45
Q

Princípio da diálise peritoneal

A

Infusão de 1.5-3L de solução com dextrose na cavidade peritoneal com permanência durante 2-4h

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46
Q

Quais os processos através dos quais os produtos de metabolismo são removidos na diálise peritoneal?

A
  • Difusão
  • Convecção (ultrafiltração)
    = à HD!
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47
Q

Quais os factores que alteram a taxa de transporte na diálise peritoneal?

A

Fármacos
Infeção (peritonite)
Posição
Exercício

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48
Q

Solução de diálise peritoneal

A
  • 3L
  • Contém Dextrose ou Icodextrina (HC não-absorvível -> tipicamente usada na última troca na DPCC ou na permanência + longa na DPAC)
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49
Q

Diálise peritoneal: qual produz uma ultrafiltração mais eficiente - Dextrose ou Icodextrina?

A

Icodextrina

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50
Q

Diferença principal do dialisado na diálise peritoneal vs HD

A

DP é mais hipertónico (é esta hipertonicidade que induz remoção de solutos e fluído)

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51
Q

DP: como avaliamos as características da membrana peritoneal de forma a decidir o tipo de DP a fazer?

A

“Teste de Equilibrio Peritoneal”: taxa de transferência de Cr e Glc através da membrana peritoneal. Classifica os doentes em transportadores altos, médio-altos, médio-baixos e baixos.

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52
Q

Qual é a dose óptima de diálise peritoneal?

A

Não se sabe (tal como na HD, em que não vimos diferenças na mortalidade para diferentes doses de HD)

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53
Q

Factor importante para os doentes em diálise peritoneal terem bons resultados

A

Alguma função renal residual

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54
Q

Critério de diagnóstico de peritonite na diálise peritoneal

A

Leucócitos peritoneais ++ (100/uL dos quais pelo menos 50% PMN)

55
Q

Diálise peritoneal: quais os agentes mais comuns numa peritonite?

A

Cocos gram+ (Staphylococcus) -> origem cutânea (falha da técnica estéril)

56
Q

Diálise peritoneal: quando é que temos que remover o cateter numa peritonite?

A

Quando é causada por leveduras ou Pseudomonas

57
Q

Qual permite uma dieta mais liberal - HD ou DP?

A

Diálise peritoneal, porque estamos sempre a remover K+ e Pi

58
Q

Consideração dietética a ter na diálise peritoneal

A

Ingerir mais proteína (perde-se albumina e outras proteínas durante a DP)

59
Q

Uremia residual é uma complicação de que tipo de diálise?

A

Diálise peritoneal (menos eficiente), daí os melhores outcomes em doentes com função renal residual

60
Q

Diálise: mortalidade é superior em doentes dialisados ou transplantados?

A

Diálise (mas ambos têm taxas de mortalidade CV extraordinariamente altas)

61
Q

Uso de estatinas na DRT diminuiu incidência de eventos CV/morte CV?

A

Não, apesar de reduzir o LDL

62
Q

Que combinação de anti-dislipidémicos diminuiu em 17% os eventos CV e morte CV em doentes com DRT?

A

Sinvastatina + Ezetimibe (ainda assim usamos estratégias cardioprotectoras convencionais)

63
Q

Complicações da DRT além das cardiovasculares

A
  • Infeções
  • Fragilidade progressiva
  • Malnutrição proteico-energética
  • Disfx cognitiva
64
Q

Complicações major da diálise peritoneal

A
  • Uremia residual
  • Peritonite e outras infeções
  • Ganho ponderal
  • Distúrbios metabólicos (ex: perda albumina)
65
Q

Tratamento de escolha para DRC avançada

A

Transplante

66
Q

Sobrevida do enxerto renal a 1A (dador vivo)

A

96%

67
Q

Sobrevida do enxerto renal a 1A (dador cadavérico)

A

92%

68
Q

Semi-vida do enxerto renal: dador vivo e dador cadáver

A

Dador vivo: 20A
Mnemo: “2 rins -> 20A, 1 coração -> 10A”

Dador cadáver: 14A

69
Q

Nos doentes transplantados renais, quando é que a taxa de mortalidade é mais elevada?

A

1º ano

70
Q

Transplante renal aumenta a esperança de vida (comparativamente à diálise)?

A

Sim

71
Q

Rejeição aguda do enxerto renal é comum?

A

Não. Raro.

72
Q

A maioria dos enxertos renais sucumbe a um processo agudo/crónico

A

Crónico:

  • Fibrose intersticial
  • Atrofia tubular
  • Vasculopatia
  • Glomerulopatia
73
Q

Uma queda marcada na sobrevida do enxerto renal/receptor acontece… (tempo)

A

Aos 5 e aos 10 anos com dador cadáver

74
Q

O número de doentes a necessitar de transplante renal é sempre (…) ao nr de dadores disponíveis

A

Superior (e tende a piorar com o aumento dos casos de DRT)

75
Q

Qual a esperança média de vida mínima que deve ter um candidato a transplante renal?

A

5 anos

76
Q

Dos doentes transplantados, quais os que têm maior mortalidade?

A

Diabéticos e idosos (mas mesmo assim, todos os transplantados têm uma EMV do que os que continuam na diálise)

77
Q

Contraindicações absolutas para transplante renal

A

Poucas

  • SIDA e hepatite ativa
  • Imunológicas (atc anti-ABO, atc anti-HLA classe I, atc anti-HLA classe II)
78
Q

O enxerto renal entra na cavidade peritoneal?

A

Não, fica na fossa inguinal

79
Q

SIDA e hepatite activa são CI absolutas para transplante renal?

A

Na maioria dos centros sim (a imunossupressão necessária iria descompensar a doença de base)

80
Q

Que % dos transplantes renais HLA-idênticos são rejeitados e qual a sua significância?

A

5% - indica o papel crucial dos antigénios minor (que não o HLA)

81
Q

Sistema Rh é importante na compatibilidade do transplante renal?

A

Não, não é expresso no enxerto

82
Q

Quando é que um transplantado renal não necessita de imunossupressão?

A

Quando o transplante foi entre gémeos idênticos (já entre irmãos, mesmo que HLA-idênticos, precisa de imunossupressão)

83
Q

É necessária imunossupressão quando um transplante renal é entre irmãos HLA-idênticos?

A

Sim, porque os antigénios minor podem causar rejeição

84
Q

Transplante renal: quais as provas de pré-sensibilização?

A
  • Prova cruzada citotóxica

- Citometria de fluxo (agora usada na maioria dos labs)

85
Q

Transplante renal: uma prova cruzada citotóxica identifica o quê?

A

Ac anti-HLA classe I

86
Q

Transplante renal: prova cruzada citotóxica + é CI absoluta?

A

Sim

87
Q

Em que doentes a prova cruzada citotóxica é menos útil a detectar pré-sensibilização?

A

Dialisados (títulos de Ac flutuam) -> Fazer Citometria de Fluxo

88
Q

Transplante renal: uma citometria de fluxo positiva é CI absoluta?

A

Pode não ser! (ao contrário da prova cruzada citotóxica)

89
Q

Transplante renal: quando é que fazemos ensaios com linfócitos B (HLA classe I e II)?

A

Rejeição precoce de transplante prévio

90
Q

Transplante renal: fontes de sensibilização

A
  • Transplante prévio
  • Transfusão
  • Gravidez
  • Vacinação
  • Infeção
91
Q

Quão superiores são as taxas de sobrevida do enxerto renal a 1A se o dador for um familiar de 1º grau?

A

7% maiores

92
Q

Período máximo de viabilidade após remoção do rim

A

48h

93
Q

Transplante renal: dador cadáver -> maior risco de falência do enxerto se…

A
  • Dador idoso
  • Dador insuficiente renal
  • Período de isquemia e armazenamento prolongados
94
Q

Transplante renal: se o dador for um familiar de 1º grau de um doente com IR diabéticos, o que devemos testar?

A
  • Atc anti-insulina
  • Atc anti-ilhéus
  • PTGO
95
Q

Transplante renal: agentes de indução depletores e não-depletores

A

Depletores:

  • Globulina anti-timócitos
  • Alemtuzumab (anti-CD52)

Não-depletores:
anti-IL2

96
Q

Transplante renal: combinação tripla mais usada para imunossupressão de manutenção

A

Prednisona + inibidor da calcineurina* + antimetabolito*

  • Inibidor mTOR pode substituir 1 dos 2
97
Q

Transplante renal: comparação entre Azatioprina e MMF

A
  • Antimetabolitos que inibem síntese de DNA/RNA
  • Azatioprina causa supressão MO (++ Leu), MMF causa menos
  • MMF é mais potente a prevenir ou reverter rejeição
98
Q

Transplante renal: dose de Azatioprina deve ser reduzida quando usada com que fármaco?

A

Alopurinol

99
Q

Transplante renal: efeitos adversos da Azatioprina

A
  • Supressão MO (++ Leu)

- “Pássaro amarelo sem penas”: icterícia e alopecia

100
Q

Transplante renal: Prednisona é eficaz na reversão da rejeição crónica?

A

Não! Apenas na rejeição aguda (1g metilprednisolona EV durante 3d)

101
Q

Transplante renal: inibidores da calcineurina

A

Ciclosporina e Tacrolimus (100x mais potente)

102
Q

Ciclosporina: efeito adverso importante em transplantados renais

A

Nefrotoxicidade

103
Q

Transplante renal: comparação entre Ciclosporina e Tacrolimus

A
  • Ambos inibem proliferação de céls T ao bloquear a transcrição de IL-2
  • Tacrolimus é 100x mais potente
  • Tacrolimus pode substituir Ciclosporina de inicio ou se a Ciclosporina não conseguir controlar rejeições
  • Tacrolimus não causa hiperplasia gengival nem hirsutismo
  • Tacrolimus causa mais frequentemente diabetes de novo
104
Q

Transplante renal: inibidores da calcineurina causam supressão da MO?

A

Não

105
Q

Que fármacos aumentam e diminuem os níveis plasmáticos dos inibidores da calcineurina

A

Aumentam: cetoconazol, eritromicina, diltiazem e verapamil

Diminuem: fenitoína e carbamazepina

106
Q

Transplante renal: inibidores mTOR

A

Sirolimus
Everolimus (maior biodisponibilidade)

Mnemo: Everolimus está EVER disponível

107
Q

Transplante renal: Belacept liga-se a que ligandos co-estimulatórios das céls apresentadoras de atg?

A

CD80

CD86

108
Q

Doentes devem realizar HD nas 48h prévias ao transplante renal?

A

Sim

109
Q

DDx de NTA após transplante renal

A

Rejeição aguda (difícil distinguir sem biópsia)

110
Q

Como se manifesta a NTA após transplante renal?

A

Oligúria imediata ou após um período inicial de função do enxerto e que pode levar até 6 semanas a resolver

111
Q

Que fármaco pode atrasar a resolução de uma NTA pós transplante renal?

A

Ciclosporina (pelo que é preferível dar ALG por vários dias até a função renal melhorar)

112
Q

Transplante renal: Incidência de tumores em doentes sob imunossupressão

A

6% (100x superior à pop geral)

113
Q

Quais os cancros mais comuns em transplantados renais e quais desses precisam de rastreio?

A
  • Pele*
  • Colo do útero*
  • Lábios
  • LNH
114
Q

> 50% da mortalidade em transplantados renais é atribuível a…

A

Doença CV

115
Q

As mortes de causa CV têm aumentado ou diminuido nos transplantados?

A

Aumentado

116
Q

É frequente haver febre, edema e dor sobre o enxerto num episódio de rejeição?

A

Não, é raro

117
Q

Qual pode ser o único indicador de uma rejeição de enxerto renal?

A

Aumento da Cr (indicador tardio) com ou sem diminuição da diurese

118
Q

Infeções oportunisticas em transplantados renais (<1 mês)

A
  • Infeção da ferida
  • ITU
  • HSV
  • Candidiase oral
119
Q

Infeções oportunisticas em transplantados renais (1-6M)

A
  • P. jiroveci
  • CMV
  • Legionella
  • Listeria
  • HepB e C
120
Q

Infeções oportunisticas em transplantados renais (>6M)

A
  • HepB e C
  • VZV
  • Polioma (BK virus)
  • Aspergillus
  • Nocardia
121
Q

Para quais infeções oportunísticas é feita profilaxia em transplantados renais?

A

P. jiroveci (Cotrimoxazole) e CMV (Valganciclovir): 6-12M após transplante

122
Q

Num transplantado renal com lesões pulmonares estão indicados procedimentos diagnósticos agressivos (ex: biópsia transbrônquica, open-lung biopsy)?

A

Sim, porque estas infeções podem ser rapidamente fatais (5 dias)

123
Q

Transplante renal: infeções bacterianas são mais frequentes quando?

A

1º mês

124
Q

Transplante renal: profilaxia e tratamento de infeção por P. jiroveci

A

TMP-SMX

125
Q

Transplante renal: quais os doentes em maior risco de infeção GRAVE por CMV?

A

Recipiente: não têm atc anti-CMV

Dador: CMV+

= mortalidade 15%

126
Q

Transplante renal: profilaxia e tratamento de infeção por CMV

A

Valganciclovir

127
Q

Transplante renal: qual o risco associado a infeção por grupo Polioma?

A

50% desenvolve fibrose e perda progressiva do enxerto dentro de 1 ano

128
Q

Transplante renal: tratamento de infeção por grupo Polioma

A

Reduzir os imunossupressores

129
Q

Transplante renal: risco de infeção por grupo polioma está associado ao grau de imunossupressão ou a um agente imunossupressor específico?

A

Grau de imunossupressão (tratamento é reduzir os ISS)

130
Q

Controlo da HTA com (…) tem efeito benéfico na taxa de progressão da disfunção crónica do transplante renal

A

IECAs (mas não devem ser dados inicialmente, preferir BCC)

131
Q

Valores alvo da PA em transplantados renais

A

130/80mmHg (começar com BCC -> IECAs)

132
Q

Complicação de transplante renal: hipo ou hiperCa?

A

Hipercalcemia (pode ser necessário remover as paratiróides se hiperparatiroidismo)

Mecanismo: DRC -> hipoCa -> hiperparatiroidismo compensatório para aumentar Ca -> transplante -> já não tem hipoCa mas paratiroides não regridem -> +++ Ca

133
Q

Transplante renal: complicação do hiperparatiroidismo (que vem da DRC e não resolve)

A

Necrose asséptica da cabeça do fémur (agravada por CCT)

134
Q

Anemia é comum no período pós-transplante renal?

A

Sim, apesar de na maioria o rim produzir EPO suficiente

Nefrologia - PNS (14 decks)

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