Diálise e transplante Flashcards
Principal causa de doença renal terminal
Diabetes (45%)
Outras causas de doença renal terminal além da diabetes
- HTA (30% - causa ou consequência?)
- Glomerulonefrites
- Doença policistica
- Uropatia obstrutiva
Que % dos casos de doença renal terminal são causados pela diabetes?
45%
30% pela HTA
Uma fracção considerável dos casos de doença renal terminal resulta de episódio prévio de…
Insuficiência renal aguda (particularmente se DRC prévia que agudizou) i.e. DRC -> LRA -> doença renal terminal
Sobrevida aos 5A em diálise
40% (causas de morte: doenças CV e infeções)
Quais as principais causas de mortalidade dos doentes em diálise
- Doença CV (40%)
- Infecções (10%)
Preditores de mortalidade em diálise
- Idade avançada
- Desnutrição
- Diabetes mellitus
- Raça não-negra
- Patologia cardíaca subjacente
- Homens
Devemos basear o início da diálise nos valores de Cr ou Ureia?
Não é recomendado
Critérios para início de diálise
- Sintomas urémicos
- HiperK refratária
- Expansão extravascular do volume persistente (apesar de diuréticos)
- Acidose refratária
- Diátese hemorrágica
- TFG <10mL/min
+ (capítulo DRC) - Encefalopatia
- Anorexia e náusea não atribuível a causas reversíveis
- Malnutrição
- Pericardite urémica
- Neuropatia periférica sem outra causa (ex: DM)
- Cãibras intratáveis
Outcomes: comparação entre HD e diálise peritoneal
Têm outcomes semelhantes (a HD é mais eficiente na clearance de solutos, mas como a DP é feita continuamente vs 12H por semana da HD, acaba por compensar a eficiência diminuída)
De que depende a taxa de transporte por difusão na HD?
- Magnitude do gradiente de concentração
- Área de superfície da membrana semipermeável
- Coeficiente de transferência da membrana, que por sua vez depende de:
a) Porosidade da membrana
b) Condições de fluxo
c) Tamanho da molécula (quanto mais pequena mais rápido passa)
HD: quanto maior/menor a molécula, menor a velocidade de transferência
Maior (ex: Creatinina passa mais devagar porque é maior que a Ureia)
Quais os iões presentes no dialisado e quais as suas concentrações?
K+: 0-4 mM (depende da concentração plasmática antes do início da diálise -> se hiperK -> pôr menos K+ no dialisado)
Ca: 1.25mM (ou mais se hipocalcemia -> Ca passa para o sangue)
Na: 136-140mEq/L
Como devemos ajustar [Na+] no dialisado num doente com hipotensão frequente?
“Regulação do Sódio”
- Mais Na+ no início (145-155) para que este passe para o sangue, arrastando água (evita hipoT)
- No final da diálise ajustar para valores fisiológicos de Na+ (136-140)
- Isto contrabalança gradientes osmóticos relacionados com a Ureia: como é uma molécula pequena, passa logo rapidamente no início da HD e arrasta água consigo
HD: a taxa de ultrafiltração varia com a pressão hidrostática positiva/negativa aplicada no lado do DIALISADO e com o coeficiente de ultrafiltração da membrana de diálise
Negativa (para sugar a água)
Quais os tipos de acesso vascular que podem ser criados para HD?
- Fístula (1ª linha)
- Enxerto
- Cateter
HD: qual o acesso vascular com maior taxa de patência a longo prazo?
Fístula
HD: qual o acesso vascular que deve ser considerado 1ª linha?
Fístula
HD: complicações da fístula
- Falha na maturação
- Trombose
HD: principal complicação do enxerto arteriovenoso
Hiperplasia da íntima no enxerto -> Trombose -> Falência do enxerto
HD: Cateteres podem ser usados tanto na IRC como na IRA?
Sim
HD: onde são postos a maioria dos cateteres?
V. jugular interna
outras: subclávia, femoral, jugular externa
HD: qual a desvantagem de inserir um cateter na v. femoral?
Risco de infeção +++
HD: porque devemos evitar pôr um cateter na subclávia?
Estenoses frequentes
HD: comparação entre fistulas e cateteres
Cateteres têm taxas de infeção muito mais elevadas do que as fistulas e também maior taxas de falência
Definição de “dose de diálise”
Clearance de UREIA numa única sessão de diálise
No que nos baseamos para determinar a “dose de diálise”?
- Ingestão dietética proteíca
- Grau de anabolismo/catabolismo
- Tamanho do doente
- Função renal residual
- Comorbilidades
(individualizado)
HD: diferentes clearances de ureia estão associadas a diferenças na mortalidade?
Não
Sessões de HD semanais
12h por semana = 3 sessões de 4h
HD: quais as conclusões que se retiraram do estudo que comparou 6 sessões/semana vs 3 sessões/semana?
6x/semana -> MELHOR
- Mais self-reported health
- Melhor controlo HTA
- Melhor controlo da hiperP
- Diminuição massaVE
HD: qual a complicação aguda mais frequente?
Hipotensão (++ DM)
HD: que doentes estão mais predipostos a ter hipotensão?
Diabéticos
HD: qual o tampão que diminui incidência de hipotensão - HCO3 ou Acetato?
HCO3 -> menos hipotensão (o Acetato é vasodilatador e cardiodepressor)
HD: Midodrina (vasoconstrictor) é usada no tratamento da hipotensão?
Não há evidência suficiente
HD: cãibras musculares são uma complicação comum?
Sim
HD: reações anafilóides ao dialisador ocorrem maioritariamente quando?
+++ no 1º uso
HD: com que tipo de membranas é mais frequente haverem reações anafilóides ao dialisador?
Bioincompatíveis (celulose)
Complicações da HD: quais os 2 tipos de reação anafilóide?
Tipo A (alergia, mediada por IgE) Tipo B (ativação do complemento)
Complicações da HD: reação anafilóide tipo A ocorre quanto tempo após início da sessão?
Logo após início da sessão
Complicações da HD: reação anafilóide tipo B ocorre quanto tempo após início da sessão?
Vários min após
Complicações da HD: reação anafilóide tipo A pode progredir para anafilaxia?
Sim -> dar epinefrina ou GCT
Complicações da HD: reação anafilóide tipo A é uma reação de hipersensibilidade a que composto?
Óxido de Etileno (esterilização dos novos dialisadores)
Complicações da HD: quais os sintomas da reação anafilóide tipo B?
Dor nas costas e tórax
Complicações da HD: reação anafilóide tipo B precisa de tratamento?
Auto-limitada
Princípio da diálise peritoneal
Infusão de 1.5-3L de solução com dextrose na cavidade peritoneal com permanência durante 2-4h
Quais os processos através dos quais os produtos de metabolismo são removidos na diálise peritoneal?
- Difusão
- Convecção (ultrafiltração)
= à HD!
Quais os factores que alteram a taxa de transporte na diálise peritoneal?
Fármacos
Infeção (peritonite)
Posição
Exercício
Solução de diálise peritoneal
- 3L
- Contém Dextrose ou Icodextrina (HC não-absorvível -> tipicamente usada na última troca na DPCC ou na permanência + longa na DPAC)
Diálise peritoneal: qual produz uma ultrafiltração mais eficiente - Dextrose ou Icodextrina?
Icodextrina
Diferença principal do dialisado na diálise peritoneal vs HD
DP é mais hipertónico (é esta hipertonicidade que induz remoção de solutos e fluído)
DP: como avaliamos as características da membrana peritoneal de forma a decidir o tipo de DP a fazer?
“Teste de Equilibrio Peritoneal”: taxa de transferência de Cr e Glc através da membrana peritoneal. Classifica os doentes em transportadores altos, médio-altos, médio-baixos e baixos.
Qual é a dose óptima de diálise peritoneal?
Não se sabe (tal como na HD, em que não vimos diferenças na mortalidade para diferentes doses de HD)
Factor importante para os doentes em diálise peritoneal terem bons resultados
Alguma função renal residual
Critério de diagnóstico de peritonite na diálise peritoneal
Leucócitos peritoneais ++ (100/uL dos quais pelo menos 50% PMN)
Diálise peritoneal: quais os agentes mais comuns numa peritonite?
Cocos gram+ (Staphylococcus) -> origem cutânea (falha da técnica estéril)
Diálise peritoneal: quando é que temos que remover o cateter numa peritonite?
Quando é causada por leveduras ou Pseudomonas
Qual permite uma dieta mais liberal - HD ou DP?
Diálise peritoneal, porque estamos sempre a remover K+ e Pi
Consideração dietética a ter na diálise peritoneal
Ingerir mais proteína (perde-se albumina e outras proteínas durante a DP)
Uremia residual é uma complicação de que tipo de diálise?
Diálise peritoneal (menos eficiente), daí os melhores outcomes em doentes com função renal residual
Diálise: mortalidade é superior em doentes dialisados ou transplantados?
Diálise (mas ambos têm taxas de mortalidade CV extraordinariamente altas)
Uso de estatinas na DRT diminuiu incidência de eventos CV/morte CV?
Não, apesar de reduzir o LDL
Que combinação de anti-dislipidémicos diminuiu em 17% os eventos CV e morte CV em doentes com DRT?
Sinvastatina + Ezetimibe (ainda assim usamos estratégias cardioprotectoras convencionais)
Complicações da DRT além das cardiovasculares
- Infeções
- Fragilidade progressiva
- Malnutrição proteico-energética
- Disfx cognitiva
Complicações major da diálise peritoneal
- Uremia residual
- Peritonite e outras infeções
- Ganho ponderal
- Distúrbios metabólicos (ex: perda albumina)
Tratamento de escolha para DRC avançada
Transplante
Sobrevida do enxerto renal a 1A (dador vivo)
96%
Sobrevida do enxerto renal a 1A (dador cadavérico)
92%
Semi-vida do enxerto renal: dador vivo e dador cadáver
Dador vivo: 20A
Mnemo: “2 rins -> 20A, 1 coração -> 10A”
Dador cadáver: 14A
Nos doentes transplantados renais, quando é que a taxa de mortalidade é mais elevada?
1º ano
Transplante renal aumenta a esperança de vida (comparativamente à diálise)?
Sim
Rejeição aguda do enxerto renal é comum?
Não. Raro.
A maioria dos enxertos renais sucumbe a um processo agudo/crónico
Crónico:
- Fibrose intersticial
- Atrofia tubular
- Vasculopatia
- Glomerulopatia
Uma queda marcada na sobrevida do enxerto renal/receptor acontece… (tempo)
Aos 5 e aos 10 anos com dador cadáver
O número de doentes a necessitar de transplante renal é sempre (…) ao nr de dadores disponíveis
Superior (e tende a piorar com o aumento dos casos de DRT)
Qual a esperança média de vida mínima que deve ter um candidato a transplante renal?
5 anos
Dos doentes transplantados, quais os que têm maior mortalidade?
Diabéticos e idosos (mas mesmo assim, todos os transplantados têm uma EMV do que os que continuam na diálise)
Contraindicações absolutas para transplante renal
Poucas
- SIDA e hepatite ativa
- Imunológicas (atc anti-ABO, atc anti-HLA classe I, atc anti-HLA classe II)
O enxerto renal entra na cavidade peritoneal?
Não, fica na fossa inguinal
SIDA e hepatite activa são CI absolutas para transplante renal?
Na maioria dos centros sim (a imunossupressão necessária iria descompensar a doença de base)
Que % dos transplantes renais HLA-idênticos são rejeitados e qual a sua significância?
5% - indica o papel crucial dos antigénios minor (que não o HLA)
Sistema Rh é importante na compatibilidade do transplante renal?
Não, não é expresso no enxerto
Quando é que um transplantado renal não necessita de imunossupressão?
Quando o transplante foi entre gémeos idênticos (já entre irmãos, mesmo que HLA-idênticos, precisa de imunossupressão)
É necessária imunossupressão quando um transplante renal é entre irmãos HLA-idênticos?
Sim, porque os antigénios minor podem causar rejeição
Transplante renal: quais as provas de pré-sensibilização?
- Prova cruzada citotóxica
- Citometria de fluxo (agora usada na maioria dos labs)
Transplante renal: uma prova cruzada citotóxica identifica o quê?
Ac anti-HLA classe I
Transplante renal: prova cruzada citotóxica + é CI absoluta?
Sim
Em que doentes a prova cruzada citotóxica é menos útil a detectar pré-sensibilização?
Dialisados (títulos de Ac flutuam) -> Fazer Citometria de Fluxo
Transplante renal: uma citometria de fluxo positiva é CI absoluta?
Pode não ser! (ao contrário da prova cruzada citotóxica)
Transplante renal: quando é que fazemos ensaios com linfócitos B (HLA classe I e II)?
Rejeição precoce de transplante prévio
Transplante renal: fontes de sensibilização
- Transplante prévio
- Transfusão
- Gravidez
- Vacinação
- Infeção
Quão superiores são as taxas de sobrevida do enxerto renal a 1A se o dador for um familiar de 1º grau?
7% maiores
Período máximo de viabilidade após remoção do rim
48h
Transplante renal: dador cadáver -> maior risco de falência do enxerto se…
- Dador idoso
- Dador insuficiente renal
- Período de isquemia e armazenamento prolongados
Transplante renal: se o dador for um familiar de 1º grau de um doente com IR diabéticos, o que devemos testar?
- Atc anti-insulina
- Atc anti-ilhéus
- PTGO
Transplante renal: agentes de indução depletores e não-depletores
Depletores:
- Globulina anti-timócitos
- Alemtuzumab (anti-CD52)
Não-depletores:
anti-IL2
Transplante renal: combinação tripla mais usada para imunossupressão de manutenção
Prednisona + inibidor da calcineurina* + antimetabolito*
- Inibidor mTOR pode substituir 1 dos 2
Transplante renal: comparação entre Azatioprina e MMF
- Antimetabolitos que inibem síntese de DNA/RNA
- Azatioprina causa supressão MO (++ Leu), MMF causa menos
- MMF é mais potente a prevenir ou reverter rejeição
Transplante renal: dose de Azatioprina deve ser reduzida quando usada com que fármaco?
Alopurinol
Transplante renal: efeitos adversos da Azatioprina
- Supressão MO (++ Leu)
- “Pássaro amarelo sem penas”: icterícia e alopecia
Transplante renal: Prednisona é eficaz na reversão da rejeição crónica?
Não! Apenas na rejeição aguda (1g metilprednisolona EV durante 3d)
Transplante renal: inibidores da calcineurina
Ciclosporina e Tacrolimus (100x mais potente)
Ciclosporina: efeito adverso importante em transplantados renais
Nefrotoxicidade
Transplante renal: comparação entre Ciclosporina e Tacrolimus
- Ambos inibem proliferação de céls T ao bloquear a transcrição de IL-2
- Tacrolimus é 100x mais potente
- Tacrolimus pode substituir Ciclosporina de inicio ou se a Ciclosporina não conseguir controlar rejeições
- Tacrolimus não causa hiperplasia gengival nem hirsutismo
- Tacrolimus causa mais frequentemente diabetes de novo
Transplante renal: inibidores da calcineurina causam supressão da MO?
Não
Que fármacos aumentam e diminuem os níveis plasmáticos dos inibidores da calcineurina
Aumentam: cetoconazol, eritromicina, diltiazem e verapamil
Diminuem: fenitoína e carbamazepina
Transplante renal: inibidores mTOR
Sirolimus
Everolimus (maior biodisponibilidade)
Mnemo: Everolimus está EVER disponível
Transplante renal: Belacept liga-se a que ligandos co-estimulatórios das céls apresentadoras de atg?
CD80
CD86
Doentes devem realizar HD nas 48h prévias ao transplante renal?
Sim
DDx de NTA após transplante renal
Rejeição aguda (difícil distinguir sem biópsia)
Como se manifesta a NTA após transplante renal?
Oligúria imediata ou após um período inicial de função do enxerto e que pode levar até 6 semanas a resolver
Que fármaco pode atrasar a resolução de uma NTA pós transplante renal?
Ciclosporina (pelo que é preferível dar ALG por vários dias até a função renal melhorar)
Transplante renal: Incidência de tumores em doentes sob imunossupressão
6% (100x superior à pop geral)
Quais os cancros mais comuns em transplantados renais e quais desses precisam de rastreio?
- Pele*
- Colo do útero*
- Lábios
- LNH
> 50% da mortalidade em transplantados renais é atribuível a…
Doença CV
As mortes de causa CV têm aumentado ou diminuido nos transplantados?
Aumentado
É frequente haver febre, edema e dor sobre o enxerto num episódio de rejeição?
Não, é raro
Qual pode ser o único indicador de uma rejeição de enxerto renal?
Aumento da Cr (indicador tardio) com ou sem diminuição da diurese
Infeções oportunisticas em transplantados renais (<1 mês)
- Infeção da ferida
- ITU
- HSV
- Candidiase oral
Infeções oportunisticas em transplantados renais (1-6M)
- P. jiroveci
- CMV
- Legionella
- Listeria
- HepB e C
Infeções oportunisticas em transplantados renais (>6M)
- HepB e C
- VZV
- Polioma (BK virus)
- Aspergillus
- Nocardia
Para quais infeções oportunísticas é feita profilaxia em transplantados renais?
P. jiroveci (Cotrimoxazole) e CMV (Valganciclovir): 6-12M após transplante
Num transplantado renal com lesões pulmonares estão indicados procedimentos diagnósticos agressivos (ex: biópsia transbrônquica, open-lung biopsy)?
Sim, porque estas infeções podem ser rapidamente fatais (5 dias)
Transplante renal: infeções bacterianas são mais frequentes quando?
1º mês
Transplante renal: profilaxia e tratamento de infeção por P. jiroveci
TMP-SMX
Transplante renal: quais os doentes em maior risco de infeção GRAVE por CMV?
Recipiente: não têm atc anti-CMV
Dador: CMV+
= mortalidade 15%
Transplante renal: profilaxia e tratamento de infeção por CMV
Valganciclovir
Transplante renal: qual o risco associado a infeção por grupo Polioma?
50% desenvolve fibrose e perda progressiva do enxerto dentro de 1 ano
Transplante renal: tratamento de infeção por grupo Polioma
Reduzir os imunossupressores
Transplante renal: risco de infeção por grupo polioma está associado ao grau de imunossupressão ou a um agente imunossupressor específico?
Grau de imunossupressão (tratamento é reduzir os ISS)
Controlo da HTA com (…) tem efeito benéfico na taxa de progressão da disfunção crónica do transplante renal
IECAs (mas não devem ser dados inicialmente, preferir BCC)
Valores alvo da PA em transplantados renais
130/80mmHg (começar com BCC -> IECAs)
Complicação de transplante renal: hipo ou hiperCa?
Hipercalcemia (pode ser necessário remover as paratiróides se hiperparatiroidismo)
Mecanismo: DRC -> hipoCa -> hiperparatiroidismo compensatório para aumentar Ca -> transplante -> já não tem hipoCa mas paratiroides não regridem -> +++ Ca
Transplante renal: complicação do hiperparatiroidismo (que vem da DRC e não resolve)
Necrose asséptica da cabeça do fémur (agravada por CCT)
Anemia é comum no período pós-transplante renal?
Sim, apesar de na maioria o rim produzir EPO suficiente
