Azotémia Flashcards
Definição de Azotémia
Redução da TFG; retenção de produtos de degradação nitrogenados (ex: Ureia)
Principal medida da função renal
TFG
Métodos directos de determinação da TFG (não costumam ser usados)
Administração de radioisótopos (Inulina, Iotalamato) que são filtrados pelo glomérulo, mas não reabsorvidos nem secretados (i.e. aquilo que está na urina é o que filtrou)
Marcador substituto mais amplamente usado para estimar TFG
Creatinina
Quanto maior a excreção urinária de Cr -> (…) a TFG
Maior
Quanto maior a Cr plasmática -> (…) a TFG
Menor
Exemplos de fármacos em que é muito importante ajustar a dose baseado na TFG
Digoxina
Aminoglicosídeos
(faixa terapêutica muito estreita, podem facilmente tornar-se tóxicos)
DRC: relação linear entre 1/Pcr e tempo (inclinação da linha mantém-se constante em certo doente). Se obtemos um valor que NÃO acompanha a linha devemos suspeitar..
LRA sobreposta na DRC
Há um valor de PCr fixo a partir do qual o doente desenvolva sintomas/sinais?
Não, é variável de pessoa para pessoa (depende, p.e., idade, doença renal concomitante, comorbilidades, TFG efetiva)
Pacientes não desenvolvem urémia sintomática até que TFG (?)
TFG <15ml/min (estadio 5)
Mnemo: “quando os doentes chegam ao estadio 5 fazemos uma festa (QUINCEANERA = TFG<15) porque a maioria não chega ao estadio 5, morrem antes por DCV)”
Ureia pode (…)estimar a TFG
Subestimar (i.e. TFG está melhor do que parece).
Ureia sofre reabsorção tubular -> aparece menos na urina -> parece que está a ser menos filtrada mas é mentira
Mnemo: “Ureia sUbestima”
SCr pode (…)estimar a TFG
Sobrestimar (i.e. TFG na verdade está pior). Há secreção tubular proximal de Cr -> parece que há mais UCr a ser filtrada
Mnemo: “a Cr estima muito a TFG”
Vantagens da Cr na medição da TFG
- Filtrada livremente
- Não reabsorvida
Desvantagens da Cr na medição da TFG
- Secretada pelos túbulos proximais (++ DRC) -> sobrestima TFG
- Aumenta se comermos carne cozida
Fórmula da depuração de Cr (CrCl)
Estimativa da TFG
CrCl = (UvolxUcr)/(PcrxT)
Necessita urina 24h
Quando não temos urina 24h para calcular depuração da Cr (CrCl), como podemos estimar CrCl/TFG?
Cr sérica + fórmulas (existem 3).
- Cockcroft-Gault
- MDRD
- CKD-EPI
Quais as equações mais utilizadas para estimar TFG quando só temos SCr (não temos urina 24h)?
Cockcroft-Gault e MDRD (Cr, idade, sexo e raça)
Que variáveis estão presentes nas fórmulas MDRD e CDK-EPI?
SCr
Idade
Sexo
Raça (na Cockcroft-Gault é peso)
Mnemo: “mdRd = Raça”
Variáveis na fórmula de cockcroft-Gault
SCr
Idade
Sexo
Peso (nas outras 2 é raça)
Equação MDRD tem melhor correlação com a TFG real quando a TFG é < ?
TFG < 60 (estadio 3)
Mnemo: “equação MDRD tem melhor correlação quando já estamos na M*RDA (estadio 3)”
Influência da perda de massa muscular na determinação da TFG
Pode obscurecer alterações significativas da TFG, porque as alterações da SCr podem ser muito pequenas (Cr está nas células musculares)
Cistatina C na determinação da TFG
- Produzida em taxa constante por todas as células nucleadas (vs Cr só céls musculares)
- Mais sensível que Cr para o declínio INICIAL da TFG
Qual é mais sensível para detectar declínio inicial da TFG - Cr ou Cistatina C?
Cistatina C
Achados laboratoriais típicos da DRC, mas que também são frequentes na LRA
- Anemia (na LRA não responde a estimuladores da eritropoiese)
- HiperP
- HipoCa
Osteodistrofia renal é vista apenas na DRC, apenas na LRA ou em ambas?
DRC APENAS, mas achado tardio! (normalmente já o doente está em diálise)
Que estudos podem ajudar a distinguir IRA e IRC?
Eco renal: hidronefrose normalmente sinal de LRA pós-renal (obstrução); rins bilateralmente na DRC
Análise da urina
DRC: exame da urina
- Proteinúria (<3.5g/24h)
- Urina diluída (isostenúria): os rins não conseguem concentrar urina
DRC: eco renal
Rins bilateralmente pequenos + adelgaçamento cortical + ecogenicidade aumentada
Situações de DRC em que os rins estão aumentados
- Nefropatia diabética (no INÍCIO)
- Doença poliquistica
- Mieloma múltiplo
- Nefronoftíse tipo II
Situações de DRC em que os rins têm tamanho normal
- HIV
- Amiloidose
% dos casos de LRA que é pré-renal
80%
PA média que causa declínio abrupto da TFG
PA média <80 mmHg
Quando ocorre redução do volume sanguíneo, os doentes a tomar (…) vão estar mais susceptíveis a LRA mediada hemodinamicamente
AINEs + IECAs
Porquê?
AINEs: vasoconstrição da arteríola aferente
IECAs: vasodilatação da artériola eferente
Que fármacos aumentam a susceptibilidade de doentes com estenose bilateral da a. renal para o declínio da TFG?
IECAs/ARAs
Estes doentes já têm a artériola aferente obstruída, pelo que a manutenção da TFG depende muito da VC da a. eferente (IECAs e ARAs relaxam a a. eferente -> TFG diminui)
Hipoperfusão renal prolongada pode causar…
Necrose tubular aguda
NTA: FeNa, osmolalidade urinária
- FeNa>1% (túbulos estão a morrer não conseguem reabsorver Na)
- Osmolalidade urinária <350mOsmol
Osmolalidade urinária na azotemia pré-renal
Elevada >500mOsm/kg -> depleção de volume circulante efetivo leva a secreção de ADH e absorção de água (urina concentrada, apesar de haver pouco Na+ na urina, mas há outros solutos)
Azotemia pré-renal: rácio BUN/PCr
> 20:1 (vamos reabsorver produtos azotados) (mais do que na NTA)
Azotemia pré-renal: UNa
<20 (menos do que na NTA)
Azotemia pré-renal: osmolalidade urinária
> 500 (túbulos preservados conseguem concentrar urina)
Azotemia pré-renal: FeNa
<1% (retenção acentuada de Na+ -> para arrastar água e recuperar volume)
Azotemia pré-renal: UCr/PCr
> 40 (túbulos estão bem logo a Cr vai estar muito mais na urina que no plasma)
NTA: UCr/PCr
<20
Sedimento urinário na azotémia pré-renal
Normal OU cilindros hialinos e granulosos
Sedimento urinário na NTA
Restos celulares
Cilindros epiteliais tubulares
Cilindros granulosos escuros (muddy brown casts)
Cilindros granulosos escuros (muddy brown casts) é típico de?
NTA
LRA: quando é que devemos excluir LRA pós-renal?
Sempre! Porque apesar de ser apenas 5% dos casos, é geralmente reversível. Fazer Eco renal para ver se há hidronefrose.
LRA obstrutiva apenas quando…
Obstrução só causa LRA quando afecta ambos os rins (ou o único rim funcionante):
- Obstrução da uretra ou bexiga
- Obstrução de ambos os ureteres
- Obstrução do único rim funcionante
90% das LRA intrínsecas são causadas por…
NTA:
- Isquémica
- Tóxica
Azotémia pré-renal reverte imediatamente com a recuperação da perfusão?
Sim
Como distinguimos entre azotémia pré-renal e NTA?
Exame de urina (cilindros?) e composição electrolítica da urina (FeNa, UNa, BUN/PCr, UCr/PCr, osmolalidade urinária…)
Na azotémia pré-renal há lesão tubular?
Não
% do débito cardíaco que vai para os rins
20% / 25% dependendo do capítulo
Causas principais de NTA isquémica
- Cirurgia major
- Trauma
- Queimaduras graves
- Hipovolémia
- Sépsis maciça
Tratamento NTA isquémica
Estabilização da PA
Tratamento NTA nefrotóxica
Interrupção nefrotoxinas
NTA isquémica e nefrotóxica geralmente requerem diálise?
Não
Nefrite intersticial: exame da urina
- Proteinúria branda-moderada
- Hematúria
- Piúria
- Cilindros leucocitários
Cilindros hemáticos devem levar à investigação de…
Doença glomerular (biópsia)
Eosinófilos na urina sugere…
Nefrite intersticial
Doença renal ateroembólica
MAS, a ausência da sua presença não exclui estas etiologias.
Podemos excluir os diagnósticos de nefrite intersticial e doença ateroembólica se a urina não tiver eosinófilos?
Não. Podemos ter NI e doença ateroembólica sem eosinófilos na urina.
IRA ateroembólica: acontece mais frequentemente na sequência do quê?
Instrumentação da aorta
Distinção analítica entre trombose da artéria renal vs trombose da veia renal
AMBAS hematúria.
Artéria renal: proteinúria branda (proteínas não entram)
Veia renal: proteinúria maciça (muita pressão para filtrar as proteínas)
Achado no sedimento urinário que é indicação para biópsia renal imediata
Cilindros hemáticos (GN!! mas também pode estar presente nas vasculites)
Proteinúria: fita-teste detecta apenas…
Albumina
Avaliação da proteinúria começa após esta ser detectada na…
Fita-teste
Fita-teste na proteinúria: FP
pH > 7
Urina muito concentrada
Urina com sangue
Fita-teste na proteinúria: FN
Urina diluída
Outras proteínas que não a albumina (ex: proteínas de Bence-Jones)
As proteínas de Bence-Jones (MM) são detectadas na fita-teste?
Não. Só detecta Albumina.
Quantidade diária de proteínas excretadas na urina
<150mg
Mesmo na presença de Albumina < ? , o risco de progressão para nefropatia franca ou doença CV apresenta-se aumentado
<30mg/24H (apesar de até 30mg/24 ser considerado normal, o melhor mesmo é <10mg/24H)
Tamanho das proteínas que conseguem passar pelos poros da parede glomerular
<20kDA (maioria das proteínas)
Albumina consegue passar pela membrana basal glomerular?
Não (demasiado grande)
Maioria das proteínas consegue passar pelos poros da parede glomerular?
Sim, mas as maiores como a Albumina não.
Doença de lesões mínimas dá proteinúria glomerular selectiva ou não-selectiva?
Selectiva (Albumina)
Relembrar! DLM causa 90% dos casos de Sdr Nefrótico na criança e 10% nos adultos
Proteinúria tubular: mecanismo e consequência
- Produção exagerada de cadeias leves que são filtradas nos glomérulos (ex: discrasias plasmócitos, MM, amiloidose, linfomas)
- Podem causar lesão do túbulo proximal (nem todas são nefrotóxicas)
- Produção»_space; Capacidade de reabsorção nos túbulos proximais
- Obstrução tubular
- Depósito de cadeias leves
Síndrome nefrótico
- Proteinúria na faixa nefrótica >3.5g/24H (noutro capítulo: >3g)
- Hipalbuminemia
- Hiperlipidemia
- Edema/anasarca
Proteinúria 24H >3.5g pode ocorrer SEM outras manifestações do síndrome nefrótico, por exemplo na…
Diabetes
Na nefropatia diabética podemos ter proteinúria >3.5g/24H sem outras manifestações de sdr nefrótico?
Sim
HTA é comum em doenças renais primárias que resultam em síndrome nefrótico?
Incomum
Risco de infeção no síndrome nefrótico
Aumentado porque proteinúria -> perda de Ig na urina
Hipercolesterolémia no sdr nefrótico pode ser grave?
Sim
Hematúria
2-5 hemácias por CGA, pode ser diagnosticada por fita-teste (detecta Hb)
FP para hematúria na fita-teste
Mioglobinúria (em vez de Hb)
Hematúria isolada (sem proteinúria, outras células ou cilindros) geralmente indica…
Hemorragia proveniente do tracto urinário
Hematúria macroscópica com coágulos sugere (…) e não (…)
Origem no sistema coletor urinário e não doença renal intrínseca
Doente com hematúria macroscópica com coágulos, é provável que seja doença renal intrínseca?
NÃO. Mais provavelmente é de origem no sistema coletor urinário.
Causas de hematúria ISOLADA (sem proteinúria, células ou cilindros)
= hemorragia vem do tracto urinário (não do rim)!
- TB
- Cálculos
- Neoplasias
- Prostatite
- Traumatismo
- Hipercalciúria e hiperuricosúria
É comum/incomum detectar hematúria no exame da urina
Comum
Causas comuns de hematúria no exame da urina
- Exercício
- Menstruação
- Traumatismo brando
- Alergia
- Doenças virais
Definição de hematúria persistente ou significativa
- > 3 hemácias/CGA em 3 exames de urina (“3 em 3”
- Um exame de urina com >100 hemácias (“100 em 1”)
- Hematúria macroscópica (relembrar! hematúria macroscópica c/ coágulos -> hemorragia do tracto urinário)
Hematúria isolada na idade pediátrica
Idiopática ou anomalias congénitas (neoplasias são raras)
Hipercalciúria e hiperuricosúria podem causar hematúria isolada inexplicável?
Sim. Em 60% resolve se se mudar a dieta.
Característica das hemácias de origem glomerular
Dismórficas
Etiologias mais comuns de hematúria glomerular isolada
- Nefropatia por IgA
- Nefrite hereditária
- Doença da membrana basal fina
Fazer biópsia, mesmo na ausência de azotemia!
Hematúria glomerular é para fazer biópsia renal mesmo na ausência de azotemia?
Sim
Hematúria glomerular (hemácias dismórficas, cilindros eritrocitários…) -> biópsia SEMPRE
Hematúria + GV dismórficos + cilindros eritrocitários + proteinúria >500mg/dia é virtualmente diagnóstico de…
Glomerulonefrite (biopsar mesmo se não tiver azotemia)
Piúria isolada é comum?
Não. Normalmente quando a inflamação nos rins ou sistema colector há também hematúria.
Oligúria
<400ml/dia
Anúria
<100ml/dia
Etiologia da anúria
- Obstrução completa do trato urinário
- Obstrução das artérias ou veias renais
- Choque grave (causa vasoconstrição renal intensa)
Às vezes:
- Necrose cortical
- NTA
- GN rapidamente progressiva
Um doente com IRA oligúrica tem um prognóstico pior em relação à recuperação da função renal em TODAS as condições excepto…
Azotemia pré-renal
Única situação em que a LRA oligúrica não implica pior px da recuperação da função renal
Azotémia pré-renal (rim está bem, se dermos volume recupera)
LRA não-oligúrica
DU >400cc/24H em doentes com azotémia aguda ou crónica
Oligúria pode acompanhar que etiologias de LRA?
Pode acontecer com QUALQUER causa de LRA
Oligúria pode acontecer na LRA por qualquer causa?
Sim
LRA com oligúria está sempre associada a pior prognóstico?
A única excepção é na LRA pré-renal
Poliúria
> 3L/24H
Poliúria: distinção entre diurese de solutos e diurese de água
Osmolalidade urinária:
- Diurese de solutos: urina concentrada (>300mOsmol/L)
- Diurese de água: urina diluída (<250mOsmol/L)
Diurese de água: causas
Polidipsia
DIC (não há produção de ADH)
DIN (rim não responde à ADH)
Osmolalidade urinária normal
600-800
Causa + comum de diurese de solutos
DM mal controlada
Relembrar: diurese de solutos é distinguida da diurese de água pela osmolalidade urinária (>300mOsmol/L)
Causas mais frequentes de diurese de solutos
- DM mal controlada (Glicose) +++
- Manitol
- Contraste radioactivos
- Alimentos hiperproteícos (» ureia)
Pode levar à depleção de volume e hipertonicidade plasmática
Melhor método para distinguir DIC x DIN (causas de diurese de água)
Nível plasmático de ADH
DIC: baixo
DIN: normal ou +
