Doenças glomerulares Flashcards
Pessoas com nefrónios normais excretam que quantidade de albumina por dia?
8-10mg/dia (20-60% da proteína total excretada)
Para valores acima de 10mg/d, mesmo que abaixo dos 30mg/d, consideramos que há risco de progressão para nefropatia e risco CV aumentado.
Albuminuria <30mg/d está ou não associada a aumento do risco cv?
Está. Uma albuminúria >10mg/d mesmo que ainda não se classifique como microalbuminúria já implica um risco aumentado de doença CV e progressão para nefropatia.
Síndrome nefrótica congénita é causada por que mutações?
NPHS1 (nefrina)
NPHS2 (podocina)
Mutação APOL1 é factor de risco major para…
DRT (70% dos Afro-Americanos com DRT não-diabética, ++ GESF)
Mutação do factor H está associada a que doenças?
GNMP
SHU atípico
Que mutação temos no Síndrome de Alport?
Colagénio IV (alfa3, alfa4 e alfa5)
Doença de Fabry e Nefrossialidose causam que tipo de GN?
GESF
A maioria dos antigénios glomerulares ou mensangiais envolvidos na GN de mediação imune é conhecida ou desconhecida?
Desconhecida
Activação precoce de que células desempenha um papel importante no mecanismo da GN?
Célula T
As células mononucleares, por si só, podem lesionar o rim, porém os eventos AI que lesionam os glomérulos produzem classicamente uma resposta imune de que tipo?
Humoral
Na doença anti-MBG (Goodpasture) que tipo de anticorpos vamos ter?
Atcs IgG anti-MBG lineares
Mnemo: “o BOM PASTOR anda sempre na LINHA”
GN persistente que compromete a função renal é acompanhada sistematicamente por…
Nefrite intersticial»_space;Fibrose»Atrofia tubular
A IR da GN demonstra uma melhor correlação histológica com o aparecimento da (…) do que com o tipo de lesão glomrular desencadeante
Nefrite tubulointersticial
GN: o filtrado glomerular (…) que forma o líquido tubular representa a via primária para lesão tubulointersticial a jusante
Proteinúrico
GN: que substâncias conseguem reverter a fibrogénese inicial?
Proteína morfogenética óssea 7
Factor de crescimento hepatocitário
Hematúria numa doença glomerular costuma ser sintomática ou assintomática?
Assintomática e microscópica (suspeitar se na 1ª urina da manhã 3-5 hemácias no centrifugado)
Cilindros hemáticos ou hemácias dismórficas indicam uma provável…
Glomerulonefrite
Hematúria macroscópica
Nefropatia IgA
Doença falciforme
(Endocardite bacteriana subaguda)
Que dx é importante excluir se: hematúria microscópica + c/ ou s/ proteinúria mínima
Lesões anatómicas como malignidade do trato urinário,++ homens velhos
Tipo de proteinúria commumente observada nas doenças glomerulares
Proteinúria persistente >1-2g/24h
Proteinúria ortostática tem um prognóstico…
Benigno
Causas de proteinúria transitória/funcional/benigna (<1g/24H)
- SAOS
- ICC
- Stress emocional
- Febre
- Exercício
- Obesidade
Proteinúria nos adultos costuma ser seletiva ou não-seletiva?
Não-seletiva
Proteinúria nas crianças costuma ser seletiva ou não-seletiva?
Seletiva (+++ albumina)
Doença lesão mínima
Doenças glomerulares com piúria
GN pós-estreptocócica aguda
GNMP
Síndrome nefrítica aguda
- Proteinúria (1-2g/24h)
- Hematúria com cilindros hemáticos
- Piúria
- Hipertensão
- Retenção líquidos + Cr alta + TFG baixa
Síndrome nefrótica
- Proteinúria maciça >3-3.5g/24h
- Hipertensão
- Hipercolesterolemia
- Hipoalbuminea
- Edema/anasarca
- Hematúria microscópica
Com a excepção da endocardite bacteriana subaguda do hemisfério ocidenta, a (…) e a (…)podem ser as causas mais comuns de glomerulonefrite em partes do mundo, seguidas pelo HIV e HepB e C crónicas
Malária
Esquistossomose
Como é feito o diagnóstico de uma doença glomerular?
Biópsia renal (doente clinicamente estável e sem coagulopatia). Identifica o tipo de lesão glomerular e sugere a sequência de tratamento.
Imunofluorescência na doença glomerular: IgM causa depósitos granulosos ou lineares?
Granulosos apenas (depósitos lineares nunca são IgM)
Doenças glomerulares: quantos glomérulos devemos avaliar ao microscópio?
Preferencialmente 20 (pelo menos 10)
Doença glomerular: focal
Afecta <50% dos glomérulos
Doença glomerular: difusa
Afecta >50% dos glomérulos
Doença glomerular: segmentar
Afecta uma porção do glomérulo
Doença glomerular: global
Afecta maioria do glomérulo (vs. difuso - contexto renal - significa que afecta mais de metade dos glomérulos)
Como podemos estimar a % normal de glomerulosclerose atentendo à idade do doente?
(Glomerulosclerose relacionada com a idade é comum)
Idade/2 - 10
Ex: 60 anos -> 60/2 - 10 = 20% GE
Protótipo de GN proliferativa endocapilar aguda
GN pós-estreptocócica
Incidência da GN pós-estreptocócica nos países ocidentais está a aumentar ou diminuir?
Diminuir
GN pós-estreptocócica: quem é mais afectado nos países em desenvolvimento vs países desenvolvidos
Desenvolvimento: crianças 2-14 anos
Desenvolvidos: idosos
GN pós-estreptocócica: sexo
Homens
Incidência de GN pós-estreptocócica em cohabitantes
40%
Quanto tempo após a faringe surge a GN pós-estreptocócica
3 semanas
Mnemo: após faringite surge mais rápido (3s) do que após impétigo (6) porque a pele está mais longe do interior do corpo onde estão os rins
Quanto tempo após impétigo surge a GN pós-estreptocócica
6 semanas
Mnemo: após faringite surge mais rápido (3s) do que após impétigo (6) porque a pele está mais longe do interior do corpo onde estão os rins
GN pós-estreptocócica: biópsia renal necessária para dx?
Raramente (há muitos marcadores laboratoriais característicos)
% dos doentes GN pós-estreptocócica que vão ter sintomas sistémicos?
50%
GN pós-estreptocócica: % das crianças com proteinúria faixa nefrótica
5%
vs. 20% adultos
GN pós-estreptocócica: % dos adultos com proteinúria faixa nefrótica
20%
vs. 5% crianças
GN pós-estreptocócica: 90% vai ter que achados laboratoriais?
CH50 -
C3 -
C4 normal
GN pós-estreptocócica: % com FR+
40%
GN pós-estreptocócica: % vai ter crioglobulinas e IC circulantes
70%
GN pós-estreptocócica: % que vai ter ANCA anti-MPO
10%
GN pós-estreptocócica: cultura + em que %?
10-70%
GN pós-estreptocócica: % que vai ter ASO +++
30%
GN pós-estreptocócica: % que vai ter anti-DNAase
70%
GN pós-estreptocócica: % que vai ter atcs anti-hialuronidase
40%
Tratamento da GN pós-estreptocócica
ATB em:
TODOS os doentes
Co-habitantes (pq incidência em cohabitantes é 40%)
GN pós-estreptocócica é tratada com ISS?
Não, mesmo na presença de crescentes
GN pós-estreptocócica com crescentes é tratada com ISS?
Não. Tx é ATB para todos os doentes e cohabitantes.
GN pós-estreptocócica: recorrente?
Não, mesmo que hajam infecções estreptocócicas repetidas
GN pós-estreptocócica: que % dos idosos vão ter azotemia?
60%
GN pós-estreptocócica: % crianças com lesão renal permanente
<1% (bom prognóstico!)
Características da endocardite bacteriana subaguda num doente que desenvolve GN
- Hemoculturas negativas
- Endocardite coração dto
- Pacientes não tratados por períodos prolongados
Porque é que GN surge apenas numa endocardite bacteriana subaguda e não numa aguda?
Numa aguda é incomum pois leva cca 14 dias a formar uma lesão mediada por imunocomplexos
DDx GN endocardite bacteriana subaguda
Vasculites associadas a ANCA
Epidemiologia da GN associada a bacteriémias persistentes
Países desenvolvidos: Adultos, ++ imunodeprimidos
Agente etiológico + comum da GN associada a bacteriémia persistente
Staphylococcus
Nefrite lúpica é uma complicação comum/incomum de LES?
Comum
Que doentes vão ter uma nefrite lúpica mais grave?
Mulheres adolescentes afro-americanas
Que % dos doentes com LES têm manifestações clínicas de doença renal ao dx?
50%
Que % dos adultos diagnosticados com LES vão ter anormalidades renais
60% (vs 80% crianças)
Que % das crianças diagnosticadas com LES vão desenvolver anormalidades renais?
80% (vs 60% adultos)
Fisiopatologia da nefrite lúpica
- Imunocomplexos circulantes depositam-se in situ
- 20% tem microangiopatia trombótica por atcs antifosfolipídicos (px pior)
Utilidade da biópsia renal na nefrite lúpica
Não é para diagnosticar nefrite lúpica, mas sim apra confiavelmente identificar a variante morfológica (I-VI)
Nefrologistas costumam fazer biópsia renal na nefrite lúpica se a análise urina estiver normal?
Não. Apesar de normalmente haver patologia renal na biópsia mesmo na presença de uma urina “normal”, a maioria dos nefrologistas espera até que o exame da urina seja comprovadamente anormal
Clínica, evolução e tratamento da nefrite lúpica estão relacionados com a patologia renal?
Sim
Sinal clínico mais comum de nefrite lúpica
Proteinúria
Anormalidades serológicas na nefrite lúpica são comuns e diagnósticas?
São comuns, mas não diagnósticas
Diminuição do complemento pode indicar uma exacerbação de nefrite lúpica?
Sim
% dos casos de nefrite lúpica com hipocomplementemia
70-90%
Atcs anti-dsDNA correlacionam-se com presença de doença renal no LES?
Sim
Na nefrite lúpica, é possível que as lesões das classes I-V se possam transformar noutras diferentes?
Sim, qualquer lesão pode transformar-se noutra pelo que há necessidade frequente de reavaliação com biópsia.
Classe I nefrite lúpica aka…
Mesangial mínima
Classe II nefrite lúpica aka…
Proliferação mesangial
Classe III nefrite lúpica aka…
Nefrite focal
Relembrar: focal indica que afecta <50% dos glomérulos
Classe IV nefrite lúpica aka…
Nefrite difusa
Relembrar: difusa significa que afecta >50% dos glomérulos
Classe V nefrite lúpica aka…
Nefrite membranosa (classe em que já existem depósitos imunes subepiteliais difusos)
Classe VI nefrite lúpica aka…
Nefrite esclerótica
Em que classes da nefrite lúpica vamos ter depósitos imunes subendoteliais?
Classe III (focais) + Classe IV (difusos)
Quais são as classes da nefrite lúpica que não requerem tx?
Classe I (mesangial mínima) e II (proliferação mensangial). Ambas têm excelente px, manifestações mínimas e função renal conservada.
Tratamento classe IV nefrite lúpica
Indução (2-6M): CCT + Ciclofosfamida/MMF
Manutenção: CCT + MMF ou AZA
Px da nefrite lúpica classe IV
Se não for tratada: péssimo
Se for tratada e entrar em remissão: excelente
Qual das classes de nefrite lúpica tem predisposição para trombose?
V (trombose veia renal, etc)
% doentes com nefrite lúpica que evoluem para DRT
20%
O que acontece ao LES após instalação da insuficiência renal?
Quiescente (efeitos imunosupressores da uremia?)
Doentes com nefrite lúpica têm aumento significativo da mortalidade?
Sim
A sobrevida dos transplantados por nefrite lúpica é semelhante à dos transplantados por outros motivos?
Sim
Após quanto tempo de LES inactivo podemos fazer transplante renal por nefrite lúpica?
6M
Síndrome Goodpasture
GN + Hemorragia pulmonar (doença anti-MBG)
Epidemiologia Sdr Goodpasture
Homens no fim 3ª década
Ambos os sexos 60-70A
Quais os doentes com síndrome de Goodpasture que se vão apresentar com doença explosiva: queda Hb, febre, dispneia, hematúria, hemoptíse (++ fumadores)
Homens jovens no final 3ª década
Síndrome Goodpasture: ter hemorragia pulmonar confere melhor ou pior prognóstico?
Melhor (ao contrário da oligúria)
Fisiopatologia do Síndrome Goodpasture
Doença auto-imune contra colagénio IV - alfa3 NC1
O que é que pode expor os epítopos normalmente sequestrados no Sdr Goodpasture e desencadear a doença?
- Oxidantes
- Infeção
- Tabagismo
- Solventes
Imunofluorescência no síndrome Goodpasture
Coloração LINEAR IgG
Mnemo: o bom pastor que anda sempre na linha
15% dos doentes com doença anti-MBG vai ter um tipo de anticorpos que está associado a bom prognóstico - qual?
ANCA anti-MPO
Na doença anti-MBG é sinal de bom prognóstico ter ANCA anti-MPO?
Sim
Doença anti-MBG costuma responder a plasmafere e esteróides?
Na maioria dos casos não (mas a hemorragia pulmonar responde à plasmafere e pode ser livesafing)
Na doença anti-MBG a hemorragia pulmonar vai responder à…
Plasmafere
Doença anti-MBG: quanto tempo se deve esperar para fazer transplante?
6 meses + até que os anticorpos sejam indetectáveis
Nefropatia de IgA é também conhecida como…
Doença de Berger
Nefropatia de IgA
Hematúria episódica associada à deposição de IgA no mesângio
Epidemiologia nefropatia por IgA
Uma das GN mais comuns mundialmente Homens 20-30A Rara aglomeração familiar Nenhum agente causal identificado
Principal ddx de nefropatia de IgA
Púrpura de Henoch-Schonlein
- Clínica e laboratorialmente semelhantes, mas a púrpura é em doentes mais jovens <20A.
Doença de Crohn está associada a depósitos de IgA mensagial?
Sim, mas estes depósitos não causam disfunção renal (pelo que não se chamam NEFROPATIA de IgA)
Nefropatia por IgA é mediada por imunocomplexos?
Sim, IgA polimerica e sub-classe IGA1
Qual o tipo de IgA que medeia a nefropatia por IgA?
IgA polimérica e sub-classe IgA1
Mecanismo mais implicado na patogénese da forma esporádica de nefropatia IgA
O-glicosilação de IgA
Biópsia renal é necessária para dx de Nefropatia de IgA?
Sim: depósitos mensagiais difusos de IgA + hipercelularidade mesangial
Nefropatia IgA é uma doença esporádica?
Sim. Apesar de haver susceptibilidade genética que depende da geografia…
Nenhum gene causal identificado.
Quais as duas manifestações mais comuns da nefropatia IgA?
- Hematúria macroscópica recorrente (durante ou imediatamente após infeção trato respiratório superior)
- Hematúria microscópica assintomática persistente
Nefropatia IgA costuma ter síndrome nefrótica?
Não. Raro.
GNRP é comum na nefropatia de IgA?
Rara
Prognóstico nefropatia de IgA
Doença benigna na maioria.
Até 30%: remissão completa.
Minoria tem doença lentamente progressiva. 30% vai ter IR após 20-25A de doença.
Na nefropatia de IgA, episódios de hematúria macroscópica são FR para mau outcome?
Não. A sua AUSÊNCIA é que é.
Nefropatia de IgA: (…) tem o maior valor preditivo para desfechos renais adversos.
Proteinúria por mais de 6 meses
Existe concordância em rleação ao tratamento ideal da nefropatia de IgA?
Não
ANCAs na vasculite dos pequenos vasos por ANCA
Anti-PR3 (c-ANCA)
anti-MPO (p-ANCA)
(atcs Lamp-2: experimental)
Doenças classificadas como vasculite dos pequenos vasos por ANCA e os anticorpos associados a cada uma delas
Granulomatose com poliangeíte: Anti-PR3
Poliangeíte microscópica: Anti-MPO
Síndrome Churg-Strauss: Anti-MPO
(mas cada uma destas doenças pode ter qualquer combinação destes atcs)
= GN pauci-imune (poucos imunocomplexos nos pequenos vasos e nos capilares glomerulares)
Granulomatose com poliangeíte, poliangeíte microscópica e síndrome de Churg-Strauss são também conhecidas como…
GN Pauci-imune (poucos imunocomplexos)
As vasculites dos pequenos vasos por ANCA são tratadas da MESMA forma?
Sim
Mortalidade associada às vasculites dos pequenos vasos por ANCA
Elevada se não forem tratadas. Tx URGENTE em todos os doentes.
Terapia de indução e de manutenção nas vasculites dos pequenos vasos por ANCA
Indução:
Plasmaferese + Metilprednisolona + Ciclofosfamida
Pulsos IV Ciclofosfamida são tão efectivos como Ciclofosfamida PO, mas está associada com aumento das recaídas.
Manutenção:
Dose menor de CCT + Ciclofosfamida/AZA até 1 A
Particularidade de dar pulsos IV de Ciclofosfamida em vez de PO nas vasculites dos pequenos vasos por ANCA
Os pulsos IV, apesar de serem tão efectivos como a Ciclofosfamida PO, aumentam as recaídas.
vasculites dos pequenos vasos por ANCA: MMF e Rituximab têm benefício comprovado?
Não
Proteinúria da granulomatose com poliangeíte
0.5-1g/24H
Granulomatose com poliangeíte: biópsia renal achados
GN necrosante segmentar SEM depósitos imunes
Granulomatose com poliangeíte: ocorre mais commumente em quem?
- Défice alfa1-AT
- Expostos a pó de sílica
Granulomatose com poliangeíte: recidiva após remissão é comum?
Sim, e é mais comum do que em outras vasculites associadas a ANCA
Granulomatose com poliangeíte: a mortalidade em doentes TRATADOS está mais relacionada com o quê?
Eventos laterais secundários ao tratamento e não à vasculite.
Poliangeíte microscópica apresenta granulomas na biópsia renal?
Não
Poliangeíte microscópica tem clínica semelhante à granulomatose com poliangeíte, excepto…
Raramente doença pulmonar significativa ou sinusite destrutiva
Churg-Strauss: eosinófilos e granulomas estão presentes na biópsia renal?
Não
Churg-Strauss: % que vai ter derrame pleural com eosinófilos
33%
Sinónimos de GN Membranoproliferativa
GN mensagiocapilar
GN lobar
GN membranoproliferativa: % que tem hipocomplementémia
70%
GN membranoproliferativa é rara em que grupo étnico?
Afroamericanos
Mnemo: os afroamericanos nem sabem do que se livraram
Quantos tipos existem de GN membranoproliferativa
3 (tipo I, II e III)
Qual o tipo de GN membranoproliferativa + comum?
Tipo I (é também a mais proliferativa)
GN membranoproliferativa tipo I tem depósitos subendoteliais?
Sim
GN membranoproliferativa tipo II tem depósitos subendoteliais?
Não
% dos casos GN membranoproliferativa com GNRP e diminuição da função renal?
até 25%
% dos casos GN membranoproliferativa que vão ter IR em 20 anos
90%
% dos casos GN membranoproliferativa que vão ter DRT em 10A
50%
Na GN membranoproliferativa é frequente a recorrência da doença após transplante renal com perda do enxerto?
Sim
Mnemo: os Afroamericanos nem sabem do que se livraram
Clínica da GN membranoproliferativa: 30% vão ter…
Proteinúria
Hematúria
Piúria
Tipo de GN membranoproliferativa que vai ter depósitos subepiteliais
Tipo III
Relembrar:
Tipo I - depósitos subendoteliais
Tipo II - depósitos subendoteliais ausentes
Porque é que temos um estado hipercoagulável nas síndromes nefróticas?
Perdemos proteínas anti-coagulantes pelo rim
Doença de lesão mínima é responsável por que % dos casos de síndrome nefrótica nas crianças?
90%
Doença de lesão mínima é responsável por que % dos casos de síndrome nefrótica nos adultos?
15%
Doença das lesões mínimas é mais frequentemente primária ou secundária? Pode ser secundária a quê?
+++ Primária.
Secundária:
Alergias (40% das crianças; 30% dos adultos)
AINEs
Doença de Hodgkin
Imunofluorescência na doença de lesão mínima
Não tem depósitos
Microscópia óptica na doença de lesão mínima
Normal
Microscopia eletrónica na doença de lesão mínima
Apagamento dos pedicelos com enfraquecimento das membranas com fendas e poros
Relembrar:
Microscopia óptica normal
Imunofluorescência sem depósitos
Doença de lesão mínima tem ínicio súbito ou gradual?
Súbito, com edema + síndrome nefrótica
Sedimento urinário na doença de lesão mínima é celular ou acelular?
Acelular
Proteinúria na doença de lesão mínima
10g/24H, nas crianças é seletiva para albumina causando hipoalbuminemia severa
Hematúria microscópia na doença de lesão mínima é mais comum em crianças ou adultos?
Adultos (33% vs 20%)
Diminuição da fx renal na doença de lesão mínima é mais comum em crianças ou adultos?
Adultos (30% vs <5%)
HTA na doença de lesão mínima é mais comum em crianças ou adultos?
Adultos (50% vs 30%)
Alergia na doença de lesão mínima é mais comum em crianças ou adultos?
Crianças (40% vs 30%)
Na doença de lesões mínima todas as crianças vão receber esteróides?
Sim, apesar de 30% ter remissão espontânea
Que % das crianças vai ter remissão espontânea na doença de lesão mínima?
30% (mas vamos tratar todas com CCT)
Biópsia renal costuma ser feita na doença de lesão mínima?
Não. Só se não responderem a CCT (pq 95% vai ter remissão completa com CCT)
Quando consideramos que um doente com Doença de Lesão Mínima é resistente ao tratamento?
Não responde à CCT. Em adultos são precisos 4M de tratamento antes de pronunciar como resistente. Quase todas as crianças vão ter remissão após 8s de CCT.
Podem ter… GESF!
Um doente com suposta doença de lesão mínima que não responde à CCT pode ter outro dx alternativo, qual?
GESF (a biópsia deve ser profunda suficiente para colher os glomérulos profundos corticomedulares)
Doença de lesão mínima: % das crianças que vai ter remissão completa após 8s de CCT
95%
Doença de lesão mínima: % adultos que vão ter remissão completa após 24s de CCT
85%
Doença de lesão mínima: que % das crianças vai ter recidiva após primeira remissão?
75%
Doença de lesão mínima: numa criança que recidiva, o que nos faz prever que ela vá recidivar mais vezes?
- Recidiva PRECOCE
- Proteinúria basal elevada
Relembrar: proteinúria na DLM é cca 10g/24h
Doença de lesão mínima: recidivas são mais frequentes em adultos ou crianças?
Crianças. Mas apesar de serem menos frequentes nos adultos, se acontecerem, vão ser mais difíceis de tratar
Doença de lesão mínima: tx 1ª linha
Prednisona
Doença de lesão mínima: recidivas aumentam ou diminuem após puberdade?
Diminuem
Doença de lesão mínima: se tratarmos com Ciclosporina as recidivas são frequentes após suspensão?
Sim
Incidência de GESF está a aumentar ou diminuir?
Aumentar
33% das síndromes nefróticas em adultos
GESF
GESF: % das síndromes nefróticas em adultos
33%
50% das síndromes nefróticas em Afroamericanos
GESF
Na GESF existem polimorfismo de que gene? (especialmente em Afroamericanos)
APOL1
Que vírus podem causar GESF secundária?
HIV
HepB
Parvovírus
Nefropatia por refluxo pode causar GESF?
Sim
Linfomas podem causar GESF secundária?
Sim
Podocitopatias familiares que podem causar GESF secundária
Mutação NPHS1/nefrina
Mutação NPHS2/podocina
Mutação TRPC6/canal catiónico
…
GESF: onde é que as alterações patológicas são mais proeminentes?
Glomérulos localizados na junção corticomedular (pelo que é importante que a biópsia seja profunda suficiente, ou corremos o risco de diagnosticar erroneamente doença de lesão mínima)
Variante de GESF associada ao HIV
Glomerulopatia colapsante (c/ declínio rápido da função renal)
Variante de GESF com melhor px
Lesão da ponta glomerular
Factores que indicam pior prognóstico na GESF
- Proteinúria nefrótica
- Afroamericanos
- IR
GESF: % que vai ter IR em 8 anos
50%
GESF: costuma haver remissão espontânea?
Não, é raro
Relembrar: na doença de lesão mínima 30% das crianças iam ter remissão espontânea
GESF: em que % dos doentes transplantados vai haver recorrência da doença?
40% (e metade destes vai perder o enxerto)
GESF: doentes transplantados nos quais há recorrência da doença, qual a % que vai perder o enxerto?
50%
GESF: que % vai ter remissão da proteinúria e após quanto tempo ocorre?
45% vai ter remissão da proteinúria após 9 meses de tratamento
GESF primária: tratamento
CCT, mas pior resposta que na DLM
GESF secundária: tratamento
Tratar causa subjacente e controlar proteinúria (IECAs).
NÃO dar CCT nem ISS.
Síndrome nefrótica mais comum
GESF
Causa mais comum de síndrome nefrótica em idosos
GN membranosa
GN membranosa é que % das síndromes nefróticas nos adultos?
30% (GESF é 33%)
Que % das GN membranosas são secundárias a malignidade/infecção/distúrbio reumatológico?
30%
GN membranosa secundária: infecções
- HepB e C
- Sífilis
- Lepra
- Filariose
- Esquistossomose
- Malária
GN membranosa secundária: neoplasias
- Mama
- Pulmão
- Cólon
- Rim
- Estômago
- NB
- Esófago
GN membranosa secundária: fármacos
- AINEs
- Mercúrio
- Penicilimina
- Probenecide
- Ouro
GN membranosa secundária: doenças AI
- LES
- Tiroidite Hashimoto
- AR (raro)
- Dermatite herpetiforme
- Penfigóide bolhoso
- Miastenia gravis
- S Sjogren
- CBP
Proteinúria da GN membranosa é seletiva ou não-seletiva
Não seletiva (síndrome nefrótica em 80%)
Maioria dos adultos com GN membranosa vai ter que anticorpos?
Auto-atcs anti-receptor Fosfolipase A2 tipo M (PLA2R)
Achados microscopia óptica na GN membranosa
Espessamento uniforme MBG (ddx DM e amiloidose)
Imunofluorescência na GN membranosa
Depósitos granulosos difusos de IgG e C3
Depósitos na GN membranosa são subepiteliais ou subendoteliais?
Subepiteliais (se subendoteliais ou inclusões tubuloreticulares -> nefrite lúpica membranosa classe V)
GN membranosa: grau de atrofia tuublar e fibrose intersticial são mais ou menos preditivos de progressão do que o estadio da doença?
Mais
GNM: prognóstico
Regra 1/3
1/3 remissão espontânea
1/3 síndrome nefrótica recorrente + fx renal normal
1/3 IR ou morrem das complicações
GN membranosa: quem tem pior prognóstico, homens ou mulheres?
Homens
GN membranosa: devido ao alto risco de eventos tromboembólicos recomenda-se AC profilática?
Controverso!
recomenda-se se proteinúria acentuada ou prolongada
Qual das síndromes nefróticas têm as taxas mais altas de trombose veia renal, embolia pulmonar e TVP?
GN membranosa
Que % dos doentes com DM (quer tipo 1, quer tipo 2) vai ter nefropatia?
40%
A maioria dos doentes com nefropatia diabética é tipo 1 ou 2?
Tipo 2 (pq é 90% dos casos de DM)
Quanto tempo após o aparecimento de DM clínica surgem alterações morfológicas no rim?
1-2 anos
Mnemo: Dr. Dustyn do onlinemeded
DM tipo 1 -> sabemos quando começou, começamos rastreio fx renal 5 anos após dx.
DM tipo 2 -> não sabemos quando começou, começamos logo rastreio da fx renal quando diagnosticamos.
Espessamento da MBG é um indicador sensível da presença de DM?
Sim. MAS… tem fraca correlação com nefropatia clinicamente significativa.
i.e. quase todos vão ter espessamento da MBG mas isso não implica que tenham nefropatia clinicamente significativa, podem ter ou não.
Expansão do mensângio na nefropatia diabética correlaciona-se com as manifestações clínicas?
Sim
Nódulos de Kimmelstiel-Wilson
Nefropatia diabética (glomeruloesclerose nodular). PAS+
Diferenças nas biópsias renais de doentes com DM1 e DM2?
Nenhumas! São indistinguíveis.
A história natural da nefropatia diabética na DM1 e na DM2 são semelhantes?
Sim.
(MAS… muitos doentes com DM2 podem já ter nefropatia diabética avançada ao diagnóstico uma vez que o seu início não é prontamente identificável, ao contrário do início da DM1)
Hipertrofia e hipertensão glomerular estão presentes no início da DM ou numa fase tardia?
Início
O grau de hiperfiltração glomerular correlaciona-se com o risco de desenvolvimento de nefropatia clinicamente significativa?
Sim
Tamanho dos rins na nefropatia avançada
Normal ou aumentado
Nefropatia diabética: diagnóstico frequentemente precisa de biópsia renal?
Não. Atendendo à epidemiologia e clínica o diagnóstico frequentemente não requer biópsia renal.
Manifestação + precoce de nefropatia diabética?
Microalbuminúria (30-300mg/24h)
Quando devemos testar os diabéticos para microalbuminúria?
DM1: 5A após diagnóstico (tempo que leva até aparecer a microAlb) e depois anualmente.
DM2: no momento do dx e depois anualmente.
Microalbuminúria é um poderoso factor de risco para (…) e (…) na DM2
Eventos CV
Morte
(muitos pacientes com DM2 e microalbuminúria morrem por eventos CV antes de progredirem para proteinúria ou IR)
Proteinúria na nefropatia diabética
> 300mg/24h classicamente mas é variável: 500mg - 25g/dia.
Frequentemente associada a Síndrome Nefrótica.
Aparece 5-10A depois da microalbuminúria.
O que acontece à função renal na nefropatia diabética após aparecer a proteinúria?
Declina inexoravelmente
Nefropatia diabética: que % vai desenvolver DRT após o aparecimento da proteinúria?
50%
Sobrevida dos doentes com DM em diálise vs outros doentes dialisados
Muito mais curta
Sobrevida é melhor em doentes com DM tipo (?) que recebem transplante de um dador vivo aparentado
DM1
DM1 + Nefropatia = % Retinopatia
> 90%
Logo… num DM1 com nefropatia e sem retinopatia devemos suspeitar um dx alternativo à nefropatia diabética.
Num diabético tipo 1 que tenha nefropatia mas não tenha retinopatia devemos suspeitar…
Um diagnóstico alternativo à nefropatia diabética que justifique a disfunção renal.
DM2 + Nefropatia = % Retinopatia
60%
Nefropatia DM: Existe uma correlação significativa entre a presença de retinopatia e a presença de…
Nódulos de Kimmelstiel-Wilson
Controlo intensivo da glicémia tem benefício na DM1 no que diz respeito ao desenvolvimento e progressão da nefropatia diabética?
Sim, já na DM2 há menos evidência de benefício.
Na DM2 o controlo intensivo da glicemia previne e retarda a progressão da nefropatia diabética?
Há menos evidência que na DM1
Tratamento: DM1 há 5A + albuminúria ou diminuição função renal
IECA
Tratamento: DM2 + Microalbuminúria ou proteinúria
IECA ou ARA (mas não fazer terapêutica combinada porque aumenta risco eventos CV)
Mnemo: tipo 2 -> 2 opções
Nefropatia diabética: terapêutica combinada IECA/ARA deve ser feita?
Não! Aumento risco eventos CV
Acroparestesias + Angioqueratoma + Hipohidrose = …
Doença de Fabry (ligada ao X, défice de alfa-galactosidase A lissosomal)
Idade média de morte na Doença de Fabry
50A
Doenca de Fabry manifesta-se na idade adulta ou na infância?
Infância (por vezes apresenta-se na 4ª-6ª decáda)
Biópsia renal é necessária para o diagnóstico de Doença de Fabry?
Sim
Achados microscopia electrónica na doença de Fabry
Corpos em Zebra (vácuolos em lâminas paralelas)
Corpos em zebra na microscopia electrónica
Doença de Fabry
Em que idade se vai manifestar a nefropatia na doença de Fabry? E a IR?
Nefropatia aos 30A, IR aos 40-50A
Cruz de malta no exame da urina
Doença de Fabry
Tratamento doença de Fabry
alfa-galactosidade A recombinante + inibidores SRAA (pela proteinúria)
Reposição enzimática na doença de Fabry previne a progressão da nefropatia se houver envolvimento avançado?
Não
Doença de Fabry: sobrevida do doente e do enxerto em relação a outras causas de DRT
Semelhante
Síndromes Pulmonares-Renais são caracterizados por?
Hemoptíse catastrófica + glomerulonefrite com IR variável
Síndromes pulmonares-renais comuns
- Sdr Goodpasture
- Granulomatose com poliangeíte de Wegener
- Poliangeíte microscópica
- Vasculite de Churg-Strauss
Síndromes pulmonares-renais raros
- Púrpura Henoch-Schonlein
- Crioglobulinemia
Tratamento Síndromes pulmonares-renais
Plasmaferese e Metilprednisolona
Relembrar: no Sdr Goodpasture o rim não ia responder à Plasmaferese, mas podia parar a hemorragia pulmonar e ser life-saving.
Clínica do síndrome de Alport
- Hematúria
- Proteinúria <2g/dia
que surge tardiamente - Surdez neurossensorial
- Alguns: lenticone e retinopatia “dot and fleck”
Síndrome de Alport: % ligado ao X, % AR
85% ligada ao X (mutação cadeia alfa5 do colagéneo tipo IV)
15% AR (mutação cadeias alfa3 ou alfa4 do colagéneo tipo IV)
Raramente AD (mutação cadeias alfa3 ou alfa4 do colagéneo tipo IV)
Síndrome de Alport ligada ao X, que % tem a forma juvenil?
70% (IR + surdez neurosensorial)
Síndrome de Alport ligada ao X: indicadores de mau px
- Proteinúria
- Lenticone
- Surdez precoce e grave
V ou F: todos os membros de uma família com Sdr Alport ligado ao X devem ser identificados e seguidos, exceptuando mães de filhos afectados
F. Mães de filhos afectados também devem ser identificadas e seguidas (25% das mulheres portadoras têm manifestações renais mais severas)
Ausência de sintomas extra-renais exclui o dx de Síndrome de Alport?
Não
Diagnóstico de síndrome de Alport
Exame ocular e auditivo
Biópsia de pele + imunofluorescência pode ser usada no diagnóstico de síndrome de alport?
Sim, em alguns doentes
Em que doentes com síndrome de alport a biópsia renal é necessária ao dx?
Mutações alfa3 e alfa4
Achados relativos à MB num rim de Alport
Áreas de MB final e de MB fendida em todos
Doentes com síndrome de alport com transplante renal que desenvolvem atcs anti-MBG vão desenvolver Sdr Goodpasture?
É raro! A sobrevida do enxerto é boa.
Doença da membrana basal fina: está/não está tipicamente associada a proteinúria, HTA ou perda da função renal ou doença extra-renal
Não está
Clínica da doença da membrana basal fina
Hematúria familiar (AD) benigna, especialmente na infância
Mutações vistas em 40% dos casos de doença da membrana basal fina
Mutações nos domínios alfa3 e alfa4 do colagénio tipo IV
Prognóstico doença da membrana basal fina
Benigno
Síndrome unha-rótula: AD ou AR? Mutação?
AD
Mutação LMX1B (regula expressão das cadeias alfa3 e alfa4)
Síndrome unha-rótula: homens ou mulheres?
Mulheres
Mnemo: são as mulheres que fazem as unhas
Síndrome unha-rótula: % que vai desenvolver IR
30%
Síndrome unha-rótula: na biópsia há aumento das fibrilas de colagénio (?) nos capilares glomerulares e mesângio
III
Síndrome unha-rótula: doentes têm boa evolução com o transplante renal?
Sim
Nefropatia hipertensiva: % dos doentes com HTA que desenvolvem dano renal permanente
6%
Nefropatia hipertensiva: há uma correlação entre a extensão ou duração da HTA e o risco de lesão de órgão-alvo?
Não
Nefroesclerose hipertensiva é 5x mais comum em que grupo étnico? Associada a que polimorfismos?
Afroamericanos
APOL1
Nefropatia hipertensiva requer biópsia para dx?
Não
Nefropatia hipertensiva: PA alvo em DM ou doença renal pré-existente
<130/80
Em Afroamericanos com nefroesclerose hipertensiva, darmos (…) pode lentificar o ritmo do declínio da função renal, dependente/independente do efeito na PA
IECA
Independente
Nefropatia por êmbolos de colesterol: biópsia cutânea da área afectada pode ser diagnóstica?
Sim
Entre doentes dialisados afroamericanos há elevada/baixa prevalência de traço falciforme
Elevada
Porque é que doentes com HbSS podem ter uma TFG sobrestimada?
Porque têm secreção tubular de Cr aumentada
Afroamericanos transplantados por anemia falciforme: sobrevida do enxerto é semelhante a por outras causas?
Sim
Características clínicas comuns da SHU e da PTT
"FINTA" Febre (só PTT) Insuficiência renal distúrbios Neurológicos púrpura Trombocitopénica idiopática Anemia hemolítica
Em adultos é frequente haver uma mistura SHU/PTT?
Sim
SHU é mais frequente em crianças ou adultos?
Crianças
Tratamento do SHU crianças pós-diarreia
Suporte
NÃO dar ATBs (aceleram libertação da toxina)
Tx SHU atípico
Transplante hepático
Qual o grupo étnico dos doentes com HIV em maior risco de DRT?
Afroamericanos
50% dos infectados por HIV com doença renal tem…
Nefropatia associada ao HIV
Nefropatia HIV: as células epiteliais renais expressam o vírus em replicação?
Sim, e em combinação com a resposta imune do hospedeiro isso vai causar a lesão renal.
Biópsia na nefropatia por HIV
GESF (tipicamente glomerulopatia colapsante)
Doentes com nefropatia associada ao HIV vão ter outras manifestações de síndrome nefrótico além da proteinúria e da hipoalbuminemia?
Não é costume (HTA, edema e hiperlipidemia não são comuns)
Contrariamente aos doentes com outras etiologias para síndrome nefrótica, nos doentes com (?) não são comuns HTA, edema e a hiperlipidemia
HIV
Ecografia renal na nefropatia HIV
Rins grandes
Terapêutica antiretrovírica tem efeito na sobrevida dos doentes com HIV e DRC/DRT?
Sim, aumenta a sobrevida
Nefropatia associada ao HIV é/não é indicação para iniciar terapêutica antiretrovírica
É
Doentes com nefropatia HIV transplantados têm uma sobrevida (do doente e do enxerto) semelhantes aos transplantados por outras causas?
Sim, mas têm rejeições frequentes
Rejeições do enxerto renal são frequentes na nefropatia HIV?
Sim
Transplante na nefropatia por HIV tem melhor sobrevida que diálise em doentes sem carga viral detetável ou hx de infecções oportunistas?
Sim
PAN aparece quanto tempo após infecção por HepB?
Primeiros 6 meses
Envolvimento renal na lepra está relacionado com o nº de bacilos no corpo?
Sim
Na nefropatia da Lepra, o tratamento da infecção pode levar à remissão da doença renal?
Sim
Esquistossomose: qual o agente mais frequentemente associado a doença renal clínica?
Schistossoma mansoni
Crianças com hepatite B e nefropatia têm bom ou mau prognóstico?
Bom. 65% vai ter remissão espontânea em 4 anos.
Na nefropatia por hepatite B a histologia renal é distinguível da GNM idiopática ou GNMP tipo 1?
Não. Indistinguível.
