Naevus et Mélanome Flashcards
1
Q
DDx des lésions pigmentées non mélanocytaires (6)
A
- Kératose séborrhéique
- Histiocytofibrome : lésion qui prend l’aspect d’une pastille, et correspondrait à une réaction histiocytaire
- CBC pigmenté
- Sarcome de Kaposi : cancer vasculaire endothélial
- Lésions vasculaires :
- angiome thrombosé
- angiokératome
2
Q
Présentation clinique kératose séborrhéique 4
A
- Signe de photovieillissement (bénin, personnes âgées ++)
- Lésion très pigmentée (couleur très variable)
- Bords relativement nets
- Ne fait pas partie intégrante de la peau, comme « posée » sur la peau : lignes de la peau encore visibles
3
Q
Traitement kératose séborrhéique (3)
A
- curetage
- cryothérapie
- électrocoagulation
4
Q
Présentation clinique lésions vasculaires
A
- Parfois thrombosées :
- Souvent couleur rouge au départ
- Puis couleur noire (après thrombose)
- Évolution : dessèchement –> tombe
- Peuvent parfois paraître inquiétantes –> bénin!
5
Q
Carcinome basocellulaire
- Clinique
- Diagnostic 2
- Traitements
A
- Clinique
- Lésion très pigmentée, hétérogène, base érythémateuse
- DD : mélanome !
- Critères ABCD (suspicion de mélanome) : asymétrie, bordures irrégulières, couleurs multiples, dynamique
- Histologique
- Traitements
- Chirurgie, chirurgie micrographique (de Mohs),
- radiothérapie
- cryochirurgie - 5-FU
- imiquimod…
6
Q
Types de lésions mélanocytaires bénignes (8)
A
- Naevus jonctionnel
- Naevus composé
- Naevus dermique
- Naevus bleu
- Naevi congénitaux
- Naevus de Reed et naevus de Spitz
- Naevus de Sutton
- Résurgence naevique
7
Q
Physiopathologie et clinique naevus jonctionnel 5
A
- Nid de mélanocytes proche de la JDE
- Maculeux
- presque toujours pigmenté
- relativement symétrique (bénin)
- Photo-induit
8
Q
Physiopathologie et clinique naevus composé 4
A
- Commence d’abord en jonctionnel puis prolifération des mélanocytes qui finissent par infiltrer le derme
- Clinique comme naevus jonctionnel - MAIS
- coloration variable (thèques blanches ou brunes), notamment au centre
- Photo-induit ou congénital
9
Q
Naevus dermique :
- Physiopathologie
- Clinique (2)
- Etiologie (1)
A
- Prolifération de mélanocytes uniquement dans le derme, épiderme toujours normal
- Toujours papuleux
Forme d’hémisphère régulière de couleur variable (de rose à noir intense) - Congénital
10
Q
Physiopathologie et clinique naevus bleu 4
A
- Mélanocytes dermiques très pigmentés : présence de pigment noir dans le derme paraît bleu (même principe que le tatouage)
- Papuleux
- Forme régulière
- Couleur bleue
11
Q
Naevi congénitaux
- Clinique 2
- Histologie 4
- Csq 3
- TTT 3
A
- Clinique
- Surface particulière, ~veloutée
- Si présence de poils = plus gros/longs/pigmentés que le duvet habituel de la peau
- Histo
- Atteinte dermique et péri-annexielle
- Infiltration de mélanocytes dans la profondeur de la peau : tout le derme jusqu’à l’hypoderme
- Mélanocytes autour des follicules pileux
- Épiderme aussi avec prolifération mélanocytaire
- CSq
- esthétique
- parents inquiets
- R survenue de mélanome (5 %), surtout si > 20 cm
- TTT
- Chirurgie
- éventuellement dermabrasion
- éventuellement laser
12
Q
Histologie naevus de Reed et naevus de Spitz
clinique 4
+
2 formes
A
- Cellules très fusiformes
- thèques qui se rejoignent entre elles
- Croissance verticale = rapide
- Peuvent donner des pseudo-métastases (migration ggl)
- 2 formes très différentes cliniquement (même entité histologique)
- Spitz : nodule peu pigmenté pousse sur 3-4 semaines
- Reed : nodule noir, parfois maculeux, grandit très vite
13
Q
Clinique naevus de Sutton 4
A
- Halo de dépigmentation autour du nævus, même si peau normale
- Lié à la réaction sur antigènes présentés par HLA-1
- Conséquence :LT attaquent mélanocytes du pourtour
- rarement > pièce de 20 centimes
14
Q
Définition résurgence naevique
A
- Postexcision nævus pas été excisé totalement –> se manifeste autour de la cicatrice
- Pression mécanique de la cicatrice –> migration pagétoïde (≈ mélanome) = migration de cellules anormales vers le haut de l’épiderme
- Mélanocytes dans la couche basale + couches supra-basales –> Ressemble au mélanome au microscope : - DD difficile si pas d’accès à l’aspect histologique de départ
- Toujours conserver le rapport histologique
15
Q
Clinique naevi dysplasiques 2
A
- Acquis, isolés ou multiples (SND)
- « Imite » le mélanome = critères ABCDE
16
Q
Histologie naevi dysplasiques 3
A
- Fusion de thèques entre elles, entre deux bourgeons
- Réaction inflammatoire dans le derme
- Atypies/anomalies cytologiques avec cellules de tailles variables
17
Q
Risque naevi dysplasiques (2)
A
- Soit la lésion elle-même se développe en mélanome (rare)
- Soit présence d’un nævus dysplasique = risque de mélanome plus tard (+ fréquent)
18
Q
Syndrome des nævi dysplasiques/atypiques (SND) : critères (3)
A
- ATCD de mélanome familial
- > 50 nævi de grande taille avec une grande hétérogénéité (taille, coloration, contours…)
- Histologie : dysplasie avérée pour certaines lésions
19
Q
Dépistage mélanome : indications ?
Patient à R 3
Autre 6
A
- ATCD de mélanome
- ATCD familiaux de mélanome
- Personnes sous ttt immunosuppresseur
- Phototypie I/IV
- Yeux bleus
- Roux
- Présence de taches de rousseur
- Autres cancers cutanés
- ATCD d’autres cancers
20
Q
Mélanome in situ
- Histologie 2
- Clinique 1
A
- Histologie
- Mélanome touchant uniquement l’épiderme : ø traversée LB
- Incontinence pigmentaire possible = Migration pagétoïde : quasi-spécifique du mélanome
- Clinique : signes d’alerte ABCDE
21
Q
Clinique Mélanome à extension superficielle (SSM) 3
A
- En surface, lésion polychrome (brun, blanc, rouge, noir)
- Polymorphisme des lésions
- NB : diagnostic facile car tous les critères ABCDE présents
22
Q
Mélanome nodulaire
- Histologie 2
- Clinique 3
A
- Extension d’emblée verticale
- De suite agressifs : capacité d’envahir vsx lymphatiques/sanguins
- Nodule
- généralement pigmenté (noir/brun)
- Peuvent grandir tellement –> s’ulcérer
23
Q
Etiologie Lentigo maligna
A
Exposition professionnelle au soleil : vieillissement dû au soleil (photo-aging)
24
Q
Lentigo maligna
- Histologie 3
- Clinique 6
A
- Mélanome in situ
- Prolifération lentigineuse (= horizontale sur la LB)
- Héliodermie = signe de photo-aging
- Taches, sur des dizaines d’années, très lentement
- Lésions de grande taille
- hétérogènes
- bordures très mal définies
- Maculeux
25
Q
DD Lentigo maligna (1)
A
Melanome à extension superficielle SSM (mais moins foncé)
26
Q
Mélanome sur lentigo maligna
- Clinique 3
- Histologie 3
A
- essentiellement mélanomes du visage (patients âgés)
- Si avancé peut être nodulaire
- Ulcérations, saignements
- Invasion derme envahi LB
- souvent le long des annexes
- Héliodermie
27
Q
Prise en charge et évolution mélanome sur lentigo maligna
3 + (Evolution 1)
A
- = seul mélanome que l’on peut biopsier –> Permet s’assurer marges sont saines avant la reconstruction
- Puis excision chirurgicale de toute la tumeur –> reconstruction
- ± radiothérapie (≠ autres mélanomes) : si lésion peu maligne –> évite la chirurgie très étendue
- Évolution : si excision incomplète –> R de récidive (prolifération + agressive)
28
Q
Clinique du mélanome acro-lentigineux 3
A
- Croissance lente : 1er grandir en superficie 2e en profondeur
- La plupart du temps se limite à une petite lésion ± hétérochromique
- Dermatoscope : permet de différencier un simple nævus acral d’un mélanome acral
29
Q
Diagnostic clinique mélanome
A
- Reconnaissance globale
- Reconnaissance analytique : ABCDE
- Reconnaissance différentielle : « The Ugly Duckling » (sort du lot, très différents des autres)
30
Q
Qu’est ce que la reconnaissance analytique ABCDE ?
A
- Asymétrie : une moitié ≠ l’autre moitié
- Bords irréguliers
- Couleurs variées : régions plus foncées que d’autres + parfois blanc, rouge, bleu…
- Diamètre : critère de 6 mm à ne plus considérer –> maintenant D = dynamique (remplace E)
- Evolution : lésion qui semble différente des autres ou changement en taille/forme/couleur
31
Q
Outils techniques dermatologie (2)
A
- Dermatoscope : se rapproche de l’histologie
- Microscope micro-focal : surtout intéressant pour le lentigo maligna
32
Q
Citez les 3 niveaux d’analyse
A
Niveau 1 : sensibilité
- Lésion changeante ou symptomatique
- Lésion nouvelle chez un sujet âgé
- Lésion atypique chez un patient avec peu de lésions
- Analyse « vilain petit canard » par photographie ou vidéodermoscopie
- Lésion nouvelle ou changeante : objectivée par la photographie corporelle totale ou la vidéodermoscopie
Niveau 2 : spécificité
- Sur une lésion donnée : critères cliniques ABCD ou dermoscopiques
- Analyse du patron : clinique et dermoscopique
- Suivi à court terme photographique et dermoscopique : recherche de modifications
Niveau 3 : spécificité histologique
- Microscopie confocale
- Histologie
33
Q
Diagnostic histologique mélanome (2)
A
-
Activité de jonction : migration pagétoïde dans l’épiderme –> mélanocytes groupés en petites thèques :
- Ascensionnés dans le corps muqueux
- Atteignent la couche cornée
- Mélanocytes malins avec gros cytoplasmes et énormes noyaux
34
Q
Pronostic mélanome (2 méthodes)
Quelle est l’indication de la première méthode ?
Qu’est ce qu’elle mesure ?
Combien de mm prédit guérison ou récidive ?
A
-
Indice de Breslow (épaisseur) :
- Pour mélanomes invasifs (ø in situ)
- Méthode : mesure de l’épaisseur de la tumeur au microscope (en mm) => mesure de la zone la plus épaisse de la tumeur, depuis la couche granuleuse
- < 1 mm : guérison dans 90 % des cas
> 1 mm : risque de récidive via les lymphatiques
- Tumeur ulcérée = facteur de mauvais pronostic à ganglion sentinelle quel que soit le Breslow
35
Q
Prise en charge selon le Breslow
A
Dicte la prise en charge :
- dès 0.8 mm (T1b) –> investigation du ganglion sentinelle
=> Si négatif : bon pronostic
=> Si positif : ttt adjuvant (ex : immunothérapie)
36
Q
Définition ganglion sentinelle Quels examens sont requis ? (3)
A
- Ganglion sentinelle : 1er ganglion de drainage du mélanome (1ère localisation des micro-métastases)
- Lymphoscintigraphie : injection de produit radioactif dans la cicatrice –> diffusion dans les artères et les lymphatiques à détection des ganglions sentinelles
- Dissection sélective possible (= SLND : Sentinel Lymph Node Dissection) : analyse histologique
37
Q
Stades précoces mélanome (3)
A
- Mélanome in situ : ne traverse pas la lame basale
- Stade I : Breslow < 0.8 mm, non ulcéré
- Stade II : Breslow ≥ 0.8 mm et/ou ulcéré
38
Q
Métastases et stades (2) : quelle prise en charge ?
A
-
Régionales = stade III
- atteinte ganglionnaire régionale
=> excision totale + curage ganglionnaire - métastases cutanées ou sous-cutanées (satellites = autour de la lésion) : excision de toute l’épaisseur cutanée jusqu’au fascia musculaire
- atteinte ganglionnaire régionale
-
A distance = stade IV :
- métastases au-delà de la peau et des ganglions
39
Q
Prise en charge mélanome in situ (3)
A
- Pas de bilan (car pas de risque de métastase)
- Traitement : reprise chirurgicale avec marges de 0.5 cm
- Suivi : contrôles annuels
40
Q
Prise en charge stade I (Breslow < 0.8 mm, non ulcéré) (3)
Bilan - Traitement - Suivi
A
- Bilan clinique
- Traitement : reprise chirurgicale => marges latérales 1cm, profondeur jusqu’au fascia
- Surveillance :
1 x/6 mois pendant 5 ans
Puis annuelle (à vie) : mélanomes peuvent récidiver très longtemps après !
41
Q
Prise en charge stade II (Breslow ≥ 0.8 mm, et/ou ulcéré) (3)
- Bilan - Traitement - Suivi
A
- Bilan initial :
• CT thoraco-abdominal
• SLND (dissection du ganglion sentinelle) : négativité sinon stade III - Traitement : reprise chirurgicale ± adjuvent
Marges latérales de 1-2 cm
Profondeur jusqu’au fascia - Surveillance +++ :
Clinique surtout et radiologique si haut risque (T4b : > 4 mm et ulcéré)
Rythme trimestriel puis semestriel pendant 5 ans
Puis annuel à vie
42
Q
Types de traitements systémiques stade III-IV (2)
A
- Thérapies ciblées par petites molécules :
- Inhibiteurs de tyrosine kinase
- Inhibiteur de BRAF (vémurafénib) : si mutation
- Inhibiteurs de MEK : +/- combinaison BRAF
-
Immunothérapie : levée des mécanismes inhibiteurs du SI
- Anti-CTLA-4 (ipilimumab)
- Anti-PD-1 (nivolumab / pembrolizumab), mais aussi anti-PDL1
NB : risque d’EI/maladies auto-immunes induites =>
