Module 8 : États critiques Flashcards
Qui sont les membres de l’équipe interdisciplinaire dans l’environnement de l’unité de soins intensifs?
- Intensiviste (médecin spécialiste de USI)
- Médecins spécialistes autres
- Résident/externe/fellow médecine (apprentissage)
- Pharmacien (souvent consulté)
- Infirmier, Infirmier de recherche
- Inhalothérapeute
- Nutritionniste (collabore beaucoup avec pharma)
- Physiothérapeute
- Ergothérapeute
- Orthophoniste
Quels sont les équipements que l’on peut retrouver dans la chambre d’un patient aux soins intensifs?
- Tube endotrachéal
- Ventilateur
- Moniteur cardiaque
- Sonde nasogastrique/orogastrique
- Sonde/urinaire et drain thoracique/autre
- Pompe perfusion intraveineuse/nutrition entérale
- Voie centrale
- Canule artérielle
- Machine hémofiltration/hémodialyse
- Diverses affiches
Pourquoi est-il important d’aller les voir les machines d’un patient?
Pour avoir meilleure idée quoi peut mettre en place
Quelles sont les conditions médicales pour lesquelles un patient est admis aux soins intensifs?
- Infection sévère
- ARDS (acute respiratory distress syndrome)
- Sepsis (infection + détérioration signes vitaux)
- Syndrome de choc
- Trauma majeur
- Chirurgie étendue/maxillo-faciales
- Grands brûlés
- Thrombolyse
5-6-7 : à haute risque choc/traume
Qu’est-ce que le syndrome de choc?
Processus systémique grave/complexe causant altération perfusion tissulaire
Manifeste per :
- Perturbation apport O2 (↑lactate)
- Détérioration aïgue/rapide (hypotension/↓GB/↑T°/…)
- Altérations organiques graves/dysfonction organes (hémodynamie/ respi/hématologique/GI)
- Décompensation/mort (si pas prise en charge)
Quels sont les types de choc?
- Hypovolémique
- Cardiogénique
- Distributif, soit :
- Septique (infection grave dont connait pas cause)
- Anaphylactique
Comment doit-on prendre en charge le syndrome de choc?
- Trouver/contrôler cause
- Traiter cause/source (avec antibio/chirurgie/…)
- Réanimation liquidienne/remplissage vasculaire
- Ventilation mécanique
- Souvent dû décompensation pulmonaire
Quels sont les site d’infection les plus communs pour un syndrome de choc?
- Pulmonaire
- Abdominal
- Peau
- Tissus mous
- Urinaire
- Cathéter (de moins en moins)
- SNC
- Coeur
Que doit-on surveiller pour supporter tous les systèmes du patient d’un patient aux soins intensifs??
- Neurologique : sédation/état cognitif
- Garde coma léger limite conséquences alitement - Néphrométaboliques : fonction rénale/diurèse/ volémie/glycémie
- Rein 1er organe lache - Hémato/infectieux : T°/leucocyte/plaquette/Hb
- Hémodynamique : fré cardique/pression sang
- Respiratoire : oxygénation/pram ventil
- GI : transit/alimentation
- Veut éviter constipation (source problèmes)
Quelles sont les phases en soins critiques?
- Phase début (“tempête”), implique :
- Instabilité hémodynamique + ↑aigue catabolisme
- Dure ~3jours - Phase tardive, implique :
- Fonte masse muscu + Stabilisation trouble métabo
- Durée/moment variable - Phase post-aigue, implique :
- Amélio/réhabi ou inflam persite/catabo/hospit prolo
- Durée/moment variable
Quelles sont les caractéristiques du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA ou ARDS))?
Présentation cliniq : tachypnée/dyspnée
Présentation radio : opacité alvéolaires bilatérales
- Liquide dans alvéoles
- Besoin support machine pour supporter
Cause : pneumonie/secondaire sepsis
Peut causer : hypoxémie sévère, cyanose, dysfonction autres organes (ex: rein/coeur/cerveau), …
- Cause ↓ irrigation/perfusion peut mener amputation
Comment progresse l’aide à la respiration chez un patient souffrance de SDRA qui empire?
- Ventilation mécanique ajusté
- Curarisation (paralyse patient)
- Ventilation ventrale (très efficace)
- ECMO (remplace coeur + poumon par machine)
Quelle est la réponse métaboliques au sepsis, au SDRA et au choc septique?
- Phase pro inflammatoire (libère cytokine/macrophage)
- Problème circulatoires/cellulaires/métaboliques
- Hypercatabolisme
- Métabolisme altéré lipides/glucides
Quelles sont les conséquences possibles de l’hypercatabolisme?
- Perte masse maigre
- Diminution protéines circulantes
- Ralentissement processus cicatrisation
- Altération immunité/fonctionnement organes
Quelle est la recommandation pour le soutien nutritionnel en soins critiques?
Nourrir assez tôt, progressivement
- Assez tôt : 24-48H
- Progressivement : pas 100% dès jour 1
Lignes existantes :
- ASPEN (américaine)
- ESPEN (européenne)
- Lignes canadienne (arrêté)
Quels sont les effets bénéfiques de la philosophie « Nourrir assez tôt, progressivement »?
- Prévient altération struct/fonct muqueuse intestinale
- ↑Flot sanguin intestinal
- Amélioration réponse immunitaire local/systé
- ↓Taux infections
- ↓Duré séjour hospitalier mais controversé
Quelles sont les lignes directrices de l’ASPEN en ce qui est de la nutrition pour les patients aux soins intensifs?
- Éval risque nutritionnel (Nutric Score)
- Rarement fait, car très long - Débute alimentation dans 24-48h suite admission
- Progress jusque atteinte besoin dans 1ère semaine - Diminuer risque aspiration
- Ex : choix type nutrition, position voie, …
- Confirmer position tube - Mettre en place protocole NE en absence nutritionniste
- Prendre résidus gastrique (controversé, moins fait)
- NP si échec/contre-indication NE
À quoi sert un tube nasogastrique avant le début de l’alimentation?
Utiliser pour drainer sécrétions gastriques
- Limite risque aspiration si patient vomit
Peut réutiliser pour NE quand prêt débuter
Pourquoi est-ce que le risque nutritionnel est difficile à évaluer et sur quoi se base-t-on pour l’évaluer?
Dure à évaluer car :
- Nutric Score peu utilisé (trop long)
- Marqueurs nutritionnels non fiable
- Examen physique dure (dû oedème/inflammation)
- Dure mesurer rôle inflammation
Doit se baser sur :
- Histoire avec usage/famille
- Mesure masse musuclaire
- GLIM
Quels sont les éléments utilisés pour calculer le Nutric Score?
- Âge
- Score APACHE (long à faire)
- Score SOFA (long à faire)
- Nombre comorbidités
- Nombre jours hospitalisés avant soins intensifs
- Interleukines 6 (mesure pas normalement)
Interprétation :
- ≤ 5 = faible risque
- ≥ 6 = support bénéfique
Quels sont les éléments à évaluer lors de l’évaluation nutritionnelle d’un patient aux soins intensifs?
- Histoire médicale (actu/anté)
- Histoire diététique (Δpoids/habitude alimentaire)
- Situation sociale/enviro (connait mieux patient)
- Mesure anthropo (%perte poids, IMC)
- État système digestifs
- Médication (intéragie avec gavage)
- État hydratation (masse/bilan liq/biochimie)
Qu’est-il important de connaitre au sujet de la médication chez un patient aux soins intensifs et quelles sont certaines médications importantes?
Doit connaitre :
- Type
- Utilisation
- Interactions
Médications importante :
- Propofol (apport lipide)
- Amine/Levophed (variation affecte plan traitement)
- Diurétique (ajuste apport eau, cause ↓K/↑Na)
- Laxatifs/Lax-A-Day (très utilisé dès manque selle)
- Antibiotique (interfère avec NE)
- Solutés
Quels sont les paramètre biochimiques les plus regardés?
- Marqueurs hypertriglycéridémie
- Soit : TG sanguins - Marqueur état inflammatoire
- Soit : PCR, ablu/préalbu
Autres types marqueur : fonction réna/hépt/pancréa/ respi , électrolytes, glycémie, infection, hypotension tissulaire, équilibre acid-base
Qu’est-ce qu’indique l’augmentation de lactate?
Signes :
- Souffrance organes
- Problème foie
Quels sont les éléments de la mis en place du plan de soins nutritionnels d’un patient aux soins intensifs?
- Choix voie alimentation (selon hémodynamie)
- Considération état hydrique
- Prévention interactions médicamenteuses
- Évaluation besoins protéines/énergie
- Risque syndrome réalimentation
- Choix formule alimentation
Qu’est-il important de prendre en compte en ce qui concerne le support nutritionnel et l’instabilité hémodynamique (vasopresseurs)?
Certains vasopresseurs vont :
- Redirigé flot sang vers organes vitaux
- ↓Apport O2 tube digestif/extrémités
Donc provoque :
- Risque ischémi intestinal (mène nécrose/perforation)
- Intolérance/malabsorption
- Amputation doigts/orteils
Mais littérature controversée
Pourquoi est-ce que la nutrition entérale peut ne pas être préférable en cas d’usage majeur de vasopresseurs
NE mène :
- ↑Perfusion mésentérique (intestinale)
- ↑Demande O2
va opposer effet vasopresseur
Donc augmente risque :
- Ischémie mésentérique
- Nécrose intestinale non oclusive
Quels sont les caractéristiques de l’ischémie intestinale en situation de nutrition entérale?
- Incidence faible (0.3-8.5%)
- Risque varie selon : voie/quantité NE
- Mortalité 46-100% (selon études)
- Symptomes non-spécifiques (ex : ballonnement, singes iléus, douleurs, distention abdo, …)
Quelle est la conduite recommandée pour le support nutritionnel en situation d’instabilité hémodynamique?
- Éviter NE si TAM ≤ 50 mmHg
- Éviter fibres
- Nourrir dans estomac pour surveiller résidus
- Arrêter NE si ↑vasopresseurs
- Possible ischémie si intolérance GI/↑lactate
- Surveiller signes intolérances (distention abdo/acido métabo/↑résidus)
Qu’est-ce que la sous alimentation volontaire ou trophique?
Réduction apports à 10-20kcal/h ou 500kcal/j pour première semaine hospitalisation
- Aide ↓incidence intolérances digestives
- Approprié SDRA/choc/vasop si risque nut pas élevé
Résultats similaire alimentation débit optimale pour :
- Durée ventilation
- Libération soins intensifs
- Mortalité à 60 jours
- Infections nosocomiales
Donc sujet controverse
Comment les besoins énergétiques sont-ils évalués chez un patient en soins critiques?
Meilleur : calorimétrique indirecte si dispo
- Norme référence/plus précis
Autre :
1. Estimation empirique (début à 12-25kcal/kg/j)
2. Équations prédictions
Méthode autre nécessitent ajustement si obésité
- IMC >30 : régime hypocalo + hyperprot
Pourquoi est-ce que l’ASPEN et l’ESPEN suggèrent la calorimétrie indirecte, chez les patients en état critique et sous respiration assistée, pour déterminer la dépense énergétique?
- Méthode de référence (plus fiable)
- DE varie selon blessure/gravité maladie/état nut/ masse maigre/mod état cliniq/intervention thérap/…
- Donc formules souvent inexactes - DE inexacte peut mené sur/sous-alimentation
- Appareil récent donne résultats vite (10-15min)
- Permet mesure chez patient sous respi mécaniq
Quels sont les équations pour calculer les besoins énergétiques chez les patients en soins critiques?
Si ventilation assistée : 12-25 kcal/kg (7-10 1er jours)
- Si IMC < 18.5, utilise poids actuel
- Si IMC 18.5-30, utilise poids usuel ou actuel
Si obésité : hypocal + riche protéine
- Si IMC 30-50, 11-14 kcal/kg avec poids actuel
- Si IMC > 50, 22-25 kcal/kg avec poids idéal Hamwi
Qu’est-il important de prendre en compte en ce qui concerne les équations de calcul des besoins énergétiques avec la nutrition entérale et parentérale?
- Méthode calcul varie selon milieu
- Important utiliser jugement critique
- Si problème glyc/acido respi/TG élevé, ↓apport kcal
- Toujours considéré kcal viennent sédation/soluté
- Si ↓NE/couvre pas besoins, évaluer apport vita/miné
Qu’est-il important de savoir à propos des équations de prédiction en cas d’obésité ou de poids insuffisant?
Beaucoup moins précise qu’avec poids normal
Quel est le rationnel derrière une alimentation hypocalérique et riche en protéines pour les patients obèses en soins critiques?
Aide à :
1. Préserver masse maigre
2. Mobilise réserve adipeuse pour énergie
3. Minimise complications de « overfeeding »
Donc, effets nocifs suralimentation renversent effet positifs soutien nutritionnel, mais apport inférieur besoins nuit pas évolution cliniq
- Valide aussi chez patient pas obèse
Comment est-ce que les besoins en protéines sont calculés chez les patients en soins critiques??
En général : 1.2-2.0 g/kg/j
- Si peut, faire bilan azoté pour vérifier balance
Si IMC > 30 : 2-2.5 g/kg/j (poids idéal)
Si insuffisance rénale aigue/chroniq + état critique :
- 1.0-1.3 g/kg/j si catabo sans suppléance rénale
- 1.3-1.5 g/kg/j si IRA/ORC avec suppléance rénale
- 1.5-1.7 g/kg/j si suppléance rénale en continue
Quelles sont les autres recommandations des lignes directrices en ce qui concerne la nutrition entérale et les soins critiques?
- Pas prendre résidus/toléré élevé (500ml)
- Si haut risq aspi, utilisé Rx pro-cinétiq/NE post-pylor
- Tête lit 30-45°
- Faire hydgiène bouche avec chlorhexidine
- Si pancréatit, début NE estomac/bas débit/prod poly
- Si >21j USI, apport prot élevé + prog exercice résist
- Considère NP si échec NE
- Avoir protocole NE en absence nutritionniste
Quelles sont les conséquences d’un apport excessif en énergie?
- Hyperglycémie
- Cause : ↑stres oxyd/état hyperosmo/dysfon immun/ mauvaise circul/infection/plaies - Hypercapnie
- Cause : ↑pCO2/sevrage ventilat dur/acido respi aiguë - Ratio lipidique↑
- Cause : libération cytokines inflammatoire
Quels sont les paramètres de nutrition entérale et parentérale qu’il faut surveiller à tous les jours chez les patients en soins critiques?
- Tolérance digestive (résidus, fonct.intest)
- NE - Exam physique/marqueurs biochimiques/glycémie
- NE + NP - Interactions aliments/médicaments
- NE - Autres médicaments (ex.procinétiques)
- NE + NP - Apport énerg/prot/hydrique, ∆ poids
- NE + NP - Complic (ex: sevrage ventil/syndrome réaliment)
- NE + NP
Qu’est-il important de prendre en compte en ce qui a trait à la médication et au soutient nutritionnel?
- Propofol : 1.1kcal/ml (1g/11kcal)
- Rx contenent sorbitol
- Rx hyperosmolaire (ex : P/K/Mg)
- Rx causant malabsorption (antibio cause diarrhée)
- Charge sodée Rx
Donc nutritionniste travail collabo avec pharmacie
Quels sont les formules nutritives en soins critiques
- Standards :
- Sans résidus (1.0-2.0 kcal/ml)
- Avec fibres (1.0-1.5 kcal/ml) - Semi élémentaires (1.0-1.5 kcal/ml)
- Élémentaires (0.5-1.5 kcal/ml)
- À usage spécifique (1.0-2.0 kcal/ml)
- Teneur/source macro/eau/électrolyte modifié
- Pour : IR/Chx bariatrique/insuf hépa/insuf respi/…
- Parfois aussi si chx/trauma/brûlure
Qu’est-ce que les formules sémi-élémentaires pour patients en soins critiques?
Mélange macronut intact/hydrolysé à degrés variables
- Teneur glucide/lip très variable
- Contient TCM (pas TCL)
- Utilise si capacité digestion/absorption altérée
Degré hydrolyse influence osmolalité pouvant causé diarrhées réfractaires
Qu’est-ce que les formules élémentaires pour patients en soins critiques?
Mélange macronur presque 100% hydrolysé
- Plus riche glucides/plus faible lipides
- Osmolalité élevée
Indications :
- Digestion/absorption minimale (ex : intestin court)
- ↓Stimulation système (ex : fistule/ascite/pancréatite)
Quels sont les produits modulaires de nutrition entérale pour patients en soins critiques?
Plus utilisés :
- Poudre protéines
- Fibres (inulin)
Autres :
- Émulsion lipides
- Omega-3
- Probiotique
- Antioxydants
- Glutamine
Quels sont les avantages de la nutrition entérale et parentérale?
- Avantages NE :
- Préserver intégrité muqueuse intestinale
- ↓Incidence infections
- ↓Coûts/durée hospitalisation - Avantages NP : atteint besoins plus vite
Deux ont taux mortalité équivalent
Qu’est-ce que dit l’ASPEN à propos de la nutrition parentérale chez les patients en soins critiques?
- Utilisation NP et NE résultats simil 1ère sem USI
- Important éviter suralimentation
- Stope/limite lip IV 2-3x/sem (si pense défi AG essenti)
- Considéré lip IV alternatif (SMOF), mais pas sup
Quelles sont les indications pour la nutrition parentérale pour un patient aux soins intensifs?
- Iléus paralytique
- Fistule haut débit
- Occlusion/obstruction impossible détourner
- Ischémie mésentérique
- Syndrome intestin court
- Certains cancers/entérite radique chronique
- Échec NE
Donc si tube digestif non fonctionnel/utilisable
Quelles sont les considérations générales en lien avec l’instauration de la nutrition parentérale pour un patient aux soins intensifs?
- Capacité établir accès veineux stable
- Capacité toléré apport liquidien important
- Stabilité hémodynamique (glyc/fonc rén/électroly)
Quelles sont les modalités d’administration de la nutrition parentérale pour un patient aux soins intensifs?
Plus fréquente : perfusion 24h/24
- Peut perturber fonctions hépatiques
Alternative : perfusion cyclique/intermittente
- Sur 12-18h/24
- ↓Complications hépatiques
- Doit surveiller glyc (↓débit 50% 1-2h au début/à fin)
Par bolus pas possible (trop gros volume)
En nutrition parentérale, combien de dextrose doit-on donné à un patient en soins critiques?
- Apport : 35-60% kcal tot
- Valeur énergie : 3.4 kcal/g
- Max : dépend capacité oxydative foie (4-5mg/kg/min)
- Disponible solution 5-70%
Quelles sont les complications les plus fréquentes en nutrition parentérale chez un patient aux soins intensifs?
- Infection cathéter centre (bactériémie/fongémie)
- Mais de plus en plus rare - Perturbations métaboliques, ex :
- Hyperglyc/hyperNa/hyperurémi/acido/hyperCl/↑enzyme hépa/↑enzyme pancréa
Que doit-on surveiller chez un patient sous nutrition parentérale aux soins intensifs pour dépister les complications métaboliques?
- Prise sang quotidienne pour 4 1er jour
- Selon besoins après (souvent 1-2x/sem) - Électrolytes
- Glycémies
- Fonction rénale (urée/créat/diurèse)
- Volémie/état hydrique
- Bilan hépa/pancréa/lip
Qu’est-ce que l’acidose métabolique?
Diminutions HCO3 souvent associé augmentation Cl
- Favorisée par IR/diarrhée/vomissement
Pour corriger : administrer alcalin
- Ex : lactate/acétate (transforme en HCO3 dans corps)
- Ex : Na/K sous forme acétate au lieu chlorure
Prise en charge nécessite bonne fonction hépatique
Comment se déroule l’alimentation de transition chez un patient aux soins intensifs?
- Reprend alimentation selon tolérance patient
- Sever prog NP doit s’assuré apport tot acceptable (vise 50-70% pers os)
- Si début NE, ↓NP en parallèle
Quelle est l’incidence du syndrome de réalimentation chez les patients aux soins intensifs?
- 30-40% développe vrai syndrome réalimentation
- 50% développe hypophophorémie
Quels sont les facteurs de risques du syndrome de réalimentation chez les patients aux soins intensifs?
- NPO prolongé (toutes causes)
- Alcoolisme/trouble usage substances
- Conditions rénales/GI cause pertes électro/malabs
- Cancer
- IMC ≤ 16
- Perte poids 7,5%(3 mois)/>10%(6 mois)
Quelles est la pathophysiologie du syndrome de réalimentation chez les patients aux soins intensifs?
Administration glucide/insuline mène transfère électrol vers intérieur cellule cause ↓valeurs sériques
- Manifestation communes: hypoK/hypoMg/hypoCl/ hyperP/hyperglyc/déf B1
Conséquences :
- Risque IC
- Faiblesse musculaire
- Décès (si pas prise en charge)
Solution :
- Restriction kcal
- Réplétion électrolytique
Quels sont les critères diagnostiques du syndrome de réalimentation?
Diminution 2 ou 3 valeur taux sanguins de P/K/Mg de l’ordre de :
- Léger : 10-20%
- Modéré : 20-30%
- Sévère : 30%/dysfonction organe dû ↓électro/déf B1
Doit arriver <5j post-début alimentation
Comment est-ce que le syndrome de réalimentation est traité chez les patients aux soins intensifs?
- Supplémente défic électr/B1 pré-début support nut
- Protocole remplacement varie selon milieu - Initier avec 100-150g destrose ou 10-20kcal/kg
- Pour 1er 24h, avance 33% chaque 1-2j - Monitorer biochimie jusque stabilisation (K/P/Mg)
- Donner B1 IV/per os pour 3-5j
- Surveiller signes vitaux/poids
