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Pratique clinique 3 (NUT-2410) > Module 8 : États critiques > Flashcards

Module 8 : États critiques Flashcards

1
Q

Qui sont les membres de l’équipe interdisciplinaire dans l’environnement de l’unité de soins intensifs?

A
  • Intensiviste (médecin spécialiste de USI)
  • Médecins spécialistes autres
  • Résident/externe/fellow médecine (apprentissage)
  • Pharmacien (souvent consulté)
  • Infirmier, Infirmier de recherche
  • Inhalothérapeute
  • Nutritionniste (collabore beaucoup avec pharma)
  • Physiothérapeute
  • Ergothérapeute
  • Orthophoniste
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Q

Quels sont les équipements que l’on peut retrouver dans la chambre d’un patient aux soins intensifs?

A
  • Tube endotrachéal
  • Ventilateur
  • Moniteur cardiaque
  • Sonde nasogastrique/orogastrique
  • Sonde/urinaire et drain thoracique/autre
  • Pompe perfusion intraveineuse/nutrition entérale
  • Voie centrale
  • Canule artérielle
  • Machine hémofiltration/hémodialyse
  • Diverses affiches
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3
Q

Pourquoi est-il important d’aller les voir les machines d’un patient?

A

Pour avoir meilleure idée quoi peut mettre en place

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4
Q

Quelles sont les conditions médicales pour lesquelles un patient est admis aux soins intensifs?

A
  1. Infection sévère
  2. ARDS (acute respiratory distress syndrome)
  3. Sepsis (infection + détérioration signes vitaux)
  4. Syndrome de choc
  5. Trauma majeur
  6. Chirurgie étendue/maxillo-faciales
  7. Grands brûlés
  8. Thrombolyse

5-6-7 : à haute risque choc/traume

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Q

Qu’est-ce que le syndrome de choc?

A

Processus systémique grave/complexe causant altération perfusion tissulaire

Manifeste per :
- Perturbation apport O2 (↑lactate)
- Détérioration aïgue/rapide (hypotension/↓GB/↑T°/…)
- Altérations organiques graves/dysfonction organes (hémodynamie/ respi/hématologique/GI)
- Décompensation/mort (si pas prise en charge)

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6
Q

Quels sont les types de choc?

A
  1. Hypovolémique
  2. Cardiogénique
  3. Distributif, soit :
    - Septique (infection grave dont connait pas cause)
    - Anaphylactique
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7
Q

Comment doit-on prendre en charge le syndrome de choc?

A
  1. Trouver/contrôler cause
  2. Traiter cause/source (avec antibio/chirurgie/…)
  3. Réanimation liquidienne/remplissage vasculaire
  4. Ventilation mécanique
    - Souvent dû décompensation pulmonaire
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8
Q

Quels sont les site d’infection les plus communs pour un syndrome de choc?

A
  • Pulmonaire
  • Abdominal
  • Peau
  • Tissus mous
  • Urinaire
  • Cathéter (de moins en moins)
  • SNC
  • Coeur
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9
Q

Que doit-on surveiller pour supporter tous les systèmes du patient d’un patient aux soins intensifs??

A
  1. Neurologique : sédation/état cognitif
    - Garde coma léger limite conséquences alitement
  2. Néphrométaboliques : fonction rénale/diurèse/ volémie/glycémie
    - Rein 1er organe lache
  3. Hémato/infectieux : T°/leucocyte/plaquette/Hb
  4. Hémodynamique : fré cardique/pression sang
  5. Respiratoire : oxygénation/pram ventil
  6. GI : transit/alimentation
    - Veut éviter constipation (source problèmes)
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10
Q

Quelles sont les phases en soins critiques?

A
  1. Phase début (“tempête”), implique :
    - Instabilité hémodynamique + ↑aigue catabolisme
    - Dure ~3jours
  2. Phase tardive, implique :
    - Fonte masse muscu + Stabilisation trouble métabo
    - Durée/moment variable
  3. Phase post-aigue, implique :
    - Amélio/réhabi ou inflam persite/catabo/hospit prolo
    - Durée/moment variable
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11
Q

Quelles sont les caractéristiques du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA ou ARDS))?

A

Présentation cliniq : tachypnée/dyspnée
Présentation radio : opacité alvéolaires bilatérales
- Liquide dans alvéoles
- Besoin support machine pour supporter

Cause : pneumonie/secondaire sepsis

Peut causer : hypoxémie sévère, cyanose, dysfonction autres organes (ex: rein/coeur/cerveau), …
- Cause ↓ irrigation/perfusion peut mener amputation

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12
Q

Comment progresse l’aide à la respiration chez un patient souffrance de SDRA qui empire?

A
  1. Ventilation mécanique ajusté
  2. Curarisation (paralyse patient)
  3. Ventilation ventrale (très efficace)
  4. ECMO (remplace coeur + poumon par machine)
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13
Q

Quelle est la réponse métaboliques au sepsis, au SDRA et au choc septique?

A
  • Phase pro inflammatoire (libère cytokine/macrophage)
  • Problème circulatoires/cellulaires/métaboliques
  • Hypercatabolisme
  • Métabolisme altéré lipides/glucides
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14
Q

Quelles sont les conséquences possibles de l’hypercatabolisme?

A
  • Perte masse maigre
  • Diminution protéines circulantes
  • Ralentissement processus cicatrisation
  • Altération immunité/fonctionnement organes
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15
Q

Quelle est la recommandation pour le soutien nutritionnel en soins critiques?

A

Nourrir assez tôt, progressivement
- Assez tôt : 24-48H
- Progressivement : pas 100% dès jour 1

Lignes existantes :
- ASPEN (américaine)
- ESPEN (européenne)
- Lignes canadienne (arrêté)

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16
Q

Quels sont les effets bénéfiques de la philosophie « Nourrir assez tôt, progressivement »?

A
  • Prévient altération struct/fonct muqueuse intestinale
  • ↑Flot sanguin intestinal
  • Amélioration réponse immunitaire local/systé
  • ↓Taux infections
  • ↓Duré séjour hospitalier mais controversé
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17
Q

Quelles sont les lignes directrices de l’ASPEN en ce qui est de la nutrition pour les patients aux soins intensifs?

A
  1. Éval risque nutritionnel (Nutric Score)
    - Rarement fait, car très long
  2. Débute alimentation dans 24-48h suite admission
    - Progress jusque atteinte besoin dans 1ère semaine
  3. Diminuer risque aspiration
    - Ex : choix type nutrition, position voie, …
    - Confirmer position tube
  4. Mettre en place protocole NE en absence nutritionniste
  5. Prendre résidus gastrique (controversé, moins fait)
  6. NP si échec/contre-indication NE
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18
Q

À quoi sert un tube nasogastrique avant le début de l’alimentation?

A

Utiliser pour drainer sécrétions gastriques
- Limite risque aspiration si patient vomit

Peut réutiliser pour NE quand prêt débuter

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19
Q

Pourquoi est-ce que le risque nutritionnel est difficile à évaluer et sur quoi se base-t-on pour l’évaluer?

A

Dure à évaluer car :
- Nutric Score peu utilisé (trop long)
- Marqueurs nutritionnels non fiable
- Examen physique dure (dû oedème/inflammation)
- Dure mesurer rôle inflammation

Doit se baser sur :
- Histoire avec usage/famille
- Mesure masse musuclaire
- GLIM

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20
Q

Quels sont les éléments utilisés pour calculer le Nutric Score?

A
  • Âge
  • Score APACHE (long à faire)
  • Score SOFA (long à faire)
  • Nombre comorbidités
  • Nombre jours hospitalisés avant soins intensifs
  • Interleukines 6 (mesure pas normalement)

Interprétation :
- ≤ 5 = faible risque
- ≥ 6 = support bénéfique

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21
Q

Quels sont les éléments à évaluer lors de l’évaluation nutritionnelle d’un patient aux soins intensifs?

A
  • Histoire médicale (actu/anté)
  • Histoire diététique (Δpoids/habitude alimentaire)
  • Situation sociale/enviro (connait mieux patient)
  • Mesure anthropo (%perte poids, IMC)
  • État système digestifs
  • Médication (intéragie avec gavage)
  • État hydratation (masse/bilan liq/biochimie)
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22
Q

Qu’est-il important de connaitre au sujet de la médication chez un patient aux soins intensifs et quelles sont certaines médications importantes?

A

Doit connaitre :
- Type
- Utilisation
- Interactions

Médications importante :
- Propofol (apport lipide)
- Amine/Levophed (variation affecte plan traitement)
- Diurétique (ajuste apport eau, cause ↓K/↑Na)
- Laxatifs/Lax-A-Day (très utilisé dès manque selle)
- Antibiotique (interfère avec NE)
- Solutés

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23
Q

Quels sont les paramètre biochimiques les plus regardés?

A
  1. Marqueurs hypertriglycéridémie
    - Soit : TG sanguins
  2. Marqueur état inflammatoire
    - Soit : PCR, ablu/préalbu

Autres types marqueur : fonction réna/hépt/pancréa/ respi , électrolytes, glycémie, infection, hypotension tissulaire, équilibre acid-base

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24
Q

Qu’est-ce qu’indique l’augmentation de lactate?

A

Signes :
- Souffrance organes
- Problème foie

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25
Q

Quels sont les éléments de la mis en place du plan de soins nutritionnels d’un patient aux soins intensifs?

A
  • Choix voie alimentation (selon hémodynamie)
  • Considération état hydrique
  • Prévention interactions médicamenteuses
  • Évaluation besoins protéines/énergie
  • Risque syndrome réalimentation
  • Choix formule alimentation
26
Q

Qu’est-il important de prendre en compte en ce qui concerne le support nutritionnel et l’instabilité hémodynamique (vasopresseurs)?

A

Certains vasopresseurs vont :
- Redirigé flot sang vers organes vitaux
- ↓Apport O2 tube digestif/extrémités

Donc provoque :
- Risque ischémi intestinal (mène nécrose/perforation)
- Intolérance/malabsorption
- Amputation doigts/orteils

Mais littérature controversée

27
Q

Pourquoi est-ce que la nutrition entérale peut ne pas être préférable en cas d’usage majeur de vasopresseurs

A

NE mène :
- ↑Perfusion mésentérique (intestinale)
- ↑Demande O2
va opposer effet vasopresseur

Donc augmente risque :
- Ischémie mésentérique
- Nécrose intestinale non oclusive

28
Q

Quels sont les caractéristiques de l’ischémie intestinale en situation de nutrition entérale?

A
  • Incidence faible (0.3-8.5%)
  • Risque varie selon : voie/quantité NE
  • Mortalité 46-100% (selon études)
  • Symptomes non-spécifiques (ex : ballonnement, singes iléus, douleurs, distention abdo, …)
29
Q

Quelle est la conduite recommandée pour le support nutritionnel en situation d’instabilité hémodynamique?

A
  • Éviter NE si TAM ≤ 50 mmHg
  • Éviter fibres
  • Nourrir dans estomac pour surveiller résidus
  • Arrêter NE si ↑vasopresseurs
  • Possible ischémie si intolérance GI/↑lactate
  • Surveiller signes intolérances (distention abdo/acido métabo/↑résidus)
30
Q

Qu’est-ce que la sous alimentation volontaire ou trophique?

A

Réduction apports à 10-20kcal/h ou 500kcal/j pour première semaine hospitalisation
- Aide ↓incidence intolérances digestives
- Approprié SDRA/choc/vasop si risque nut pas élevé

Résultats similaire alimentation débit optimale pour :
- Durée ventilation
- Libération soins intensifs
- Mortalité à 60 jours
- Infections nosocomiales

Donc sujet controverse

31
Q

Comment les besoins énergétiques sont-ils évalués chez un patient en soins critiques?

A

Meilleur : calorimétrique indirecte si dispo
- Norme référence/plus précis

Autre :
1. Estimation empirique (début à 12-25kcal/kg/j)
2. Équations prédictions

Méthode autre nécessitent ajustement si obésité
- IMC >30 : régime hypocalo + hyperprot

32
Q

Pourquoi est-ce que l’ASPEN et l’ESPEN suggèrent la calorimétrie indirecte, chez les patients en état critique et sous respiration assistée, pour déterminer la dépense énergétique?

A
  1. Méthode de référence (plus fiable)
  2. DE varie selon blessure/gravité maladie/état nut/ masse maigre/mod état cliniq/intervention thérap/…
    - Donc formules souvent inexactes
  3. DE inexacte peut mené sur/sous-alimentation
  4. Appareil récent donne résultats vite (10-15min)
    - Permet mesure chez patient sous respi mécaniq
33
Q

Quels sont les équations pour calculer les besoins énergétiques chez les patients en soins critiques?

A

Si ventilation assistée : 12-25 kcal/kg (7-10 1er jours)
- Si IMC < 18.5, utilise poids actuel
- Si IMC 18.5-30, utilise poids usuel ou actuel

Si obésité : hypocal + riche protéine
- Si IMC 30-50, 11-14 kcal/kg avec poids actuel
- Si IMC > 50, 22-25 kcal/kg avec poids idéal Hamwi

34
Q

Qu’est-il important de prendre en compte en ce qui concerne les équations de calcul des besoins énergétiques avec la nutrition entérale et parentérale?

A
  • Méthode calcul varie selon milieu
  • Important utiliser jugement critique
  • Si problème glyc/acido respi/TG élevé, ↓apport kcal
  • Toujours considéré kcal viennent sédation/soluté
  • Si ↓NE/couvre pas besoins, évaluer apport vita/miné
35
Q

Qu’est-il important de savoir à propos des équations de prédiction en cas d’obésité ou de poids insuffisant?

A

Beaucoup moins précise qu’avec poids normal

36
Q

Quel est le rationnel derrière une alimentation hypocalérique et riche en protéines pour les patients obèses en soins critiques?

A

Aide à :
1. Préserver masse maigre
2. Mobilise réserve adipeuse pour énergie
3. Minimise complications de « overfeeding »

Donc, effets nocifs suralimentation renversent effet positifs soutien nutritionnel, mais apport inférieur besoins nuit pas évolution cliniq
- Valide aussi chez patient pas obèse

37
Q

Comment est-ce que les besoins en protéines sont calculés chez les patients en soins critiques??

A

En général : 1.2-2.0 g/kg/j
- Si peut, faire bilan azoté pour vérifier balance

Si IMC > 30 : 2-2.5 g/kg/j (poids idéal)
Si insuffisance rénale aigue/chroniq + état critique :
- 1.0-1.3 g/kg/j si catabo sans suppléance rénale
- 1.3-1.5 g/kg/j si IRA/ORC avec suppléance rénale
- 1.5-1.7 g/kg/j si suppléance rénale en continue

38
Q

Quelles sont les autres recommandations des lignes directrices en ce qui concerne la nutrition entérale et les soins critiques?

A
  • Pas prendre résidus/toléré élevé (500ml)
  • Si haut risq aspi, utilisé Rx pro-cinétiq/NE post-pylor
  • Tête lit 30-45°
  • Faire hydgiène bouche avec chlorhexidine
  • Si pancréatit, début NE estomac/bas débit/prod poly
  • Si >21j USI, apport prot élevé + prog exercice résist
  • Considère NP si échec NE
  • Avoir protocole NE en absence nutritionniste
39
Q

Quelles sont les conséquences d’un apport excessif en énergie?

A
  1. Hyperglycémie
    - Cause : ↑stres oxyd/état hyperosmo/dysfon immun/ mauvaise circul/infection/plaies
  2. Hypercapnie
    - Cause : ↑pCO2/sevrage ventilat dur/acido respi aiguë
  3. Ratio lipidique↑
    - Cause : libération cytokines inflammatoire
40
Q

Quels sont les paramètres de nutrition entérale et parentérale qu’il faut surveiller à tous les jours chez les patients en soins critiques?

A
  1. Tolérance digestive (résidus, fonct.intest)
    - NE
  2. Exam physique/marqueurs biochimiques/glycémie
    - NE + NP
  3. Interactions aliments/médicaments
    - NE
  4. Autres médicaments (ex.procinétiques)
    - NE + NP
  5. Apport énerg/prot/hydrique, ∆ poids
    - NE + NP
  6. Complic (ex: sevrage ventil/syndrome réaliment)
    - NE + NP
41
Q

Qu’est-il important de prendre en compte en ce qui a trait à la médication et au soutient nutritionnel?

A
  • Propofol : 1.1kcal/ml (1g/11kcal)
  • Rx contenent sorbitol
  • Rx hyperosmolaire (ex : P/K/Mg)
  • Rx causant malabsorption (antibio cause diarrhée)
  • Charge sodée Rx

Donc nutritionniste travail collabo avec pharmacie

42
Q

Quels sont les formules nutritives en soins critiques

A
  1. Standards :
    - Sans résidus (1.0-2.0 kcal/ml)
    - Avec fibres (1.0-1.5 kcal/ml)
  2. Semi élémentaires (1.0-1.5 kcal/ml)
  3. Élémentaires (0.5-1.5 kcal/ml)
  4. À usage spécifique (1.0-2.0 kcal/ml)
    - Teneur/source macro/eau/électrolyte modifié
    - Pour : IR/Chx bariatrique/insuf hépa/insuf respi/…
    - Parfois aussi si chx/trauma/brûlure
43
Q

Qu’est-ce que les formules sémi-élémentaires pour patients en soins critiques?

A

Mélange macronut intact/hydrolysé à degrés variables
- Teneur glucide/lip très variable
- Contient TCM (pas TCL)
- Utilise si capacité digestion/absorption altérée

Degré hydrolyse influence osmolalité pouvant causé diarrhées réfractaires

44
Q

Qu’est-ce que les formules élémentaires pour patients en soins critiques?

A

Mélange macronur presque 100% hydrolysé
- Plus riche glucides/plus faible lipides
- Osmolalité élevée

Indications :
- Digestion/absorption minimale (ex : intestin court)
- ↓Stimulation système (ex : fistule/ascite/pancréatite)

45
Q

Quels sont les produits modulaires de nutrition entérale pour patients en soins critiques?

A

Plus utilisés :
- Poudre protéines
- Fibres (inulin)

Autres :
- Émulsion lipides
- Omega-3
- Probiotique
- Antioxydants
- Glutamine

46
Q

Quels sont les avantages de la nutrition entérale et parentérale?

A
  1. Avantages NE :
    - Préserver intégrité muqueuse intestinale
    - ↓Incidence infections
    - ↓Coûts/durée hospitalisation
  2. Avantages NP : atteint besoins plus vite

Deux ont taux mortalité équivalent

47
Q

Qu’est-ce que dit l’ASPEN à propos de la nutrition parentérale chez les patients en soins critiques?

A
  • Utilisation NP et NE résultats simil 1ère sem USI
  • Important éviter suralimentation
  • Stope/limite lip IV 2-3x/sem (si pense défi AG essenti)
  • Considéré lip IV alternatif (SMOF), mais pas sup
48
Q

Quelles sont les indications pour la nutrition parentérale pour un patient aux soins intensifs?

A
  • Iléus paralytique
  • Fistule haut débit
  • Occlusion/obstruction impossible détourner
  • Ischémie mésentérique
  • Syndrome intestin court
  • Certains cancers/entérite radique chronique
  • Échec NE

Donc si tube digestif non fonctionnel/utilisable

49
Q

Quelles sont les considérations générales en lien avec l’instauration de la nutrition parentérale pour un patient aux soins intensifs?

A
  • Capacité établir accès veineux stable
  • Capacité toléré apport liquidien important
  • Stabilité hémodynamique (glyc/fonc rén/électroly)
50
Q

Quelles sont les modalités d’administration de la nutrition parentérale pour un patient aux soins intensifs?

A

Plus fréquente : perfusion 24h/24
- Peut perturber fonctions hépatiques

Alternative : perfusion cyclique/intermittente
- Sur 12-18h/24
- ↓Complications hépatiques
- Doit surveiller glyc (↓débit 50% 1-2h au début/à fin)

Par bolus pas possible (trop gros volume)

51
Q

En nutrition parentérale, combien de dextrose doit-on donné à un patient en soins critiques?

A
  • Apport : 35-60% kcal tot
  • Valeur énergie : 3.4 kcal/g
  • Max : dépend capacité oxydative foie (4-5mg/kg/min)
  • Disponible solution 5-70%
52
Q

Quelles sont les complications les plus fréquentes en nutrition parentérale chez un patient aux soins intensifs?

A
  1. Infection cathéter centre (bactériémie/fongémie)
    - Mais de plus en plus rare
  2. Perturbations métaboliques, ex :
    - Hyperglyc/hyperNa/hyperurémi/acido/hyperCl/↑enzyme hépa/↑enzyme pancréa
53
Q

Que doit-on surveiller chez un patient sous nutrition parentérale aux soins intensifs pour dépister les complications métaboliques?

A
  1. Prise sang quotidienne pour 4 1er jour
    - Selon besoins après (souvent 1-2x/sem)
  2. Électrolytes
  3. Glycémies
  4. Fonction rénale (urée/créat/diurèse)
  5. Volémie/état hydrique
  6. Bilan hépa/pancréa/lip
54
Q

Qu’est-ce que l’acidose métabolique?

A

Diminutions HCO3 souvent associé augmentation Cl
- Favorisée par IR/diarrhée/vomissement

Pour corriger : administrer alcalin
- Ex : lactate/acétate (transforme en HCO3 dans corps)
- Ex : Na/K sous forme acétate au lieu chlorure

Prise en charge nécessite bonne fonction hépatique

55
Q

Comment se déroule l’alimentation de transition chez un patient aux soins intensifs?

A
  • Reprend alimentation selon tolérance patient
  • Sever prog NP doit s’assuré apport tot acceptable (vise 50-70% pers os)
  • Si début NE, ↓NP en parallèle
56
Q

Quelle est l’incidence du syndrome de réalimentation chez les patients aux soins intensifs?

A
  • 30-40% développe vrai syndrome réalimentation
  • 50% développe hypophophorémie
57
Q

Quels sont les facteurs de risques du syndrome de réalimentation chez les patients aux soins intensifs?

A
  • NPO prolongé (toutes causes)
  • Alcoolisme/trouble usage substances
  • Conditions rénales/GI cause pertes électro/malabs
  • Cancer
  • IMC ≤ 16
  • Perte poids 7,5%(3 mois)/>10%(6 mois)
58
Q

Quelles est la pathophysiologie du syndrome de réalimentation chez les patients aux soins intensifs?

A

Administration glucide/insuline mène transfère électrol vers intérieur cellule cause ↓valeurs sériques
- Manifestation communes: hypoK/hypoMg/hypoCl/ hyperP/hyperglyc/déf B1

Conséquences :
- Risque IC
- Faiblesse musculaire
- Décès (si pas prise en charge)

Solution :
- Restriction kcal
- Réplétion électrolytique

59
Q

Quels sont les critères diagnostiques du syndrome de réalimentation?

A

Diminution 2 ou 3 valeur taux sanguins de P/K/Mg de l’ordre de :
- Léger : 10-20%
- Modéré : 20-30%
- Sévère : 30%/dysfonction organe dû ↓électro/déf B1

Doit arriver <5j post-début alimentation

60
Q

Comment est-ce que le syndrome de réalimentation est traité chez les patients aux soins intensifs?

A
  1. Supplémente défic électr/B1 pré-début support nut
    - Protocole remplacement varie selon milieu
  2. Initier avec 100-150g destrose ou 10-20kcal/kg
    - Pour 1er 24h, avance 33% chaque 1-2j
  3. Monitorer biochimie jusque stabilisation (K/P/Mg)
  4. Donner B1 IV/per os pour 3-5j
  5. Surveiller signes vitaux/poids

Pratique clinique 3 (NUT-2410) (12 decks)

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