Module 7 : Nutrition parentérale Flashcards
Qu’est-ce que la nutrition parentérale?
Administration solutions nutritive intraveineuse chez patient avec/à risque malnutrition
- Dernier recours si NO/NE fonctionne pas
Quelles sont les indications motivants l’utilisation de la nutrition parentérale?
- TGI non fonctionnel/accessible
- Échec autre voie alimentation
- NO/NE couvre pas besoins nutritionnels (pour >7j)
- Éthiquement acceptable
Quels sont des exemples de problématique pouvant motiver l’utilisation de la nutrition parentérale?
- Syndrome intestin court (souvent post-chx, malabs)
- Pancréatite aiguë sévère nécrosante (malabs)
- Ischémie mésentérique
- Obstruction intestinale
- Iléus paralytique
- Diarrhée/vo réfracteirs
- Péritonite diffuse
Qu’est-ce qu’une obstruction-occlusion et quelles sont ses causes?
Perturbation mouvement péristaltiques provoquant douleur abdo intense
- Autre nom : ileus mécanique
Causes :
- Obturation (dû corps étranger, …)
- Obstruction (dû tumeur, …)
- Strangulation (dû adhérence, volvulus, …)
Qu’est-ce qu’un volvulus?
Retournement de l’intestin sur lui-même
- Plus commun chez enfants/garçons
Qu’est-ce qu’une adhérence?
Adhésion intestin à paroi abdo dû tissu cicatriciel
- Facile à corriger
Qu’est-ce qu’un iléus fonctionnel et quelles sont ses causes?
Arrêt mouvement péristaltique peut mener pénétration cavité péritonéale par bactéries/contenu intestinale
- Autres noms : iléus paralytique/réflexe
Causes :
- Péritonite, infarctus, pancréatite
- Trouble électrolytique (ex : post-diarrhé persistante)
- Post-chx/trauma abdo (si chx compliquée/risquée)
- Parasitose intestinale
Quels sont les avantages de la nutrition parentérale?
- Peut ajuster tous jours dose nutriment selon besoins
- Besoins souvent plus rapidement atteints
Quels sont les désavantages de la nutrition parentérale?
- Conserve pas intégrité struc/fonctionnel TGI
- Plus complications (infections/position cathéter)
- Couteux
Quels sont les voies d’accès possible pour la nutrition parentérale?
- Voie centrale :
- Cathéter veineux central (rend vaine cave sup/inf)
- Cathéter dans veine périphéri jusque veine cave sup
- Cathéter par voie sous-cutanée - Voie périphérique (dans veines mains/bras)
Quelles sont les caractéristiques d’un cathéter veineux central?
- Inséré dans veine jugulaire/sous-clavière/fémorale
- Plus rare dans fémorale - Utilisable long terme
- Mais plus souvent court/moyen
Quel est l’intérêt de poser un cathéter jusqu’à la veine cave supérieur?
Possède haute débit (2-2.5l/min) permettant :
- Diluer solution hyperosmolaires (si restric liquide)
- Couvrir besoins dans volume soluté raisonable
Quelles sont les veines périphériques utilisées pour l’installation d’un cathéter se rendant à la veine cave supérieure?
- Basilique
- Céphalique
- Brachiale
Combien de temps est-ce qu’un cathéter inséré dans une veine périphérique jusqu’à la veine cave supérieur est utilisé?
Peut être utilisé à long terme
- Plus souvent court/moyen
Quels sont les types de cathéter par voie sous-cutanée et quels sont l’avantage de tels cathéters?
2 types :
- Hickman
- Port-o-cath
Avantages :
- Diminue risque infections (dû sous peau)
- Plus facile à entretenir
- Peut utiliser très long terme (ex : patient en chimio)
Qu’est-ce que le Port-o-cath?
Voie sous cutané fait chambre avec port en silicone
- Accède en insérant aiguille dans port
- Indication : NP plusieurs semaines/permanentes
Avantages :
- Peu risque infection
- Très long terme (peut accéder jusque 2000x)
Désavantages : tension crée risque déchirure peau
Quelles sont les caractéristiques des voies périphériques?
- Pour très court terme : <2semaines
- Doit changer souvent (au 4-7j) car bloque facilement
- Nécessite soluté <900 mOsm/L (dext 5-15%/aa 2-5%)
- Nécessite patient tolère grande quantité liquide
- Couvre pas besoins énergie/prot
Moins utilisée que autres voies accès
Qu’est-ce que sont les protéines en nutrition parentérale?
Mélange aa essentiel/non en solution pouvant contenir de à 3.5-20% aa
- 8.5%/10%/15% plus utilisé pour voie centrale
Fournit 4kcal/g
- Important éviter excès
Quelles sont les caractéristiques du dextrose en nutrition parentérale?
- Valeur énergie : 3.4kcal/g
- Concentration dispo : 5-70% (vc ≥15-25%/vp 5-50%)
- Pas dépasser capacité oxydative foie (cause hypergl)
Comment doit-on initier la nutrition parentérale avec le dextrose?
Normalement : 150-200g jour 1
- Si diabète/glycémie labile : 100g
- Si syndrome réalimentation : 100-150g
Comment calculer la capacité oxydative du foie et quelles sont ses valeurs habituelles?
Capacité oxydative : dextrose/24h/60min/poids*1000
- Unité : mg/kg/min
Valeur de référence
- État critique : 4-5 mg/kg/min (6-7g/kg/j de dextrose)
- État stable : 5-7 mg/kg/min (7-10g/kg/j de dextrose)
Qu’est-ce que sont les lipides en nutrition parentérale?
Émulsion isotonique huile soya/mélange huile soya/ olive/huile MCT qui fournit AG essentiels et 9kcal/g
- Peut avoir trace oeufs/poissons
- Toujours donner à part
Disponible en [20%]/format 250ml ou 500ml
- Densité énergétique : 2 kcal/ml
Qu’est-il important de faire avant donner des lipides en nutrition parentérale?
Vérifier bilan lipidique
Combien devrait-on donner de lipides en nutrition parentérale?
- Au min : 4-10% apport énergie, 2x semaine
- Au max : 2.5 g/kg/j
- Vise : 20-30% apport énergie ou 1g/kg/j
Exception : donne pas lipide si trop TG dans sang
Administration : min 8-10h, max 12h
- Sinon risque contamination
Qu’est-ce que sont les vitamines en nutrition parentérale?
Solution combine vitamines hydrosol/hydropho
- Excepté K (donner à part/sub-cutané)
Dose adulte : 10ml/j
- ↓50% en cas IRC (peut aussi ajuster composition)
Comment est-ce que les différents électrolytes sont administrés en nutrition parentérale?
- Na/K/Ca/Mg/P : [] ajustée selon situation clinique
- Acétat/chlorur : ajusté pour garder équilib acid/bas
Ajouter solution aa/dextrose lors préparation
- Forme ajuster selon situation
Comment est-ce que les oligo-éléments sont administrés en nutrition parentérale?
- Zn/Cu/Mn/Cr : solution standard/dose individuelle
- Mo/I/Fe : solution individuelle
Administré au besoin/si NP long terme
Comment est-ce que les besoins hydriques sont rencontrés en nutrition parentérale?
Complète avec volume eau stérile requis
- Ajuste selon bilan hydrique quotidien
- Patient doit être bien hydraté
Quels sont les types de solutions disponibles pour la nutrition parentérale?
- Solutions individuelles
- AA/dextrose/lipides séparés - Solutions pré-mélangées
- AA/dextrose dans même solution
- Peut contenir électrolytes/vitamines/oligo-élément
- Lipides à part (administre selon besoin)
Pourquoi est-ce que les lipides sont administrés séparement?
Pour diminuer risque contamination microbienne
- Temps suspension max : 12h
Quels sont les modes de perfusion en nutrition parentérale?
- Continue (24h/24)
- Cycliques (8-14h/24)
- Imite période jeune, aide tolérer NP
Comment se déroule la prise en charge de la nutrition parentérale en générale?
- Calcul besoins énergie/prot + apport vient Rx/soluté
- Calcul dose aa
- Donne dose complète dès début
- Exception : prob rénal, état critique - Calcul dose lipides
- Donne dès début si TG correct, sinon attendre - Calcul dose dextrose
- Dose ↑progressivement sur 3 jours jusque max
- Surtout si risque/présence syndrome réalimentation - Déterminer si besoin autre nutriments
- Ex : électrolyte à répléter, vit/oligo-élément à ajuster
Comment calculer la quantité de solution pour les solutions individuelles en nutrition parentérale?
- Calculer besoins (énergi/prot/lip/eau)
- Calculer kcal venant lip + %apport
- Calculer kcal venant prot
- Calculer kcal venant dextrose
- Vérifier capacité oxydative - Choisir [] solution et rédiger prescription
Comment calculer la quantité de solution pour les solutions pré-mélangées en nutrition parentérale?
- Calculer besoins (énergi/prot/lip/eau)
- Calculer volume solution à partir besoin prot
- Selon [] solution choisi - Calculer apport en dextrose
- Calculer énergie venant prot/dextrose
- Calculer kcal viendront lipides + vérifier conforme
- Déterminer nombre sac lipides nécessaire/j
- 500 kcal / 7j * xxx kcal = nombre jours - Prescrire débit administration
- AA/dextrose : volume/24h
- Lipides : volume/12h
Comment doit-on ajuster la prescription de nutrition parentérale si un patient à une restriction liquidienne?
Choisir solution plus concentrées
- Volume lipides compte pas dans volume liquide
Quels sont les critères pour initier une nutrition parentérale?
Patient doit :
- Avoir accès vasculaire stable
- Tolérer volume liquide nécessaire couvrir besoins
- Avoir état hydratation/équilibre acid-bas corrigé
- Avoir hémodynamique stable (glyc/fonc rein/électro)
À quelle dose commence-t-on l’apport en dextrose, en acides aminés et en lipides pour la nutrition parentérale?
Dextrose : 150-200g jour 1
- Sauf si diabète(100g)/syndrome réalim (100-150g)
- ↑Débit en 2-3j (éviter hyperglyc/syndrome réalim)
AA : 100% apports jour 1
- Sauf si solution pré-mélangé, ↑débit selon dextrose
Lipides :100% apport
- Sauf si haute dose propofol/TG élevés
Que peut-on faire suite à une interruption temporaire de la nutrition parentérale?
Rien, pas possible faire rattrapage
Si prolonge : donner dextrose 10%/même débit NP
- Pour éviter hypoglycémie
Qu’est-il important de surveiller en situation de nutrition parentérale?
- État hydratation
- Contrôle glycémique
- Équilibre électrolytiques/acido-basique
- Paramètres biochimiques
- Indicateurs cliniques
- Risque infections
- Bien-être patient
Comment est-ce que l’état d’hydratation est surveiller en situation de nutrition parentérale?
En général surveille :
- Apports hydriques
- Excrétion urinaire
- Présence oedème
Surcharge hydrique peut mener :
- Insuffisance cardiaque congestive
- Insuffisance respiratoire
Pourquoi est-il important de surveiller le contrôle glycémique en situation de nutrition parentérale?
Car peut causer :
- Diurèse osmotique
- Coma
- Complications hépatiques
- Insuffisance respiratoire
Que doit-on surveiller en lien avec les électrolytes en situation de nutrition parentérale?
- P/Mg/K (pour syndrome réalimentation)
- Surveille déplétion - Na/Cl/HCO3 (pour déséquilibre acido-basique)
- Surveille équilibre
- Cause : métabo(ajuste Cl/acét)/respi (corriger cause)
Quels sont les paramètres biochimiques à surveiller en situation de nutrition parentérale?
- Protéines (albu/pré-albu/transferrine)
- PCR
- TG
- Urée/créatinie (fonc rein)
- AST/ALT/phosphata alcaline/bilirubine tot (fonc foie)
- Temps prothrombine (ajuste K)
- FSC (pour anémie/hydratation)
- GB (signe infection)
Quels sont les paramètres biochimiques pouvant indiquer la présence de suralimentation?
- TG
- AST/ALT/phosphatase alcaline/bilirubine totale
Quels sont les indicateurs cliniques à surveiller en situation de nutrition parentérale?
- Reprise fonction GI (indique reprise NO possible)
- Quantité données vs besoins (est-ce que couvert)
- Bilan azoté
- Poids (si possible)
- Signes vitaux: TA, T
- Balance liquidienne (solutés/drainages/selles/…)
Comment est-ce que le risque d’infection est surveillé en situation de nutrition parentérale?
Grâce :
- Examen visuel tubulures/site accès
- Suivi état septique/respiratoire
Quels sont les complications liées au apports en situation de nutrition parentérale?
- Hyperglycémie (associé stéatose hépa/↑prod CO2)
- Hypoglycémie
- Hyperazotémie (associé polyurie/encéphlo hépa)
- Hypertriglycéridémie (associé stéatose hépa/emboli pulmo/↓fonc immu/↓fonc respi/pancréatite)
- Dermatite/hépatomégalie
- Hypervolémie/oedème
- Hypovolémie/hypotension/déshydratation
- Hypernatrémie (associé soif/irritabilité)
- Hyponatrémie (associé confusion/hypotension /irritabilité/léthargie)
- Hyperkaliémie (associé oligurie/paresthésie/arrêt cardiaque)
- Hypokaliémie (associé arithmie/détress respi/arrêt cardiaque)
- Hyperphosphorémie (associé paresthésie/arythmie/ confusion/hypertension)
- Hypophosphorémie (associé insuffisance cardiaque congestive, confusion)
- Hypermagnésémie (associé paralysie respiratoire/
hypotension/dysfonction hépatique/coma) - Hypomagnésémie (arythmie/tétanie)
À quoi est dû l’hyperglycémie en situation de nutrition parentérale et quels sont ses solution?
Dû :
- Apports excessifs
- Sepsis/obésité/stress (cause résistance insuline)
- Corticothérapie (cause résistance insuline)
Solutions :
- ↓Dextrose (<4mg/kg/min)
- Inject/perfu insuline (pour garder glyc 8-10mmol/L)
À quoi est dû l’hypoglycémie en situation de nutrition parentérale et quels sont ses solution?
Dû :
-Perfusion excessive insuline
- Arrêt brusque NP
Solutions :
- Ajuster dose insuline
- Donner dextrose lors sevrage rapide NP
À quoi est dû l’hyperazotémie en situation de nutrition parentérale et quels sont ses solution?
Dû :
- Apports excessifs
- Déshydratation
- Insuffisance rénale
Solutions (identifie cause au préalable) :
- ↓AA
- Réhydrater (même si restriction)
- Dialyse
À quoi est dû l’hypertriglycéridémie en situation de nutrition parentérale et quels sont ses solution?
Dû :
- Apport excessif dextrose/lipides
- Administration trop rapide lipides
Solutions :
- Dose lipides <30%kcal/<1g/kg/j donnée sur >10h
- Si TG>2, lipides IV 2x/semaine
- Si TG>4, ↓/cesser lipides
À quoi sont dû la dermatite et l’hépatomégalie en situation de nutrition parentérale et quels sont leurs solution?
Dû : apport insuffisant AG essentiels
- Survient suite 20j sans lipides
Solution : couvrir besoins Ag essentiels
- 250ml lip 20% sur ≥ 8-10h, 2x semaine
À quoi sont dû l’hypervolémie et l’oedème en situation de nutrition parentérale et quels sont leurs solution?
Dû :
- Surcharge liquidienne
- Insuffisance rénale/cardiaque/hépatique
Solutions :
- ↓Liquides
- Diurétiques
- Utiliser solution plus [] (plus simple)
À quoi sont dû l’hypovolémie, l’hypotension et la déshydratation en situation de nutrition parentérale et quels sont leurs solution?
Dû :
- Apports insuffisants en liquides
- Pertes GI
Solutions : ↑apports liquides
À quoi est dû l’hypernatrémie en situation de nutrition parentérale et quels sont ses solution?
Dû :
- Apport excessif Na
- Pertes liquides (fièvre/brûlures/hyperventilation)
- Diurétiques
Solutions :
- Perfusion solution hypotonique
- ↓Apports Na
À quoi est dû l’hyponatrémie en situation de nutrition parentérale et quels sont ses solution?
Dû :
- Apport insuffisant Na
- Surcharge liquidienne
- Insuffisance rénal/hépatique/cardiaque
Solutions :
- ↑Apports Na
- ↓Apports eau
À quoi est dû l’hyperkaliémie en situation de nutrition parentérale et quels sont ses solution?
Dû :
- Apport excessifs K
- Insuffisance rénal
- Diurétique
- Acidose métabolique
Solution :
- ↓Apports K
- Dialyse
À quoi est dû l’hypokaliémie en situation de nutrition parentérale et quels sont ses solution?
Dû :
- Apports insuffisants K
- Syndrome réalimentation
- Pertes intestinales (ex : diarrhées..)
- Rx (ex : diurétiques, corticostéroïdes…)
- Hypomagnésémie
- Alcalose métabolique
Solutions :
- ↑Apports K
- Corriger hypomagnésémie
À quoi est dû l’hyperphosphorémie en situation de nutrition parentérale et quels sont ses solution?
Dû :
- Apport excessifs P
- Insuffisance rénale
Solutions :
- ↓Apports P
- Ajouté chélateurs P
À quoi est dû l’hypophosphorémie en situation de nutrition parentérale et quels sont ses solution?
Dû :
- Apports insuffisants P
- Syndrome réalimentation
Solutions :
- ↑Apports P
À quoi est dû l’hypermagnésémie en situation de nutrition parentérale et quels sont ses solution?
Dû :
-Apports excessifs Mg
- Insuffisance rénale
Solutions :
- ↓Apports Mg
- Dialyse
À quoi est dû l’hypomagnésémie en situation de nutrition parentérale et quels sont ses solution?
Dû :
- Apport insuffisant Mg
- Syndrome réalimantation
- Perte excessive (ex :diarrhée)
- Rx (ex : chimio, diurétiques)
Solutions :
- ↑Apports Mg
Quels sont les complications hépatobiliaires en situation de nutrition parentérale?
- Stéatose hépatique
- Surveiller ↑AST/ALT
- Dû : suralimentation/absence jeune
- Peut mener cirrhose si pas corriger - Cholestase
- Surveiller ↑phosphatase alcaline/GGT/bilirubine
- Dû : obstruction biliaire (quand NP longtemps)
- Peut mener cirrhose/insuffisance hépatique - Lithiases biliaires
- Dû : manque stimu entérale (↓contraction vésicul/circulation bille)
- Peut mener cholécystite (très long terme)
Quels sont les facteurs de risque des complications hépatobiliaires en situation de nutrition parentérale?
- Infections/sepsis
- Mène formation hépatotoxine - Suralimentation
- Mène libération insulin/lipogénès/dépos tissu adip - Fortes doses émulsion lipidiques (>1g/kg/j)
- Mène stéatose et, long terme, cholestase - Infusion continue NP
- Augmente risque complication
- Infusion cyclique induit jeune (↓enzymes hépatique)
Qu’est-ce que la transition en nutrition parentérale?
Période où initie NO/NE et cesse NP
Nécessite :
- Reprise fonction GI
- Risque minime aspiration (vérifie déglutition)
But : éviter détérioration état lors arrêt NP
Comment se déroule le sevrage progressif de la nutrition parentérale?
- Cesse lipides
- ↓NP et ↑NE/NO progressivement pour assurer :
- Tolérance patient
- Couverture besoins
Généralités
- Pas nécessaire ajouter dextrose
- Doit pas suralimenter patient
- Mettre en place bilan alimentaire/calorique
Comment se déroule le sevrage rapide de la nutrition parentérale?
- Diminue débit 50% 1-2h avant arrêt NP
- Donne dextrose 5-10% débit normal quelques h
- Pour éviter hypoglycémie
- Pas nécessaire si voie périphérique - Mesure glycémie tout 30min pour quelques h
- Au besoin, donner glucose
