Module 6 : Nutrition entérale Flashcards
Qu’est-ce que la nutrition entérale?
Administration solutions nutritives complètes par sondes gastriques/entérique
- Administration solutions par voie oral aussi forme soutien nutritionnel entéral si comble >85% besoins
Nécessite capacité :
- Digestion intestinale
- Absorption intestinale
Toujours 1ère option si bonne capacité intestinale
Qu’est-ce que le soutien nutritionnel?
Administration solutions nutritives lorsque peut pas combler besoins par alimentation orale
Par voie:
- Digestive/entérale (sonde)
- Intraveineuse/parentérale (cathéter)
Peut être :
- Temporaire (plus commun)
- Permanent
Quelles sont les raisons pouvant motiver l’utilisation de la nutrition entérale?
- Problème déglutition
- Intubation
- Malnutrition/risque malnutrition
Mais intestin/TGI doivent être fonctionnel
Pour quelles raisons est-ce que la malnutrition peut motiver l’utilisation de nutrition entérale?
- Si bon pronostic et apport oral impossible/ insuffisant/non sécuritaire est démontré/prévu >5j
- Si état patho peut causer déficit nutritionnel par hypermétabolisme/pertes nutritionnelles accrues
Quels sont les avantages de la nutrition entérale?
- Préserve intégrité struc/fonct muqueuse intestinal
- Assure meilleur rép traitement Rx - Ralentit perte masse maigre
- ↓Complications :
- Modul réponse inflam
- Préserve fonct immun intestin (↓incidence infection)
- ↓Réaction hyperméta dû traum (préserve mas maig) - ↓Duré séjour/coût hospital
Quelles sont les contre-indications à la nutrition entérale?
- Obstruction mécanique
- Ischémie intestinale (manque O2)
- Diarrhées/vo réfractaires
- Syndrome intestin court sévère (< 100cm)
- Iléus prolongé (paralysie intestin)
- Péritonite diffuse (inflammation)
- Fistule/fuite entérique haut débit (>500 ml/jour)
- Malabsorption sévère
- Saignement digestif sévère
- Intervention agressive non souhaitée (pronostic sombre)
- Refus patient adulte/tuteur légal
Donc souvent dû tube digestif non fonctionnel
Quelle question doit-on se poser régulièrement lors de la mise en place de la nutrition entérale?
Est-ce que le tube digestif est fonctionnel?
- Si oui, commence/transfère en NE
- Si non, commence/continue en NP
Qu’est-ce qu’un approche multidisciplinaire implique en nutrition entérale?
Dû effet sur interventions, doit discuter conduite nutritionnelle avec tous membres de l’équipe :
- Médecin
- Nutritionniste
- Infirmière
- Pharmacien
Sévérité maladie influence si va/va pas avec NE
Quels sont les rôles de la nutritionniste en contexte de nutrition entérale?
- Évaluation nutritionnelle
- Choix voie d’accès
- Prescription
- Surveillance efficacité/innocuité soutien nutritionnel
- Modifications à apporter au besoin
- Décision quant arrêter intervention
Quelles sont les principales considérations éthiques en contexte de nutrition entérale?
Doit :
- Obtenir consentement patient
- Fournir soutien nutritionnel dans intérêt patient
- Prendre conscience soutien nutritionnel pas toujours indiqué (ex : mauvais pronostic)
Quels sont des exemple de dilemmes éthiques en nutrition entérale?
- NE est soin VS Droit à être nourri
- NE est bénéfique VS Fardeau supplémentaire
Quels sont les critères qui guide le choix de la voie d’accès de la nutrition entérale?
- Fonction gastro-intestinale
- Durée prévue
- Dispo ressources humaines/techniques
- Détermine si peut installer - État maladie/situation éthique
- Risque aspiration (au besoin pousse passer pylore)
Doit réévaluer souvent voie accès
Chez qui est-ce que l’alimentation post-pylorique est recommandé?
Chez patient haut risque aspiration bronchique car ↓volume gastrique donc ↓risque aspiration
- Doivent être maintenu semi-assis à 45°
Autre indications :
- Dysmotilité gastrique (dû gastroparési/Rx/hypergly)
- Incapacité protéger voies respi (dû déf neuro/RGO, chirurgie ORL)
- ↑
Qu’est-ce que le syndrome de réalimentation?
Série symptômes/désordres électrolytiques chez patients dénutris quand réintroduction alimentation
- Souvent si NPO longtemps
- Possible tout patient en soutien nutritionnel
- Peut être mortel
Qu’est-ce que cause la diminution des apports dans le syndrome de réalimentation ? (physiopathologie)
Diminution important/prolongé apports cause :
1. Épuisement réserves glycogène (24-36h)
2. ↓Insuline/↑glucagon
3. Stimulation cata lip/prot (pour néoglucogénèse)
4. ↓Réserve thiamine/B1
Qu’est-ce que cause la réintroduction de l’alimentation dans le syndrome de réalimentation ? (physiopathologie)
Réintroduction alimentation cause arrivé massive glucose sang cause :
1. Réaction métabo glucides
2. ↑↑Insuline/↓glucagon (mène synth glyco/grais/prot)
3. Entrée rapide K/P/Mg dans cellule (dû insuline)
Quels sont les signes et les symptômes du syndrome de réalimentation?
- Altérations électrolytes (↓P/K/Mg/Ca)
- Arythmie/hypotension/arrêt cardiaque (condition cardiovasculaire)
- Carence thiamine/B1
- Confusion/encéphalopathie/paralysie/vertige/ paresthésie/faiblesse musculaire/neuropathie périphérique (conditions neurologiques)
- Hyperglycémie
- Surcharge liquidienne/oedème pulmonaire
- Iléus
- Insuffisance rénale/hépatique/respiratoire
Observé 2-5jours suite début réalimentation
Quels sont les signes à prendre en compte lors du dépistage des patients à haut risque de syndrome de réalimentation?
- NPO prolongé
- Patient en chionmo mange très peu
- Conditions rénal/GI cause pertes électro/malabsorp
- Cancer/chimio
- IMC faible
- Perte poids (7.5% en 3 mois/>10% en 6 mois)
Que surveille-t-on et que fait-on lors qu’un patient est à risque de syndrome de réalimentation?
- Surveille [] sanguine B1/électrolytes
- Réplète selon baisse
Quelles sont les voies d’accès de la nutrition entérale?
- Nasogastrique
- Nasoduodénale
- Nasojéjunale
- Gastrostomie
- Jéjunostomie
Quelles sont les caractéristiques de la voie d’accès nasogastrique?
- Courte durée (4-6 semaines)
- Permet nutrition intermittente
- Contre-indic : RGO, risque aspiration
Pourquoi est-ce que les voie d’accès se déversant dans l’estomac cause un risque d’aspiration?
Car peut avoir accumulation solution nutritive
- Peut causer reflux
Quelles sont les caractéristiques de la voie d’accès nasoduodénale?
- Courte durée (4-6 semaines)
- Pour nutrition en continu (stockage pas possible)
- Diminue risque aspiration (contre stase gastrique)
Tube dépasse le pylore
Quelles sont les caractéristiques de la voie d’accès nasojéjunale?
- Courte durée (4-6 semaines)
- Pour nutrition en continu
- Diminue risque aspiration
Utilisé parfois si masse dans duodénum
Quelles sont les caractéristiques de la gastrostomie?
- Longue durée (>4-6 semaines)
- Permet nutrition intermittente
- Contre-indications : obstruction pharynx/oesophage
- Déconseillé si RGO sévère/aspiration/obstruction distale
Quelles sont les caractéristiques de la jéjunostomie?
- Longue durée (>4-6 semaines)
- Nutrition par pompe en continu/intermittente
- Débit max : 125-150ml/h (selon tolérance)
- Élimine risque aspiration
- Indiqué si dysphagie/risque aspiration/RGO sévère/ obstruction pylore
Quels sont les modes de perfusion?
- En continu
- Nécessite pompe
- Moins risque aspiration - Par bolus
- Avec/sans pompe
- Pour nombre heures quelque fois par jour
- Plus liberté/horaire normal/moins aspiration - Intermittent/nocturne/cyclique
- Nécessite pompe
- Souvent manière combler besoins
Quels sont les modes d’administration?
- Bolus à la seringue (TNG/gastrostomie)
- Gravité (toutes voies)
- Pompe (toutes voies)
Quels sont les types de système pour l’administration des solutions nutritives de nutrition entérale?
- Système ouvert
- Système fermé : sac/contenant 1-1.5L préremplis
Qu’est-ce qu’un système ouvert?
- Implique liquides prêt-à-utiliser/poudre à préparer
- Besoin endroit/matériels juste pour préparation
- Doit tous désinfecter (surface/matériel/mains/boites)
- Doit utiliser eau stérile pour préparer/diluer
- Si prépare à avance, doit réfrigérer vite (4°C)
- Besoin min 30min repos avant admin si froid
- Écrire : nom patient, date/heure prép
Combien de temps est-ce qu’une solution pour un système ouvert peu être exposée à la température ambiante?
Si formule en poudre préparé : 4h
Si formule stérile sans ajout : 8h
Qu’est-ce qu’un système fermé?
- Sacs/contenants 1-1.5L préremplis
- Sont percés d’une tubulure pour l’alimentation
- Peut rien ajouter dans solution (juste rinçage)
- Doit changer tubulures après 24-48h utilisation
Quels sont les classes de formules nutritives?
- Polymériques (standards) : macronutriment
- Standard sans résidu
- Standards + fibres
- Usage spécifique - Semi-élément : macronutriment hydrolyse partiel
- Monomérique : macronutriment tout hydrolysé
Pour quelles raisons est-ce qu’une solution plus dense en énergie serait utilisée?
- Pour éviter surcharge hydrique
- Pour donner plus petit volume
Qu’est-ce que la gamme Compleat?
Formules nutritives faites à base de vrais aliments
- Beaucoup plus cher
- Certifié sans lactose/gluten, Kasher, …
- Option végétalienne
Qu’est-ce que sont les formule à usage spécifique?
Formules nutritives formulés pour conditions/états particuliers, ex :
- Insuffisance rénale
- Maladies intestinales
- …
Qu’est-ce que sont les produits modulaires?
Produits contenant 1-2 éléments nutritifs isolés pour enrichir apports nutritionnels
- Sont ajouté dans solution rinçage
Exemples :
- Protéines (ex : Beneprotein, LiquiProtein)
- Lipides (ex : Huile MCT (acide gras chaine moyenne))
- Fibres (ex : Bénéfibres)
- Vitamines/minéraux
- Fer
Pourquoi est-ce que les produits modulaires sont rarement ajoutés à une formule nutritive?
Car ajout peut donner produit:
1. Mal émulsifié (protéines)
2. Hypertonique (glucides)
Peut causer blocage tubulures
Pour quelles raisons est-ce qu’un produit modulaire de fibres pourrait être utilisé?
- À titre de prébiotiques
- Pour aider améliorer contrôle glycémique
- Fibre soluble favoris réabsor eau/électro (↓diarrhée)
- Fibre insolubles ↑volume fécal/stimule transit intest
Qu’est-il important de savoir à propos des vitamines et minéraux dans les formules nutritives?
- 1-1.5L formule couvre ANR
- Formule IR contient moins vit A/D
- Selon état, quantité insuffisante certains nutriments
- Ex : Zn (diarrhé), Fe (hémorragie), B1 (synd réalim)
- Doit surveiller
Qu’est-il important de savoir à propos du en lien avec les formules nutritives?
- Si anémie ferriprive recommande remplacement Fe
- Dans situation critique, ↓Fe mécanisme défense contre microorganismes
De quoi dépend l’initiation et la progression de la nutrition entérale?
Dépend :
- État patient
- Tolérance patient
Comment se structure l’initiation et la progression de la nutrition entérale chez les patients stables qui ne sont pas en état critique?
- Début après radiolog localise tube + ok du médecin
- Débit initial/augmentation dépend mode admin
- Pompe : début 30ml/h, ↑10-20ml/h/8h, max 24-48h
- Seringue : rappel patient ↑ graduellement débit
- Gravité : ajuste débit au début (avec pince)
Comment se structure l’initiation et la progression de la nutrition entérale chez les patients en état critique?
- Débute 10-20ml/h (car patient plus instable)
- ↑10ml/h/8h
- Débit max : 250ml/h (si gastrique/au soins intensifs)
Comment se structure l’initiation et la progression de la nutrition entérale chez les patients à risque de syndrome de réalimentation?
- Débute 10-20ml/h
- Initie 10-20kcal/kg pour premier 24h
- Augmente débit 33% chaque 1-2j (jusque max)
Comment se structure l’initiation et la progression de la nutrition entérale chez les patients qui sont en nutrition entérale précoce avec jéjunostomie?
- 20ml/h au jour 1
- Dbit max : 125ml/j (niveau jéjunal car pas réservoir)
Comment doit-on évaluer les besoins hydriques en situation de nutrition entérale?
- Calcule besoins (formules ASPEN)
- Tenir compte pertes (ex : hyperthermie, fistules, drainages, iléostomie, …)
- Tenir compte restrictions - Détermine apport eau vient préparation et soluté
- Détermine quantité eau libre additionnelle à administrer au besoin
- Donner via sonde/voie intraveineuse
Quels sont les pourcentages d’eau libre dans les différentes préparations selon la densité?
1.0 kcal/ml : 85%
1.2 kcal/ml : 80%
1.5 kcal/ml : 75%
2.0 kcal/ml : 70%
- Plus kcal ↑, plus %eau ↓
Spécifier dans guides fabricants
Qu’est-ce que le rinçage?
Irrigation de base avec eau pour éviter blocage tube
- Vol varie selon taille tube (plus petit/moins besoin)
Pour TNG :
- Min 30ml eau/chaque 4h si continue
- Min 30ml eau av/ap chaque bolus
Pour TNduodénal/gastrostomie/jéjunostomie :
- Min 50ml eau/chaque 4h si continue
- Min 50ml eau av/ap chaque bolus
Comment est-ce que la tête de lit devrait être positionnée en situation de nutrition entérale?
30° en tout temps
- 45° si risque aspiration
Qu’est-il important de prendre en compte lors de l’administration de médicaments en situation de nutrition entérale?
- Peut pas administrer NE et Rx simultanément
- Risque occlusion tube/interaction/prob GI/contamin - Perfusion NE peut ↓ efficacité Rx
- Doit arrêter NE 2h av/1h ap Rx
- Doit ↑débit (pour 21h) - Pas mélanger différentes formes médications
- Consulter pharmacie question (ex: Rx bloque tube)
Comment doit-on administrer une médication par la voie entérale?
- Arrêter NE 2h avant/1h après
- Irriguer sonde avec 30ml eau avant/après Rx
- Irriguer sonde avec 5ml eau entre chaque Rx
Quelle sont les étapes du calcul pour une nutrition entérale continue?
- Calcul besoins nutritionnels
- Choix formule RE
- Calcul volume requis
- Calcul débit (divise volume par h d’infusion)
- Calcul apport prot/eau
- Détermine si besoin plus eau + Calcul quantité
- Calculer bolus eau (au 4h avec rinçage)
- Calcul apports totaux par NE (kcal/prot/eau)
Si atteinte pas vite débit max, supplémente avec parentérale
Quelles sont les caractéristiques de la nutrition entérale par bolus?
Au début, vise 4 bolus/j
- Soit 200-250ml/h
Selon tolérance gastrique patient, peut aller à 3 bolus
- Imite horaire repas
- Soit 450-500 ml/h
Qu’est-il important de faire suite à la rédaction de la note au dossier avec le plan de traitement?
Inscrire prescription NE avec ordonnances médicales
Pourquoi est-ce que la surveillance est essentielle?
Car permet :
- ↓Risque complication (aspir/synd réalim/intol GI)
- Vérifier tolérance à NE
- Vérifier débalancement électrolytes
- Vérifier efficacité soutient nutritionnel
Quels sont les paramètres à surveiller lors de la nutrition entérale?
- Apport nutritionnels (facteur peuvent↓apport en NE)
- Hydratation (balance ingesta/excreta, affecte poids)
- Exam physique/capacité fonctionnelle
- Masse corporelle
- Fonction système respi/rénal/GI
- Marqueurs biochimiques
- Signes vitaux
- Réviser Rx
- Test diagnostics faits
Quel-t-il important de toujours faire suite à l’établissement du plan de traitement en nutrition entérale?
- Réévaluer besoins/plan selon évolution condition
- Garder en tête redébuter apports per os quand état permet
Que doit-on surveiller au niveau du système respiratoire?
Surveiller signes aspiration bronchique
- Particulièrement si patient à haut risque aspiration
Que doit-on surveiller au niveau du système rénal?
- Surveiller urée/créatine, si
- ↑Disproportionné, signe catabo/déshydra/excès prot/hémoragi digestive
- ↑Paralèlle, signe insuf rénale - Surveiller P/K, signe filtration inadéquate
Que doit-on surveiller au niveau du système gastro-intestinal?
- No/vo, distention abdo/ballonnement/signement digestif/diarrhée
- Fréq/consistance selles
- Résidu gastrique (controversé, moins fait d’emblée)
Pourquoi est-ce que les résidus gastriques sont controversés?
Car vérification peut :
- Contribuer sous-alimentation
- ↑Risque obstruction sonde par aspiration liquid acid
- Favoriser déplacement sonde
Précision mesure aussi très variable
Donc, préfère surveiller autres paramètres
Comment doit-on gérer le volume des résidus gastriques?
Doit gérer conjointement évaluation signes cliniques
- Ex : vo, no, distention abdo
- Ont meilleur corrélation signe radiologiq que résidu
De quoi dépendent la fréquences des vérifications, leur durée et le volume acceptable des résidus gastriques?
Dépend :
- Type patient
- Facteurs risque
- Mobilité patient
- État conscience patient
- Expérience/connaissance professionnel
Comment doit-on interpréter les différents volumes gastriques?
Si volume gastrique résiduel ≥ 500ml :
- Arrêt NE + rééval tolérance
Si volume gastrique résiduel 200-500ml :
- Faire éval patient au chevet (signes intolérance)
- Pour diminuer risque aspiration :
- Évaluer choix/besoin sédation
- Minimiser utilisation narcotique
- Élever tête lit (si pas contre-indiqué)
- Utiliser procinétiques
- Alimenter post-pylorique
Comment peut-on surveiller l’hydratation d’un patient avec nutrition entérale?
- Mesurer ingesta/excréta
- Éval manif cliniq : ↓débit urinaire, soif sécheresse langue/peau (pli cutané)
- Vérifier poids (varie >0.2kg/j = ↑/↓ liquide extracel)
- Mesurer taux sérique urée/créat/Na (↑=déshydrat)
Quels sont les différents marqueurs biochimiques utiles en situation de nutrition entérale?
Marqueur condition générale/inflammation : albumine/transferrine/pré-albumine (↓)
Marqueur inflammation : PCR (↑)
Marqueur équilibre hydrat/acido-basiq : Na/K/Cl (↓)
Marqueur reins/os/hormo : Ca/P/Mg
- Important syndrome réalimentation (surtout K)
Marqueur anémie : Hb/Ht/VGM/Fe/saturation
Marqueur hydrat/apport prot : urée/créate
Marqueur suralimentation : ALT/AST/phosphat/alc
Pourquoi est-ce que le poids est peu fiable pour le suivi en nutrition entérale?
Car beaucoup influencé par état hydratation
- Peut varier grandement surtout si réhydratation
Alternative plus sensible court terme :
1. Vérifier réplétion réserves adipeuse/musculaires
2. Test fonction musculaire (ex : dynamométrie)
Mais suivi accru si :
- Insuf rénal/card/hépati
- Ascite
- Greffe
- Oedème
Par quoi est-ce que la fiabilité d’un bilan azoté peut être affectée?
Par pertes protéiques importantes
- Ex : diarrhé, plaies suintent, insuf rénal, hypercatabo
Causera bilan peu fiable
Comment est-ce que les ordonnances médicales sont établies pour les patients en nutrition entérale au CHU de Québec
Série mise en place d’emblée selon liste pré-établie
- Au besoin peut ajouter autres examens
Que doit-on évaluer et prendre en comptes lors de la nutrition de transition?
- Capacité déglutition
- Tolérance digestive alimentation
- État clinique du pt (état éveil)
- Marqueurs biochimiques
- Apports alimentaires
Mais jugement clinique reste élément déterminant lors transition vers voie orale
Qu’est-il important de garder en tête au sujet de l’algorithme pour la nutrition de transition?
Très théorique, diffère travail terrain
- Doit utiliser jugement/adapter selon patient
Qu’est-il recommander de faire lors de la nutrition de transition?
- Libéraliser restrictions si régime (ex : permet sucre)
- Encourage apports oraux - Diminuer débit NE/recourir alimentation cyclique
- Ex : NE nocture pour améliorer apport oraux - Ajouter collation/aliments enrichis/supplé enrichis
Comment peut-on surveiller les apports oraux lors de la nutrition de transition?
En effectuant :
1. Éval cliniq (no/vo/distention abdo/diarrhée/apsi bronchique)
2. Quantifier apport en énergie/prot/… (avec bilan)
Quelles sont les types de complications pouvant survenir lors de la nutrition entérale?
- Pulmonaires
- Plus redoutée : aspiration bronchique - Gastro-intestinales
- No/vo/distention abdo/crampe, RGO, constip, diarhé - Métaboliques
- Infectieuses
Quels sont les indices d’une aspiration bronchique?
Présence liquide gastrique/bile/aliments/formule nutritive dans aspirations trachéales
- Arrête NE si présence
Quels facteurs vont déterminer si une aspiration bronchique produit un pneumonie d’aspiration et si elle est fatale?
- Quantité préparation aspirée
- Niveau acidité prépration
- Présence contaminants
- Comorbidités
- Âge
- Statut immunitaire
Quelles sont les mesure pouvant être prises pour réduire le risque d’aspiration en situation de nutrition entérale?
- Vérifier position sonde (radiographie)
- Élever tête lit (30-45° si pas contre-indiqué)
- Diminuer sédation (si possible)
- Administration continue
- Bonne hygiène buccale
- Aspirer sécrétions sous-glottiques
- Arrêter NE 30-60min/aspirer contenu gastrique av exam où allongé
- Mesurer résidu/utiliser procinétiq (si vidange ralenti)
- Utiliser sonde post-pylorique
Par quoi
est-ce que les nausées et les vomissements sont généralement causés en situation de nutrition entérale et que peut-on faire pour en diminuer le risque?
Généralement dû ralentissement vidange gastrique
Pour diminuer risque peut :
- Minimiser anticholinergique/opiacés
- Utiliser formule isotonique faible teneur lip/fibres
- Éviter administration trop rapide
- Essayer procinétiques
- Faire investigation médicale
- Donner gravol/zofran
- Cesser NE pour 4h (reprend ensuite au besoin)
- Changer produit NE
- Cesser NE (si vomi trop)
Quelle est la définition médicale de la diarrhée?
3 selles liquides/24h pour ≥2j suite
- Si NE, >300-500ml selles/24h pour ≥2j suite
Quelles sont les causes possible de la diarrhée en situation de nutrition entérale?
- Pharmacologique : Rx hyperosmol ou avec sorbitol, antiacide avec Mg, inhibiteur pompe p+, antibio, Rx stimulant motilité GI
- Pathologique : maladies GI, SRIS, infection C. difficle, malabsorption
- NE : formule contaminée, débit, [], composition non adaptée état patient, formule sans fibres
Comment prendre en charge la diarrhée en situation de nutrition entérale?
- Trouver cause (souvent Rx)
- Essayer formule avec fibres pour 24-48h
- Si pas contre-indiqué (ex : patient instable à USI) - Ajouter fibres solubles (Benefibre)
- Si échec 3., essayer formule s-e
- Si échec 4., essayer formule e et antidiarrhéique
- Si toute autre cause écartée - Si échec 5., considérer NP
Comment prendre en charge la constipation en situation de nutrition entérale?
- Éliminer fécalome
- Commun personne âgées - Utiliser produit avec fibres et ↑rinçage
- Après 1ère selle (avec/sans laxatif) - Vérifier si Rx favorise constipation
- Au besoin, envisage Rx
- Ex : laxatifs, suppositoire,…
Quelles sont les complications métaboliques possibles en situation de nutrition entérale?
- Hyper/déshydratation
- Hyper/hypoglycémie
- Hyper/hyponatrémie
- Hyper/hypokaliémie
- Hyper/hypomagnésémie
- Zincopénie/carence Se (ou 2 en même temps)
- Syndrome réalmentation
But : maintenir/retrouver balance
Quelles sont les complications infectieuses possibles en situation de nutrition entérale?
- Mauvaise hygiène personnelle
- Matériel impropre
- Contamination croisée
- Manipulation inadéquate matériel/préparation nut
- Entreposage inadéquat préparation
- Contrôle inefficace qualité
- Temps suspension prolongé
