Midollo

Question 1

Fasci cordone anteriore

Answer 1

FLM
Fascio piramidale diretto
Fascio tetto-spinale
Fascio vestibolo-spinale
Fascio reticolo-spinale ant
Fascio spino-talamico ant
Fascio spino-olivare

Question 2

Fasci cordone laterale

Answer 2

Fascio corticospinale
Fascio reticolo-spinale lat
Fascio rubro-spinale
Fascio spino-talamico lat
Fascio spino-tettale
Fascio spinocerebellare dorsale
Fascio spinocerebellare ventrale

Question 3

Fasci cordone posteriore

Answer 3

Fascicolo gracile di Goll
Fascicolo cuneato di Burdach
Fascio ovale
Fascio a virgola

Question 4

Circolazione midollare

Answer 4

Arteria spinale ant, impari e mediana (fusione di tronchi della vertebrale) per i 2/3 ant
Arterie spinali posteriori
Anastomosi delle radicolari, derivanti dalle intercostali (arteria radicolare magna)
Plessi venosi, interno e esterno, con anelli venosi su ogni vertebra

Question 5

Sindromi periferiche

Answer 5

Lesione delle terminazioni (post-operatoria, neuropatia leprosa)
Lesioni isolate o diffuse dei nervi periferici (vedere avanti)
Lesione dei plessi quadro ipoanestetico variabile: a livello cervicale simil-tronculare, a livello brachiale, a livello lombosacrale simil-radicolare

Question 6

Lesioni isolate dei nervi periferici

Answer 6

Lesione tronculare completa (traumatiche, da intrappolamento, compressione) con ipoanestesia globale nel territorio di distribuzione (maggiore termodolorifico); se incompleta ipoestesia + parestesie + disestesie + dolore + turbe vegetative e trofiche per cortocircuito non sinaptico tra fibre simpatiche e sensitive
Una mononeuropatia multipla mostra quadro variabile a seconda del momento della malattia

Question 7

Lesioni diffuse dei nervi periferici

Answer 7

Insulti tossico-metabolici (DM o alcol) con sofferenza bilaterale e sincrona: arti (deficit sensitivo bilaterale a calza o guanto), tronco (deficit sensitivo mediano a goccia); se fibre mieliniche sottili o amielinico sindrome pseudosiringomielica, se di grosso calibro sindrome pseudotabetica

Question 8

Sindromi radicolari

Answer 8

Compressioni (ernie discali, tumori ossei, osteomieliti, traumi) o HZ
Singola radice: sintomi sensitivi positivi (parestesie, disestesie o dolore neuropatico con iperalgesia e allodinia, acuti o continui, accentuati da aumento pressorio, scatenati da manovra di Lasegue); se associato a radice ant, anche deficit motorio periferico (può essere anche dolore riferito)
Più radici: ipoestesia globale con distribuzione dermatomerica

Question 9

Sindrome della cauda equina

Answer 9

Fratture lombosacrali, tumori, ernie discali, aracnoiditi cistiche e fibro-adesive, TBC, granulomatosi
Completa: disturbi sensitivi irritativi (dolore precoce radicolare continuo e non responsivo che aumenta con il movimento) e deficitari (anestesia arti inf), disturbi motori (paralisi flaccida arti inf e scomparsa medio-plantare, achilleo e iporeflessia rotulea (se L2-4 riflesso pat abolito), sfinterici (ritenzione o incontinenza, abolizione anale, bulbo cavernoso e cutaneo-plantare), disturbi trofici muscolari
Lesione incompleta: alta (paresi quadricipite, riduzione rotuleo, ipoanestesia), media (paresi muscoli dello sciatico, ipo/areflessia achillea, alterazione funzione vesc, rett e gen e ipoestesia piede, faccia post gamba e coscia), bassa (genito-urinaria più gravi, anestesia perineale, anale e bulbo-cavernoso aboliti, NO deficit motori e atrofia)
Lesione unilaterale: turbe motorie e sensitive unilaterali e funzione genito-urinaria

Question 10

DD Sindrome cauda/cono

Answer 10

Nella cauda dolore più frequente e intenso e radicolare, non c’è quasi mai dissociazione sens, disturbi motori più evidenti, turbe sfinteriche, sessuali e trofiche cutanee meno frequenti, riflessi rotulei e achillei spesso assenti; nel cono prevale compromissione della funzione urinaria, rettale e genitale, anestesia perineale, ROT conservati o aumentati, Babinski

Question 11

Sindromi midollari

Answer 11

Sindrome segmentaria (lesione intramidollare sostanza grigia), sindrome cordonale (sostanza bianca), se entrambe:
Sindrome da sezione trasversa (acuta) da transezione midollare o sezione incompleta
Sindrome da compressione midollare (cronica) estrinseca o intrinseca

Question 12

Sindrome segmentaria ventrale

Answer 12

Lesione corna ant, acuta (polio, obliterazione arteria spinale ant): paralisi flaccida omolaterale con abolizione dei riflessi, atrofia e ipotonia muscolare, fascicolazioni, se cordone lat turbe sudorazione e vasomotilità

Question 13

Sindrome segmentaria dorsale

Answer 13

Lesione corna post (rare, tumori intramidollari), con dissociazione siringomielica e ipo/anestesia termodolorifica sospesa e ipo/areflessia profonda, dolori a topografia metamerica, se cordone lat turbe trofiche

Question 14

Sindrome segmentaria ventrale e dorsale

Answer 14

Lesione parte centrale (cervicale in canale stenotico, traumi distorsivi, tumori, ematomielia, siringomielia) con paresi flaccida e amiotrofia/areflessia periferica agli arti sup e dissociazione siringomielica bilaterale nel mielomero interessato, se cordone lat turbe trofiche

Question 15

Sindrome cordonale anterolaterale

Answer 15

Se vie motorie, sindrome piramidale omolat con paresi o paralisi omolat, spasticità, iperreflessia OT, Babinski; se anche spinotalamico ipo/anestesia metà controlaterale sottosegmentale; per lesione irritativa spinotalamico dolori cordonali urenti sottolesionali controlat o metamerici; se spinocerebellare disturbi dell’equilibrio o della coordinazione; disturbi sfinterici e genitali (ritenzione e impotenza)

Question 16

Sindrome cordonale posteriore

Answer 16

Degenerative, carenziali (B12), infettivo-infiammatorie, demielinizzanti, compressioni extramidollari, traumi; sofferenza Goll e Burdach con dissociazione tabetica sottolesionale omolat; atassia marcia (Romberg), dolore cordonale o parestesia a scossa per movimenti volontari del capo o segno di Lhermitte, ROT conservati

Question 17

Sindrome associata dei cordoni lat e post

Answer 17

Sclerosi combinata o mielosi funicolare; nell’adulto da SM, epatopatie croniche, deficit B12, mielopatia da spondilartrosi, tumori; incostante interessamento spinocerebellare, raro spinotalamico, con deficit piramidali (Babinski, deficit motorio, scomparsa riflessi addominali) e disturbi sensibilità profonde;

Question 18

Sezione midollare completa

Answer 18

Cause traumatiche, mielite acuta, rammollimento midollare, tumore (raro)
Fase iniziale (diaschisi) shock spinale con paralisi flaccida, anestesia totale, ipotonia muscolare, areflessia, trofismo CONSERVATO, ritenzione, no erezione, paralisi atonica GI, no sudorazione e piloerezione, vasoparalisi, ipotermia cutanea (valutare evoluzione in cronica)
Fase cronica (1-6 sett) ricomparsa anale, bulbo-cavernoso, Babinski, triplice retrazione, svuotamento automatico e ROT; sudorazione, piloerezione, crisi ipertensive e svuotamento della vescica (riflesso di massa), risposta a stimolazioni nocicettive con flessione arti inf - paraplegia in flessione/estensione
Fase terminale: flaccidità muscolare, iporeflessia propriocettiva, incontinenza incompleta di feci e urine, distrofie cutanee e atrofia muscolare; exitus da piaghe e IVU

Question 19

Lesione cervicale alta

Answer 19

C1-C4
Dolore occipitale e del collo, contrazione prolungata muscoli collo
Lesionale: paresi flaccida di trapezio, SCM e diaframma fino alla morte
Sottolesionale: tetraparesi spastica, ipoestesia tronco e arti, ritenzione

Question 20

Lesione sup del rigonfiamento cervicale

Answer 20

C5-C6
Lesionale: paresi flaccida deltoidi, bicipiti, brachioradiali, grande pet e scapolari (C6 posizione di Thorbur), ipo/areflessia brachioradiali, sottostanti aumentati
Sottolesionali: paraparesi spastica, anestesia tronco e arti, ritenzione

Question 21

Lesione media del rigonfiamento cervicale

Answer 21

C7
Lesionale: paresi flaccida tricipiti, estensori comuni dita, flessori/estensori polsi, indebolimento riflessi tricipitali, sottostanti aumentati
Sottolesionale: Paraparesi spastica, anestesia tronco e arti, ritenzione

Question 22

Lesione inf del rigonfiamento cervicale

Answer 22

C8-T1
Lesionale: ipotrofia e ipostenia muscoli delle mani, ipo/areflessia cubitopronatori e radiopronatori
Sottolesionale: paraparesi spastica, ipoestesia globale tronco, arti inf e lato ulnare arti sup, ritenzione, Bernard-Horner

Question 23

Sezione toracica

Answer 23

T2-T6 aboliti riflessi addominali superficiali, accentuati i profondi
T6-T9 aboliti superiori, medi e inferiori superficiali, accentuati medi e inferiori profondi, insufficienza muscoli superiori parete
T9-T11 aboliti medi + inferiori superficiali, accentuati inferiori profondi, insufficienza muscoli medi
T11-T12 aboliti inferiori, insufficienza muscoli inferiori, segno di Beevar
Sottolesionale: paraparesi spastica, ipoestesia, ritenzione

Question 24

Lesione sup del rigonfiamento lombare

Answer 24

L1-L2
Ipoestesia inguinale e superoesterno coscia, ipostenia psoas e quadricipite, paraparesi flaccida, ritenzione

Question 25

Lesione inf del rigonfiamento lombare

Answer 25

L3-L4 Ipoestesia anteroesterna coscia, gambe e piedi; ipostenia quadricipite, paraparesi flaccia, ritenzione

Question 26

Lesione dell'epicono

Answer 26

L5-S2 Paresi flaccida muscoli post coscia, muscoli gambe e piedi (andatura steppante), assenza riflessi achillei e medioplantari, anestesia globale faccia post coscia, anterolat gambe, piedi e perineo, incontinenza

Question 27

Lesione del cono terminale

Answer 27

S3-S5 Abolizione riflessi anale e bulbo cavernoso, anestesia a sella, incontinenza urinaria e fecale

Question 28

Sindrome di Brown-Séquard

Answer 28

Emisezione midollare (traumi, tumori intra/extramidollare, infiammazione, spondilosi cerv, ramollimenti, emorragie, ematomielia o focolai mielitici), prognosi favorevole con recupero deambulazione OMOLATERALE: paralisi motoria centrale, disturbi vegetativi (vasodilatazione, aumento temperatura, anidrosi, no riflesso pilomotore), assenza sensibilità profonda e tattile discriminativa, anestesia globale area cutanea a distribuzione radicolare CONTROLATERALE: ipo/emi/anestesia termodolorifica e tattile superficiale

Question 29

Sindromi da lesione midollare incompleta

Answer 29

Traumi o processi infiammatori, fin da subito o superato lo shock spinale (tendono a restare in fase acuta riflessi cutanei e compaiono precocemente riflessi di automatismo midollare) Brown-Séquard (vedi dopo) Sindrome dell'arteria spinale ant (infarto dell'arteria per trauma in flessione, fratture a scoppio, lussazioni, dislocazioni) con paraplegia o tetraplegia, anestesia termo-dolorifica e tattile protopatica Sindrome dell'art spinale post (rara): perdita sensibilità profonda e tattile epicritica (lesione gracile e cuneato) + paraplegia (lesione via piramidale cordone laterale)

Question 30

Paraplegia in estensione/flessione

Answer 30

Estensione (più frequente, migliore) iperestensione/iperadduzione arti inf, intrarotazione dei piedi, iperreflessia profonda, Babinski associato a riflesso di triplice retrazione Flessione: più frequente quanto più craniale; interessa muscoli flessori arti inf + atrofia muscolare da non uso; Babinski e triplice retrazione; stimolazione sottolesionale causa riflesso massivo con crisi spastiche in iperflessione, adduzione arti inf, iperidrosi, svuotamento automatico vescica e retto

Question 31

Lesioni extramidollari

Answer 31

Tumori intra e extradurali, Pott, traumi vertebrali, aracnoiditi, ernie discali, spondiloartrosi cervicale Lesionale: dolore radicolare uni o bilaterale esacerbato da aumento P + parestesia; spesso ipoestesia globale e indebolimento riflesso profonda fino all'amiotrofia Sottolesionale: paraplegia o tetraplegia spastica, disturbi sensitivi irritativi (parestesie, Lhermitte) e deficitari (ipo/anestesia, Romberg); compressione ant (prima motori poi sensitivi), post (sindrome atassica pseudotabetica), lat (sindrome di Brown-Sequard)

Question 32

Lesioni intramidollari

Answer 32

Tumori (ependimomi e astrocitomi), malformazioni (siringomielia) e lesioni vascolari

Question 33

DD lesioni intra- e extra-midollari

Answer 33

Nell'intra- sintomi o segni bilaterali e simmetrici, mentre extra- prima un emilato , prima un arto e poi l'altro; intra- disturbo della sensibilità precoce, con anestesia sospesa e dissociazione siringomielica; paralisi flaccide più evidenti e plurisegmentarie, aspetti piramidali meno evidenti e più tardivi, mancano i dolori radicolari, disturbi trofici più frequenti

Question 34

Mielite acuta trasversa

Answer 34

Infiammazione acuta della sostanza grigia e bianca del midollo in uno o più segmenti adiacenti, generalmente a livello T (SM, malattie autoimmuni, infezioni, neuromielite ottica di Devic) Dolore, senso di costrizione toraco-addominale, ipostenia, formicolii, intorpidimento di gambe e piedi; fino a un quadro completo di mielopatia trasversa (paraparesi flaccida, anestesia a livello e ritenzione) RM con mdc (rigonfiamento midollare) DD con GB (impregnazione radici), rachicentesi (pleiocitosi mononucleata) Rimozione causa, se idiopatica CCS HD + plasmaferesi

Question 35

Tumori extradurali benigni

Answer 35

Età media/avanzata Osso (osteoma puro, ost osteoide, osteoblastoma) compressione radicolare; cartilagine (condroma); vascolo-connettivale (angioma cavernoso, cisti aneurismatica) Dolore rachideo e radicolare, raramente compressione midollare Chirurgia con rimozione di tumore e osso; termoablazione percutanea con RF per ost osteoide, radiochirurgia per angioma con dolore

Question 36

Tumori extradurali maligni

Answer 36

Metastasi vertebrali (prostata, mammella, polmone) in regione dorsolombare o con invasione del canale spinale; dolore rachideo intenso che si estende ai peduncoli con dolore radicolare non responsivo (DD ernia); erosione con sindrome da compressione midollare acuta e crollo vertebrale con paraplegia entro 24-48h RM con mdc della colonna in STIR, TC, PET-TC Trattamento chirurgico con somatectomia o stabilizzazione vertebrale (vertebroplastica trasncutanea con cemento libero o cifoplastica con cemento nel palloncino) + RT Sarcomi vertebrali primitivi (osteosarcoma, Ewing, condrosarcoma, mieloma, linfoma, leucemie, cordoma) laminectomia o somatectomia, RT e CT

Question 37

Tumori intradurali extramidollari

Answer 37

Neurinoma/schwannoma (intenso dolore radicolare soprattutto di notte , compressione midollare, slargamento del forame radicolare), meningioma (posterolaterale, toracico - paraparesi spastica), neurofibroma (NF di Von Recklinghausen), ependimoma (mixopapillare), cisti dermoide o epidermoide Sindrome da compressione del midollo lentamente progressiva con paralisi flaccida a livello e spastica sotto, disturbi sensitivi (ipoestesia lieve, perdita sens profonda), disfunzione sfinteri (ritenzione), sindrome di Brown-Séquard RM con mdc (dural tail dei meningiomi), rachicentesi per vedere blocco spinale, liquor xantocromico, eccesso di fibrinogeno Laminectomia anche microchirurgica, ben dissociabili (tranne NF)

Question 38

Tumori intramidollari

Answer 38

Ependimoma (centromidollare con crescita in altezza), astrocitoma (cervicale e toracico, in altezza), emangioblastoma (benigno ma aggressivo, sporadico o VHL), lipoma Lesionale: dolore cordonale (bruciore e formicolii), crisi cordonali arto controlaterale, paresi e atrofia arti sup, ipo/anestesia con dissociazione siringomielica (anestesia sospesa) Sottolesionale: impaccio della deambulazione, segni piramidali, para o tetraparesi, turbe sfinteriche e sensitive RM con mdc, rachicentesi Mielotomia posteriore (facile emangioblastoma e ependimoma, difficile astrocitoma)

Question 39

Ernia cervicale

Answer 39

M 35-40 aa, da C4 a C7, flessione o rotazione del collo, precedenti traumi cervicali Ernie laterali: compressione radice nervosa, dolore collo esacerbato da movimento, dolore unilaterale al braccio con distribuzione radicolare, parestesie, ipoestesie, sintomi deficitari (ipotrofia e ipostenia) fino alla paralisi dei muscoli innervati C5 sintomi sensitivi deltoide, bicipite, deficit motorio di abduzione e rotazione esterna C6 sensitivi superficie esterna braccio, avambraccio e pollice, deficit flessione avambraccio, areflessia bicipitale C7 sens faccia posteriore braccio, avambraccio, II-III dito, deficit estensione braccio, areflessia tricipitale C8 sens faccia interna braccio, avambraccio, IV-V dito, deficit flessione dita e abduzione V, Bernard-Horner Ernia mediana: compressione midollo senza radice (no dolore) se il canale midollare è adeguato iperreflessia sottolesionale e iporreflessia lesionale, se ristretto paraparesi spastica arti inf con iperriflessia

Question 40

Ernie lombari

Answer 40

Dolore radicolare nel territorio della radice, aumentato da sforzi con aumento P liquorale L5 sciatalgia (dolore lat coscia, anterolat gamba, ant piede e prime due dita, deficit flessione dorsale piede) S1 sciatalgia (glutei, post coscia e gamba, pianta del piede e ultime due dita, deficit flessione plantare piede) L3 e L4 cruralgia (dolore ant coscia, anteromediale gamba, mediale piede, deficit quadricipite) Manovra di Lasegue, di Neri, punti di Valleix (testa perone, faccia esterna gamba, doccia premalleolare est) per L5 o S1; manovra di Lasegue inversa per L3 o L4 Atteggiamento del tronco (sciatica alternante per ernie mediane, scoliosi lombare convessa verso il lato dolente per paramediane e lat, eliminazione lordosi lombare), ROT indeboliti nelle aree interessate, ipostenia e ipotrofia

Question 41

Terapia ernie

Answer 41

Decontratturanti muscolari, CCS in fase iniziale (soldesam IM 4/5 gg) anche prima della RM senza mdc se non ci sono fattori di rischio; se dolore + deficit motorio dopo due settimane, se sindrome della cauda entro 48h, se mancata risposta farmacologica dopo 6 settimane, si procede a chirurgia Lombosacrale: microdiscectomia con approccio post (microscopio) con rimozione lamine e legamenti e eventualmente vertebra) o discectomia endoscopica Cervicale: microdiscectomia ant e artrodesi, incisione trasversale o ling in sede paramediana del collo, eventualmente cage Se ancora contenute nucleoaspirazione (con US o chimopapaina) o ozonoterapia