Midollo Flashcards
Fasci cordone anteriore
FLM
Fascio piramidale diretto
Fascio tetto-spinale
Fascio vestibolo-spinale
Fascio reticolo-spinale ant
Fascio spino-talamico ant
Fascio spino-olivare
Fasci cordone laterale
Fascio corticospinale
Fascio reticolo-spinale lat
Fascio rubro-spinale
Fascio spino-talamico lat
Fascio spino-tettale
Fascio spinocerebellare dorsale
Fascio spinocerebellare ventrale
Fasci cordone posteriore
Fascicolo gracile di Goll
Fascicolo cuneato di Burdach
Fascio ovale
Fascio a virgola
Circolazione midollare
Arteria spinale ant, impari e mediana (fusione di tronchi della vertebrale) per i 2/3 ant
Arterie spinali posteriori
Anastomosi delle radicolari, derivanti dalle intercostali (arteria radicolare magna)
Plessi venosi, interno e esterno, con anelli venosi su ogni vertebra
Sindromi periferiche
Lesione delle terminazioni (post-operatoria, neuropatia leprosa)
Lesioni isolate o diffuse dei nervi periferici (vedere avanti)
Lesione dei plessi quadro ipoanestetico variabile: a livello cervicale simil-tronculare, a livello brachiale, a livello lombosacrale simil-radicolare
Lesioni isolate dei nervi periferici
Lesione tronculare completa (traumatiche, da intrappolamento, compressione) con ipoanestesia globale nel territorio di distribuzione (maggiore termodolorifico); se incompleta ipoestesia + parestesie + disestesie + dolore + turbe vegetative e trofiche per cortocircuito non sinaptico tra fibre simpatiche e sensitive
Una mononeuropatia multipla mostra quadro variabile a seconda del momento della malattia
Lesioni diffuse dei nervi periferici
Insulti tossico-metabolici (DM o alcol) con sofferenza bilaterale e sincrona: arti (deficit sensitivo bilaterale a calza o guanto), tronco (deficit sensitivo mediano a goccia); se fibre mieliniche sottili o amielinico sindrome pseudosiringomielica, se di grosso calibro sindrome pseudotabetica
Sindromi radicolari
Compressioni (ernie discali, tumori ossei, osteomieliti, traumi) o HZ
Singola radice: sintomi sensitivi positivi (parestesie, disestesie o dolore neuropatico con iperalgesia e allodinia, acuti o continui, accentuati da aumento pressorio, scatenati da manovra di Lasegue); se associato a radice ant, anche deficit motorio periferico (può essere anche dolore riferito)
Più radici: ipoestesia globale con distribuzione dermatomerica
Sindrome della cauda equina
Fratture lombosacrali, tumori, ernie discali, aracnoiditi cistiche e fibro-adesive, TBC, granulomatosi
Completa: disturbi sensitivi irritativi (dolore precoce radicolare continuo e non responsivo che aumenta con il movimento) e deficitari (anestesia arti inf), disturbi motori (paralisi flaccida arti inf e scomparsa medio-plantare, achilleo e iporeflessia rotulea (se L2-4 riflesso pat abolito), sfinterici (ritenzione o incontinenza, abolizione anale, bulbo cavernoso e cutaneo-plantare), disturbi trofici muscolari
Lesione incompleta: alta (paresi quadricipite, riduzione rotuleo, ipoanestesia), media (paresi muscoli dello sciatico, ipo/areflessia achillea, alterazione funzione vesc, rett e gen e ipoestesia piede, faccia post gamba e coscia), bassa (genito-urinaria più gravi, anestesia perineale, anale e bulbo-cavernoso aboliti, NO deficit motori e atrofia)
Lesione unilaterale: turbe motorie e sensitive unilaterali e funzione genito-urinaria
DD Sindrome cauda/cono
Nella cauda dolore più frequente e intenso e radicolare, non c’è quasi mai dissociazione sens, disturbi motori più evidenti, turbe sfinteriche, sessuali e trofiche cutanee meno frequenti, riflessi rotulei e achillei spesso assenti; nel cono prevale compromissione della funzione urinaria, rettale e genitale, anestesia perineale, ROT conservati o aumentati, Babinski
Sindromi midollari
Sindrome segmentaria (lesione intramidollare sostanza grigia), sindrome cordonale (sostanza bianca), se entrambe:
Sindrome da sezione trasversa (acuta) da transezione midollare o sezione incompleta
Sindrome da compressione midollare (cronica) estrinseca o intrinseca
Sindrome segmentaria ventrale
Lesione corna ant, acuta (polio, obliterazione arteria spinale ant): paralisi flaccida omolaterale con abolizione dei riflessi, atrofia e ipotonia muscolare, fascicolazioni, se cordone lat turbe sudorazione e vasomotilità
Sindrome segmentaria dorsale
Lesione corna post (rare, tumori intramidollari), con dissociazione siringomielica e ipo/anestesia termodolorifica sospesa e ipo/areflessia profonda, dolori a topografia metamerica, se cordone lat turbe trofiche
Sindrome segmentaria ventrale e dorsale
Lesione parte centrale (cervicale in canale stenotico, traumi distorsivi, tumori, ematomielia, siringomielia) con paresi flaccida e amiotrofia/areflessia periferica agli arti sup e dissociazione siringomielica bilaterale nel mielomero interessato, se cordone lat turbe trofiche
Sindrome cordonale anterolaterale
Se vie motorie, sindrome piramidale omolat con paresi o paralisi omolat, spasticità, iperreflessia OT, Babinski; se anche spinotalamico ipo/anestesia metà controlaterale sottosegmentale; per lesione irritativa spinotalamico dolori cordonali urenti sottolesionali controlat o metamerici; se spinocerebellare disturbi dell’equilibrio o della coordinazione; disturbi sfinterici e genitali (ritenzione e impotenza)
Sindrome cordonale posteriore
Degenerative, carenziali (B12), infettivo-infiammatorie, demielinizzanti, compressioni extramidollari, traumi; sofferenza Goll e Burdach con dissociazione tabetica sottolesionale omolat; atassia marcia (Romberg), dolore cordonale o parestesia a scossa per movimenti volontari del capo o segno di Lhermitte, ROT conservati
Sindrome associata dei cordoni lat e post
Sclerosi combinata o mielosi funicolare; nell’adulto da SM, epatopatie croniche, deficit B12, mielopatia da spondilartrosi, tumori; incostante interessamento spinocerebellare, raro spinotalamico, con deficit piramidali (Babinski, deficit motorio, scomparsa riflessi addominali) e disturbi sensibilità profonde;
Sezione midollare completa
Cause traumatiche, mielite acuta, rammollimento midollare, tumore (raro)
Fase iniziale (diaschisi) shock spinale con paralisi flaccida, anestesia totale, ipotonia muscolare, areflessia, trofismo CONSERVATO, ritenzione, no erezione, paralisi atonica GI, no sudorazione e piloerezione, vasoparalisi, ipotermia cutanea (valutare evoluzione in cronica)
Fase cronica (1-6 sett) ricomparsa anale, bulbo-cavernoso, Babinski, triplice retrazione, svuotamento automatico e ROT; sudorazione, piloerezione, crisi ipertensive e svuotamento della vescica (riflesso di massa), risposta a stimolazioni nocicettive con flessione arti inf - paraplegia in flessione/estensione
Fase terminale: flaccidità muscolare, iporeflessia propriocettiva, incontinenza incompleta di feci e urine, distrofie cutanee e atrofia muscolare; exitus da piaghe e IVU
Lesione cervicale alta
C1-C4
Dolore occipitale e del collo, contrazione prolungata muscoli collo
Lesionale: paresi flaccida di trapezio, SCM e diaframma fino alla morte
Sottolesionale: tetraparesi spastica, ipoestesia tronco e arti, ritenzione
Lesione sup del rigonfiamento cervicale
C5-C6
Lesionale: paresi flaccida deltoidi, bicipiti, brachioradiali, grande pet e scapolari (C6 posizione di Thorbur), ipo/areflessia brachioradiali, sottostanti aumentati
Sottolesionali: paraparesi spastica, anestesia tronco e arti, ritenzione
Lesione media del rigonfiamento cervicale
C7
Lesionale: paresi flaccida tricipiti, estensori comuni dita, flessori/estensori polsi, indebolimento riflessi tricipitali, sottostanti aumentati
Sottolesionale: Paraparesi spastica, anestesia tronco e arti, ritenzione
Lesione inf del rigonfiamento cervicale
C8-T1
Lesionale: ipotrofia e ipostenia muscoli delle mani, ipo/areflessia cubitopronatori e radiopronatori
Sottolesionale: paraparesi spastica, ipoestesia globale tronco, arti inf e lato ulnare arti sup, ritenzione, Bernard-Horner
Sezione toracica
T2-T6 aboliti riflessi addominali superficiali, accentuati i profondi
T6-T9 aboliti superiori, medi e inferiori superficiali, accentuati medi e inferiori profondi, insufficienza muscoli superiori parete
T9-T11 aboliti medi + inferiori superficiali, accentuati inferiori profondi, insufficienza muscoli medi
T11-T12 aboliti inferiori, insufficienza muscoli inferiori, segno di Beevar
Sottolesionale: paraparesi spastica, ipoestesia, ritenzione
Lesione sup del rigonfiamento lombare
L1-L2
Ipoestesia inguinale e superoesterno coscia, ipostenia psoas e quadricipite, paraparesi flaccida, ritenzione
Lesione inf del rigonfiamento lombare
L3-L4
Ipoestesia anteroesterna coscia, gambe e piedi; ipostenia quadricipite, paraparesi flaccia, ritenzione
Lesione dell’epicono
L5-S2
Paresi flaccida muscoli post coscia, muscoli gambe e piedi (andatura steppante), assenza riflessi achillei e medioplantari, anestesia globale faccia post coscia, anterolat gambe, piedi e perineo, incontinenza
Lesione del cono terminale
S3-S5
Abolizione riflessi anale e bulbo cavernoso, anestesia a sella, incontinenza urinaria e fecale
Sindrome di Brown-Séquard
Emisezione midollare (traumi, tumori intra/extramidollare, infiammazione, spondilosi cerv, ramollimenti, emorragie, ematomielia o focolai mielitici), prognosi favorevole con recupero deambulazione
OMOLATERALE: paralisi motoria centrale, disturbi vegetativi (vasodilatazione, aumento temperatura, anidrosi, no riflesso pilomotore), assenza sensibilità profonda e tattile discriminativa, anestesia globale area cutanea a distribuzione radicolare
CONTROLATERALE: ipo/emi/anestesia termodolorifica e tattile superficiale
Sindromi da lesione midollare incompleta
Traumi o processi infiammatori, fin da subito o superato lo shock spinale (tendono a restare in fase acuta riflessi cutanei e compaiono precocemente riflessi di automatismo midollare)
Brown-Séquard (vedi dopo)
Sindrome dell’arteria spinale ant (infarto dell’arteria per trauma in flessione, fratture a scoppio, lussazioni, dislocazioni) con paraplegia o tetraplegia, anestesia termo-dolorifica e tattile protopatica
Sindrome dell’art spinale post (rara): perdita sensibilità profonda e tattile epicritica (lesione gracile e cuneato) + paraplegia (lesione via piramidale cordone laterale)
Paraplegia in estensione/flessione
Estensione (più frequente, migliore) iperestensione/iperadduzione arti inf, intrarotazione dei piedi, iperreflessia profonda, Babinski associato a riflesso di triplice retrazione
Flessione: più frequente quanto più craniale; interessa muscoli flessori arti inf + atrofia muscolare da non uso; Babinski e triplice retrazione; stimolazione sottolesionale causa riflesso massivo con crisi spastiche in iperflessione, adduzione arti inf, iperidrosi, svuotamento automatico vescica e retto
Lesioni extramidollari
Tumori intra e extradurali, Pott, traumi vertebrali, aracnoiditi, ernie discali, spondiloartrosi cervicale
Lesionale: dolore radicolare uni o bilaterale esacerbato da aumento P + parestesia; spesso ipoestesia globale e indebolimento riflesso profonda fino all’amiotrofia
Sottolesionale: paraplegia o tetraplegia spastica, disturbi sensitivi irritativi (parestesie, Lhermitte) e deficitari (ipo/anestesia, Romberg); compressione ant (prima motori poi sensitivi), post (sindrome atassica pseudotabetica), lat (sindrome di Brown-Sequard)
Lesioni intramidollari
Tumori (ependimomi e astrocitomi), malformazioni (siringomielia) e lesioni vascolari
DD lesioni intra- e extra-midollari
Nell’intra- sintomi o segni bilaterali e simmetrici, mentre extra- prima un emilato , prima un arto e poi l’altro; intra- disturbo della sensibilità precoce, con anestesia sospesa e dissociazione siringomielica; paralisi flaccide più evidenti e plurisegmentarie, aspetti piramidali meno evidenti e più tardivi, mancano i dolori radicolari, disturbi trofici più frequenti
Mielite acuta trasversa
Infiammazione acuta della sostanza grigia e bianca del midollo in uno o più segmenti adiacenti, generalmente a livello T (SM, malattie autoimmuni, infezioni, neuromielite ottica di Devic)
Dolore, senso di costrizione toraco-addominale, ipostenia, formicolii, intorpidimento di gambe e piedi; fino a un quadro completo di mielopatia trasversa (paraparesi flaccida, anestesia a livello e ritenzione)
RM con mdc (rigonfiamento midollare) DD con GB (impregnazione radici), rachicentesi (pleiocitosi mononucleata)
Rimozione causa, se idiopatica CCS HD + plasmaferesi
Tumori extradurali benigni
Età media/avanzata
Osso (osteoma puro, ost osteoide, osteoblastoma) compressione radicolare; cartilagine (condroma); vascolo-connettivale (angioma cavernoso, cisti aneurismatica)
Dolore rachideo e radicolare, raramente compressione midollare
Chirurgia con rimozione di tumore e osso; termoablazione percutanea con RF per ost osteoide, radiochirurgia per angioma con dolore
Tumori extradurali maligni
Metastasi vertebrali (prostata, mammella, polmone) in regione dorsolombare o con invasione del canale spinale; dolore rachideo intenso che si estende ai peduncoli con dolore radicolare non responsivo (DD ernia); erosione con sindrome da compressione midollare acuta e crollo vertebrale con paraplegia entro 24-48h
RM con mdc della colonna in STIR, TC, PET-TC
Trattamento chirurgico con somatectomia o stabilizzazione vertebrale (vertebroplastica trasncutanea con cemento libero o cifoplastica con cemento nel palloncino) + RT
Sarcomi vertebrali primitivi (osteosarcoma, Ewing, condrosarcoma, mieloma, linfoma, leucemie, cordoma) laminectomia o somatectomia, RT e CT
Tumori intradurali extramidollari
Neurinoma/schwannoma (intenso dolore radicolare soprattutto di notte , compressione midollare, slargamento del forame radicolare), meningioma (posterolaterale, toracico - paraparesi spastica), neurofibroma (NF di Von Recklinghausen), ependimoma (mixopapillare), cisti dermoide o epidermoide
Sindrome da compressione del midollo lentamente progressiva con paralisi flaccida a livello e spastica sotto, disturbi sensitivi (ipoestesia lieve, perdita sens profonda), disfunzione sfinteri (ritenzione), sindrome di Brown-Séquard
RM con mdc (dural tail dei meningiomi), rachicentesi per vedere blocco spinale, liquor xantocromico, eccesso di fibrinogeno
Laminectomia anche microchirurgica, ben dissociabili (tranne NF)
Tumori intramidollari
Ependimoma (centromidollare con crescita in altezza), astrocitoma (cervicale e toracico, in altezza), emangioblastoma (benigno ma aggressivo, sporadico o VHL), lipoma
Lesionale: dolore cordonale (bruciore e formicolii), crisi cordonali arto controlaterale, paresi e atrofia arti sup, ipo/anestesia con dissociazione siringomielica (anestesia sospesa)
Sottolesionale: impaccio della deambulazione, segni piramidali, para o tetraparesi, turbe sfinteriche e sensitive
RM con mdc, rachicentesi
Mielotomia posteriore (facile emangioblastoma e ependimoma, difficile astrocitoma)
Ernia cervicale
M 35-40 aa, da C4 a C7, flessione o rotazione del collo, precedenti traumi cervicali
Ernie laterali: compressione radice nervosa, dolore collo esacerbato da movimento, dolore unilaterale al braccio con distribuzione radicolare, parestesie, ipoestesie, sintomi deficitari (ipotrofia e ipostenia) fino alla paralisi dei muscoli innervati
C5 sintomi sensitivi deltoide, bicipite, deficit motorio di abduzione e rotazione esterna
C6 sensitivi superficie esterna braccio, avambraccio e pollice, deficit flessione avambraccio, areflessia bicipitale
C7 sens faccia posteriore braccio, avambraccio, II-III dito, deficit estensione braccio, areflessia tricipitale
C8 sens faccia interna braccio, avambraccio, IV-V dito, deficit flessione dita e abduzione V, Bernard-Horner
Ernia mediana: compressione midollo senza radice (no dolore) se il canale midollare è adeguato iperreflessia sottolesionale e iporreflessia lesionale, se ristretto paraparesi spastica arti inf con iperriflessia
Ernie lombari
Dolore radicolare nel territorio della radice, aumentato da sforzi con aumento P liquorale
L5 sciatalgia (dolore lat coscia, anterolat gamba, ant piede e prime due dita, deficit flessione dorsale piede)
S1 sciatalgia (glutei, post coscia e gamba, pianta del piede e ultime due dita, deficit flessione plantare piede)
L3 e L4 cruralgia (dolore ant coscia, anteromediale gamba, mediale piede, deficit quadricipite)
Manovra di Lasegue, di Neri, punti di Valleix (testa perone, faccia esterna gamba, doccia premalleolare est) per L5 o S1; manovra di Lasegue inversa per L3 o L4
Atteggiamento del tronco (sciatica alternante per ernie mediane, scoliosi lombare convessa verso il lato dolente per paramediane e lat, eliminazione lordosi lombare), ROT indeboliti nelle aree interessate, ipostenia e ipotrofia
Terapia ernie
Decontratturanti muscolari, CCS in fase iniziale (soldesam IM 4/5 gg) anche prima della RM senza mdc se non ci sono fattori di rischio; se dolore + deficit motorio dopo due settimane, se sindrome della cauda entro 48h, se mancata risposta farmacologica dopo 6 settimane, si procede a chirurgia
Lombosacrale: microdiscectomia con approccio post (microscopio) con rimozione lamine e legamenti e eventualmente vertebra) o discectomia endoscopica
Cervicale: microdiscectomia ant e artrodesi, incisione trasversale o ling in sede paramediana del collo, eventualmente cage
Se ancora contenute nucleoaspirazione (con US o chimopapaina) o ozonoterapia
