Micoses profundas Flashcards
Agente etiológico da paracoccidioidomicose
Paracoccidioides brasiliensis, dimórfica (37º - leveduriforme, 25º - filamentosa), mais prevalente no ambiente rural (o agente), América do Sul, principalmente Brasil (maior número de casos descritos), nem todos que entram em contato com o fungo desenvolvem a doença (50% nao apresenta qualquer sinal clínico). Mais comum em homens pq o estrogênio das mulheres inibe crescimento do fungo.
Transmissao da paracoccidioidomicose
Semelhante a TB, entra por via inalatória, germina nos alvéolos, transformam-se em leveduras e formam granulomas (resposta celular tipo 1). Após isso, disseminam pelo corpo por via hematogênica. pode desenvolver ou entao fica em latencia até uma situação facilitadora aparecer (desnutrição, alcoolismo, tabagismo, imunodepressão). Quanto mais aguda, maior a quantidade de anticorpos e menor a resposta celular.
Quais são as formas clínicas possíveis na PCM?
PCM infecção, PCM doença (aguda, cronica), PCM sequelar ou residual.
O que é a PCM infecção?
infecção pelo P.brasiliensis, que não apresentam sintomas. forma latente da doença. Sorologia positiva.
Quais são as principais características da forma aguda/subaguda da PCM?
+ em juvenil. Relação com a resposta imune que ainda nao está completamente formada ou nao conseguiu responder a tempo. Linfadenomegalia (+ frequente), manifestações digestivas, hepatoesplenomegalia, envolvimento osteoarticular (osteomielite) e lesoes cutaneas. Pode ser dividida em moderada ou grave, se a adenomegalia por difusa, se houver visceras comprometidas, se houver desnutrição e caquexia e se houver osteomielite disseminada.
A forma crônica é a mais diagnosticada? Diga mais sobre isso…
Sim, 90-95% dos casos. Pode ser unifocal ou multifocal (1 órgao ou mais de 1 orgao). Quadro clínico geralmente pulmonar (dissociação clínica radiológica), gânglios supuram, insuficiência adrenal (Addison), lesões cutâneas (aspecto de amora) em trato GI mas mt frequente em boca e lábios. Pode ser dividido em leve, moderado ou grave (unifocal + poucos sintomas, multifocal + pouca repercussao sistemica, multifocal + mt repercussao sistemica. SNC.
Quais sequelas podem ocorrer na PCM
enfisema, fibrose pulmomar, doença de Addison
Diagnóstico da PCM
Exames gerais são pouco preditores - eosinofilia, leucocitose, cavitação no rx.
Provas sorológicas - identificam contato com o fungo, IF, ELISA, IFI…pode dar falso positivo em infecção por outro fungo. Usado para controle e acompanhamento.
Identificaçao do ag. etiológico - padrão ouro para diagnóstico da pcm. secreção traqueal ou qualquer tecido com suspeita de infecção. métodos: coloração de PAS (tecidos) ou cultura (secreções pulmonares ou liquoricas).
O que é o diagnóstico por definições de casos clínicos?
divisão em 3 caegorias: suspeito, provável ou confirmado. Confirmado: identificou fungo + quadro clínico. Provavel: Quadro clínico + nao identificou fungo + sorologia para PCM positiva por qualquer metodo. Possivel: 1 ou mais desses sintomas durante no minimo 4 semanas, excluida a TB e outras doenças q cursam com a mesma coisa: tosse, sialorreiaodinofagiarouquidao, lesao na mucosa oral ou nasal, lesoes cutaneas, adenomegalia cervical ou generalizada, hepatoesplenomegalia e/ou tumoração abdominal.
Como é feito o tratamento da PCM?
itraconazol, sulfametoxazol-trimetoprima, anfotericina B. Fase crônica - por toda vida!!
Itraconazol: 200mg/dia, por 6-9 meses se for leve, 12-18 meses se for intemediario.
Sulfametoxazol-trimetoprima: 800-1200/160-240, 12 meses forma leve, 18-24 nas formas moderadas.
Anfotericina B - 1mg/kg/dia, casos graves,
Critérios de melhora clíinca na PCM?
clínico (desaparecimento dos sinais e sintomas), radiológico (imagens = por 3 meses ou mais), imunológico (negativação dos titulos de ID ou estabilização dos titulos em valores baixos <1:2 após tto descrito).
O que é criptococose?
Infecção fungica que tem duas formas: cutânea e sistêmica.
Quais são as formas existentes na criptococose?
A forma cutanea aparece em 10-15% dos casos e é caracterizada por lesoes acneiformes, rash cutaneo, ulcerações ou massas subcutâneas q simulam tumores. A forma sistêmica aparece como uma meningite subaguda ou crônica, caracterizada por febre, fraqueza, dor no peito, rigidez de nuca, dor de cabeça, nausea e vomit, sudorese noturna, confusao mental e alterações de visao. Pode haver comprometimento ocular, pulmonar, ósseo e, as vezes, de prostata.
Qual é o agente etiológico mais frequente da criptococose?
O cryptococcus neoformans tem variedade neoformans (sorotipo A e D) e gatii (sorotipo B e C). O neoformans tipo A é responsavel por 90% dos casos de cripto em pacientes com AIDS. Já a variedade gatti acomete os individuos sem imunossupressão
Como é feito o diagnóstico da criptococose?
A criptococose é uma das micoses de mais fácil diagnóstico por apresentar marcado tropismo neurológico, abundância de elementos fúngicos no líquor e nas lesões, presença de cápsula característica, diagnóstico imunológico e coloração tecidual específica.
Confirmação é feita com a evidenciação do criptococo (LCR) pelo uso da “tinta da China” que torna visíveis formas encapsuladas e em gemulação em materiais clínicos. Também pode-se isolar o criptococo na urina ou no pus em meio de ágar-Sabouraud. Sorologia e histopatologia no LCR e soro também podem ser úteis. Radiografia para ver acometimento pulmonar (massa unica ou nodeulos multiplos distintos)
Como é feito o tratamento da criptococose?
Depende da forma clínica. Na disseminada, a primeira escolha é a anfotericina B 0,7-1,0mg/kg/dia não ultrapassando 50mg, IV, durante 6 semanas. Se toxicidade = forma lipossomal. Fluconazol na fase de consolidação 200-400mg/dia VO ou EV por 6 semanas ou associada a anfotericina B até a negativação das culturas. Forma pulmonar ou com sintomas leves está indicado o fluconazol por 6-12 meses 200mg/dia, ou Itraconazol 200mg/dia por 6-12 meses.
Deveria associar a flucitosina mas nao existe no BR
O que é histoplasmose?
A histoplasmose é uma micose sistêmica causada por um fungo dimórfico, o Histoplasma capsulatum.
Qual são as principais características do agente etiológico da histoplasmose?
Duas variedades do Histoplasma capsulatum são hoje conhecidas: a var capsulatum e a var duboisii. Ambas são indistinguíveis em sua forma miceliana, mas diferem na forma leveduriforme.
O habitat deste patógeno é o solo contendo fezes de aves e morcegos, que servem como um bom meio de crescimento para o organismo, podendo persistir no ambiente, após a contaminação, por longos períodos de tempo. As aves não albergam o fungo devido à alta temperatura corporal, mas os morcegos podem ser portadores crônicos, excretando formas viáveis em suas fezes
A histoplasmose está presente em quase todo o planeto, com menos casos na Europa. No Brasil, qual sua característica epidemiológica importante?
No Brasil, antes do surgimento da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), a histoplasmose era raramente diagnosticada, constituindo uma curiosidade observada apenas em doentes com linfoma ou outras neoplasias e, esporadicamente, em transplantados renais. Nos anos de 1980 a 1990, com o advento da AIDS, centenas de casos de histoplasmose, em particular na forma disseminada, foram observados entre os portadores desta síndrome, passando a ter esta micose um lugar de destaque entre as doenças fúngicas vistas em nosso meio.
A maioria das infecções por histoplasma é sintomática e grave?
Não. O homem adquire a infecção através da inalação dos conídeos presentes na natureza. A maioria das infecções é leve ou subclínica e pode ser diagnosticada retrospectivamente através da prova cutânea com a histoplasmina como já comentado, ou pela presença de pequenas lesões calcificadas contendo os fungos nos pulmões e linfonodos mediastinais.
Na histoplasmose, fungos viáveis podem permanecer nas áreas cicatrizadas por vários anos. A imunodepressão parece ser um fator preponderante em desencadear a reativação de uma infecção prévia. Como se dá a evolução até chegar a esse ponto?
A maioria dos conídeos inalados chega intactos aos alvéolos pulmonares, estimulando uma resposta inflamatória do hospedeiro, composta de células mononucleares e macrófagos, que são inaptos para destruir o microrganismo. O Histoplasma capsulatum multiplica-se no interior das células do sistema macrofágico-linfóide e a partir dos pulmões ganham os linfonodos para-hilares e mediastinais e depois a circulação sistêmica, produzindo focos inflamatórios em outros órgãos como baço e medula óssea. Após a segunda ou terceira semana do início da infecção, desenvolve-se uma resposta celular do tipo Th1, que irá produzir intérferon-gama e outras citocinas, que ativam os macrófagos, os quais adquirem a capacidade de lisar as leveduras intracelulares do Histoplasma capsulatum. Essa resposta promove a formação de granulomas epitelióides, com células gigantes e necrose caseosa que posteriormente fibrosam e calcificam. Anticorpos específicos também são produzidos no soro dos pacientes. Esse tipo de resposta imune leva à cura da infecção primária e, nesse estado, as pessoas se tornam muito resistentes às novas reinfecções, que excepcionalmente acontecem.
Pq o histoplasma capsulatum pode ser considerado um dos patógenos oportunistas mais importantes do homem?
Pacientes com linfomas, transplantados renais, cardíacos e hepáticos, pacientes em uso de altas doses de corticosteróides e, particularmente, doentes com AIDS podem desenvolver quadros graves de histoplasmose disseminada, resultantes da recrudescência de infecções latentes e, menos frequentemente, de reexposições ao microrganismo em áreas hiperendêmicas.
Quadro clínico da infecção pulmonar aguda da histoplasmose
A maioria das infecções causadas pelo Histoplasma capsulatum é assintomática ou subclínica. A aspiração maciça de conídeos do fungo pode levar ao aparecimento de uma forma pulmonar aguda, grave, após um período de incubação de uma a três semanas. A sintomatologia mais comum consiste em febre, calafrios, cefaléia, mialgias, hiporexia, tosse, dispnéia e dor torácica. Cerca de 10% dos pacientes desenvolvem artrite ou artralgias associadas a quadros de eritema nodoso. A radiografia convencional do tórax revela a presença de infiltrados reticulonodulares acompanhados de linadenopatia hilar e paratraqueal. Mais raro de acontecer: linfadenopatia comprimindo estruturas adjacentes, pericardite. 2-4 semanas - cura espontêna levando a formação de nódulos cálcicos em ambos campos pulmonares
Em que situações é mais provável de se desenvolver uma histoplasmose pulmonar crônica? é periogoso?
Em indivíduos tabagistas, com mais de 50 anos de idade, portadores de doença pulmonar crônica obstrutiva (DPOC), a histoplasmose pulmonar pode progredir lentamente para uma forma fibrocavitária crônica que acomete principalmente os lobos superiores dos pulmões. clinicamente observa-se a presença de febre baixa vespertina, perda de peso, sudorese noturna, dor torácica e tosse com expectoração hemoptóica, quadro este indistinguível daquele observado na tuberculose pulmonar. Essa forma clínica evolui para a insuficiência respiratória ou à caquexia, é fatal em 80% dos casos e mostra pouca tendência para evoluir para fora dos pulmões.
Raramente, um pequeno número de indivíduos com sistema imune aparentemente normal ou aqueles com alguma forma de imunodepressão podem desenvolver histoplasmose disseminada sintomática. Quais são as manifestações clínicas neste?
As manifestações clínicas desta forma de infecção são ocasionadas pela destruição focal granulomatosa que ocorre em múltiplos órgãos de nossa economia. Curiosamente, o envolvimento pulmonar na histoplasmose sistêmica não é freqüente, embora em casos mais graves da moléstia um padrão intersticial ou miliar possa ser observado nas radiografias do tórax. A doença pode ter um curso agudo, potencialmente fatal em poucas semanas se não tratada, ou uma evolução mais indolente, subaguda. febre elevada, anorexia intensa, mal-estar, perda de peso, linfadenopatia generalizada, lesões cutâneas e mucosas localizadas ou disseminadas e hepatoesplenomegalia. O envolvimento da medula óssea é comum e manifesta-se através de pancitopenia periférica. Outros: meningoencefalite, síndrome sepsis-like, comprometimento do tubo digestivo, envolvimento ósseo..
Que métodos podem ser utilizados para diagnóstico da histoplasmose?
O diagnóstico da histoplasmose baseia-se no encontro do fungo em secreções e/ou tecidos e nas reações sorológicos específicas.
Histoplasmose pulmonar aguda - sorologia, cultura nao é boa
Histoplasmose pulmonar crônica - cultura (2 semanas)
Histoplasmose disseminada - exame microscópico em esfregaços de medula óssea, sangue periférico, exsudato de lesões cutâneas ou mucosas, escarro e liquor. As culturas de quaisquer destes materiais podem demonstrar positividade. Hemoculturas frequentemente isolam o agente causal, em particular, nos pacientes com AIDS.
Sorologia - + utilizadas para diagnostico rápido. Imunodifusão em gel, contra-imunoeletroforese e fixação de complemento.
A biópsia pode diagnosticar a histoplasmose?
Sim! A histopatologia é outra forma segura de realizar o diagnóstico da histoplasmose. Biópsias de pele ou mucosas, pulmão, medula óssea, fígado, linfonodos e intestinos demonstram a presença de granulomas epitelióides, de aspecto sarcóide, onde os microrganismos podem ser vistos no interior das células fagocíticas.
TTO da histoplasmose pulmonar aguda
A maioria dos pacientes acometidos por esta forma clínica mostra resolução espontânea dos quadros clínico, laboratorial e radiológico, sem necessidade de tratamento específico; este estaria indicado nos indivíduos cujos sintomas não melhoram após duas a três semanas de duração, ou se apresentam desde o início com sinais de grave envolvimento pulmonar ou sistêmico.
Se o tratamento for administrado, a droga de escolha é o itraconazol, por via oral, na dose de 200mg, três vezes ao dia, por 3 dias e depois 200 a 400mg/dia por 6 a 12 semanas. Nos doentes que desenvolvem síndrome da angústia respiratória do adulto, a anfotericina B desoxicolato (dose total de 500mg) por via endovenosa está indicada, conjuntamente com outras medidas de suporte ventilatório e hemodinâmico
TTO da histoplasmose pulmonar crônica
Na forma pulmonar crônica, a droga de escolha é o itraconazol na mesma dosagem recomendada para forma pulmonar aguda (200mg 3 vezes ao dia por 3 dias e após 200-400mg/dia). O tempo de tratamento é de 18 a 24 meses. Monitorar por um ano após retirada da droga.
TTO das formas disseminadas da histoplasmose
Na terapia primária da histoplasmose disseminada, particularmente nos pacientes com AIDS, a anfotericina B é a droga de escolha e deve ser administrada numa dose total de 35mg/kg (entre 2,0 e 2,5g dose total para adultos). Cerca de 75-80% dos pacientes mostram remissão completa das manifestações clínicas, mas as recidivas são comuns quando a droga é suspensa. Terapêutica de manutenção a longo prazo é necessária para manter a remissão clínica nestes pacientes; a própria anfotericina B, na dose de 1mg/kg, duas vezes por semana, pode ser uma alternativa, embora o itraconazol na dose de 200mg/dia, por via oral, seja também altamente eficaz nesta situação (1-2 semanas). OU itraconazol como terapia principal por um ano e manutenção. HIV negativo e nao imunodeprimidos - 1ª escolha é itraconazol (6 meseses a 1 ano).
Meningite - anfotericina B ou fluconazol.
Quando deve ser feita a profilaxia para histoplasmose?
Profilaxia primária com itraconazol tem sido recomendada a pacientes HIV positivos com níveis de TCD4 abaixo de 150 células/mm3 que habitam áreas endêmicas onde a incidência de histoplasmose é > 10 casos por 100 pacientes/ano.
Como deve ser feito o tratamento dos pacientes com histoplasmose pulomonar, granuloma mediastinal sintomático e mulheres grávidas??
Nos raros casos de histoplasmoma pulmonar, a exérese da lesão é curativa, como já comentado. Nos pacientes com granuloma mediastinal sintomático, a cirurgia já foi empregada para enuclear e divulsionar os nódulos linfáticos caseosos, descomprimindo assim as estruturas mediastinais; hoje, entretanto, os novos antifúngicos triazólicos empregados precocemente podem levar à regressão dessas adenopatias, evitando a abordagem cirúrgica. MULHERES GRÁVIDAS portadoras de qualquer forma da micose devem ser tratadas com ANFOTERICINA B!!!! (desoxicolato ou lipossomal), uma vez que os triazólicos são contra-indicados em gestantes.
