Métabolisme phosphocalcique Flashcards
1
Q
Quels sont les rôles mécaniques de l’os et dans quels métabolismes est il impliqué?
A
Mécaniques:
- structural
- protection
- mouvement
Métabolisme: calcium (99%), phosphate (85%), magnésium (55%)
2
Q
Quels sont les deux types de structures de l’os
A
- Os trabéculaire (spongieux) : formé de tiges ou travées de soutien et occupe l’intérieur des vertèbres, du bassin, des os plats et des extrémités des os longs. Il constitue 20 % du squelette, mais il présente une grande surface de contact et est sensible aux variations métaboliques.
- Os cortical (compact) : qui compose 80 % du squelette, recouvre tous les os; c’est le principal constituant de la diaphyse des os longs.
3
Q
Quelles est la composition de l’os
A
Matrice extracellulaire calcifiée :
- Partie organique : Fibres de collagène type I et protéines non collagéniques (ostéocalcine, ostéonectine, thrombospondine, fibronectine, vitronectine, ostéopontine, protéoglycanes)
Facteurs locaux : Cytokines et facteurs de croissance
-Partie minérale : Hydroxyapaptite (Ca10(PO4)6(OH)2)
4
Q
Quels sont les cellules capables de :
1. Gruger l’os (résorption)
2. Fabriquer l’os (synthèse et minéralisation)
A
- Ostéoclastes
- Ostéoblastes, ostéocytes
5
Q
L’os est une structure vivante, dynamique et en perpétuel remodelage. Quel est le renouvellement annuel de l’os?
A
10-30% par année.
6
Q
Quelles sont les 4 phase du remodelage osseux
A
- Phase d’activation: le long de la surface osseuse inactive recouverte de cellules bordantes, ou ostéoblastes quiescents, surviennent le précurseurs mononucléés des ostéoclastes
- Phase de résorption: l’os ancien est résorbé pas les ostéoclastes
- Phase d’inversion: les ostéoclastes sont remplacés par les cellules mononucléées.
- Phase de reconstruction: Les ostéoblastes colonisent la lagune et comblent en apposant une nouvelle matrice osseuse. Durant cette dernière phase, certains ostéoblastes restent enfermés dans la matrice et deviennent des ostéocytes.
7
Q
Qu’est-ce qui régule l’équilibre entre la destruction et la formation de l’os?
A
Via un réseau complexe d’interactions entre les cellules osseuses, les hormones systémiques (Ex:PTH) et les facteurs de croissance, les cytokines du micro environnement local.
8
Q
Qu’est-ce qu’on observe comme balance entre destruction/formation de l’os à la ménopause
A
Résorption excessive et entraîne une perte (balance négative).
9
Q
Quelle est la distribution relative du calcium et du phosphate dans les différents tissus?
A
10
Q
Quelles sont les fonctions physiologiques du calcium (dans l’os, neuromusculaire, et autres effets métaboliques)?
A
Dans l’os: minéralisation de la matrice collagéneuse sous frome d’hydroxyapatite avec le phosphate
Neuromusculaire: contraction musculaire cardiaque et squelettique
Autres effets métabolique: activation thrombine, action hormonale (hausse de Ca intracellulaire), réaction enzymatique, maintien du potentiel membranaire
11
Q
Est-ce qu’il y a plus ou moins de calcium dans le compartiment extracellulaire vs intracellulaire? Donne les proportions et indicque le pourquoi de cette compartimentalisation.
A
Il y a 10 000 fois plus dans le compartiment extracellulaire. C’est important pour la transmission neuronal, la construction musculaire, la coagulation, etc.
12
Q
Comment retrouvons-nous le calcium dans le sérum? (forme et %)
A
-calcium lié à des protéines (40% du calcium)
-calcium libre (50%)
-calcium complexé à des anions (10%)
2,15 à 2,57 mmol/L
**Mettre figure ici
13
Q
Comment retrouvons-nous le phosphate dans le sérum? (forme et %)
A
-phosphate libre (55%)
-phosphate lié aux protéines (10%)
-phosphate complexé (35%)
0,81 à 1,45 mmol/L
14
Q
Quelle est l’effet d’une augmentation et d’une diminution du calcium sur l’excitabilité neuromusculaire?
A
Diminution Ca++ (libre) = augmente excitabilité neuro
Augmentation Ca++ (libre) = diminue excitabilité neuro
15
Q
Quel est la forme biologiquement active du calcium et comment agit-elle?
A
Forme biologiquement active = calcium libre (Ca++).
Se lie au CaSR (Calcium-sensing recepteur)
16
Q
Quelle forme de calcium est régulé et pourquoi?
A
Le calcium libre est celui qui est biologiquement actif et qui va être régulé pour maintenir une concentration stable (peu de fluctuation, concentration physiologique étroite).
17
Q
Discute de la régulation du calcium via la PTH
A
La PTH va favoriser la résorption osseuse, la réabsorption rénale du calcium et la synthèse de 1,25-vitamines D pour augmenter les concentrations sanguines de calcium.
18
Q
À quelle protéines se lie le calcium (à quelle proportion?) et nomme des facteurs qui affectent la distribution.
A
Albumine (80%) et globuline (20%)
Influencé par pH, autres composés qui se lient aux site (ex médicaments)
19
Q
Nomme des facteurs qui affectent la liaison aux protéines ou la formation de complexe.
A
- liaison du calcium aux protéines : Concentration de l’albumine ou Concentration de globulines, Protéines anormale, Héparines, pH, Acides gras libres, Bilirubine, Médicaments, Température
- formation du complexe : Citrate, Bicarbonate, Lactate, Phosphate, Pyruvate et β-hydroxybutyrate, Sulfate et Gap anionique
20
Q
Nomme des sources d’interférence pouvant touché le résultat de Calcium
A
-albumine ou protéines
-globulines
-pH
-agents chélateurs ou complexant
21
Q
Comment l’augmentation des protéines dans le sérum peut influencer un résultat de calcium
A
Plus de sites de liaisons pour le calcium—-
* Diminution du calcium libre
* Augmentation des régulateurs
* Calcium libre redevient normal
* Augmentation de la concentration du calcium totale (pas augmentation du calcium libre)
* Augmentation des protéines (ou albumines) = augmentation du calcium total mais pas du libre.
22
Q
Comment le pH peut influencer un résultat de calcium
A
La liaison du Ca++ aux protéines est influencée par le pH (H+ compétitionent avec le Ca++ pour lier les protéines (-).
De même les concentrations en bicarbonate et en acide lactique influencent la concentration de calcium ionisé.
↑5% Ca total/0.1 unité de pH >7.4
↓5% Ca total par 0.1 unité de pH < 7.4
Le Ca ++ lui varie inversement :
↑ 5% Ca libre/0.1 unité de pH >7.4
↓5% Ca libre /0.1 unité de pH < 7.4
23
Q
Donne des exemples dans lesquels les agents chélateur ou agents complexant peuvent influencer un résultat de calcium
A
–Mauvais tube de prélèvement c’est-à-dire un tube avec de l’EDTA qui chélate le calcium.
–Citrate ajouté dans les culots de globules rouges servant aux transfusions sanguines. Or, un patient subissant de nombreuses transfusions peut présenter un Ca total qui dépasse de 3 fois la limite supérieure, alors qu’il est réellement en hypocalcémie. En effet, le Ca se retrouve complexé et il y a baisse du calcium ionisé mais le calcium total, lui, augmente pour compenser.
24
Q
Comment une diminution d’albumine impacte un résultat de calcium (total et ionisé)?
A
Une diminution de l’albumine (agent liant le Ca) diminue le Ca total, mais ne reflète pas nécessairement une diminution du Ca ionisé.
Calcium total ajusté (mmol/L): Calcium total +0.02 (40-albumine (g/L)).
**Lorsque l’albumine très faible ou très élevé le calcul fonctionne pas
25
Dans quels cas la présences de globulines impacte un résultat de calcium
- myélome ou infection
- protéine non usuelle (paraprotéine)
26
Quelles sont les méthodes de dosage du calcium total
- Par méthode photométrique (composés qui vont liés le calcium et former un chromophore) Il y a le o-cpc à pH 12 et l'arsenazo III à pH 6.
- Par électrode spécifique (spécimen est acidifié pour convertir le Ca-lié ou complexé en Ca libre avant de faire la mesure)
- Par spectrométrie d'absorption atomique (méthode de référence qui est souvent comparée à la méthode définitive (ID-MS))
27
Parle moi du calcium ajusté/corrigé: ce qui est possible, ce qui se fait en pratique, les facteurs qui interfèrent,
Ce qui est possible: Plusieurs équations existent pour obtenir le calcium ionisé à partir d’une valeur de calcium total. Ces équations incluent des facteurs tels que le pH, l'albumine, les globulines. Il faut considérer ces calculs comme très approximatifs
Ce qui est fair en pratique : seulement la correction pour l'albumine est utilisée
Calcium total ajusté (mmol/L): Calcium total +0.02 (40-albumine (g/L))
Interférences:
--Présences de substances exogènes ou endogènes liées aux protéines
--Présence d’agent complexant
--Présence de protéines non-usuelles (paraprotéines) ou en quantités non-usuelles (albumine très basse).
28
Décris le prélèvement pour la mesure du calcium
▪Utiliser du sérum (préférable) ou du plasma hépariné (tube bien rempli car peut interférer légèrement ou tube avec peu d’héparine pour le Ca libre).
▪Peu ou pas de garrot
▪À jeun (idéal)
▪Pas d’anticoagulant comme citrate, oxalate et EDTA.
▪Stabilité : sérum plusieurs jours à 4 °C et plusieurs mois à –20 °C.
29
Décris la méthode de dosage pour le Calcium libre/ionisé
ISE (très souvent analysé en parallèle avec calcium total).
--La plupart des appareils mesurent le Ca ++ (activité) et le pH actuel à 37°C et calcule le Ca++ à un pH de 7.4. Ce Ca ++, ajusté ou normalisé, reflète le Ca++ chez un individu normal sans perturbation de l’équilibre acido-basique.
30
Qu'est-ce qu'on devrait afficher sur le rapport concernant le calcium ionisé? Pourquoi?
- Ca ++ mesuré
- pH
- Ca ++ ajusté pour un pH de 7.4
Ça permet de distingué un mauvais prélèvement ou l'état du patient
31
Quelles sont les interférences possibles pour le dosage du Ca ionisé?
--La sélectivité : De larges fluctuations dans les concentrations d'autres cations (Na, K, H, Mg, Li) influences les mesures de Ca++.
--Les anions : Phosphates, citrates, lactates et oxalates forment des complexes avec le Ca++ et réduisent sa concentration. L’EDTA ne doit pas être utilisé comme anticoagulant. Attention si présent dans le sang pas une interférence mais réel.
--Conditions de prélèvement/pré-analytique : Tube ou seringue fermé, pas de garrot →Le but est de pas avoir de changement de pH
--Force ionique : électrodes spécifiques mesurent l’activité ionique, elles sont donc affectées par la force ionique du spécimen. Il faut que les calibrateurs et le liquide biologique dans lequel on mesure le Ca++ aient une force ionique similaire. C’est là le principal problème de calibration des appareils qui mesurent le Ca++. La variation de la force ionique du sang (NaCl principalement) ne cause pas une erreur significative cliniquement, mais cela est très différent pour l’urine.
--Les protéines : Les dépôts de protéines sur les électrodes peuvent agir comme un cations divalents résultant en une interférence positive.
32
Dans quels cas mesurons nous le calcium urinaire?
* Dans le diagnostic différentiel pour les calculs rénaux et maladies osseuses avec haut niveau de remodelage.
* Pour l'hypercalcémie hypocalciurique familiale (Familial hypocalciuric hypercalcemia = benign familial hypercalcemia)=cause mutation dans CaSR)
33
Quels sont les facteurs majeurs qui régulent la calcémie?
-PTH
-Vitamine D
-FGF23
-Calcitonine
-PTHrP
34
Décris la sécrétion de PTH et son contrôle.
Sécrétion:
▪ Pulsatile environ 60 min avec un rythme circadien
▪ Demi-vie de la PTH intact (1-84) environ 2-4 min
▪ Demi-vie des fragments = beaucoup plus long (5 à 10 fois)
Contrôle de la sécrétion:
▪ Ca++ bas = sécrétion de PTH et plus de forme intacte
▪ Ca++ élevé = inhibition de la sécrétion de PTH et plus de forme tronquée
▪ Mécanisme: Plusieurs niveaux immédiat sécrétion et ensuite stabilité de L'ARNm et ensuite transcription.
35
Discute de comment les éléments suivant affecte la PTH:
1. Calcium
2. Vitamine D
3. Phosphate
4. Catécholamines
1. Calcium élevé diminue la PTH
2. La vitamine D active (1-25 Vit D) inhibe directement la PTH. Une carence en vitamine D va entrainer une hypocalcémie, et stimulé la PTH pour compenser
3. Augmentation de phosphate stimule la sécrétion de PTH
4. Les catécholamines stimulent la sécrétion de PTH
36
Nomme les effets de la PTH :
1. sur l'os
2. sur le rein
3. sur l'intestin
1. os : ↑ résorption osseuse
2. rein : ↑réabsorption Ca au tubule distal, excrétion tubulaire de phosphate, excrétion de HCO3-, activité de 1-hydrolase pour la vit. D (1,25)
3. intestin : Effet indirect via 1,25 vit. D qui ↑ l’absorption intestinale de Ca et de
phosphate
37
La PTH dépend de quoi (2) pour exercer son effet sur l'os (résorption ou formation)?
Concentration et durée d'exposition
38
Quel est l'effet d'une exposition chronique à de hautes concentrations de PTH sur l'os?
Entraîne la résorption osseuse et une perte osseuse.
--La PTH agit sur les ostéoblastes (formation) directement pour altérer leur activité et leur nombre et indirectement sur les ostéoclastes (résorption osseuse) via la production de cytokines (recrutement et activité augm.)
39
Quelle est l'utilité de la PTH synthétique en injection présentement disponible?
Traitement dans l’ostéoporose (effet de formation).
40
Discute de comment la fréquence d'administration de PTH détermine ses effets
41
Quel est le défi du dosage de la PTH
l’hétérogénéité des fragments circulants et de la concentration très faible de cette hormone
42
Quelle est la méthode de dosage de la PTH
essais immunologiques à deux anticorps qui mesurent la PTH (méthode immunométrique)
43
Détaille la méthode par immunoessai pour doser la PTH
-1er anticorps reconnaît la partie N-terminale (active 1-34)
-2e anticorps est dirigé contre la portion C-terminale (39-84)
--Marquage du 2e AC (radioactivité ou chemiluminescence)
--Méthode sensible et assez spécifique
44
Comment le dosage de la PTH peut il être amélioré?
Il reste de amélioration dans la spécificité car la plupart des essais reconnaissent des fragments N-terminal ou PTH non 1-84 sauf ceux où le 1er anticorps reconnaît les premiers acides aminés (whole ou CA ou bio-intact, Roche intact)
45
Discute du dosage de la PTH de 2e et de 3e génération
intact PTH réfère souvent à 2e génération (ex PTH 7-84) alors que whole PTH ou bio-intact PTH ou CA PTH pour cyclase activating PTH réfère à la PTH 1-84 et donc, de 3e génération
46
Chez quelle population de patient les concentrations de Ca, Phosphore et PTH varient particulièrement?
Chez les personnes hémodialysées (il faut donc ajuster les valeurs)
47
Pourquoi doser la PTH?
Pour évaluer la fonction des parathyroïdes
-Hypercalcémie
-Hypocalcémie
-Chirurgies : parathyroïde ou thyroide
-Néphrolithiase
-Maladie métabolique de l’os
-Insuffisance rénale
-Hypophosphatémie?
48
Discute du prélèvement pour la PTH et des facteurs qui l'influencent
* EDTA plus stable que sérum
* + stable à 4 degrés celsius
* Concentration plus élevé dans la veine centrale que périphérique
* Possède un rythme circadien
* Variabilité de 20% (CVi) normaux et 30% des patients hémodialysés
* Valeurs de référence influencées par plusieurs facteurs:
---race (+ élevé chez les noirs)
---age (augmente avec l’âge)
---BMI (+ élevé chez patients obèses)
---Vitamine D (déficience diminue la PTH)
---suppléments en biotine (dépendent de l’essai, peut surestimer ou sous estimer les concentrations)
49
Discute du paradoxe de l'activité des fragments vs PTH intacte
▪ L’effet opposé de fragment versus la molécule intacte
▪ Sécrétion de fragment C-terminal ou N-terminal importante et demi-vie plus longue = accumulation dans l’insuffisance rénale
▪ Utilité clinique et effets biologiques encore méconnus
50
Par quoi la 1-25 vitamine D est elle régulée et comment?
PTH (+)
phosphate
calcium
FGF23 (-)
1,25VD (-)
51
Quels sont les modes d'action de la 1,25 vitamine D (ou calcitriol)?
1. l'effet global
2. sur l'intestin
3. sur l'os
4. sur le rein
5. sur la parathyroïde
1. L’effet global : ↑Ca++ et ↑phosphate (sérique).
2. Sur l’intestin: ↑ de façon importante de l’absorption intestinale de Ca et l’absorption de phosphate.
3. Os : Avec la PTH ↑ Résorption osseuse et synthèse de FGF23.
4. Sur le rein: Augmentation peu importante de la réabsorption de Ca et diminution de la 1-alpha-hydroxylase et aug CYP24A1
5. Parathyroïdes: inhibe la PTH.
52
Discute de la 25-OH vitamine D
▪ Elle représente la forme de stockage de la vitamine D et précède sa conversion en sa forme active.
▪ Considéré comme inactive
▪ Représente généralement le reflet de l’activité de la vitamine D aux niveaux des tissus
▪ Elle provient de la Vitamine D3 (via la peau sous l'effet des UVB ou apportée par l’alimentation) ou de la vitamine D2 (via la diète) qui sont ensuite métabolisée par le foie pour former la 25-OH vit D
53
Discution des recommandations de l'IOM 2010 (institute of medicine)
▪ Il y a un risque de carence (rachitisme ou ostéomalacie) en vitamine D pour des concentrations sériques de 25OHD <30 nmol/l. Certaines personnes ont un risque de déficience en vitamine D avec des concentrations de 30 à 50 nmol/l.
▪ Pour presque tout le monde, des concentrations ≥ 50 nmol/l sont suffisantes (97.5% de la population).
▪ Il pourrait y avoir des motifs de s'inquiéter en présence de concentrations >125 nmol/l.
54
Donne une idée de grandeur pour une déficience sévère, les niveaux optimaux et une intoxication à la vitamine D
Selon le CHUM:
Déficience sévère = <25 nmol/L
Déficience = <50 nmol/L
Insuffisance = 50-74 nmol/L
Niveau optimal = >75-150 nmol/L
Intoxication = >250 nmol/L
55
Donne des causes d'augmentation et de diminution de la 25-OH vitamine D
Augmentation :
--Exposition à la lumière inadéquate
--Vitamine D alimentaire inadéquate
--Malabsorption de la vitamine D
--Maladie hépatocellulaire sévère
--Perte de l’activité de la 25-hydroxylase
--Augmentation du catabolisme (ex: médicaments, anticonvulsivants)
--Augmentation de perte (Syndrome néphrotique)
Diminution :
--Vitamine D ou 25(OH)D intoxication
56
Selon les recommandations de l'INESS, qu'est-ce qui devrait être fait et qui ne devrait pas être fait pour le dosage de la vitamine D
-Devrait être fait
-- Dosage 25-OH vit D recommandé chez les patients :
--- À risque élevé de carence en vitamine D
---Atteints d’ostéoporose (lorsqu’un traitement spécifique est débuté et après 3-4 mois de supplémentation adéquate en vitamine D)
---qui reçoivent des doses de vitamine D excédant la dose maximale recommandée par Santé Canada (50ug ou 2000IU/J)
-Ne devrait pas être fait
--Dosage 25-OH vit D ne doit pas être prescrit dans un bilan de routine
---Chez les adultes sains ou à risque faible ou modéré de déficit de vitamine D
---Chez les personnes asymptomatiques recevant des suppléments de vitamine D
57
Pour quels patients le dosage de la vitamine D est adéquat
▪ Ostéomalacie, rachitisme, ostéoporose, ostéopénie, fracture de fragilisation
▪ Syndromes de malabsorption
▪ Insuffisance rénale (si cliniquement indiqué)
▪ Maladie hépatique (si cliniquement indiqué)
▪ Patients sous médication qui affecte le métabolisme de la vitamine D (ex: phénobarbital, phénytoïne)
▪ Patients sous supplémentation >2000IU/J pour plus de 6 mois
▪ Patients qui présentent des signes d’intoxication à la vitamine D
▪ Hyper-hypocalcémie, et hyper-hypophosphatémie
58
Dans quels cas un dosage de 1,25 vitamine D est indiqué? Que représente les niveaux sérique de cet analyte?
Niveau sérique de 1,25-vit D n’a pas ou peu de lien avec les réserves de vitamine D.
Indiqué pour :
-Insuffisance rénale
-Hypercalcémie (deuxième intention).
-Enfant: Rachitismes vitamino-résistants.
*Interpréter avec le bilan phosphocalcique
59
Donne des causes d'augmentation et de diminution de la 1,25 OH vitamine D
Augmentation
--Maladie granulomateuse
--Hyperparathyroidisme primaire
--Lymphome
--Intoxication de 1,25 OH Vitamine D
--Rachitisme dépendant de la vitamine D de type 2
--Déficience en 24,25 hydroxylase
Diminution
--Défaillance rénale
--Hyperphosphatémie
--Hypomagnésémie
--Hypoparathyroidisme
--Pseudohypoparathyroidisme
--Rachitisme dépendant de la vitamine D de type 1
--Hypercalcémie causé par une tumeur
--Ostéomalacie oncogénique
60
Quelle est la problématique des méthodes disponibles pour le dosage du 25-OH VD
spécificité des essais (métabolites similaires)
effet matrice (vitamine D est lipophile et liée au protéine)
61
Qu'est-ce que le FGF23, et quels sont ses effets
Fibroblast Growth Factor 23
Phosphatonine
C'est un régulateur important du phosphate (son effet général est la diminution du phosphate sérique)
Effets hypophosphatémiants du FGF23:
-Rein :
----↓NaPi-2a et ↓NaPi2c (cotransporteurs)
----↓1-a hydroxylase
----↑excrétion du phosphate (↓ réabsorption)
-Autres :
----Inhibition synthèse PTH
----Inhibition du 1,25-OH vit D
62
Pourquoi doser le FGF23?
-Pour l’instant surtout l’ostéomalacie oncogénique (tumeur sécrète FGF23)
-Diagnostic différentiel de l’hypophosphatémie
-Maladie génétique liée au phosphate
-FGF23 monte avant la PTH chez les insuffisant rénaux et facteur de risque de mortalité (encore recherche)
63
Quelles sont les activités biologiques de la calcitonine?
-Effet opposé de la PTH sur l’os donc:
----inhibe la résorption osseuse
----inhibe la production de 1,25 vitamine D par le rein.
-Augmente l’excrétion urinaire de Ca et phosphate
----injection de calcitonine = diminution Ca et phosphate sanguin.
-Rôle physiologique controversé car une thyroïdectomie (déficience) ou cancer cellules C (excès) sans effet sur calcémie.
-L’administration de doses pharmacologiques (souvent calcitonine de saumon 10X plus active que celle de l’humain) inhibe la résorption osseuse chez les patients même en présence de PTH et vitamine D.
64
Quels sont les intérêts de doser la calcitonine?
▪ Diagnostic et suivi du cancer des cellules C
▪ Traitement des maladies osseuses (pas très bon)
▪ Traitement de l’hypercalcémie
64
Dans quels cas les niveaux circulants de calcitonine augmentent?
▪ Hyperplasie des cellules C
▪ Carcinome médullaire de la thyroïde
▪ Cancers non-thyroïdiens (carcinomes à petites cellules, ou autres)
▪ Défaillance rénale aiguë ou chronique
▪ Hypercalcémie
▪ Hypergastrinémie et autres désordres gastrointestinaux
▪ Maladies pulmonaires
65
Qu'est-ce que la PTHrP : produite par quelles cellules et quels sont ses effets? Chez les individus normaux?
PTHrP (PTH Related Protein ou Humoral Hypercalcemic Factor)
Joue un rôle au niveau foetal (PTH foetale)
Est produite par certaines tumeurs
Très faible chez les individus normaux, souvent même non détectable.
Effets: se lie à un des récepteurs de la PTH (PTH/PTHrP) pour produire des effets similaires à la PTH, ce qui en résulte = une hypercalcémie.
66
Quels sont les deux facteurs principaux de la régulation de l'os et du métabolisme phosphocalcique?
PTH
Vitamine D (1-25 (OH)2 Vitamine D)
67
Quels sont les S&S d'une hypercalcémie (5 grandes classes et un exemple pour chaque)
Neuromusculaires/neuropsychologiques :
– Fatigue, léthargie, trouble du sommeil, irritabilité, dépression, confusion, stupeur, coma.
Cardiovasculaire :
– Modifications de l’ECG et HTA-arythmies, rares arrêts cardiaques.
Gastrointestinaux :
– Vomissements – Constipation – Anorexie
– Hypercalcémies très sévères : pancréatite, ulcère gastrique.
Rénaux :
– Polyurie/polydypsie – Déshydratation
– Néphrolcalcinose/néphrolitiase, infections urinaires, insuffisance rénale
Osseux :
– Douleurs, fractures, déminéralisation.
Asymptomatique (20%)
68
Nomme 5 causes d'hypercalcémie (ou jusqu'à 9).
1. Pseudohypercalcémies
2. Hyperparathyroïdie primaire
3. Cancers
4. Intoxication en vitamine D
5. Autres médicaments
6. Granulomatoses (sarcoïdoses, tuberculose,...)
7. Autres maladies endocriniennes
8. Immobilisation
9. Insuffisance rénale
69
Nomme une solution pour contourner une pseudohypercalcémie.
Mesure du calcium ionisé
Calcul pour la calcémie
70
Parle moi de l'hyperparathyroïdie primaire p/r à l'hypercalcémie.
Production excessive et inapproprié de PTH par rapport au calcium, cause la plus fréquente d’hypercalcémie
Il y a des formes sporadiques et familiales
71
Parle moi des cancers p/r à l'hypercalcémie. Comment l'hypercalcémie peut-elle survenir dans ces cas?
Causes néoplasiques de l'hypercalcémie = causes les plus fréquentes en milieu hospitalier.
-Ostéolyse directe par invasion métastatique (dim PTH
-Production de facteur circulant "PTH like"
-Production excessive de calcitriol par 1α-hydroxylation non régulée de la 25 OH D
72
Décris le tableau biologique d'une intoxication en vitamine D et ses dérivés.
hypercalcémie
hyperphosphorémie
PTH ↓
1,25-(OH)2-D ↑
73
Décris les S&S d'une intoxication à la vitamine D et, en cas de doute, par quoi est-elle confirmé?
S&S :
Douleurs musculaires et osseuses
Alopécie des sourcils
Chéilite fissuraire.
Confirmation par le dosage de la vitamine D
74
Comment les diurétiques thiazidiques augmentent-ils la calcémie?
Diminution de l'excrétion urinaire du Ca (associée à l’hémoconcentration)
--Hypercalcémie est associée à une hypocalciurie
75
Comment le lithium peut-il entraîner une hypercalcémie ?
due à une action directe du lithium sur la cellule parathyroïdienne:
--stimulée par des concentrations plus élevées de calcium circulant (déplacement vers la droite du « set point »)
--de plus, le lithium augmente la réabsorption tubulaire du calcium.
76
Donne quelques exemples de maladies endocriniennes entrainant une hypercalcémie
* Hyperthyroïdie
* Phéochromocytome
* Insuffisance surrénalienne principalement aiguë
* Syndrome de Cushing
* Acromégalie
77
Comment l'immobilisation du corps contribue à l'hypercalcémie?
* Augmentation de la résorption
* Diminution de l’excrétion rénale
78
Donnes les S&S de l'hypocalcémie
Irritabilité du système nerveux :
– Des paresthésies (engourdissements : mains, pieds, bouche)
– Hyperréflexie
– Spasmes musculaires (tétanie, convulsions, crampes).
– Signe de Chvostek
– Signe de Trousseau
Manifestations cardiaques :
– Modification de L’ECG
– Arythmie
– Hypotension
– Insuffisance cardiaque congestive
Lorsque l’hypocalcémie est chronique :
Peau sèche, ongles fragiles, pertes de cheveux, cataractes
79
Donne 5 causes d'hypocalcémie (sur 9)
1. Pseudohypocalcémies (hypoalbuminémie)
2. Insuffisance rénale chronique
3. Hypomagnésémie
4. Hypoparathyroïdisme
5. Pseudohyparathyroïdisme
6. Déficience de la vitamine D (ostéomalacie et rachitisme dû à la déficience ou résistance)
7. Hémorragie et pancréatite oedémateuse
8. Rhabdomyolyse
9. Hungry bone syndrome (Après hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, cancer)
80
Nomme des interférences qui causent de la pseudohypocalcémie
Hypoalbuminémie
Plasma EDTA ou citrate
Sels de Gadolinium
Perfusion excessive ou rapide de liquide intraveineux
81
Nomme deux médicaments/traitements qui peuvent entrainer une hypocalcémie
Bisphosphonates
Denosumab
Imatinib
Pompe inhibiteurs de protons
Lavements au phosphate
Foscarnet
82
Nomme les fonctions physiologiques du phosphate
Os (Minéralisation, avec Ca, de la matrice collagéneuse sous forme d’hydroxyapatite)
Bioénergie (Contraction musculaire, transport électrolytes)
Composante ADN et ARN
Intégrité membranaire (phospholipides)
83
Vrai ou Faux: la carence nutritionnelle en phosphate est relativement fréquente
Faux : La carence nutritionnelle en phosphate est très rare puisqu’on en retrouve en abondance dans la diète.
84
Nomme les 4 points de contrôle du phosphate
1. Apport alimentaire (produits laitiers, céréales, viande)
2. Absorption intestinale : de 70 à 90 % d’absorption
3. Réabsorption tubulaire :
---Entre 80 et 97% du phosphate est réabsorbé
---Point de contrôle principal (effet PTH et FGF23 = phosphaturie)
4. Échange avec l’os
85
Quel est le principal régulateur du phosphate?
FGF23 est le principal
il y a aussi PTH, calcémie et vitamine D
86
Nomme des causes d'hyperphosphatémie
-Diminution de l’excrétion rénale du phosphate
-Augmentation de l’apport ou de l’absorption en phosphate
-Augmentation de la charge extracellulaire en phosphate
-Lyse cellulaire
-Génétique
87
Nomme des causes d'hypophosphatémie
-Redistribution interne (alcalose respiratoire aigue)
-Absorption intestinal diminuée (apport inadéquat)
-Excrétion urinaire augmentée
-Élimination par thérapie de remplacement rénale
88
Classe les signes et symptômes d'hypophosphatémie selon les marges suivantes:
-0,48 à 0,77 mmol/L
-0,48 à 0,32 mmol/L
-plus petit que 0,32 mmol/L
-0,48 à 0,77 mmol/L : pas de symptôme
-0,48 à 0,32 mmol/L : fatigue musculaire, détresse respiratoire, insuffisance cardiaque
-plus petit que 0,32 mmol/L : rhabdomyolyse
89
Quels formes de phosphate sont détectés?
forme inorganique uniquement (HPO42- et H2PO4-)
90
Détaille le dosage du phosphate sanguin, ainsi que les interférences possibles
▪ Seulement le phosphate total est dosé
▪ Formation complexe avec ammonium de molybdate pour former le phosphomolybdate
▪ Interférence possible avec paraprotéine, mannitol, autres médicaments (dépendant des instruments).
91
Est-ce que le phosphate sérique reflète le phosphate cellulaire?
Non
92
Discute de l'hypomagnésémie prolongée vs aiguë, et de l'hypermagnésémie
Hypomagnésémie prolongée : diminue la libération de PTH et rend le rein et l’os résistant à l’action de la PTH.
Hypomagnésémie aiguë : influence la sécrétion de PTH de façon similaire à une hypocalcémie (augmentation de la PTH)
Hypermagnésémie : inhibe la concentration de PTH, la réponse est de moindre intensité que pour le calcium.
93
Nomme 4 maladies métaboliques de l'os
1. Ostéoporose
2. Ostéomalacie (rachitisme)
3. Maladie de Paget
4. Ostéodystrophie rénale
94
Discute du diagnostic de l'ostéoporose
L’ostéoporose, qu’on définit comme une baisse de la densité minérale osseuse (DMO) d’au moins 2,5 écarts-types par rapport au pic de la masse osseuse (score T ≤ –2,5), est un indicateur de risque de fracture accru; ce risque est influence par l'âge, le sexe et d’autres facteurs.
On peut émettre un diagnostic clinique d’ostéoporose :
--chez les personnes de 50 ans et plus si elles ont subi après 40 ans une fracture de la hanche, de la colonne vertébrale, de l’humérus ou du bassin consécutive a un traumatisme léger,
--ou qui ont un risque absolu de fracture de 20 % ou plus sur les 10 prochaines années, établi au moyen d’un outil d’évaluation du risque de fracture (FRAX ou outil de l’Association canadienne des radiologistes et d’Osteoporose Canada [CAROC]
95
Quelle est la différence entre l'ostéomalacie et le rachitisme?
ostéomalacie = adulte
rachitisme = enfant
96
Nomme 3 causes menant à l'ostéomalacie
-Déficience en vitamine D :
--Diète
--Malabsorption
--Maladie hépatique sévère (dim. de synthèse de 25-OH-D)
--Médication (augm. du métabolisme de vitamine D et résistance).
-Vitamine D résistance :
--Déficience en 25(OH) vit. D-1-hydrolase (Vitamine D-dependent rickets type 1) qui résulte en une baisse de 1,25-(OH)2 vitamine D.
--L’autre pathologie est la résistance à 1,25-(OH)2 vitamine D due à un défaut de liaison ou synthèse du récepteur (Vitamine D-dependent rickets type II).
-Déplétion de phosphate :
--Phosphaturie (sporadique FGF23 et syndrome de Fanconi).
97
Parle moi de la maladie de Paget (définition et traitement)
Résorption osseuse (aug.) avec remplacement chaotique en forme de mosaïque, avec hypertrophie et aberrations généralement localisées.
Affecte 4% des individus > 40 ans (découverte fortuite)
Traitement vise à diminuer la résorption : Calcitonine, bisphosphonate et anti-douleur.
98
Vrai ou faux: Une concentration élevée de marqueurs de l’activité ostéoblastique ne signifie pas que la masse osseuse augmente.
Vrai, la masse osseuse augmente uniquement si l’activité de résorption est plus faible que l’activité de formation. Il s’agit d’une balance entre les deux activités.
99
Quelles sont les utilités des marqueurs pour l'ostéoporose?
▪ Pas pour le diagnostic de l’ostéoporose
▪ Prédiction de la perte osseuse
▪ Prédiction du risque de fracture
▪ Suivie thérapeutique et/ou de l’observance du traitement
100
Selon le working group for bone marker standard in osteoporosis, quel marqueur sérique est recommandé pour 1) la résorption et 2) la formation
1) β-CTX sérique comme marqueur de résorption
2) PINP sérique comme marqueur de formation
101
Recommandation pour la manipulation des échantillons pour la mesure de CTX-1 et PINP dans le sang
102
Si j'ai ce tableau clinique concernant une hypocalcémie, qu'est-ce que ça peut être?
PTH : normale ou basse
Ca corrigé : basse
Phosphate : normal
magnésium : bas
25OHD, 1,25(OH)2D : bas
Créatinine : normal
Hypomagnésémie
103
Si j'ai ce tableau clinique, qu'est-ce que ça peut être?
PTH : basse
Ca corrigé : basse
Phosphate : haut
magnésium : normal
25OHD : normal
1,25(OH)2D : normal ou bas
Créatinine : normal
Hypoparathyroïdie
104
Si j'ai ce tableau clinique, qu'est-ce que ça peut être?
PTH : basse
Ca corrigé : haut
Phosphate : normal ou haut
25OHD : normal
1,25(OH)2D : normal ou bas
Cancer avec métastases osseuses étendues
Myélome multiple et lymphome
Immobilisation totale du corps
Syndrome lait alcalin
105
Si j'ai ce tableau clinique, qu'est-ce que ça peut être?
PTH : basse
Ca corrigé : haut
Phosphate : normal ou haut
25OHD : +++
1,25(OH)2D : normal ou haut
Intoxication à la Vitamine D
106
Si j'ai ce tableau clinique, qu'est-ce que ça peut être?
PTH : haute ou normale
Ca corrigé : haut
Phosphate : normal ou bas
25OHD : normal
1,25(OH)2D : normal ou haut
Hyperparathyroïdie primaire
107
Fait moi un tableau de l'évaluation de l'hypocalcémie en laboratoire en fonction des maladies et des concentrations d'analyses dans le sang
108
Fait moi un tableau de l'évaluation de l'hypercalcémie en laboratoire en fonction des maladies et des concentrations d'analyses dans le sang
110
