Fonction rénale 2 Flashcards
1
Q
Quel est le site de production et les actions de la rénine?
A
Site de production :
* Cellules granulaires (juxtaglomérulaires) de l’artériole afférente
Actions de la rénine :
* Catalyse le clivage de l’angiotensinogène (synthétisé a/n hépatique) et la
formation d’angiotensine I (décapeptide).
2
Q
Qu’est-ce qui stimule et inhibe la sécrétion de rénine?
A
Stimulation de la sécrétion
* Hypoperfusion rénale : déplétion volémique (via barorécepteurs -artériole afférente)
* Stimulation béta-adrénergique (via barorécepteurs cardiaques et artériels)
* Changement ( diminution) de la concentration de NaCl dans la macula densa
Inhibition de la sécrétion
* Augmentation de la pression de perfusion (expansion du volume circulatoire efficace)
* Changement (augmentation) de la concentration de NaCl dans la macula densa
* L’angiotensine II
* L’ANP, du BNP et l’ADH
3
Q
Site de production et stimulation de la sécrétion et de l’inhibition de l’angiotensine II?
A
Site de production :
* De façon systémique, mais principalement a/n pulmonaire.
Stimulation de la sécrétion et le l’inhibition :
* Suit la régulation de la rénine.
4
Q
Actions rénales et extra-rénales de l’angiotensine II?
A
Rénale
* augmente la réabsorption proximale du Na+et de l’eau
* Diminue la production de rénine
* Régule la filtration glomérulaire via la vasoconstriction de l’artériole efférente.
Extra-rénale
* Produit une vasoconstriction artériolaire systémique
* Stimule la production de l’aldostérone → réabsorption distale du Na+
* Augmente l’activité du système sympathique
* augmente la sécrétion de l’ADH
* augmente la soif
5
Q
Peux-tu me faire un schéma du système rénine-angiotensine-aldostérone?
A
6
Q
Quel est le site de production et les actions de l’aldostérone?
A
Site de production :
* Cortex surrénalien (zona glomerulosa).
Actions de l’aldostérone :
* Stimule la réabsorption du Na+ et la sécrétion du K+ par les cellules principales du tubule collecteur en :
* augmente les canaux sodiques et potassiques de la membrane luminale
* augmente la perméabilité de la membrane luminale pour le Na+
* Stimulant la Na+/K+ ATPase de la membrane basolatérale
* Stimule la sécrétion d’H+ par les cellules intercalaires du tubule collecteur (production de pompes H+-ATPase dans la membrane apicale).
7
Q
Qu’est-ce qui stimule et inhibe la sécrétion d’aldostérone?
A
Stimule :
* L’Ang II
* L’hyperkaliémie
* L’ACTH
Inhibition de la sécrétion
* Déplétion en K+
* L’ANP et BNP (si expansion volémique importante)
8
Q
Nomme moi des hormones agissant sur le rein
A
- L’hormone antidiurétique (ADH ou vasopressine)
- L’angiotensine (produite par l’action de la rénine)
- L’aldostérone
- Le peptide natriurétique de l’oreillette (ANP)
- Le peptide natriurétique de type B (BNP)
- La parathormone (PTH)
- Les catécholamines
9
Q
Nomme moi des hormones produites par le rein
A
- La rénine : a/n de l’AJG
- La vitamine D (1:25 dihydroxy): a/n des tubules proximaux
- L’érythropoïétine (EPO) : a/n des ¢ endothéliales des capillaires juxtatubulaires
- Les prostaglandines (PG) :a/n glomérulaire
10
Q
Site de production et site de stockage et de sécrétion de l’ADH
A
Site de production :
* Granules sécrétoires dans les neurones de l’hypothalamus;
* Migration de ces granules dans les axones vers l’hypophyse postérieure.
Site de stockage et de sécrétion :
* L’hypophyse postérieure.
11
Q
Quels sont les actions de l’ADH?
A
Actions de l’ADH :
* augmente de la perméabilité de la membrane luminale des cellules principales des tubules collecteurs — réabsorption de l’eau (et de l’urée).
* Stimulation de la réabsorption du NaCl par les tubules collecteurs.
12
Q
Qu’est-ce qui stimule et inhibe la sécrétion de l’ADH?
A
Stimulation de la sécrétion
* L’hypertonicité du LEC - via stimulation des osmorécepteurs sécrétion
* L’hypovolémie - via stimulation des baro-récepteurs
* L’Ang II
* Facteurs divers : douleur, médicaments, hypoxie, sécrétion ectopique, etc.
Inhibition de la sécrétion
* L’hypotonicité
* L’expansion du volume du LEC.
13
Q
Site de production et actions de l’ANP et BNP?
A
Site de production :
* cardiomyocytes des oreillettes (ANP; peptide natriurétique de l’oreillette)
* cardiomyocytes des ventricules (BNP; peptide natriurétique de type B)
Actions de l’ANP et du BNP :
* Exercent une action sur le système vasculaire artériel et veineux pour promouvoir la vasodilatation et ils augmente le taux de filtration glomérulaire (TFG)
* Effet natriurétique : diminution de la réabsorption du Na+ a/n du :
* tubule proximal (inhibition de l’action des catécholamines et de l’Ang II)
* tubule distal et collecteur (inhibition de la sécrétion d’aldostérone)
* Effet diurétique : diminue de la réponse à l’ADH du tubule collecteur.
14
Q
Qu’est-ce qui stimule et inhibe la sécrétion d’ANP et BNP?
A
Stimulation de la sécrétion
* L’expansion volémique (étirement des oreillettes et ventricules cardiaque)
* L’Ang II
* L’endotheline (autre hormone vasoconstrictrice)
Inhibition de la sécrétion
* L’hypotonicité
* L’expansion du volume du LEC
15
Q
Peux-tu me faire un schéma de la fonction endocrinienne avec les agents actifs et les agents syntétisés du rein?
A
16
Q
Qu’est-ce qui peut augmenter ou diminuer le taux de filtration glomérulaire?
A
- S’il existe une hypoprotéinémie, la pression oncotique étant plus diminué, la pression nette d’ultrafiltration sera plus élevé.
- S’il existe une obstruction dans l’arbre urinaire, il y aura augmentation de la pression dans les tubules. Cette pression plus forte va s’opposer à la pression du capillaire glomérulaire, donc diminution de la filtration glomérulaire.
17
Q
Peux-tu me parler du taux de filtration glomérulaire dans les diverses périodes de la vie?
A
- À la naissance, le TFG est bas et va augmenter et atteindre les valeurs adultes vers l’âge de 2 ans.
- Entre l’âge de 2 ans et de 50 ans, le TFG demeure relativement stable : chez l’homme, il varie de 2 à 2,17 ml/s/1,73m2 (120 à 130 ml/min).
- Chez la femme c’est un peu plus bas.
- À partir de 50 ans, il existe une diminution d’environ 0,17 ml/s/décade (10 ml/min/décade).
- À l’âge de 80 ans, le TFG est la moitié de ce qu’il était à 20 ans.
18
Q
Peux-tu me définir la clairance? Quel est le calcul?
A
- Définition de la clairance (Cx): Volume de plasma qui est complètement épuré d’une substancepar unité de temps (L/s, mL/s ou mL/min).
- Si cette substance est :
- librement filtrée au glomérule
- inerte, i.e. non métabolisée lors de son passage à travers le rein
- ni réabsorbée
- ni sécrétée par le néphron
- la clairance de cette substance sera égale au TFG
Calcul : Cx = (Ux x V) / Px
Ux: Concentration de la substance par volume d’urine (mmol/L ou mg/dl).
V : Volume d’urine par unité de temps (L/s ou ml/min.).
Px : Concentration de la substance par volume de plasma (mmol/L ou mg/dl)
19
Q
Qu’est-ce que l’inuline? Est-ce une substance parfaite pour le TFG?
A
L’inuline (provient de racine de chicorée) est une substance parfaite pour mesurer le TFG, car :
* C’est un polysaccharide
* N’existe pas normalement dans le corps humain
* Poids moléculaire de 5,2 kDa, relativement bas
* Ne se lie pas aux différentes protéines plasmatiques
* Librement filtrée
* Non réabsorbée
* Non sécrétée
* Non métabolisée
* N’est pas une substance toxique
20
Q
Quel est le calcul pour calculer le BSA ( body surface area)? Dass qu’elle situation est-ce utilisé?
A
BSA = (_____kg)^0,425 x (_____cm)^0,725 x 0,007184
Le BSA est principalement utilisé lors du suivi de traitement pharmacologique de produit ayant une mince fenêtre thérapeutique, mais peut être utilisé pour l’évaluation de la clairance (peu importe le marqueur utilisé!). Veuillez noter qu’il existe plusieurs autres équations.
21
Q
- Prenons une personne de 110 kg et de 183 cm de taille.
- Si sa Cx est de 150 mL/min.
- En fonction de l’équation de DuBois et DuBois, le BSA = 2,31 m2
- La clairance corrigée est définie comment?
A
Cx(corrigée) = (Cx x 1,73 m2) / BSA
Cx(corrigée) = (150 mL/min x 1,73 m2) /2,31 m2 = 112,3 mL/min
22
Q
Pour la clairance de l’inuline, quel est le principe de base pour une substance X mesurée?
A
Si Cx > Cinuline → la substance est filtrée et sécrétée
Si Cx < Cinuline → nous faisons face à deux possibilités évidentes
* si la substance mesurée est petite et facilement filtrée, elle est forcément réabsorbée!
* si la substance mesurée est grosse (et/ou est chargée négativement) sa filtration est peut-être incomplète!
23
Q
Propriétés de la cystatine C? Qu’est-ce qui en fait un marqueur sérique endogène du TFG?
A
Propriétés de la Cystatine C :
*Protéine basique non glycosylée de faible PM (PM = 13 kDa)
* Famille des Cystéines protéinases inhibitrices
* Synthétisée par toutes les cellules nucléées
* Taux de production constant (housekeeper gene)
Propriétés qui en font un marqueur sérique endogène du TFG :
* N’est pas liée aux protéines
* Librement filtrée par les glomérules
* Pas affectée par Masse musculaire, Diète, Sexe, Inflammation, Stable pendant l’enfance.
24
Q
La cystatine C est réabsorbée et métabolisée ou? Si on en retrouve dans l’urine, qu’est-ce que cela indique?
A
Est réabsorbée et métabolisée par le tubule proximal :
* Très peu dans l’urine
* Ne calcule pas une clairance comme pour la créatinine
* Si en trouve dans l’urine, marqueur de dysfonction tubulaire. Techniquement, on devrait pas en avoir dans l’urine
25
D'ou proviennent les composés azotés non protéiques?
Ces composés viennent du catabolisme des protéines et des acides nucléiques
26
Au niveau de la mesure des composés azxotés non protéiques, quels sont les métabolites, leur origine et l'utilisé de les mesurer ?
Pas savoir le % d'azote
27
Qu'est-ce que la créatinine et pourquoi est-ce un bon marqueur de la filtration glomérulaire?
* La créatinine est un métabolite de la créatine musculaire.
* Le taux plasmatique de la créatinine va demeurer stable en autant que la production de créatinine et l’élimination de celle-ci demeure stable.
* La production de créatinine est directement proportionnelle à la masse musculaire.
* Cette production demeure constante s’il n’y a pas de myopathie.
* S’il y a dommage musculaire, la libération de créatinine sera plus élevé
* Habituellement, la production = l’excrétion.
* Dès que la fonction rénale diminue, il y a une diminution de l’excrétion de ce que l’on produit, et ainsi le taux plasmatique de créatinine va augmenter.
28
Peux-tu me nommer les propriétés de la créatinine?
* Librement filtrée
* PM = 113 g/mol
* N’est pas réabsorbée
* Légèrement sécrétée (donc la clairance de la créatinine sera plus élevé par rapport à celle de l’inuline).
29
La clairance de la créatinine sert à évaluer quoi? À partir de quel prélèvement? Calcul?
* Utilisé aujourd’hui pour évaluer le TFG
* Un seul prélèvement sanguin nécessaire (taux plasmatique constant)
* Une seule collecte (24h) urinaire est nécessaire
* Et calcul de Cx = (Ux x V) / Px
30
Dans qu'elle situation la clairance de la créatinine est inexacte?
* La clairance de la créatinine surévalue légèrement la filtration glomérulaire telle que mesurée par la méthode de référence (inuline)
* Lorsque le TFG diminue, la mesure du TFG en utilisant la mesure de la clairance de la créatinine devient inexacte parce qu’il y a encore plus de sécrétion de créatinine (a/n des tubules rénaux) afin de favoriser son élimination.
* Il y a donc une surélévation de la valeur du TFG.
31
La créatinine plasmatique varie selon quoi?
* L’âge
* Le sexe
* La masse musculaire
* La taille (personnes de petites tailles, amputées, etc.)
32
Que se passe-t-il au niveau du taux de créatinine plasmatique chez l'enfant?
* Au fur et à mesure que l’enfant grandit il y a une augmentation graduelle de son taux de créatinine plasmatique. Ceci est dû à l’augmentation de sa masse musculaire.
33
Que se passe-t-il au niveau du taux de créatinine plasmatique chez l'adulte?
* À l’âge adulte la créatinine plasmatique demeure assez stable jusqu’à l'âge de 89 ans où il y a une légère augmentation.
* Les muscles s’atrophient avec l’âge. Ceci résulte en une diminution de la créatinine plasmatique, mais le TFG diminue aussi avec l’âge et cause une augmentation de la créatinine plasmatique.
Malgré tout, la créatinine plasmatique demeure relativement semblable à ce qu’elle était lorsque l’individu était jeune.
34
Qu'indique : * Femme de 30 ans ayant une créatininémie stable d’une journée à l’autre de 210 μmol/L?
ici, elle a deux fois la valeur normale de 105 μmol/L!)
* La créatininémie augmentée d’un facteur 2 reflète une diminution de la filtration glomérulaire d’un facteur 2 puisque :
Ccréat (ouTFG) = (Ucréat x V) / Pcréat
=
Pcréat x Ccréat = Ucréat x V
35
qu'elle est la relation entre la concentration plasmatique et la filtration glomérulaire lors d'une créatinémie stable? Qu'est-ce qui peut faire augmenter la créatinine (en état normal)
On remarque une relation inverse entre la filtration glomérulaire et la concentration plasmatique de créatinine.
Créatininémie est très fiable en conditions stables.
* La concentration peut être augmenté suite à une consommation importante de viande.
* À la pratique d’exercice intense.
36
Quel est le calcul de Cockcroft-Gault? Elle tient compte de quoi?
Ces formules tiennent compte de :
* l’âge en année
* le poids sec et maigre en kg (patient qui n’est pas obèse et qui n’a pas d’oedème)
* le sexe
* la surface corporelle
Ne pas savoir l'équation par coeur
37
Dans qu'elle situation on peut utiliser le cockcroft-gault? Dans quel état doit être le patient?
* N.B.: Pour appliquer ces formules il faut que le patient soit en état d’équilibre (exemple, IRC stable).
* Ces formules sont employées de façon courante en pratique, car elles donnent des valeurs qui sont très près de celles obtenues avec les méthodes de clairance de créatinine ou d’inuline et ce en évitant la collecte urinaire.
* Ces formules sont particulièrement utilisées par les pharmaciens et médecins lors de l’établissement et l’ajustement de médicaments.
38
La cockcroft Gault estime la clairance de la créatinine ou le taux de filtration glomérulaire?
Clairance de la créatinine
39
Inconvénients de Cockcroft Gault? Elle a été établie à partir de quoi?
* Elle a été établie à partir de dosages de créatininémie non standardisée IDMS
Par ailleurs, elle :
* Sous estime la fonction rénale du sujet âgé
* Surestime la fonction rénale du sujet obèse
* Surestime la fonction rénale du sujet jeune ayant une diminution du DFG
* Elle donne une valeur qui n’est pas indexée sur la surface corporelle.
40
Comment estimer la clairance de la créatinine à partir de la créatinine plasmatique? Expliquez avec un nomogramme
* Tracez une ligne entre le poids corporel en kg et l’âge selon le sexe.
* Marquez un point sur la ligne R.
* Tracez une seconde ligne entre la créatinine sérique en mg/dl et le point sur la ligne R pour déterminer la clairance de la créatinine en ml/min.
Un homme de 35 ans de 60 kg et une créatinine sérique de 1 mg/dL.
Cet homme a une clairance de la créatinine estimée à 80 ml/min qui est relativement basse
41
Pour l'utilisation de nomogramme, qu'est-ce qui arrive chez les patients obèses? Est-ce qu'il peut être utilisé?
Peut utiliser nomogramme pour trouver sa masse maigre, mais préférable de ne pas utiliser les nomogrammes de la clairance de la créatinine chez les patients obèses.
Surestimation chez un sujet obèse!
42
Peux-tu me parler des erreurs aléatoires pour la clairance de créatinine avec le nomogramme?
* L’erreur aléatoire sur la détermination de la créatinine est une autre source d’erreur.
* Pour une créatinine à 1,0 mg/dl (± 2 s: 0,72 à 1,28 mg/dl, 63-113 µmol/L), l’estimé de la clairance peut varier de 85 à 155 ml/min (1,4-2,6 mL/s).
* L’erreur analytique étant plus petite pour les hautes valeurs de créatinine, l’estimé de la clairance est plus fiable (si créatinine plasmatique >2,5 mg/dl, > 220 µmol/L).
43
Pourquoi le NKDEP fait la promotion d’inclure différents calculs (ex.: MDRD ou CKD-EPI) sur tous les rapports?
* Parce que le dosage de la créatinine est demandé plus fréquemment qu’un dosage d’albuminurie.
* Un résultat de créatinine sérique seul est plus difficile à interpréter qu’un résultat d’albuminurie.
* Une demande d’albuminurie présuppose un doute de maladie rénale chronique.
* La clairance de la créatinine serait un peu moins précise qu’un DFGe, car elle est difficile à faire et souvent à être respectée par le patient.
* La clairance de la créatinine présuppose un doute de maladie rénale chronique.
44
La MDRD et la CKD-EPI servent à calculer quoi?
Le débit de filtration glomérulaire
45
La MDRD possède combien de variables et qu'elles sont ces variables?
Équation MDRD à 4 et à 6 variables
Variables :
Âge Ethnie Urée Sexe Créatinine Albumine
4 variables = age, sexe, ethnie, créatinine
46
Quel est le calcul de MDRD ajusté avec créatinine standardisée ID-MS? Quels sont les ajustements et il qu'en est-ce qu'il y a une imprécision?
TFGe (mL/min/1, 73m ) 175 x (SCr )^-1.154 x (âge)^-0.203 x (0,742 ) x (1,212 )
Pas à savoir pas coeur
Ajustement :
* SCr (créatinine sérique) en mg/dL. Pour avoir SCr en µmol/L → SCr (mg/dL) x 88,4
* Le nouveau facteur à 175 a été déterminé par calcul. (était 186 avant)
* Il faut se rappeler qu’au-delà de 90 ml/min/1,73 m2, il existe une certaine imprécision. Pour cette raison, une nouvelle formule a été déterminée: la CKD-EPI.
47
Avantage de MDRD vs Cockcroft? Dans qu'elle situation on peut utiliser la Cockcroft?
* Comparée à la formule de Cockcroft et Gault, la formule MDRD simplifiée a été redéfinie avec la créatininémie IDMS et estime directement le DFG indexé sur la surface corporelle.
* Elle a une performance prédictive supérieure, en particulier chez le sujet âgé.
utilisation de Cockcroft :
Pour l’ajustement des posologies des Rx, on doit continuer d’utiliser la formule de Cockcroft-Gault.
48
Pourquoi MDRD ne devrait pas être utilisé?
* Les valeurs extrêmes d’âge (< 18 ans ou > 75ans)
* L’obésité (indice de masse corporelle > 30 kg/m2 )
* Les situations associées à un syndrome œdémateux ( du compartiment extra cellulaire) : Insuffisance cardiaque, cirrhose, syndrome néphrotique
* Les situations de déshydratation
* Les personnes de petites tailles extrêmes (petites tailles ou amputées vs culturistes, enfants)
* Patient ayant une insuffisance rénale aigue (IRA)
DFGe est surestimé
* Maladie du foie
* Carence protéique
* Maigreur
* Végétarisme
* Malnutrition sévère
* Amputation
* Paraplégie/Quadraplégie
DFGe est sous-estimé
* Excès de créatinine endogène (muscle)
* Excès de créatinine exogène (suppléments)
* Grossesse
49
Fait moi un tableau d'interprétation du débit de filtration glomérulaire avec le DFGe le stade de la maladie rénale chronique
à Savoir
50
CKD-EPI vs MRDR?
CKD-EPI est plus précise pour les valeurs de DFGe entre 60 et 120 mL/min, mais serait sujet aux mêmes problèmes et contraintes que celle du MDRD.
51
Qu'elle est le problème de l'équation CKD-EPI 2009?
* L’équation CKD-EPI de 2009 utilise l’ethnie pour estimer la fonction rénale, ce qui pose un problème, car elle est une construction sociale et non biologique.
* En 2021, la National Kidney Foundation (NKF) et l’American Society of Nephrology (ASN) ont recommandé de ne plus inclure l’ethnie dans ces équations, afin de promouvoir une approche plus juste et précise pour diagnostiquer les maladies rénales.
* Un groupe de travail a été formé pour réévaluer cette question aux États-Unis.
52
Qu'elle est l'équation CKD-EPI 2021?
2021 TFGe = 142 x min(Scréat /kappa, 1)^apha x max(Scréat/kappa, 1)^-1,200 x 0,9938^Âge x 1,012 (si femme)
2009 TFGe = 141 x min(Scréat /kappa, 1)^apha x max(Scréat/kappa, 1)^-1,209 x 0,993^Âge x 1,018 (si femme) x 1,159 (si noir)
pas à savoir par coeur
53
Que permet donc la nouvelle équation CKD-EPi 2021?
1. L’élimination de l’ethnie dans ses calculs. Ceci retire les biais ethniques
2. Une précision améliorée. L’équation utilise des données plus actuelles et plus complètes.
3. Une approche plus standardisée. Méthode plus uniforme et équitable pour le Dx des maladies rénales. Ceci est indépendant des caractéristiques ethniques.
4. Une utilisation plus simple. L’équation utilise des données plus actuelles et plus complètes.
54
Quels étaient les objectifs de la standardisation de la créatinine par méthode ID-MS de la NIST?
* Un étalon primaire IDMS spécifique pour la créatinine (SRM 967, Janvier 2007).
* Autres étalons primaires également du NIST, avec valeurs IDMS pour la créatinine
(SRM 909 et 914, mais non compatible avec la méthode de Jaffe).
Objectif :
* éliminer le biais entre les différentes méthodes produites par les nombreuses compagnies
* obtenir une traçabilité significative
55
Qu'à apporté à changer l'utilisation d'un standard de référence?
les résultats de créatinine sont généralement 10-20% plus bas après la standardisation avec une référence à la méthode ID-MS. Ceci affecte les résultats de la formule de Cockcroft-Gault qui ont été établis avant la standardisation de la créatinine.
56
Quelles méthodes à utiliser pour le calcul de la clairance lors de cas problèmes? Nomme les substances
Il est possible d’utiliser du matériel radioactif qui a les mêmes propriétés que l’inuline (librement filtrée, non-réabsorbée, non-sécrétée) et dont l’élimination est uniquement rénale (non métabolisée).
Substances utilisées :
* Iothalamate marqué à l’ 125I ou l’ 131I
* Iothalamate non-marqué mesuré par électrophorèse capillaire ou HPLC
* DTPA marqué au 99Tc (Technicium)
* EDTA marqué 51Cr (Chromium)
57
Avantages et désavantages de ces méthodes utilisées pour calcul de la clairance lors de cas problèmes? Que doit-on retenir pour les calculs de clairance ?
Avantages :
* Résultats obtenus sont presque superposables à ceux obtenus par la clairance de l’inuline, donc technique excellente.
* Utile pour les cas problèmes pour lesquels on ne peut pas utiliser les autres techniques mentionnées auparavant (ex.: patient œdématié, obèse, etc.).
Désavantages de ces techniques :
* Injection d’une substance radioactive exogène
* Plusieurs prélèvements
À retenir :
* La collecte urinaire est la principale source d’erreurs pour les méthodes de calcul de clairance qui l’utilisent.
* Pour avoir de bons résultats, il est nécessaire d’avoir une collecte urinaire de 24h.
* Entraîne beaucoup de difficultés pour les patients (oublis, transport, réfrigération, etc...). Il est presque inévitable d’obtenir des collectes incomplètes ou mêmes trop complètes.
58
Donc, pour évaluer la DFG, qu'est-ce qui est une DFGmesuré vs un DFGestimé?
Mesure (Marqueur idéal du DFG)
* Inuline
* Traceur isotopique
* Iohexol
Estimation(Créatinine)
* Clairance de la créatinine
* Cockroft-Gault
* MDRD (6 variables vs 4 variables)
* CKD-EPI (2009)
* CKD-EPI (2021)
59
Quel est le poids moléculaire de l'urée? et comment elle est produite + désavantage?
* Poids moléculaire = 60 g/mol
Production :
* Les protéines endogènes et exogènes sont dégradées en acides aminés qui sont transformés en urée par le cycle de l’ornithine (au foie).
* Contrairement à la créatinine plasmatique (qui dépend de la masse musculaire) la production de l’urée est influencée par une foule de facteurs.
60
Qu'est-ce qui augmente la concentration sérique de l'urée? Prérénal et postrénal
Conditions pré-rénales :
* Diète riche en protéines,
* augmentation du catabolisme des protéines
* Infections, traumas, brûlures
* Traitement avec cortisol et analogues
* Déshydratation et diminution de la perfusion rénale (insuffisance cardiaque).
Post-rénales, (cancers, néphrolithiases et hyperplasies bénignes de la prostate) :
l’urée et la créatinine augmente, mais l’urée augmente plus que la créatinine.
61
Est-ce que la production de l'urée est variable?
Oui
62
Comment est éliminée l'urée?
* L’urée est une substance qui est éliminée en grande partie par le rein.
* L’urée est :
* librement filtrée,
* 40-70 % rediffuse du tubule rénal vers la circulation
* sécrétée
* Ce n’est pas une substance formidable pour mesurer le DFG (car, elle la sous estime).
* Valeurs de référence pour l’urée : 2,5 - 6,4 mmol/L
63
La clairance de l'urée est dépendante de quoi?
Du débit urinaire
Puisque l’urée rediffuse du tubule vers la circulation, plus le flot urinaire est diminué, plus l’urée a le temps de diffuser et retourner dans la circulation.
Métabolisme de l’urée :Tant qu’il y a un bon débit urinaire, la clairance de
l’urée demeure assez stable (1,17 mL/s ou 70mL/min.), mais lorsque le flot diminue à 1,5-5,0 µL/s (<430 mL/jour, ex.: déshydratation), la clairance diminue subitement et l’urée augmente plus vite que la créatinine.
64
Comment utiliser l'urée pour évaluer un problème rénale?
bilan BUN/créatinine plasmatique
En mg/dL
* Si le rapport = 10/1, ce n’est pas un facteur de déshydratation qui influence la fonction rénale.
* Par contre, si le rapport augmente, ex.: à 20/1, 30/1, nous pouvons conclure à la présence d’un facteur autre que la filtration glomérulaire pour expliquer l’augmentation de l’urée. Ce sont les conditions pré-rénales.
65
Différence entre clairance de l'urée et créatinine? V
différence entre la clairance de l’urée et la clairance de la créatinine et cette différence est beaucoup plus prononcée lors d’une diminution du débit urinaire.
Pour avoir le ratio molaire, on multiplie par 4,04.
66
Quel est l'utilité clinique du ratio BUN/créatinine? Qu'est-ce qui limite son utilisation?
Permet l’évaluation d’une variété de maladies rénales qui cause une augmentation de la concentration de l’urée plasmatique. Maladies rénales avec atteintes :
* Glomérulaire
* Tubulaire
* Interstitielle
* Vasculaire
L’utilité de l’urée comme indicateur indépendant de la fonction rénale est limitée par les autres facteurs non rénaux qui peuvent influencer sa concentration sérique (manque de spécificité).
67
Qu,est-ce qui engendre une azotémie pré-rénale?
Déshydratation légère
Diète riche en protéine
augmentation du catabolisme des protéines
Perte de muscle pendant le jeûne
Hémorragie digestive
Traitement avec le cortisol (ou ses analogues synthétiques)
Diminution de la perfusion des reins (diminue du débit cardiaque ou perte de sang)
68
Qu,est-ce qui confirme une azotémie pré-rénale?
Une augmentation de l’urée plasmatique sans augmentation concomitante de la créatinine plasmatique confirme l’azotémie pré-rénale.
69
Qu'est-ce que l'azotémie post-rénale? Qu'est-ce qui augmente le plus, la créatinine ou l'urée?
* Est due à une obstruction du débit urinaire dans l’uretère, la vessie ou l’urètre (lithiase, HBP (Hypertrophie bénigne de la prostate), tumeur).
* À cause de l’obstruction, l’urée et la créatinine plasmatiques augmente mais l’urée augmente plus à cause de la rediffusion de l’urée des tubules vers la circulation.
70
Est-ce que le ratio BUn/créatinine peut diagnostiquer une maladie?
Non, On doit utiliser ce ratio comme un guide seulement
71
Que suggère une diminution du ratio BUN/créatinine?
* Une nécrose tubulaire aiguë
* Une faible consommation de protéine
* Un jeûne
* Une maladie hépatique sévère (diminution de la synthèse de l’urée)
72
Que suggère une augmentation du ratio BUN/créatinine avec créatinine augmenté?
peut suggérer une obstruction post-rénale ou une azotémie pré-rénale surimposé à une maladie rénale.
73
Peux-tu m'expliquer le métabolisme de l'acide urique (général dans le sang)?
L’acide urique est le produit majeur du catabolisme de l’ADN (nucléosides puriques adénosine et guanosine) à ne pas confondre avec l’urée (origine du catabolisme des protéines!)
74
Qu'est-ce que la goutte?
* La goutte (surtout chez l’homme) se manifeste par crise d’arthrite aiguë localisée surtout à l’articulation du gros orteil et par des dépôts d’urates sous-cutanés, surtout péri-articulaires.
* La goutte se produit lorsque l’urate monosodique précipite dans les liquides biologiques sursaturés.
* Dans le rein, il peut précipiter dans le parenchyme (néphropathie de la goutte) ou dans les tubules et peut faire des lithiases.
75
Peux-tu m'expliquez le métabolise de l,acide urique au niveau rénale?
* L’acide urique est librement filtrée par le glomérule.
* 98 - 100% est réabsorbée par le tubule proximal contourné.
* Il y a sécrétion de l’acide urique dans la portion distale du tubule proximal.
* Et encore une réabsorption dans le tubule distal.
* L’excrétion nette urinaire de l’acide urique est ~ 6 à 12% de la quantité filtrée.
76
Qu'elles sont les causes d'une hyperuricémie?
* «Essentielle» : surproduction ou sous excrétion.
* Rétention rénale : maladie rénale, certains médicaments (diurétiques), des poisons (plomb, alcool), acéto-acétate, lactate, hypothyroïdie.
* augmentation du taux de renouvellement des acides nucléiques : chimiothérapie.
* Défauts enzymatiques spécifiques : déficience en hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransférase (partielle ou complète «Syndrôme de Lesch-Nyhan»).
77
Comment sont excrétés les acides aminés au niveau rénale?
* Les acides aminés du plasma sont filtrés par les glomérules.
* Ils se retrouvent dans l’ultrafiltrat à la même concentration que dans le plasma.
* Une grande portion des acides aminés est réabsorbée par les cellules tubulaires par un système de transporteur actif.
* L’excrétion urinaire normale représente une faible fraction de la quantité filtrée et est environ de 50 - 200 mg/jour d’azote contenu dans les acides aminés (résultat exprimé comme pour azote uréique).
78
Nomme moi 2 maladies qui peuvent affecter l'excrétion des acides aminés?
* La cystinurie est un exemple de désordre congénital caractérisé par un défaut de
réabsorption des acides aminés qui cause une amino acidurie
* acides aminés dibasiques : cystine, lysine, arginine et ornithine.
* Dans le syndrôme de Fanconi, plusieurs acides aminés ne sont pas réabsorbés.
79
Que font les acides aminés lorsque la filtration glomérulaire est diminuée?
Lorsque la filtration glomérulaire est diminuée, les acides aminés sont retenus (s’accumulent) comme les autres composés azotés non protéiques et contribuent à l’acidité et à la fraction des anions organiques dans le plasma.
80
Comment évaluer la réabsorption tubulaire?
Son calcul est utile pour démontrer l’intégrité de la masse des néphrons
* S = substance à l’étude
* DFG = Débit de filtration glomérulaire
* Ps = concentration plasmatique de la substance
* T = quantité réabsorbée (Transportée)
* Us = concentration de la substance dans l’urine
* V = volume d’urine/sec.
* Us x V = quantité de substance éliminée dans l’urine
Principe :
* Quantité qui entre = Quantité qui sort dans le néphron du néphron
* DFG x Ps = T + (Us x V)
* T = (DFG x Ps) - (Us x V)
* Quantité = filtré - excrété réabsorbée
81
À quel endroit est réabsorbé le glucose et grâce à quoi? Quand est-ce qu'il n'est plus filtré?
Réabsorbé au niveau du tubule proximale
Au fur et à mesure que le glucose plasmatique , la quantité filtrée (Ps x DFG) aussi et ceci sans aucune excrétion car la réabsorption est complète. Transporteur spécifique !!!
Toutefois, lorsque la capacité maximale de réabsorption du glucose au néphron (le Tm) est dépassée, une partie du glucose est excrétée dans l’urine.
82
Qu'est-ce qui important de retenir au niveau de la capacité du néphron a réabsorbé des substances (tubule proximale)
Dans le néphron, il existe :
* Des substances qui peuvent être réabsorbées et
* Une capacité de réabsorption qui est limitée par le Tm.
83
Quelles sont l'utilisation clinique et les limites du calcul de l'extraction fractionne du Na?
Utilisation clinique :
Le calcul de la FENa est particulièrement utile dans le cadre d’une IRA pour aider à déterminer si la cause est :
* Pré-rénale (liée à un manque de perfusion rénale) ou
* Rénale
Limites :
* Ce test peut être influencé par des facteurs tels que l’utilisation de diurétiques (affectent la réabsorption du Na) ou la présence d’autres conditions médicales.
* Moins fiable dans des contextes où l’équilibre hydrique est modifié (ex. : déshydratation sévère ou certaines pathologies rénales chroniques).
84
Quel est la méthode classique utilisé pour calculer la FENA? Donne moi un exemple
* Fe Na% = (Na excrété/Na filtré) x 100
* Fe Na% = (ClNa excrété/Clcréat) x 100
ou
[(UNa/PNa)/(UCréat/PCréat)] x 100
85
Résous moi l'exemple suivant :
* Exemple : Volume Urinaire = 2 L/j
* Créatinine urinaire = 4,7 mmol/L
* Na urinaire = 75 mmol/L
* Créatinine plasmatique = 63 μmol/L
* Na plasmatique = 140 mmol/L
1) DFG = ClCréat =(4700 μmol/L x 2 L) 63 μmol/L = 150 L/j
2) Na excrété = UNa x V = 75 mmol/L x 2 L/j = 150 mmol/j
3) Na filtré = DFG x P 150 L/j x 140 mmol/L = 21 000 mmol/j
4) Fe Na% = (Na excrété/Na filtré) x 100 = (150 / 21 000) x 100 = 0,7% (normal <1%)
Il y a donc réabsorption de 99,3% du sodium
86
Comment interpréter les résultats d'extraction fractionnelle du Na?
* FENa (< 1 %) : Suggère généralement une cause pré-rénale de l’IR (ex. : déshydratation, hypovolémie, insuffisance cardiaque). Cela indique que les reins essaient de conserver du Na en réponse à une réduction du volume circulant ou une perfusion rénale insuffisante.
* FENa (> 2 %) : Suggère une cause rénale intrinsèque (ex. : néphropathie aiguë,
glomérulonéphrite, ou autres lésions rénales directes). Cela indique que les reins perdent leur capacité à réabsorber correctement le Na, en raison de lésions des tubules rénaux.
* FENa (entre 1 et 2 %) : Résultats pouvant être moins clairs. Investigations supplémentaires nécessaires.
87
Comment évaluer la sécrétion tubulaire?
* S = substance à l’étude
* DFG = Débit de filtration glomérulaire
* Ps = concentration plasmatique de la substance
* T = quantité sécrétée
* Us = concentration de la substance dans l’urine
* V = volume d’urine/sec
* Us x V = quantité de substance éliminée dans l’urine
Principe :
* Quantité qui entre dans le néphron = Quantité qui sort du néphron
* (DFG x Ps) + T = Us x V
* T = (Us x V) - (DFG x Ps)
* Quantité sécrétée = Qté excrétée dans les urines - Qté filtrée
88
Qu'est-ce que l'acide p-aminohippurique PAH? Que représente son évaluation? Différence avec la créatinine?
Le PAH est une substance qui est totalement épurée du plasma lors du passage dans le rein, en partie par filtration et en partie par sécrétion.
La mesure de la clairance du PAH est une mesure du débit plasmatique rénale efficace.
Le PAH est plus considérablement excrété que la créatinine puisque :
* Seulement 1/5 du plasma est filtré, ainsi 80% du plasma garde son contenu en créatinine et retourne dans la veine rénale.
* Alors, la clairance de la créatinine n’est qu’une mesure du TFG.
89
Méthodes utilisées pour la clairance du PAH?
Même que pour l’inuline :
* dose de charge et d’entretien (iv.)
* collecte urinaire
* Isotopique : PAH marqué à 131I
90
Comment on peut savoir si l'urine est concentrée ou non? Qu'elle est la différence entre le glucose et l'urée à ce niveau?
Densité urinaire et Osmolalité (telles que mesurées par l’osmomètre)
Le glucose et l’urée ont pour le même nombre de mmoles, une densité différente parce qu’ils n’ont pas le même poids moléculaire.
91
À quoi sert la clairance en eau libre?
Il faut considérer le patient comme point de référence. Si on détermine la clairance en eau libre dans l’urine, on peut alors dire si celle-ci est diluée ou concentrée.
92
Si on a : Posm = 300 mmol/kg Uosm = 200 mmol/kg Volume urinaire = 3 L/jour. Qu'elle est la clairance en eau libre? Qu'elle est la conclusion si on compare la Posm et l'Uosm?
Clairance isoosmolaire = (200 x 3 L/jour)/ 300 = 2L/jour
Cl. eau libre = Volume urinaire - Clairance isosmolaire
= 3L - 2L = 1 L d’eau sans soluté/jour = 1 L d’eau libre/jour
CH2O = 1 L/jour
Alors, lorsque l’UOSM est plus petit que l’POSM on a donc une urine diluée!
93
Si on a : Posm = 300 mmol/kg Uosm = 1200 mmol/kg Volume urinaire = 0,5 L/jour. Qu'elle est la clairance en eau libre? Qu'elle est la conclusion si on compare la Posm et l'Uosm?
Clairance isoosmolaire = (1200 x 0,5 L/jour)/ 300 = 2L/jour
Cl. eau libre = Volume urinaire - Clairance isosmolaire
= 0,5 L - 2L = -1,5 L L/jour
Ce patient a concentré son urine au maximum. Il essaie de conserver son eau en diminuant sa diurèse et en utilisant son mécanisme de concentration.
Lorsque UOSM est plus grand que POSM on peut conclure que celle-ci est concentrée!
94
Comment écrire le résultat si balance de clairance en eau libre est négative?
TCH2O = 1,5 L/jour
95
Qu'est-ce que le pouvoir de concentration maximale? Comment elle s'explique?
Définition : osmolalité maximale que l’urine peut atteindre.
* Mécanisme de préservation du volume et de l’osmolalité plasmatique
* La réduction du pouvoir de concentration s’explique par une diminution de la sensibilité du néphron à l’hormone (ADH).
* Si le patient a une osmolalité plasmatique augmenté et une osmolalité urinaire diminué ou inférieure à POSM, regardez le niveau d’ADH (diabète insipide ou néphrogénique).
96
Comment évaluer le pouvoir de concentration? Quand est-ce qu'on fait cette indication?
Première urine du matin :
* Osmolalité: 800 et +
* Densité : 1,025 et +
* pH : < 5,3
Ces valeurs normales sont valables seulement si le patient n’a pas bu durant la nuit.
Si l’étude du spécimen n’est pas concluante, on procède au test de déshydratation :
* Aucun liquide pour 12 à 24 heures. Si le patient atteint l’osmolalité maximale pour son âge, son pourvoir de concentration est donc normal.
* Indication : Patient présentant une polyurie (diagnostic différentiel entre manque d’ADH et maladie rénale).
97
Étapes de collection d'urine de 24 heures. Ce qui est important de faire
