Meningites Tratamento e conduta Flashcards
Indicação de tomografia computadorizada (TC) de crânio pré-coleta de líquido cefalorraquidiano (LCR)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neuroinfecções
Meningite tem que ser considerada como diagnóstico diferencial quando há febre, cefaleia ou sintomas meníngeos.
Os diagnósticos diferenciais da meningite bacteriana incluem meningite viral e outras formas de meningite inflamatória. Acometimento não infeccioso das meninges como em doenças autoimunes, medicamentos como trimetoprim e anti-inflamatórios não esteroidais, e malignidade também entram no diagnóstico diferencial. Causas de cefaleia como hemorragia subaracnóidea, neoplasias intracranianas, vasculites de SNC, enxaqueca e doenças virais simples também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial.
Pacientes com quadro de alteração do estado mental, convulsões ou déficit neurológico focal de início abrupto tornam obrigatória a consideração da possibilidade diagnóstica de encefalites.
Como é a terapia empírica para Meningite Bacteriana?
Deve-se iniciar imediatamente a antibioticoterapia empírica, usualmente com cefalosporina de terceira geração, se houver suspeita clínica de meningite bacteriana. Todos os pacientes com suspeita de meningite bacteriana devem permanecer em isolamento respiratório.
Em pacientes sépticos, o tratamento da sepse deve ser priorizado, com atenção ao ajuste de dose de antibióticos para cobertura de sistema nervoso central. O prognóstico das meningites é dramaticamente modificado pelo tempo de administração dos antibióticos, e a mortalidade pode aumentar até 15% para cada hora de atraso (Figura 2). A administração precoce de antibióticos é considerada prioridade e deve inclusive preceder a coleta de exames como hemocultura ou LCR quando houver qualquer perspectiva de demora em sua coleta.
A escolha do antibiótico depende do provável patógeno, dos padrões locais de resistência aos antibióticos e da penetração do fármaco no líquido cefalorraquidiano e a Tabela 7 sugere a antibioticoterapia empírica em diferentes situações de suspeita de meningite bacteriana.
A penicilina e outros β-lactâmicos são eficazes contra os patógenos mais comuns e a concentração no líquido cefalorraquidiano é próxima das concentrações inibitórias mínimas para bactérias moderadamente suscetíveis. A resistência antimicrobiana aumentada, especialmente contra S. pneumoniae, afeta a escolha do tratamento empírico em muitos países; por esse motivo, nos Estados Unidos, vancomicina é usualmente parte do tratamento empírico das meningites bacterianas. A vancomicina, apesar de recomendada para pneumococo resistente à penicilina, atravessa mal a barreira hematoencefálica e deve ser utilizada em conjunto com outro antimicrobiano, como uma cefalosporina de terceira geração. As fluoroquinolonas podem ser boas alternativas para pneumococos resistentes à penicilina. Deve-se ter cautela no uso de fluoroquinolonas como drogas únicas, pois os organismos podem desenvolver rapidamente resistência.
No Reino Unido e no Brasil, onde a resistência antimicrobiana é menor, as cefalosporinas de terceira geração (cefotaxima ou ceftriaxona) continuam sendo o tratamento de escolha em monoterapia.
Qual o tempo de tratamento na doença meningocócica,meningite pneumocócica e meningite por listeria?
A resistência a antibióticos em meningococos é rara, embora a suscetibilidade diminuída à penicilina tenha sido associada a alguns sorogrupos, especialmente C e W135.
Existem evidências limitadas para orientar por quanto tempo tratar adultos com meningite bacteriana. O uso de ciclos mais curtos de antibióticos pode reduzir o tempo de internação, os custos e eventos adversos, como infecções nosocomiais. Estudos em crianças mostraram que cursos mais curtos são seguros e eficazes. Uma meta-análise de todas as causas de meningite bacteriana em crianças mostrou que um curso de 4 a 7 dias é tão eficaz quanto 7 a 14 dias de antibióticos.
A orientação atual em muitos países é a administração de antibióticos de curta duração para a doença meningocócica (de 5 a 7 dias), um curso um pouco mais longo para meningite pneumocócica (10-14 dias). A meningite por listeria deve ser tratada por no mínimo 21 dias.
Corticoesteroides precisam ser utilizados em casos de meningite?
Em resumo, os corticosteroides parecem oferecer um pequeno benefício em adultos HIV negativos em relação à redução da perda auditiva e parecem diminuir ligeiramente a mortalidade na meningite pneumocócica. A dose utilizada é de 10 mg de dexametasona administrada quatro vezes ao dia. Uma revisão da Cochrane recomenda a administração com ou imediatamente antes da primeira dose antimicrobiana.
**Em nosso serviço, recomendamos:
Ceftriaxone 2 g a cada 12 horas.
Dexametasona 10 mg a cada 6 horas ou 0,15 mg/kg de dexametasona (por 2-4 dias ou até definição da etiologia da meningite) ou dose equivalente de prednisona juntamente com o antibiótico A dexametasona deve ser introduzida até 4 horas após o início da antibioticoterapia.
Alguns grupos de pacientes têm risco adicional para doença por Lysteria monocytogenes, entre eles:
Imunossuprimidos.
Usuários de corticoides.
Crianças < 1 mês, adultos > 50 anos e gestantes.
Nesses pacientes a ampicilina deve ser acrescentada no esquema antibiótico inicial. A antibioticoterapia é adequada conforme resultados de cultura e a crioterapia pode ser descontinuada se descartada meningite pneumocócica. As Tabelas 7 e 8 apresentam as indicações de antibióticos nas diferentes etiologias de meningites.
As meningites fúngicas são usualmente tratadas com antifungos sumarizados
Fluxograma de atendimento a pacientes com suspeita de neuroinfecção na emergência
Esquema de tratamento para a tuberculose
Todos os pacientes com meningite bacteriana, encefalites agudas e neurotuberculose têm indicação de internação hospitalar e inicialmente na UTI, sobretudo se alteração de nível de consciência, choque, insuficiência respiratória, estado de mal convulsivo ou meningococcemia.
Recomenda-se isolamento respiratório para gotículas para pacientes com suspeita de meningite bacteriana até completarem 24h de antibioticoterapia.
Os pacientes com meningites virais podem na maioria dos casos ser manejados ambulatorialmente. O seguimento ambulatorial é dependente da etiologia das alterações.
