Leishmaniose Visceral Flashcards
O que é a Leishmaniose visceral?
A leishmaniose visceral (LV) é uma protozoose que
pode ser caracterizada, do ponto de vista clínico e anatomopatológico, como uma doença grave e crônica, consequente à multiplicação e disseminação do parasito em órgãos ricos em células do sistema fagocítico mononuclear, como o fígado e o baço
.A doença ocasiona, além da febre irregular e de longa duração, a desnutrição e o comprometimento do estado geral, associando-se com expressiva hepatoesplenomegalia
Qual o Agente etiológico da LV no Brasil?
O que está bem estabelecido, até o mo-mento, é que a LV é causada por protozoários da famí-lia Trypanosomatidae, ordem Kinetoplastidae, gênero Leishmania, subgênero Leishmania. Já em relação às es-pécies, aquelas que causam a doença visceral no com-plexo donovani são: L. donovani, L. infantum, L. infan-tum chagasi, e L. archibaldi. Assim, a LV americana (Novo Mundo) é causada pela Leishmania chagasi ou L. infan-tum chagasi, enquanto a leishmaniose do Velho Mun-do é ocasionada pela L. donovani (Índia) ou L. infan-tum (no Mediterrâneo)
**O agente etiológico da LV no Brasil foi denominado
Leishmania chagasi em 1937, e em 2002 foi proposta a de-nominação de L. infantum chagasi. Ela é muito semelhan-te à Leishmania infantum, que causa a LV que ocorre nos países banhados pelo mar Mediterrâneo
Quais são as duas formas de vida no ciclo do protozoário?
Leishmania é o parasito intracelular obrigatório que
se multiplica nas células do sistema fagocítico mononu-clear dos mamíferos suscetíveis. Existem duas formas de vida no ciclo desse protozoário: a forma promastigota e a forma amastigota
Como é a forma promastigota e amastigota da lV?
O parasito na forma de promastigota tem vida ex-tracelular, é alongado e móvel. Apresenta um flagelo ter-minal, o que o diferencia microscopicamente da outra forma (amastigota), e pode ser encontrado no vetor trans-missor (flebotomíneo) e também nos meios de cultura utilizados para o diagnóstico da doença. Nessa forma, a multiplicação ocorre por meio da divisão binária.
forma amastigota é encontrada **dentro das células
do hospedeiro definitivo. Também se multiplica por di-visão binária e tem vida intracelular. **
Como é a Epidemiologia da LV no Brasil?
No Brasil, a leishmaniose visceral americana é uma
zoonose de canídeos, **que se transmite ao homem pela pi-cada do vetor (hospedeiro intermediário), um fleboto-míneo que pertence à espécie Lutzomyia longipalpis, **um complexo de espécies crípticas. Outros flebotomíneos têm sido apontados como prováveis vetores de L. i. chagasi, em áreas onde a infecção canina e/ou humana tem sido identificada, na presença ou ausência de Lu. longipalpis.
Nas regiões onde a leishmaniose visceral está estabe-lecida endemicamente há décadas, como nos estados do Ceará e da Bahia, ela acomete, de forma predominante, crianças. Nas regiões onde foi mais recentemente intro-duzida, a urbanização modificou a epidemiologia e a doença pode ser observada em qualquer idade
Leishmaniose visceral e infecção pelo HIV.
obs: De forma geral, o desenvolvimento da doença é dependente da resposta imune do hospedeiro.
Nos países banhados pelo Mediterrâneo, a elevada
frequência da associação entre HIV e LV pode ocorrer tanto pela reativação da infecção leishmaniótica quanto por uma forma alternativa de infecção, decorrente da ino-culação intravenosa de Leishmania spp., por meio de com-partilhamento de agulhas e seringas entre viciados em drogas (transmissão inter-humana), chamado de ciclo al-ternativo de transmissão9
Qual o período de incubação da LV?
O período de incubação da LV é variável, tem geral-mente a duração de meses (2 a 5 meses), mas existem re-latos extremos, de dias até vários anos. Esse dado é, mui-tas vezes, difícil de ser obtido e avaliado, pois o início da sintomatologia pode ser indefinido e a evolução é, em ge-ral, insidiosa
. No Brasil, a LV caracteriza-se por três formas clínicas distintas, quais são elas?
**Forma assintomática: **corresponde à infecção ina-parente e é detectada em indivíduos sem manifestação clínica em inquéritos epidemiológicos ou em áreas de transmissão, pela positividade da intradermorreação (leish-maniose) ou pela presença de anticorpos específicos no soro. Os títulos de anticorpos são baixos e podem perma-necer positivos por tempo indeterminado. Indivíduos que tiveram LV, foram tratados e se curaram apresentam tam-bém positividade do teste intradérmico e anticorpos es-pecíficos em títulos baixos.
Forma oligossintomática: a sintomatologia dessa
forma de possibilidade evolutiva pode passar desperce-bida ou ser confundida com outras doenças infecciosas. O paciente, em geral criança, apresenta discreto compro-metimento do estado geral. **A suspeita clínica baseia-se na história de febre, discreta anemia, diarreia, emagreci-mento e adinamia. Em geral, não se relata febre. A hepa-tomegalia normalmente está presente e não ultrapassa 5 cm, e a esplenomegalia, ao contrário da forma de apre-sentação clássica da LV, é discreta e pode estar ausente. **As alterações laboratoriais são pouco evidentes: hemogra-ma normal ou com anemia, velocidade de hemossedi-mentação elevada e eletroforese de proteína normaintradermorreação é geralmente negativa. Os anticorpos anti-leishmânia estão sempre presentes. Na área endêmi-ca, esses quadros de infecção oligossintomática ou sub-clínica foram observados no acompanhamento prospec-tivo de criança, após soroconversão. Esses quadros são autolimitados e, em geral, não se indica tratamento. Os sintomas podem persistir por cerca de 3 a 6 meses. A pes-quisa dos parasitos em aspirado de medula óssea e cultu-ra em meio NNN (Novy, MacNeal e Nicolle) tem baixa positividade.
3)Forma clássica
Como é a forma clássica da LV?
Forma clássica: é a doença plenamente manifesta.
Na forma clássica, a sintomatologia da LV tem instalação insidiosa e a doença, em geral, tem curso crônico.
O período inicial também é denominado período
agudo e caracteriza-se por febre diária com duração de 15 a 21 dias e estado geral preservado; frequentemente se evidenciam hepatoesplenomegalia e anemia discretas. A sorologia revela presença de anticorpos (> 1:256) e a in-tradermorreação (leishmânia) é negativa. A velocidade de hemossedimentação eleva-se (50 mm) e ocorre ane-mia discreta (Hb > 9 g/dL), além de leucócitos normais com linfomonocitose. A pesquisa de amastigotas em as-pirado esplênico ou na medula óssea pode ser positiva, e a cultura em meio NNN é positiva
O período de estado é caracterizado pela febre, ge-ralmente alta e diária, tipicamente apresentando dois pi-cos diários, podendo sofrer períodos de remissão espon-tânea. A febre pode ser acompanhada de calafrios e ser seguida de sudorese.
Progressivamente, o paciente apre-senta anorexia, enfraquecimento e emagrecimento, sur-gindo sinais clínicos de desnutrição grave, como cabelos secos e quebradiços, cílios longos e pele seca. Ao mesmo tempo, surge a palidez cutânea, que vai se acentuando, o paciente nota o aumento progressivo do volume abdo-minal, referindo desconforto no hipocôndrio esquerdo. Ocorre aumento gradativo do tamanho do fígado e so-bretudo do baço. Manifestações hemorrágicas e gastroin-testinais, respectivamente epistaxes, gengivorragias e qua-dros diarreicos, são comumente relatadas durante a evolução. Outro sintoma que pode ser relatado com cer-ta frequência é a tosse seca, que estaria relacionada à pneumonite intersticial da LV. A duração da sintomatologia na ocasião em que o
diagnóstico é realizado é de vários meses, em geral mais de 3 meses de evolução. A icterícia é pouco frequente na LV; é mais comum
nos casos graves e de evolução longa. São observadas pancitopenia e hipergamaglobuline-mia. A intradermorreação é negativa e os títulos de anti-corpo, elevados (> 1:4.000). No período final, a forma de apresentação clássica
pode evoluir de forma mais grave, chegando a grande es-plenomegalia até a cicatriz umbilical e fossa ilíaca direi-ta, com caquexia pronunciada e anemia intensa. Podem ocorrer as complicações determinantes de óbitos como hemorragias, ascite e icterícia ou infecções bacterianas.
Definição de leishmaniose visceral grave
LV que se apresenta em pacientes com menos de 6 me-ses de idade ou com mais de 65 anos. Outros critérios são: desnutrição grave, comorbidades ou uma das seguintes manifestações clínicas: icterícia, fenômenos hemorrágicos (exceto epistaxe), edema generalizado, sinais de toxemia (letargia, má perfusão, cianose, taquicardia ou bradicar-dia, hipoventilação ou hiperventilação e instabilidade he-modinâmica)
Diferenças da LV no Brasil e no mundo
No Brasil e no Mediterrâneo, são raras as lesões dér-micas específicas e é excepcionalmente visto o escureci-mento da pele; a adenomegalia é pouco expressiva, sen-do mais observada em crianças de pouca idade. Embora tenham sido descritos casos de fibrose hepática em graus variados, foram registrados raros casos de cirrose de Ro-gers. As L. infantum e L. infantum chagasi em geral são sensíveis aos antimoniais pentavalentes
A reativação da infecção leishmaniótica nos hospe-deiros imunologicamente comprometidos, como os trans-plantados renais ou os submetidos à terapêutica imunos-supressora, determina um quadro clínico semelhante ao clássico. O paciente apresenta febre, hepatoesplenomega-lia e pancitopenia e, na investigação diagnóstica, as amas-tigotas são encontradas, em geral, nos esfregaços corados de punção de medula óssea ou em mielocultura no meio de NNN. Embora a letalidade determinada pela LV nes-se grupo de pacientes seja elevada, o tratamento conven-cional é feito com Glucantime
Coinfecção da leishmaniose visceral americana e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana
tríade clássica – febre, hepatoesplenomegalia, pan-citopenia – se manifesta em 75% dos casos. Outros sinais e sintomas comuns são astenia, emagrecimento e adeno-megalias. Muitas vezes, a esplenomegalia é menos inten-sa e a pancitopenia é mais acentuada. O acometimento do trato gastrointestinal (TGI) é frequente, podendo ocor-rer diarreia, desconforto retal, disfagia, odinofagia e epi-gastralgia
Diagnóstico laboratorial
Diagnóstico laboratorial se constitui dos métodos
parasitológicos, imunológicos, moleculares e isolamento em animais de experimentação. Os exames parasitológicos são considerados métodos
.
de referência no diagnóstico da LV, embora pressupo-nham métodos invasivos e laboriosos e com sensibilida-de variável. O diagnóstico específico direto geralmente é feito pelo encontro de formas amastigotas de leishmânias em esfregaços, corados pela coloração de Leishman, Giem-sa ou Panótico rápido, obtidos por punção de medula ós-sea (mielograma) com sensibilidade variando entre 80 e 85% ou punção esplênica que apresenta dificuldade téc-nica operacional, limitando sua utilização, mas com sen-sibilidade superior,95%
O diagnóstico sorológico é empregado em inquéri-tos epidemiológicos e pode ser útil no diagnóstico de ca-sos em que não se encontram parasitos nos esfregaços co-rados ou nas culturas.
Os procedimentos mais utilizados no diagnóstico so-rológico são a reação de imunofluorescência indireta (RIFI) com sensibilidade de 82 a 95% e especificidade de 78 a 92%, dependendo da preparação antigênica e da es-pécie de Leishmania utilizadas e o ensaio imunoenzimá-tico Elisa (enzyme-linked immunosorbent assay), que apre-senta sensibilidade de 90 a 100% e especificidade de 71 a 100% e é de fácil execução, permitindo a detecção de baixos títulos de anticorpos específicos no plasma san-guíneo
. Os anticorpos são detectados em títulos eleva-dos durante a fase de doença e decrescem após o trata-mento. Mais recentemente, uma nova preparação antigêni-ca, a proteína recombinante rK39, uma sequência de 39 aminoácidos clonada da região quinase de Leishmania chagasi, complexo donovani-específico utilizado para o teste de Elisa, bem como no teste rápido imunocromato-gráfico, mostrou 95 a 100% de positividade na detecção de casos de LV clássica, com 100% de especificidade e 98% de sensibilidade e também utilizada em plataformas imu-nocromatográficas ou DOT-Elisa em papéis, apresentan-do sensibilidade, e especificidade que variavam de 67 a 100% e 59 a 100%, respectivamente.
O teste rápido imunocromatográfico (IC) rK39 per-mite a detecção rápida de anticorpos contra Leishmania spp. em uma membrana de nitrocelulose. É um teste ba-rato e não invasivo que requer uma gota de sangue total ou soro.
O teste de aglutinação direta (DAT) é um teste de bai-xo custo, com sensibilidade de 91 a 100% e especificida-de de 72 a 100%, tendo sido validado em diversas áreas endêmicas
O teste de aglutinação em látex (LAT) é um dos tes-tes de diagnóstico rápidos recentemente desenvolvidos
A ação imunossupressora da coinfecção Leishmania/
HIV torna a abordagem sorológica para diagnóstico es-pecialmente desafiadora. No entanto, DAT, immunoblot-ting e o teste de aglutinação em látex na urina (Katex) têm provado serem superiores no diagnóstico desses casos de coinfecção.
Recentemente, as técnicas de biologia molecular têm
sido uma alternativa mais promissora, sendo a PCR (poly-merase chain reaction) uma técnica que pode ser usada como método de triagem inicial para casos suspeitos de leishmaniose, principalmente em pacientes imunodepri-midos
Os exames laboratoriais inespecíficos fundamentais
que auxiliam no diagnóstico são :
Os exames laboratoriais inespecíficos fundamentais
que auxiliam no diagnóstico são o hemograma e a eletro-forese de proteínas. O hemograma revela anemia, leuco-penia com neutropenia e, frequentemente, plaquetope-nia. A patogênese da pancitopenia é multifatorial, sendo, principalmente, consequente ao hiperesplenismo, exis-tindo também alterações medulares pela presença dos pa-rasitos e componentes imunológicos (imunocomplexos circulantes adsorvidos aos elementos sanguíneos e au-toanticorpos). **Na eletroforese de proteínas, observam-se diminui-ção da albumina e marcante elevação dos níveis de gama-globulina em pico policlonal. A hipoalbuminemia tem múltiplas causas, desde nutricionais, funcionais hepáti-cas até perda entérica decorrente de enterite leishmanió-tica. **A hipergamaglobulinemia é decorrente de ativação policlonal de linfócitos B.
Diagnóstico diferencial LV
No diagnóstico diferencial do calazar clássico, devem
ser consideradas as doenças de curso crônico e que apre-sentem durante a evolução febre e hepatoesplenomega-lia, como a histoplasmose, a tuberculose miliar, a toxo-plasmose, a endocardite bacteriana e a malária crônica. Devem-se incluir as doenças não transmissíveis como os linfomas e as leucemias, especialmente a mieloide crôni-ca e as colagenose
No decurso da forma hepatoesplênica da fase crôni-ca da esquistossomose mansônica não ocorre febre. Esta costuma estar presente na forma toxêmica da fase aguda da esquistossomose ou quando se associam outras infec-ções, como a malária ou o próprio calazar. A enterobac-teriose septicêmica prolongada é uma bacteriemia crôni-ca por enterobactérias, principalmente Salmonella, que acomete indivíduos com esquistossomose mansônica es-pecialmente na forma hepatoesplênica, e é uma das prin-cipais hipóteses no diagnóstico diferencial de LV
Coinfecção leishmania e HIV
Em pacientes coinfectados pelo HIV, a anfotericina
B lipossomal é a droga de escolha tanto para o tratamen-to, quanto para a profilaxia secundária, em razão de sua alta eficácia e segurança, enquanto os antimoniais e an-fotericina B convencional devem ser evitados por causa da alta toxicidade e intolerância
