Leishmaniose Visceral e Artrites Flashcards
No Brasil, a LV caracteriza-se por três formas clínicas distintas, quais são elas?
**Forma assintomática: **corresponde à infecção ina-parente e é detectada em indivíduos sem manifestação clínica em inquéritos epidemiológicos ou em áreas de transmissão, pela positividade da intradermorreação (leish-maniose) ou pela presença de anticorpos específicos no soro. Os títulos de anticorpos são baixos e podem perma-necer positivos por tempo indeterminado. Indivíduos que tiveram LV, foram tratados e se curaram apresentam tam-bém positividade do teste intradérmico e anticorpos es-pecíficos em títulos baixos.
Forma oligossintomática: a sintomatologia dessa
forma de possibilidade evolutiva pode passar desperce-bida ou ser confundida com outras doenças infecciosas. O paciente, em geral criança, apresenta discreto compro-metimento do estado geral. **A suspeita clínica baseia-se na história de febre, discreta anemia, diarreia, emagreci-mento e adinamia. Em geral, não se relata febre. A hepa-tomegalia normalmente está presente e não ultrapassa 5 cm, e a esplenomegalia, ao contrário da forma de apre-sentação clássica da LV, é discreta e pode estar ausente. **As alterações laboratoriais são pouco evidentes: hemogra-ma normal ou com anemia, velocidade de hemossedi-mentação elevada e eletroforese de proteína normaintradermorreação é geralmente negativa. Os anticorpos anti-leishmânia estão sempre presentes. Na área endêmi-ca, esses quadros de infecção oligossintomática ou sub-clínica foram observados no acompanhamento prospec-tivo de criança, após soroconversão. Esses quadros são autolimitados e, em geral, não se indica tratamento. Os sintomas podem persistir por cerca de 3 a 6 meses. A pes-quisa dos parasitos em aspirado de medula óssea e cultu-ra em meio NNN (Novy, MacNeal e Nicolle) tem baixa positividade.
3)Forma clássica: é a doença plenamente manifesta.
Na forma clássica, a sintomatologia da LV tem instalação insidiosa e a doença, em geral, tem curso crônico.
O período inicial também é denominado período
agudo e caracteriza-se por febre diária com duração de 15 a 21 dias e estado geral preservado; frequentemente se evidenciam hepatoesplenomegalia e anemia discretas. A sorologia revela presença de anticorpos (> 1:256) e a in-tradermorreação (leishmânia) é negativa. A velocidade de hemossedimentação eleva-se (50 mm) e ocorre ane-mia discreta (Hb > 9 g/dL), além de leucócitos normais com linfomonocitose. A pesquisa de amastigotas em as-pirado esplênico ou na medula óssea pode ser positiva, e a cultura em meio NNN é positiva
O período de estado é caracterizado pela febre, ge-ralmente alta e diária, tipicamente apresentando dois pi-cos diários, podendo sofrer períodos de remissão espon-tânea. A febre pode ser acompanhada de calafrios e ser seguida de sudorese.
Progressivamente, o paciente apre-senta anorexia, enfraquecimento e emagrecimento, sur-gindo sinais clínicos de desnutrição grave, como cabelos secos e quebradiços, cílios longos e pele seca. Ao mesmo tempo, surge a palidez cutânea, que vai se acentuando, o paciente nota o aumento progressivo do volume abdo-minal, referindo desconforto no hipocôndrio esquerdo. Ocorre aumento gradativo do tamanho do fígado e so-bretudo do baço. Manifestações hemorrágicas e gastroin-testinais, respectivamente epistaxes, gengivorragias e qua-dros diarreicos, são comumente relatadas durante a evolução. Outro sintoma que pode ser relatado com cer-ta frequência é a tosse seca, que estaria relacionada à pneumonite intersticial da LV. A duração da sintomatologia na ocasião em que o
diagnóstico é realizado é de vários meses, em geral mais de 3 meses de evolução. A icterícia é pouco frequente na LV; é mais comum
nos casos graves e de evolução longa. São observadas pancitopenia e hipergamaglobuline-mia. A intradermorreação é negativa e os títulos de anti-corpo, elevados (> 1:4.000). No período final, a forma de apresentação clássica
Definição de leishmaniose visceral grave
LV que se apresenta em pacientes com menos de 6 me-ses de idade ou com mais de 65 anos. Outros critérios são: desnutrição grave, comorbidades ou uma das seguintes manifestações clínicas: icterícia, fenômenos hemorrágicos (exceto epistaxe), edema generalizado, sinais de toxemia (letargia, má perfusão, cianose, taquicardia ou bradicar-dia, hipoventilação ou hiperventilação e instabilidade he-modinâmica)
Coinfecção da leishmaniose visceral americana e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana
tríade clássica – febre, hepatoesplenomegalia, pan-citopenia – se manifesta em 75% dos casos. Outros sinais e sintomas comuns são astenia, emagrecimento e adeno-megalias. Muitas vezes, a esplenomegalia é menos inten-sa e a pancitopenia é mais acentuada. O acometimento do trato gastrointestinal (TGI) é frequente, podendo ocor-rer diarreia, desconforto retal, disfagia, odinofagia e epi-gastralgia
Diagnóstico laboratorial
Diagnóstico laboratorial se constitui dos métodos
parasitológicos, imunológicos, moleculares e isolamento em animais de experimentação. Os exames parasitológicos são considerados métodos
.
de referência no diagnóstico da LV, embora pressupo-nham métodos invasivos e laboriosos e com sensibilida-de variável. O diagnóstico específico direto geralmente é feito pelo encontro de formas amastigotas de leishmânias em esfregaços, corados pela coloração de Leishman, Giem-sa ou Panótico rápido, obtidos por punção de medula ós-sea (mielograma) com sensibilidade variando entre 80 e 85% ou punção esplênica que apresenta dificuldade téc-nica operacional, limitando sua utilização, mas com sen-sibilidade superior,95%
O diagnóstico sorológico é empregado em inquéri-tos epidemiológicos e pode ser útil no diagnóstico de ca-sos em que não se encontram parasitos nos esfregaços co-rados ou nas culturas.
Os procedimentos mais utilizados no diagnóstico so-rológico são a** reação de imunofluorescência indireta (RIFI) com sensibilidade de 82 a 95% e especificidade de 78 a 92%, dependendo da preparação antigênica e da es-pécie de Leishmania utilizadas e o ensaio imunoenzimá-tico Elisa (enzyme-linked immunosorbent assay**), que apre-senta sensibilidade de 90 a 100% e especificidade de 71 a 100% e é de fácil execução, permitindo a detecção de baixos títulos de anticorpos específicos no plasma san-guíneo
. Os anticorpos são detectados em títulos eleva-dos durante a fase de doença e decrescem após o trata-mento. Mais recentemente, uma nova preparação antigêni-ca, a proteína recombinante rK39, uma sequência de 39 aminoácidos clonada da região quinase de Leishmania chagasi, complexo donovani-específico utilizado para o teste de Elisa, bem como no teste rápido imunocromato-gráfico, mostrou 95 a 100% de positividade na detecção de casos de LV clássica, com 100% de especificidade e 98% de sensibilidade e também utilizada em plataformas imu-nocromatográficas ou DOT-Elisa em papéis, apresentan-do sensibilidade, e especificidade que variavam de 67 a 100% e 59 a 100%, respectivamente.
O teste rápido imunocromatográfico (IC) rK39 per-mite a detecção rápida de anticorpos contra Leishmania spp. em uma membrana de nitrocelulose. É um teste ba-rato e não invasivo que requer uma gota de sangue total ou soro.
O teste de aglutinação direta (DAT) é um teste de bai-xo custo, com sensibilidade de 91 a 100% e especificida-de de 72 a 100%, tendo sido validado em diversas áreas endêmicas
O teste de aglutinação em látex (LAT) é um dos tes-tes de diagnóstico rápidos recentemente desenvolvidos
A ação imunossupressora da coinfecção Leishmania/
HIV torna a abordagem sorológica para diagnóstico es-pecialmente desafiadora. No entanto, DAT, immunoblot-ting e o teste de aglutinação em látex na urina (Katex) têm provado serem superiores no diagnóstico desses casos de coinfecção.
Recentemente, as técnicas de biologia molecular têm
sido uma alternativa mais promissora, sendo a PCR (poly-merase chain reaction) uma técnica que pode ser usada como método de triagem inicial para casos suspeitos de leishmaniose, principalmente em pacientes imunodepri-midos
Os exames laboratoriais inespecíficos fundamentais
que auxiliam no diagnóstico são
**Os exames laboratoriais inespecíficos fundamentais
que auxiliam no diagnóstico são o hemograma e a eletro-forese de proteínas. O hemograma revela anemia, leuco-penia com neutropenia e, frequentemente, plaquetope-nia. **A patogênese da pancitopenia é multifatorial, sendo, principalmente, consequente ao hiperesplenismo, exis-tindo também alterações medulares pela presença dos pa-rasitos e componentes imunológicos (imunocomplexos circulantes adsorvidos aos elementos sanguíneos e au-toanticorpos). **Na eletroforese de proteínas, observam-se diminui-ção da albumina e marcante elevação dos níveis de gama-globulina em pico policlonal. A hipoalbuminemia tem múltiplas causas, desde nutricionais, funcionais hepáti-cas até perda entérica decorrente de enterite leishmanió-tica. **A hipergamaglobulinemia é decorrente de ativação policlonal de linfócitos B.
Diagnóstico diferencial LV
No diagnóstico diferencial do calazar clássico, devem
ser consideradas as doenças de curso crônico e que apre-sentem durante a evolução febre e hepatoesplenomega-lia, como a histoplasmose, a tuberculose miliar, a toxo-plasmose, a endocardite bacteriana e a malária crônica. Devem-se incluir as doenças não transmissíveis como os linfomas e as leucemias, especialmente a mieloide crôni-ca e as colagenose
No decurso da forma hepatoesplênica da fase crôni-ca da esquistossomose mansônica não ocorre febre. Esta costuma estar presente na forma toxêmica da fase aguda da esquistossomose ou quando se associam outras infec-ções, como a malária ou o próprio calazar. A enterobac-teriose septicêmica prolongada é uma bacteriemia crôni-ca por enterobactérias, principalmente Salmonella, que acomete indivíduos com esquistossomose mansônica es-pecialmente na forma hepatoesplênica, e é uma das prin-cipais hipóteses no diagnóstico diferencial de LV
Critérios de internação na LV
A internação está indicada, de forma geral, a todos
os pacientes com a forma grave de LV já descrita, por-tanto, com alterações laboratoriais que podem ser con-sideradas fatores de mau prognóstico em decorrência de risco de infecção ou sangramento, como* leucopenia me-nor que 1.000/mL ou neutropenia grave (menor que 500/mm3
) e plaquetopenia abaixo de 50.000/mL. Outros achados laboratoriais que também indicam gravidade são: hemoglobina sérica < 7 g/dL, creatinina > 23 o va-lor de referência, alteração no coagulograma (atividade de protrombina < 70%), alteração hepática (bilirrubina total acima dos valores de referência, AST/AL*T > 53 o limite superior da normalidade, albumina < 2,5 mg/mL), além de exame radiológico de tórax sugestivo de pneu-monia
Tratamento com glucantime LV
Atualmente, **a apresentação do Glucantime® é em frascos de 5 mL, contendo 81 mg de Sb-(antimônio pentava-lente) por mL. A **dose para tratamento deve ser calculada com base no conteúdo de Sb em cada ampola, nunca ul-trapassando a dose de três ampolas/dia, ou seja, 15 mL/ dia. A dose recomendada para o tratamento da LV é de 20 mg/kg/dia de Sb por 20 a 40 dias, sendo o tempo médio de tratamento de 28 dias.
Antes da utilização do antimonial, devem ser realiza-dos eletrocardiograma, dosagem sérica de ureia e creati-nina, enzimas hepáticas e leucograma. Durante o trata-mento, o eletrocardiograma deve ser realizado duas vezes por semana, e os demais exames, ao menos uma vez por semana
Refratariedade ou retratamento
Nas formas refratárias ao tratamento antimonial, têm sido avaliados muitos esquemas alternativos, sendo um dos mais referidos o uso do alopurinol em doses entre 15 e 20 mg/kg, divididos duas a três vezes ao dia por em mé-dia 14 dias, associado ao antimonial. Nos casos de insucesso com o uso de anfotericina B,
principalmente se for de formulação lipídica, a reco-mendação é repetir o tratamento. Em casos de falha ao retratamento, considerar, além de outro diagnóstico (ver diagnóstico diferencial), associação de doenças ou a pos-sibilidade de resistência, devendo-se optar, em suspeita desta, por outro tratamento, como Glucantime®
ou pen-tamidina
Coinfecção leishmania e HIV
Em pacientes coinfectados pelo HIV, a anfotericina
B lipossomal é a droga de escolha tanto para o tratamen-to, quanto para a profilaxia secundária, em razão de sua alta eficácia e segurança, enquanto os antimoniais e an-fotericina B convencional devem ser evitados por causa da alta toxicidade e intolerância
LV Formas graves
O paciente deve ser internado em hospital de refe-rência para detecção precoce dos sinais de gravidade e para controle laboratorial rigoroso para evitar ou detec-tar precocemente complicações infecciosas e hemorrági-cas, assim como identificar possíveis toxicidades decor-rentes do tratamento específicoNesse grupo de pacientes a droga de escolha é a anfotericina B e, se dis-ponível, dar preferência à formulação lipídica (Ambiso-me
Como é a falha terapêutica/recidiva da LV?
A recidiva é considerada como o retorno dos sinais e
dos sintomas da doença, assim como positivação de exa-me parasitológico antes de 12 meses do fim do tratamen-to. A falha terapêutica é definida como a não melhora dos critérios clínicos e laboratoriais (hematológicos e bioquí-micos) durante a reavaliação do paciente no 1o 12o mês de acompanhamento
***Quais são as complicações mais comuns da LV?
As complicações observadas com mais frequência du-rante o curso da LV sã**o as hemorragias e, sobretudo, as infecções bacterianas, sendo as pneumonias e as septice-mias as potencialmente mais graves e podem levar ao óbi-to. **Na LV, apesar da depressão da imunidade celular ob-servada, não ocorre infecção disseminada por patógenos intracelulares
Profilaxia na LV
Na profilaxia primária da LV, recomenda-se a adoção
de várias medidas como o tratamento dos doentes, o re-conhecimento dos reservatórios, o combate aos insetos e a proteção dos indivíduos sadios
Tem havido algum processo no desenvolvimento de
vacinas contra doenças parasitárias. Embora as infecções por Leishmania possam induzir resposta anticórpica, isso geralmente não confere proteção. Na LV, a doença ocor-re pela não produção de interleucina-2 e interferon-ga-ma, e as vacinas eficazes devem ser capazes de induzir imunidade celular contra o protozoário
Para evitar complicações inerentes à própria doença, algumas medidas terapêuticas podem ser realizadas.
**A antibioticoterapia deve ser empregada especialmen-te em pacientes com menos de 2 meses e em todos os neu-tropênicos graves (< 500 células/mm3), uma vez que é di-fícil caracterizar um quadro infeccioso em uma síndrome febril, que é a LV. Antes de se instituir os antibióticos, de-ve-se procurar o foco infeccioso pela coleta de culturas (sangue, urina, escarro etc.) e exames específicos (radio-grafia torácica, raio X dos seios da face, sedimento uriná-rio, escarro) em todos os pacientes com ou sem sinais de sepse. **A terapia empírica preconizada nesses pacientes se-gundo o Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral americana do Estado de São Paulo é a seguinte: Adultos de baixo risco, definidos como aqueles que apresentam bom estado geral, neutrófilos ≥ 100/mm3 sem sinais de sepse, poderão ser tratados ambulatorialmente. O antibiótico indicado nessa situação é a amoxicilina/clavulanato associada à ciprofloxacina, administradas por via oral. Porém, é importante considerar a disponibilidade de drogas e a colaboração do paciente antes de indicar a terapia
Em adultos não caracterizados como de baixo risco,
pacientes internados e crianças, o esquema antimicrobia-no recomendado deverá contemplar atividade antipseu-domonas. Os antibióticos indicados são: cefalosporina de quarta geração ou penicilina com atividade antipseudo-monas.
Quando houver evidência de infecção estafilocóccica
de origem hospitalar, isto é, em razão de internação pro-longada com sinais de sepse e/ou utilização de cateter ve-noso central, é necessário o acréscimo da vancomicina
Em pacientes com plaquetas abaixo de 10.000 célu-, deve-se realizar a transfusão profilática mesmo
las/mm3 na ausência de sangramento ativo. Em casos de sangra-mento, independentemente do número de plaquetas, me-didas locais, como tamponamento ou compressão local, podem ser úteis. Em sangramentos que podem levar a risco de morte, como enterorragia, deve-se realizar trans-fusão de plaquetas.
Nas situações em que a infusão de plaquetas não for
eficiente para conter o sangramento, plasma fresco con-gelado deve ser utilizado na posologia de 10 a 20 mL/kg, a cada 8 ou 12 horas**
Critérios diagnósticos para artrite gotosa
O diagnóstico definitivo de artrite gotosa é realizado com a artrocentese. O líquido sinovial tem aspecto turvo, com viscosidade reduzida, acima de 2.000 células com predomínio de polimorfonucleares. O* diagnóstico diferencial principal é com artrite séptica, porém a cultura e o Gram são negativos.* A definição diagnóstica é feita com a presença de cristais em forma de agulha com birrefringência negativa à luz polarizada.**
Tratamento artrite séptica
A antibioticoterapia deve ser iniciada assim que colhido material para cultura e, se possível, seleciona-se o antibiótico pelo resultado da coloração de Gram. A escolha usual é por cobertura para Gram-positivos como S. aureus com oxacilina 2 g a cada 4 horas. Em pacientes diabéticos, etilistas, usuários de drogas injetáveis, cirróticos, com neoplasia ativa ou HIV positivos, deve-se cobrir também agentes Gram-negativos com ceftriaxone 1 g EV a cada 12 horas, cefotaxime 2 g a cada 8 horas, ceftazidima 1 a 2 g a cada 8 horas ou ciprofloxacina 400 mg EV a cada 12 horas. A antibioticoterapia é prolongada com duração de até 6 semanas, embora possa ser realizada terapia oral após 2 semanas de antibioticoterapia endovenosa. As quinolonas são efetivas para atingir concentração bactericida nas articulações e, portanto, são uma boa opção alternativa nesses casos. Na suspeita de infecção por estafilococos meticilino-resistentes, uma opção é a vancomicina, assim como a linezolida ou daptomicina. Em algumas situações, cursos mais curtos de antibióticos de 1 ou 2 semanas podem ser tentados, dependendo da suscetibilidade do agente em antibiograma, com a duração da terapia dependente da resposta clínica.
No caso de artrite gonocócica, como o tratamento deve ser realizado?
No caso de suspeita de artrite gonocócica,** o tratamento deve ser feito com ceftriaxone em dose de 1 g EV ou IM diária ou a cada 12 horas por 7 a 10 dias. A dose de 1 g diária é recomendada pelo Center of Diseases Control norte-americano; após 3 dias de tratamento muitos pacientes estão assintomáticos**. Outras opções antibióticas incluem azitromicina 1 g oral dose única e doxiciclina 100 mg a cada 12 horas por 7 dias. A forma poliarticular da artrite gonocócica é mais facilmente tratável, mas a forma purulenta requer 7 a 14 dias de tratamento antibiótico.
Todos os pacientes têm indicação de analgesia, em geral com anti-inflamatórios não esteroidais e analgésicos comuns.
A drenagem articular é realizada na maioria dos casos de forma percutânea, e muitas vezes a repetição do procedimento é necessária. Os pacientes devem ser avaliados quanto à resposta com avaliação do líquido sinovial e, em caso de má resposta, a drenagem cirúrgica é uma opção. Nos seguintes casos há indicação de drenagem cirúrgica (aberta ou por artroscopia):
Articulações anatomicamente difíceis de serem drenadas (p. ex., quadril, ombro, esternoclaviculares).
Osteomielite vertebral com compressão medular.
Impossibilidade de se aspirar o líquido sinovial por agulha (aspiração seca).
Próteses articulares.
Osteomielite associada com indicação de drenagem cirúrgica.
Artrite associada a corpo estranho.
Demora no início do tratamento (> 7 dias).
