ARTRITES Flashcards
A presença de processo inflamatório articular com edema, dor, hiperemia e aumento de temperatura local é diagnóstico de artrite, que pode ser poliarticular, oligoarticular ou monoarticular (Figura 1).
As artrites poliarticulares geralmente fazem parte da apresentação clínica de doenças infecciosas ou autoimunes e serão discutidas de acordo com a abordagem específica de cada doença.
As monoartrites agudas são particularmente importantes, pois são causadas por etiologias que acarretam morbidade importante e necessitam de intervenção rápida. As monoartrites podem ou não estar associadas a infecções. As monoartrites infecciosas podem ser causadas por:
As monoartrites infecciosas podem ser causadas por infecção bacteriana em casos agudos, e por organismos atípicos, como micobactérias, fungos ou espiroquetas (doença de Lyme) em casos crônico**s. As monoartrites não infecciosas podem ser causadas por depósitos de cristais ou por doenças autoimunes. Artrites por depósitos de cristais geralmente se apresentam de forma aguda e com sintoma localizado, enquanto doenças autoimunes geralmente têm acometimento sistêmico. **Algumas monoartrites são de etiologia não inflamatória e podem ser causadas por osteoartrose ou por trauma.
Qual a principal causa de monoartrite aguda no DE?
**A artrite séptica é a principal causa de monoartrite aguda no departamento de emergência (DE) e representa a infecção de uma articulação, geralmente causada por bactérias, mas que eventualmente pode ser causada por fungos ou micobactérias. A artrite séptica bacteriana é a forma mais rapidamente destrutiva de doença articular.
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A gota, outra monoartrite aguda comum no DE, é definida como artrite inflamatória pela deposição de cristais de monourato de sódio devido ao aumento dos níveis de ácido úrico nas articulações, nos tecidos periarticulares, no tecido subcutâneo e nos rins. A Tabela 1 cita as principais causas de artrite no DE.
Artrites virais raramente causam monoartrites e apresentam geralmente acometimento poliarticular e pouca inflamação.
A maioria dos casos de artrite séptica ocorrem pelo quê?
A maioria dos casos de artrite séptica ocorre por disseminação hematogênica, mesmo sem bacteremia documentada previamente. Outras vias de infecção são por inoculação direta ou por extensão de outras infecções. Bactérias podem se localizar próximas à periferia das articulações e fatores como trauma facilitam a penetração na articulação, ocasionando um processo inflamatório. Como a membrana sinovial tem uma defesa esparsa, as bactérias rapidamente atingem o líquido sinovial. Algumas bactérias possuem características que facilitam infecção, por exemplo, os fatores de adesão do S. aureus.
Quais são os principais fatores predisponentes de artrite séptica?
Os principais fatores predisponentes de artrite séptica são dano articular prévio e presença de prótese articular. Outros fatores incluem idade acima de 80 anos, diabetes mellitus, infecção cutânea recente, uso de drogas endovenosas, alcoolismo, úlcera cutânea e uso de corticoide intra-articular.
A infecção gonocócica localizada apresenta alguns fatores predisponentes e o principal deles é o sexo feminino, que tem risco três vezes maior de infecção em relação aos homens. Outros fatores de risco incluem gestação ou pós-parto imediato, práticas sexuais sem proteção, esplenectomia, lúpus eritematoso sistêmico (LES) e deficiências congênitas ou adquiridas do complemento, incluindo C5, C6, C7 e C8. Fatores microbianos como cepas com proteína A de baixo peso molecular e resistência aumentada à ação bactericida das defesas humanas facilitam a disseminação da infecção gonocócica. Apenas 25% dos pacientes com infecção disseminada apresentam sintomas genitais.
Os casos de gota se devem a quê?
Cerca de 90% dos casos de gota se devem à hiperuricemia decorrente da hipoexcreção renal; os 10% restantes são devidos** ao aumento da síntese de ácido úrico **(defeitos enzimáticos, alto turnover e dieta rica em purinas). As condições que geram a hiperuricemia estão relacionadas na Tabela 3. A hiperuricemia é uma condição necessária para o desenvolvimento da artrite gotosa, mas a maioria dos pacientes hiperuricêmicos nunca desenvolve gota. Diferenças individuais na formação de cristais e na resposta inflamatória a esses cristais parecem ter um papel importante no desenvolvimento da artrite gotosa
Achados clínicos artrite séptica
O envolvimento é geralmente monoarticular, com aparecimento súbito de edema significativo, aumento de temperatura, dor e restrição a mobilização ativa e passiva. Em 10 a 20% dos casos de artrite séptica, a apresentação é poliarticular. Esses casos são normalmente associados a outras doenças articulares como a artrite reumatoide.
No adulto,** o joelho é envolvido em ao menos metade dos casos.** O idoso pode apresentar artrite séptica em ombro, que pode ser interpretada erroneamente como tendinite. Em usuários de drogas injetáveis a artrite de articulações axiais não é rara.
A maioria dos pacientes apresenta febre, geralmente baixa, e pode apresentar calafrios, que são mais frequentes em pacientes com hemocultura positiva.
Achados clínicos artrites bacterianas na infância
S. aureus é o agente mais comum na criança hospitalizada, enquanto os estreptococos são mais frequentes nas infecções domiciliares. O H. influenzae em particular é encontrado na população entre 6 e 24 meses de idade.
A apresentação clínica é similar à dos adultos, mas apresentam com mais frequência artrite no quadril. Em qualquer criança com febre e dor em região de membro inferior deve ser aventada a possibilidade de artrite de quadril. Clinicamente a criança se recusa a mover a coxa em rotação externa e abdução e pode ter dor referida em região de coxa e joelho.
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artrite séptica gonocócica é associada à infecção disseminada por N. gonorrhoeae e se apresenta como duas formas principais:
A artrite séptica gonocócica é associada à infecção disseminada por N. gonorrhoeae e se apresenta como duas formas principais:
***Tríade de tenossinovite, dermatite e poliartralgias, sem artrite purulenta.
Artrite purulenta sem lesões cutâneas.*
Em alguns pacientes é difícil a diferenciação entre as duas formas. Apenas uma minoria dos pacientes apresenta concomitância de manifestações genitais ou de faringe associadas a infecção disseminada.
Os sintomas articulares se desenvolvem de um dia a várias semanas (média de 10 a 20 dias) após o contato sexual. A poliartralgia ou poliartrite é aditiva e migratória, sendo os joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos as articulações mais acometidas.
A tenossinovite ocorre em dois terços dos pacientes e é mais comum em dorso da mão, punhos, tornozelos e joelhos. Em geral, acomete múltiplos tendões, e é um achado raro em outras artrites e, portanto, específico para o diagnóstico de artrite gonocócica. A sinovite purulenta ocorre em 25 a 50% dos pacientes. Os joelhos, tornozelos, pulsos e cotovelos são as articulações mais frequentemente atingidas e poliartrite é comum.
A dermatite é frequentemente maculopapular ou vesicular, mas também podem aparecer pústulas e bolhas hemorrágicas, eritema multiforme e vasculite. As lesões cutâneas são mais frequentes em extremidades e tronco, normalmente assimétricas, requerem inspeção cuidadosa e podem aparecer após o início da antibioticoterapia. O número de lesões é pequeno, variando entre 2 e 10 (raramente ultrapassam 40) e costumam poupar a face.
Febre é relatada principalmente em pacientes com a forma da doença com tenossinovite e poliartralgia, sendo rara nos pacientes com artrite purulenta.
Os pacientes com artrite gonocócica costumam apresentar melhora significativa após 24 a 48 horas do início da antibioticoterapia, dado que aumenta a probabilidade de a artrite ser causada por N. gonorrhoeae.
Outras complicações associadas a artrite gonocócica são meningite, endocardite e miocardite, que são raras, mas potencialmente fatais.
A artrite meningocócica é similar à gonocócica e 20 a 40% dos pacientes com meningococcemia têm sintomas articulares. A artrite pode ser estéril ou séptica, acelular ou purulenta.
Artrite gotosa quadro clínico
A artrite gotosa aguda é classicamente descrita como crise de artrite noturna monoarticular da primeira metatarsofalangeana (podagra) extremamente dolorosa com duração de 5 a 7 dias, mas com maior intensidade da dor nas primeiras 12 horas. A presença de calor, edema e eritema na articulação é frequente e, por vezes, a hiperemia articular pode ser confundida com quadro de celulite. Sintomas sistêmicos como febre, calafrios e mal-estar são descritos em alguns pacientes. Cerca de 80% dos casos têm envolvimento monoarticular e em membros inferiores. Os sinais inflamatórios podem se estender além da articulação, simulando um processo de dactilite ou celulite. A artrite gotosa poliarticular aguda ocorre em menos de 20% dos casos, mas esse envolvimento é frequente em ataques recorrentes e é mais comum em pacientes com doenças mieloproliferativas em terapia hipouricemiante.
Após o ataque inicial de artrite monoarticular, com a evolução da doença, as articulações tarsometatársicas, tornozelos, joelhos, punhos, dedos e cotovelos são acometidos nessa ordem de frequência, respectivamente.
Qual o principal exame complementar em pcts com monoartrites agudas?
A avaliação do líquido sinovial é o principal exame complementar em pacientes com monoartrites agudas. Nas monoartrites agudas, o líquido sinovial apresenta de 50.000 a 150.000 células/mm3, a maioria delas neutrófilos. Quanto maior a contagem celular e de neutrófilos, maior é a chance de o paciente apresentar artrite séptica.
Entre os exames que podem ser realizados no líquido sinovial estão a** citologia e a bacterioscopia com coloração de Gram, **que consegue identificar microrganismos em 30-50% dos pacientes com artrite séptica. Exames adicionais do líquido sinovial como glicose e DHL são de pouca utilidade (Tabela 4).
Em pacientes com artrite séptica gonocócica, o número de leucócitos na sinóvia na maioria dos casos está entre 30.000-70.000 céls/mm3, mas casos com menos de 10.000 céls/mm3 são descritos. Os pacientes com tenossinovite e dermatite usualmente apresentam número de leucócitos menor.
A cultura do líquido sinovial é positiva na maioria dos pacientes com artrite séptica, mas se não existe a suspeita de artrite bacteriana, a realização de cultura de líquido sinovial não é considerada um exame custo-eficaz.
Cerca de 50 a 75% dos pacientes com bacterioscopia positiva para um agente Gram-positivo apresentam cultura positiva, em geral por estafilococos. Já quando o bacterioscópico identifica um agente Gram-negativo, a positividade da cultura é de cerca de 50%.
**A avaliação radiográfica dos pacientes com monoartrite também é útil. O achado radiológico mais precoce é a presença de derrame articular com deslocamento de partes moles; o exame radiológico ainda tem importância para descartar osteomielite associada. **Encurtamento e erosão do espaço articular costumam aparecer com 7 a 14 dias de história, enquanto osteoporose periarticular já pode ser vista na primeira semana. A presença de gás na articulação sugere infecção por E. coli ou por agentes anaeróbios. Em pacientes com difícil avaliação da articulação, a realização de tomografia, cintilografia com radionucleídeos ou ressonância nuclear magnética pode auxiliar na detecção de efusões e inflamação de articulações. A ultrassonografia articular também pode demonstrar espessamento articular e auxiliar na obtenção do líquido sinovial.
Os pacientes podem apresentar leucocitose periférica. Os marcadores inflamatórios como a proteína C-reativa e o VHS estão quase sempre aumentados. O aumento de transaminases hepáticas pode estar presente na artrite gonocócica, principalmente se peri-hepatite associada, também denominada de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, mas o achado é inespecífico. A** hemocultura é positiva em cerca de 50% dos pacientes e recomenda-se a coleta de 2 pares de hemocultura rotineiramente. Os pacientes com suspeita de artrite gonocócica devem realizar culturas de sinóvia, pele, uretra e cérvice no meio de Thayer-Martin,** que é um meio com ágar-chocolate adicionado de antibióticos; quando realizada a avaliação de todos esses sítios a positividade da cultura se aproxima de 50%.
A biópsia da lesão de pele na suspeita de artrite por gonococo revela inflamação perivascular, com infiltrados neutrofílicos intraepidérmicos e microtrombos, mas raramente a Neisseria é recuperada nesses sítios.
Hemograma pode demonstrar leucocitose na artrite gotosa. A dosagem do ácido úrico pode estar alterada, mas é de pouca utilidade no departamento de emergência para diagnóstico de artrite gotosa.
O diagnóstico definitivo de artrite gotosa é realizado com a artrocentese. O líquido sinovial tem aspecto turvo, com viscosidade reduzida, acima de 2.000 células com predomínio de polimorfonucleares. O diagnóstico diferencial principal é com artrite séptica, porém a cultura e o Gram são negativos. A definição diagnóstica é feita com a presença de cristais em forma de agulha com birrefringência negativa à luz polarizada.
Em pacientes com artrite gotosa geralmente não ocorrem alterações radiográficas em fases iniciais. Raramente na fase aguda pode ocorrer edema de partes moles nas articulações afetadas. Quando a doença se torna crônica, podem-se evidenciar erosões ósseas marginais denominadas lesões em saca-bocado, cistos com margem esclerótica (imagem em concha) com espaço articular e densidade óssea preservados. Tardiamente, pode-se observar estreitamento articular, osteófitos, anquilose e osteopenia
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Critérios diagnósticos para artrite gotosa
O diagnóstico definitivo de artrite gotosa é realizado com a artrocentese. O líquido sinovial tem aspecto turvo, com viscosidade reduzida, acima de 2.000 células com predomínio de polimorfonucleares. O diagnóstico diferencial principal é com artrite séptica, porém a cultura e o Gram são negativos. A definição diagnóstica é feita com a presença de cristais em forma de agulha com birrefringência negativa à luz polarizada.**
Diagnóstico diferencial monoartrite aguda
O diagnóstico diferencial inclui todas as causas de edema articular, **como as hemartroses, que ocorrem após trauma ou espontaneamente em pacientes com hemofilia. Edema inflamatório articular pode ocorrer na artrite séptica, artrite gotosa, pseudogota, artrites virais, artrite reativa e na doença de Lyme. **A maior dificuldade nesses pacientes é a diferenciação entre os quadros de artrite séptica e artrite gotosa; a Tabela 5 apresenta os critérios diagnósticos para artrite gotosa aguda.
Tratamento artrite séptica
A antibioticoterapia deve ser iniciada assim que colhido material para cultura e, se possível, seleciona-se o antibiótico pelo resultado da coloração de Gram. A escolha usual é por cobertura para Gram-positivos como S. aureus com oxacilina 2 g a cada 4 horas. Em pacientes diabéticos, etilistas, usuários de drogas injetáveis, cirróticos, com neoplasia ativa ou HIV positivos, deve-se cobrir também agentes Gram-negativos com ceftriaxone 1 g EV a cada 12 horas, cefotaxime 2 g a cada 8 horas, ceftazidima 1 a 2 g a cada 8 horas ou ciprofloxacina 400 mg EV a cada 12 horas. A antibioticoterapia é prolongada com duração de até 6 semanas, embora possa ser realizada terapia oral após 2 semanas de antibioticoterapia endovenosa. As quinolonas são efetivas para atingir concentração bactericida nas articulações e, portanto, são uma boa opção alternativa nesses casos. Na suspeita de infecção por estafilococos meticilino-resistentes, uma opção é a vancomicina, assim como a linezolida ou daptomicina. Em algumas situações, cursos mais curtos de antibióticos de 1 ou 2 semanas podem ser tentados, dependendo da suscetibilidade do agente em antibiograma, com a duração da terapia dependente da resposta clínica.
No caso de artrite gonocócica, como o tratamento deve ser realizado?
No caso de suspeita de artrite gonocócica,** o tratamento deve ser feito com ceftriaxone em dose de 1 g EV ou IM diária ou a cada 12 horas por 7 a 10 dias. A dose de 1 g diária é recomendada pelo Center of Diseases Control norte-americano; após 3 dias de tratamento muitos pacientes estão assintomáticos**. Outras opções antibióticas incluem azitromicina 1 g oral dose única e doxiciclina 100 mg a cada 12 horas por 7 dias. A forma poliarticular da artrite gonocócica é mais facilmente tratável, mas a forma purulenta requer 7 a 14 dias de tratamento antibiótico.
Todos os pacientes têm indicação de analgesia, em geral com anti-inflamatórios não esteroidais e analgésicos comuns.
A drenagem articular é realizada na maioria dos casos de forma percutânea, e muitas vezes a repetição do procedimento é necessária. Os pacientes devem ser avaliados quanto à resposta com avaliação do líquido sinovial e, em caso de má resposta, a drenagem cirúrgica é uma opção. Nos seguintes casos há indicação de drenagem cirúrgica (aberta ou por artroscopia):
Articulações anatomicamente difíceis de serem drenadas (p. ex., quadril, ombro, esternoclaviculares).
Osteomielite vertebral com compressão medular.
Impossibilidade de se aspirar o líquido sinovial por agulha (aspiração seca).
Próteses articulares.
Osteomielite associada com indicação de drenagem cirúrgica.
Artrite associada a corpo estranho.
Demora no início do tratamento (> 7 dias).
