Meningites Flashcards
O que são as Meningites?
As meninges compreendem a dura-máter, a pia-máter e a aracnoide. As meningites são processos inflamatórios que acometem essas membranas e o espaço subaracnóideo, que contém o líquido cefalorraquidiano (LCR).
O que são as encefalites?
Encefalites são processos inflamatórios que envolvem o parênquima encefálico. Os pacientes podem apresentar** crise convulsiva, alteração cognitivo-comportamental, como agitação ou psicose, rebaixamento de nível de consciência ou sinais focais, como afasia ou hemiparesia**.
Como são as meningoencefalites?
Os pacientes apresentam sinais e sintomas de meningite e de encefalite frequentemente sobrepostos.
As meningites podem ser classificadas de diferentes maneiras:
Inflamatórias ou infeciosas;
De acordo com o agente causador: bacterianas, virais, fúngicas, parasitárias;
**De acordo com o tempo de evolução: **agudas, subagudas e crônicas; ou
De acordo com o grupo etário acometido.
Epidemiologia das Meningites
A infecção meníngea pode se iniciar por via hematogênica ou por contiguidade de um processo infeccioso de estruturas cranianas, como ouvidos, garganta, seios da face ou ossos cranianos.
As meningites bacterianas nos Estados Unidos são mais frequentemente causadas pelo Streptococcus pneumoniae (58,0%), Streptococcus do grupo B (18,1%), Neisseria meningitidis (13,9%), Haemophilus influenzae (6,7%) e Listeria monocytogenes (3,4%). Escherichia coli na população neonatal e Mycobacterium tuberculosis em pacientes imunocomprometidos também são agentes etiológicos importantes. Em outros lugares, o S. pneumoniae é responsável por 25 a 51% das meningites bacterianas no mundo. Um estudo holandês com 1.412 meningites bacterianas encontrou o S. pneumoniae em 51% dos casos, N. meningitidis em 37% dos pacientes, L. monocytogenes em 4% dos casos e os demais casos foram causados por H. influenzae, estreptococos, S. aureus e bacilos Gram-negativos.
Em neonatos, têm maior frequência o Streptococos agalactiae, Escherichia coli. A Lysteria monocytogenes, que já foi uma causa importante de meningite neste grupo, tem diminuído sua prevalência, mas permanece como a terceira causa.
Na população pediátrica excluindo os neonatos, os estudos apontam como maior causa a N. meningitidis, seguida pelo S. pneumoniae e H. influenzae.
Como são os mecanismos fisiopatológicos da Meningite ?
Na disseminação hematogênica, as bactérias colonizam as vias aéreas superiores, invadem a corrente sanguínea e gradualmente chegam ao espaço subaracnóideo. Os componentes subcapsulares do S. pneumoniae, H. influenzae e N. meningitidis induzem uma cascata inflamatória, e as citocinas liberadas no processo levam a edema celular e à inflamação do cérebro e das meninges. A permeabilidade da barreira hematoencefálica aumenta, levando a edema vasogênico. A drenagem do líquido cefalorraquidiano pode ser prejudicada, levando a hidrocefalia e a edema intersticial. O rompimento da homeostase da membrana celular também causa edema citotóxico. Como o cérebro e as meninges se encontram em um crânio de volume fixo, pode haver aumento da pressão intracraniana e diminuição da pressão de perfusão de perfusão cerebral, podendo causar isquemia e trombose. Além disso, os neurônios são diretamente lesados pelos radicais do processo inflamatório.
Na disseminação contígua direta, os microrganismos obtêm entrada no líquido cerebrospinal de infecções adjacentes, como sinusite, abscesso cerebral ou otite média. Também podem entrar diretamente por lesões traumáticas penetrantes, por meio de defeitos congênitos ou durante procedimentos neurocirúrgicos. A Tabela 1 resume as etiologias das meningites infecciosas.
Como ocorrem as encefalites?
As encefalites ocorrem principalmente por meio dos chamados vírus neurotrópicos, dos quais o mais importante é o herpes vírus.
A porta de entrada é dependente da forma de contaminação (mordida, picada, inalação etc.). A viremia pode ser suficiente para invadir o tecido nervoso, através dos capilares sanguíneos, e pode se disseminar pelas meninges.
O processo infeccioso é dependente da imunidade humoral, que se opõe à infecção. As principais etiologias de encefalites são especificadas na Tabela 2.
O que é a Meningoencefalite tuberculosa (neurotuberculose)?
A neurotuberculose é a forma mais grave da tuberculose, mas felizmente representa apenas pequena percentagem dos casos de tuberculose extrapulmonar.
O processo inflamatório ocorre predominantemente na base do crânio, ocorre por disseminação hematogênica, com formação de granulomas, espessamento meníngeo, obstrução do fluxo liquórico e hipertensão intracraniana.
Quais são os exames complementares na meningite?
Em pacientes com suspeita de meningite é prioritária a administração rápida de antibióticos. A investigação etiológica deve ocorrer em paralelo, e devem ser coletados exames como provas de atividade inflamatória, hemoculturas, sorologias para HIV e sífilis e avaliação de coagulação (para coleta de LCR). Exames adicionais como radiografia de tórax e pesquisa de BK no escarro podem ser úteis, dependendo das circunstâncias clínicas. A positividade de hemoculturas em pacientes com meningite bacteriana é de 75% para pacientes com meningite pneumocóccica, 50 a 90% para H. influenzae e 40 a 60% para pacientes com meningite meningocócica.
A coleta de LCR é fundamental para o diagnóstico da meningite. No entanto, antes da coleta do LCR, é preciso verificar se há segurança, pois pacientes com hipertensão intracraniana grave ou lesões com efeito de massa no SNC podem sofrer herniação uncal ou central após coleta. Duas abordagens para neuroimagem antes da coleta de LCR podem ser consideradas conforme a disponibilidade de exames no serviço (Figura 1). A Tabela 5 resume as principais indicações de realizar exame de imagem antes da punção liquórica.
Embora a tomografia computadorizada possa ajudar a identificar contraindicações para a punção lombar, uma TC de crânio normal não exclui a possibilidade de herniação se um paciente apresentar preditores clínicos de herniação iminente, como deterioração do estado mental, alteração pupilar, convulsão ou respiração irregular.
indicações de realizar exame de imagem antes da punção liquórica.
Como está o líquor nas meningites bacterianas?
A meningite bacteriana está associada a pressão de abertura elevada e os leucócitos são aumentados (usualmente acima de 1.000/mm³) com predominância neutrofílica e em um estudo em 198 crianças uma contagem de leucócitos > 100 céls./mm3 e concentração de proteínas > 0,5 g/dL foi associado com uma probabilidade 13 vezes maior do diagnóstico de meningite bacteriana. A coloração de Gram é positiva em 60 a 80% dos pacientes quando a coleta é feita antes do início dos antibióticos, com um declínio significativo quando os antibióticos são iniciados previamente (positiva em apenas 7 a 41% dos casos). A* quantidade de proteína no líquido cefalorraquidiano é frequentemente elevada e acima de 200 mg/dL, com reação de Pandy positiva, e glicose frequentemente reduzida e abaixo de 40 mg/dL ou relação glicose/líquido cefalorraquidiano < 0,4. A* esterilização do líquido cefalorraquidiano é possível dentro de 2 horas do início dos antibióticos parenterais no meningococo, e de 6 horas no pneumococo. Testes rápidos de aglutinação do látex podem ser usados para detectar antígenos bacterianos e melhorar a identificação bacteriana. Esses testes estão disponíveis para S. pneumoniae, estreptococos do grupo B, H. influenzae, E. coli e N. meningitides, mas estão associados a resultados falsos-positivos e falsos-negativos com sensibilidade e especificidade limitadas. Um estudo mostrou, no entanto, que 5% dos pacientes com meningite pneumocócica apresentavam contagem de células < 10 céls./mm3 e 26% das meningites por Listeria apresentavam liquor não típico de meningite bacteriana.
**O teste de reação em cadeia da polimerase (PCR) **é altamente sensível para organismos como S. pneumoniae, N. meningitides, estreptococos do grupo B, H. influenzae, L. monocytogenes e M. tuberculosis, mas não fornece informações sobre a susceptibilidade antimicrobiana.
As concentrações de pró-calcitonina, proteína C-reativa e lactato no líquido cefalorraquidiano têm sido estudadas como coadjuvantes no diagnóstico de meningite bacteriana, mas não permitem a tomada de decisão no tratamento de um paciente
Exames indisponíveis nas primeiras horas, mas que devem ser considerados quando disponíveis incluem:
Exames indisponíveis nas primeiras horas, mas que devem ser considerados quando disponíveis incluem o PCR para enterovírus (causa mais frequente de meningite viral), PCR para herpes simples 1 e 2, PCR para Mycobacterium tuberculosis, culturas para bactérias e micobactérias e pBAAR.
Como é o LCR nas meningites virais?
As meningites virais estão associadas a pressões normais de abertura e a coloração negativa de Gram. Os leucócitos são usualmente < 300/mm³ com predomínio linfocitário e menos de 20% de polimorfonucleares. A proteína é frequentemente elevada, mas tipicamente abaixo de 200 mg/dL, e a glicose no líquido cefalorraquidiano é normal. A porcentagem de células polimorfonucleares pode ser maior na meningite viral precoce e, em alguns casos, os níveis de glicose podem estar diminuídos. Deve-se considerar a possibilidade de meningite bacteriana parcialmente tratada se um paciente com sintomas consistentes com meningite tiver sido previamente tratado com antibióticos e na punção lombar sugerir a presença de uma meningite asséptica. A cultura viral é insensível; portanto, se houver suspeita de etiologia viral, deve-se enviar o LCR para teste molecular pela reação em cadeia da polimerase. O teste de reação em cadeia da polimerase está disponível para herpes vírus, enterovírus e outros organismos virais.
Como está o LCR nas meningites fúngicas?
O LCR na meningite fúngica mostra predomínio linfocitário, pressão de abertura elevada, glicose baixa e proteína levemente aumentada. Elevações significativas na pressão de abertura são frequentemente observadas na meningite criptocócica. A coloração de Gram é negativa e o leucograma é geralmente < 500/mm³. Deve-se considerar realizar pesquisa de fungos no LCR em pacientes imunocomprometidos, e incluir coloração de tinta da China, citologia e histopatologia e teste de antígeno criptocócico sérico. Deve-se nesses pacientes considerar TC ou RNM para procurar complicações intracranianas, como granulomas ou abscessos.
Nos pacientes com meningites, os exames laboratoriais servem também para o seguimento dos pacientes. Os parâmetros mais utilizados incluem:
Séricos: proteína C-reativa e pró-calcitonina.
LCR: contagem celular global e diferencial, proteínas, glicose, bacterioscópico, micobacteriológico direto (pBAAR).
Exames laboratorias nas Encefalites.
Nas encefalites virais os estudos de neuroimagem como RNM ou TC, além do eletroencefalograma e da punção lombar, são importantes para afastar lesões com efeito de massa e fazer o diagnóstico de encefalite. A RNM é mais sensível do que a TC, mostrando hipersinal em lobos temporais na imagem em T2 e eventualmente em lobos frontais e sistema límbico. A RNM pode ajudar a excluir lesões como abscessos cerebrais.
Os achados do eletroencefalograma podem apresentar na encefalite herpética atividade pseudoperiódica curta temporal, que é muito característica, ocorrendo em 80% dos casos, mas não é patognomônica dessa afecção.
Os achados do LCR na encefalite herpética são semelhantes aos descritos na meningite viral, e pode ocorrer aumento da adenosinodeaminase (ADA). O PCR para HSV tem alta especificidade e sensibilidade, e fornece o diagnóstico de certeza se realizado na primeira semana de doença, também ocorre aumento das imunogloblulinas G no LCR, principalmente após a primeira semana.
Na neurotuberculose, o exame do LCR mostra o quê?
Na neurotuberculose, o exame do LCR mostra pleocitose, geralmente entre 50 e 500 células por mm³, com um perfil misto (linfócitos, plasmócitos, monócitos e macrófagos junto a neutrófilos). A descrição clássica é de uma proporção de cerca de 1/3 de linfócitos, 1/3 de plasmócitos e 1/3 de neutrófilos. O teor proteico está sempre elevado, entre 50 e 200 mg/dL. Nas fases avançadas da doença ocorre aumento do teor de gamaglobulinas no LCR. Já nas fases iniciais, o perfil é do tipo albumínico. A glicorraquia é sempre baixa, porém não na mesma intensidade do que ocorre nas meningites bacterianas. Na neurotuberculose, as taxas de glicorraquia costumam variar de 20 a 40 mg/dL. Não se deve esquecer de realizar a coleta de sangue para determinação da glicemia cerca de 1 hora antes da coleta do LCR. Lembrar que, em condições normais, a glicorraquia equivale a cerca de 2/3 da glicemia. As taxas de lactato estão aumentadas no LCR; ocorre diminuição do teor de cloretos; aumentam os teores de ADA no LCR, sinalizando comprometimento do tipo encefalítico. Somente raramente se demonstra a presença de BAAR no LCR ao exame direto, o que ocorre com maior frequência nos pacientes com SIDA. As culturas mostram positividade em até 50% dos casos entre 30 e 120 dias. O PCR para BK tem sensibilidade baixa, que varia entre 60 e 80%, porém alta especificidade (mais de 90%) para o diagnóstico.
Os exames de imagem podem mostrar espessamentos das meninges da base do crânio, acentuação do epêndima dos ventrículos laterais na TC de crânio com contraste ou na RNM com gadolínio. Pode ainda ocorrer hidrocefalia comunicante ou obstrutiva, além da possibilidade da ocorrência de granulomas com áreas de necrose central (tuberculomas), que são abscessos no cérebro, cerebelo, espaço subdural e epidual. Nas crianças os tuberculomas predominam na fossa posterior do crânio, enquanto nos adultos predominam nas regiões supratentoriais. Em pacientes com neurotuberculose deve-se realizar a investigação de outros locais potencialmente acometidos pela tuberculose, com radiografias do tórax, que podem mostrar tuberculose miliar ou evidenciar a presença de cavernas. A Tabela 6 mostra os padrões laboratoriais nas infecções do SNC.
Fatores de risco para meningite bacteriana
