Meningite e Encefalites Flashcards
Meningite
Inflamação das meninges
*Geralmente entra aracnoide e pia-máter (leptomeninges)
Sinais e sintomas que levam a suspeita de Meningite
Cefaleia Rigidez de nuca Sinais de irritação meníngea (Kernig, Brudzinski, Lasegue) Febre Náuseas Vômitos Alteração de consciência
Meningite Aguda
Até 7 a 10 dias
Meningite Crônica
Mais de 7 a 10 dias que os sintomas iniciaram
Etiologias prováveis da Meningite Aguda
Vírus
Bactérias (Pneumococo, meningococo, Hemófilos)
Etiologias prováveis da Meningite Crônica
Principais:
TB
Fungos
Principais causas de meningite
Vírus Meningococo Pneumococo (agente que mais mata na meningite) Hemófilo Micobacterium tuberculosis
Como sugerir o diagnóstico etiológico da meningite?
Análise do liquor por punção lombar ou suboccipital (complica mais)
Contraindicações a punção lombar
Infecção no local da punção Instabilidade hemodinâmica Trombocitopenia acentuada Paciente anticoagulado Risco de herniação
Quando e por que fazer TC antes da punção lombar?
Para investigação de edema cerebral e evitar herniação do parênquima
Fazer TC antes se: Idade > 60 anos Crise convulsiva na última semana Imunodepressão Sinais neurológicos focais Doença prévia em SNC (tumor, AVE, infecção) Papiledema (pode ser sinal de aumento da PIC) Trauma
Por que pode ocorrer herniação do parênquima cerebral em uma punção lombar?
Se um indivíduo estiver com edema no SNC, com hipertensão intracraniana com componente localizado, qualquer pressão negativa, como a saída de um pouquinho de liquor pela punção pode fazer com que parênquima cerebral hernie, e comprima estruturas importantes, sendo geralmente fatal
Parâmetros de um liquor normal
Límpido Células < ou = 5/mm3 (RN pode ser até 20) Proteínas < ou = 40 mg/dl Glicose = 2/3 do sérico Asséptico (sem germes)
Liquor meningite viras
Pleocitose (Não chega a mil células) com predomínio de linfócitos (100-1000)
Aumento das proteínas (< 100)
Glicose normal ou discretamente diminuída
Liquor meningite crônicas
Aumento da celularidade com predomínio de linfócitos
Aumento das proteínas
Glicose baixa
Liquor meningite bacteriana
Aumento da celularidade (Geralmente maior que 1.000) com predomínio de neutrófilos Aumento das proteínas (Geralmente maior que 200) Glicose Baixa (2/3 da sérica)
Palavras mágicas do LCR:
Neutrófilo (polimorfonuclear)
Indica etiologia bacteriana
Liquor meningite crônicas
Aumento da celularidade com predomínio de linfócitos
Aumento das proteínas
Glicose baixa
*TB, fungos, outros.
Palavras mágicas do LCR:
Proteína MUITO elevada
Indica etiologia tuberculótica
Palavras mágicas do LCR:
Eosinófilos
Helmintíase (pode ser cisticerco)
Análise da pesquisa direta de germes no liquor
Gram + = Bactéria
Ziehl-Neesen encontrar bacilo= TB
Tinta da China = Criptococose
PCR = para etiologia viral
Meningite Viral
Sinais e sintomas
Quadro agudo
BEG
Cefaleia intensa
Linfócito, sem germes (meningite asséptica), glicose geralmente normal
Aspectos gerais meningite por Meningococo (Neisseria meningitidis)
Indivíduo muito grave
Hipotensão
Petéquias (púrpuras fulminans - indica septicemia, não é específica)
DIPLOCOCO GRAM -
Aspectos gerais meningite por Pneumococo
DIPLOCOCO GRAM +
Meningite Bacteriana
Sinais e sintomas
Tríade clássica: Febre (geralmente > 38º) Rigidez de nuca Alteração do estado mental *A ausência dos 3 tem alto valor preditivo NEGATIVO para meningite bacteriana ou seja, se não tem nenhum muito provavelmente não é.
Aspectos gerais meningite por Meningococo (Neisseria meningitidis)
Indivíduo muito grave
Hipotensão
Petéquias (púrpuras fulminans - indica septicemia, não é específica)
Bacilo: DIPLOCOCO GRAM +
Aspectos gerais meningite por Hemófilos
Bacilo: COCOBACILO Gram -
Meningite por TB
Meningite crônica
Proteínas elevadas
ADA elevada (Dosagem de Adenosina Deaminase)
Suspeita = tratamento empírico
Esquema prolongado - 9 meses com corticoide associado
Meningite - Criptococose
Síndrome de Hipertensão Intracraniana (liquor jorra)
Comum em imunodepressão
Diagnóstico - Tinta da China
Tratamento com anfotericina B
Prognóstico muito ruim pela imunodepressão
Características da cefaleia da meningite
Holocraniana, geralmente intensa, pode piorar com a movimentação.
Sinais de hipertensão intracraniana
Tríade de Cushing:
Hipertensão arterial
Bradicardia
Bradipneia
Diagnósticos diferenciais para meningite aguda
Etiologias infecciosas
Vírus
(Arbovirus, Herpes virus, HIV, Adenovirus, Parainfluenza tipo 3, influenza virus)
Bactérias
(Haemophilus influenza, neisseria meningitidis, pneumococo, listeria, s. aureus, enterococos, Klebsiella)
Espiroquetas
(Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi [Lyme], leptospira)
Protozoários e helmintos
Diagnósticos diferenciais para meningite aguda
Causas não infecciosas
Tumores
Doenças sistêmicas (Lúpus)
Medicações – Azatioprina, AINES;
Procedimentos – pós neurocirurgia, anestesia raquidiana
Quadro clínico comum meningite bacteriana
- cefaleia;
- febre;
- sinais de irritação meníngea;
- vômitos;
- convulsões;
- sinais neurológicos focais.
Sinais específicos que ajudam na etiologia da meningite
Meningite + conjuntivite
Enterovírus
Sinais específicos que ajudam na etiologia da meningite
meningite + glândula salivar
Caxumba
Paramyxovirus da classe rubulavirus
Sinais específicos que ajudam na etiologia da meningite
Lesões típicas de um zoster com um quadro de meningite ou meningoencefalite
Varicela zoster
Sinais específicos que ajudam na etiologia da meningite
Meningite + Rombencefalite
Listeria monocytogenes (Bacilo Gram +)
Quadro clínico de meningite em neonatos
Temperatura instável Irritabilidade Abaulamento de fontanela Icterícia Vômitos Sucção fraca Diarreia Desconforto respiratório
Sinal de Kernig
Coloco o paciente em decúbito dorsal fletindo o joelho e o quadril em 90º e depois tenta-se estender o joelho.
Sinal estará presente quando houver dor que vem do dorso e irradia para a perna
*Pode também estar presente em reticulopatia, ciatalgia, compressão por hérnia inguinal
Sinal de Brudzinski
Paciente após a flexão do pescoço faz de maneira reflexa flexão do joelho e quadril
Bend neck, hips and knees flex
Rigidez de nuca
Resistência involuntária à flexão passiva da cabeça devida ao espasmo dos músculos cervicais
Jolt accentuation
Sinal feito em pacientes com cefaleia para saber se há irritação meníngea.
Peça para o paciente girar o pescoço de um lado para o outro de 2 a 3x/s, se a dor piora com o movimento pode ser indicativo de irritação meníngea
Sinais possíveis diante de uma síndrome de irritação radicular/ meníngea
Sinal de Brudzinsky
Sinal de Kernig
Rigidez de nuca
Sinal de Lasègue
Na criança: Sinal do gatilho de fuzil – mantem-se encolhida, evitando estiramento das raízes nervosas
Sinal do tripé: Senta-se com as mãos apoiando o tronco para trás.
Condições que podem causar rigidez de nuca
Distensão muscular cervical Trauma Espondilite Anquilosante Osteoartrose Abcesso retrofaríngeo Miosite Processo expansivo em fossa posterior
Kernig - pode estar presente em uma reticulopatia qualquer, uma ciatalgia, compressão por hérnia inguinal.
Meningite + rash cutâneo (petéquias e purpúras) - Etiologias prováveis
Meningococo -> Meningococcemia
Pneumococo
Haemophilus (em esplenectomizados)
Características da cefaleia pós-puncional
Piora quando o paciente fica em pé e melhor quando ele está deitado
Possíveis complicações da punção liquorica
Cefaleia pós-puncional
Fístula liquórica
Radiculite
Em situações normais a relação glicose liquor/glicose sérica é de _ %
> ou = 60%
Principais etiologias meningite
NEONATOS
Estreptococos do grupo B (agalactiae ou gallolyticus) E. coli Listeria monocytogenes *Ampicilina + Gentamicina *Ampicilina + Cefotaxima
Principais etiologias meningite
1 MÊS - 50 ANOS
Pneumococo
Meningococo
Haemophilus
Principais etiologias meningite
> 50 ANOS
Listeria monocytogenes (Bacilo Gram +) Pneumococo (Diplococo Gram +)
Principais etiologias meningite
DVP, cirurgias, hospitalizados
S. aureus Pseudomonas Estafilococo beta-coagulase negativa Difteroides * Vancomicina e cefotaxima * Vancomicina e cefepima
Como usar o corticoide em meningites
10 a 20 minutos antes do ATB ou no máximo concomitante, não usar após ter administrado ATB
Dexametasona
*Eficaz em meningites pneumocócicas em adultos e em crianças em suspeita de pneumococo, meningococo e haemophilus
Qual o papel do corticoide no tratamento das meningites bacterianas?
Racional
• A resposta inflamatória no espaço subaracnóide é um dos maiores fatores implicados em morbidade e mortalidade.
• A atenuação do processo inflamatório poderia diminuir muitas das consequências como: edema cerebral, HIC, vasculite e injúria neuronal.
Encefalite
Inflamação do parênquima cerebral, associada a evidências clínicas de disfunção neurológica.
O que é a substância reticular ativadora ascendente (SRAA)?
É uma substância difusa no tronco cerebral, e como o nome fala, ela é reticular – parece uma rede. É ascendente – vem de baixo para cima. E ela ativa os córtices cerebrais para o indivíduo ficar atento, para não entrar em coma. Se tem uma lesão do tronco cerebral, pode levar o indivíduo a rebaixamento do sensório.
Mecanismo causador de rebaixamento do sensório
Lesão estrutural do sistema nervoso que pode ocorrer por: lesão cortical bilateral ou lesão da substância reticular ativadora ascendente.
Sem lesão estrutural: hipoglicemia, hipernatremia, hiponatremia, hipercalcemia, uremia
Como a encefalite faz rebaixamento do sensório?
Podendo ter encefalite de tronco cerebral, e a substância reticular ativadora ascendente estar lá, e por conta disso ter rebaixamento do sensório
Romboencefalite
Encefalite específica do romboencéfalo (tronco cerebral e cerebelo). Clinicamente - acometimento de nervos cranianos e do cerebelo (déficit de marcha, de equilíbrio, de coordenação) • Espasmos mioclônicos • Tremores • Ataxia • Envolvimento de pares cranianos • Alterações ventilatórias • Choque • Coma
Ficar atentos para acometimento por Listeria monocytogenes em casos de
Meningite em neonatos e idosos (> 50 anos)
Meningoencefalites
Romboencefalite
Pensar em Listeria quando se tratar de meningite em:
- Neonatos
- Acima de 50 anos
- Qualquer idade associado com quadro de romboencefalite
Diferencie encefalite e encefalopatia
Encefalopatia: disruptura nas funções cerebrais, na ausência de um processo inflamatório direto dentro do parênquima cerebral. Pode ser secundária a distúrbios metabólicos. ex.: uremia, hipóxia, isquemia, intoxicação por drogas, infecção orgânica ou infecções sistêmicas.
Encefalite: processo inflamatório dentro do parênquima.
Vírus mais isolado nas encefalites agudas
Herpes simples tipo 1
Modelo abscesso
Inflamação para-meníngea (próxima à meninge, abcesso cerebral, sinusite) que faz ruptura na barreira hematoencefálica e causa alteração no exame de liquor sem que haja uma meningite
Meningite geralmente cursa com cefaleia súbita
Verdadeiro ou Falso
FALSO
Tanto a cefaleia súbita, quanto a convulsão muito precoce dificilmente ocorre na meningite bacteriana. Sendo assim, esse caso é mais provável que seja um AVC hemorrágico, ou uma hemorragia subaracnoidea (que também pode causar rigidez de nuca - sangue no espaço aracnoide/subaracnoide irrita as meninges). Têm-se que tomografar esse paciente, se a tomografia não ficar clara pode-se puncionar.
Esquema profilático para contactantes de pacientes com meningite por meningococo
Rifampicina 4 doses
*segunda escolha é o ciprofloxacino dose única (não protege 100% dos casos).
Quais bactérias que podem causar meningite são contagiosas?
Meningococo
Haemophilus (hoje muito raro por causa da vacinação)
Quem deve receber a profilaxia da meningite meningocócica?
Moradores do mesmo domicílio
Se a criança tiver idade escolar, fazer a profilaxia nos colegas de sala.
Algumas pessoas que prestaram assistência a ele (ex: motorista da ambulância, equipe que o trouxe de outro município, médico que intubou, aspirou).
De maneira geral: quem interagiu com ele em uma distância inferior a 1 m, na ausência de máscara e óculos de proteção
