Doenças exantemáticas e Arboviroses Flashcards
Que ATB usado em um quadro de mononucleose pode causar o aparecimento de rash cutâneo?
Amoxicilina
Etiologia Roséola infantum/Exantema súbito/6º Doença
Herpesvirus humano tipo 6 (HHV-6) e alguns enterovirus como o coxsackievirus A e B, adenovirus e parainfluenza tipo 1.
Sinais e sintomas Roséola infantum/Exantema súbito/6º Doença
O quadro clínico é bem característico: uma febre (que pode ser alta) durante 3 a 5 dias, para e logo depois o exantema. Outros sinais e sintomas que podem estar presentes: • Linfadenopatia • Hiperemia da membrana timpânica • Irritabilidade • Manchas de Nagayama - Maculas ou úlceras na juncão uvulopalatoglossal • Anorexia • Sintomas/sinais de IVAS • Diarreia • Tosse • Convulsões (4%)
Tratamento Roséola infantum/Exantema súbito/6º Doença
Sintomáticos
Características do exantema da Roséola infantum/Exantema súbito/6º Doença
É um rash que surge após a febre, ele é macular ou maculopapular eritematoso, começa no pescoço ou tronco, espalhando para as extremidades. Dura de 5 a 7 dias, sendo até 5 de febre e depois o exantema.
Faixa etária mais acometida pela Roséola infantum
É uma doença de criança, basicamente, com um pico de 7 a 13 meses
Etiologia Sarampo
Doença altamente contagiosa.
Causada por vírus: Vírus do sarampo
Sinais e sintomas Sarampo
- Febre
- Mal-estar
- Coriza
- Conjuntivite
- Seguidos de exantema
- Manchas de Koplik (lesões de 2 a 3mm de diâmetro, discretamente elevadas, de cor branca com base eritematosa, localizadas na região interna da mucosa oral. O número de lesões é variável (costuma ser de 2 a 5, podendo aparecer mais), dura de um a três dias e desaparece logo após o surgimento do exantema).
Características do rash do Sarampo
Febre por 48 horas -> depois surge o exantema.
O exantema tem instalação craniocaudal, pode durar até 7 dias possui uma relação proporcional com a gravidade da doença. Quanto mais intenso o exantema, mais grave a doença.
Febre além do 4º dia de rash indica complicações do sarampo.
Lesões orais características do Sarampo
Manchas de Koplik (lesões de 2 a 3mm de diâmetro, discretamente elevadas, de cor branca com base eritematosa, localizadas na região interna da mucosa oral. O número de lesões é variável (costuma ser de 2 a 5, podendo aparecer mais), dura de um a três dias e desaparece logo após o surgimento do exantema).
Transmissibilidade do Sarampo
Pode ser transmitido até 5 dias antes do rash até 4 dias depois
Rubéola pós-natal
Quadro leve ou subclínico
Rash
Sintomas e sinais sistêmicos mínimos associados.
Linfadenopatia (Cervicais posteriore, retroauriculares, suboccipitais)
Pode ter conjuntivite associada.
Enantema do palato mole - Manchas de Forchheimer (máculas ou petéquias localizadas na transição entre palato duro e o palato mole)
Artralgia ou artrite (em adolescentes)
Características do rash da Rubéola pós-natal
Rash maculo-papular eritematoso, com disseminação craniocaudal e instalação rápida, durando em média 3 dias.
Profilaxia do Sarampo e da Rubéola
*Tríplice viral (Sarampo, rubéola e caxumba)
Manchas de Forchheimer
Enantema do palato mole da Rubéola
Manchas de Forchheimer (máculas ou petéquias localizadas na transição entre palato duro e o palato mole)
Infecção por Parvovírus B19
Principais características:
• Acomete e destróis células precursoras de reticulócitos
• Acomete as bochechas, deixando um rash parecido com uma bofetada na área
No adulto é mais provável: febre e artralgias, com ou sem rash.
Na criança é mais comum: Eritema infeccioso (sinal das bochechas esbofeteadas)
Nos períodos de alta viremia há queda acentuada de reticulócitos, plaquetas e discreta queda de hemoglobina em seguida.
*Vírus perigoso para pessoas com anemia hemolítica, principalmente falcemicos (pode causar crise aplástica).
Sinais e sintomas da infecção por Parvovírus B19
25% dos quadros são assintomáticos, 50% tem síndrome influenza símile (tem sintoma de via aérea, com odinofagia, com artralgia, mialgia) e 25% tem rash e/ou artralgias.
No adulto é mais provável: febre e artralgias, com ou sem rash.
Na criança é mais comum: Eritema infeccioso (sinal das bochechas esbofeteadas)
Sinais e sintomas: febre, cefaleia, irritação na garganta, prurido, tosse, diarreia, náuseas e vômitos, coriza, conjuntivite, artrite ou artralgia
Síndrome mão pé boca
Doença mais comum em crianças. Sinais e sintomas: • Dor oral • Odinofagia • Febre (geralmente baixa <38,3ºC) • Rash em mãos, pés e região oral Pródromo (sintomas que pode indicar o início de uma doença antes que sintomas específicos surjam) geralmente ausente e quando tem geralmente é só o rash ou pode ocorrer diarreia, febre, dor abdominal
Resolução da doença em 7 a 10 dias.
Etiologia Síndrome mão pé boca
Echovirus
Enterovirus
Coxsackievirus
Herpangina
Causada principalmente por enterovírus Início com febre (alta, 38 a 40ºC) • Odinofagia • Cefaleia • Dor abdominal • Hiperemia de orofaringe *A diferença de uma amigdalite é que na herpangina você tem vesículas e exulcerações
Escarlatina
Causada por Streptococcus pyogenes é geralmente associada a faringoamigdalite
Rash se inicia na virilha ou axila com característica de lixa de madeira e descamação
Língua de framboesa
Mononucleose Infecciosa
Acomete geralmente jovens dos 15 aos 24 anos
Etiologia: Epstein-Barr
Principais sinais e sintomas: Febre, amigdalite, adenopatia (geralmente subclínica em crianças)
Rash é raro e está mais associado ao uso de amoxicilina.
Amigdalite com adenopatia generalizada é bem sugestivo de mono.
Amigdalite com linfocitose atípica, que precisa ser acima de 25% (amigdalite com anticorpos heterofilos)
Sinais e sintomas Mononucleose Infecciosa
- Mal estar
- Fadiga
- Sudorese
- Dor de garganta
- Disfagia
- Anorexia
- Náusea
- Cefaléia
- Calafrio
- Tosse
- Mialgia
- Dor na musculatura ocular
- Dor torácica
- Adenopatia (cervical principalmente)
- Faringite
- Rash cutâneo (3 a 6 %)
- Hepatoesplenomegalia
Febre Maculosa
Causada por Rickettsia, é transmitida pelo carrapato e causa uma vasculite disseminada.
Artrite Reumatóide Juvenil
Doença que pode dar rash, artralgia ou mesmo artrite e febre associada.
O que pode causar exantema?
Reações alérgicas a drogas, doenças autoimunes, virais, bacterianas.
Orientações para um paciente com quadro sugestivo de dengue para o qual foram prescritos sintomáticos
Hidratação
Não usar medicações com AAS na fórmula
Retornar a qualquer sinal de piora (como hemorragias).
Por que os AINEs não são recomendados na dengue?
Eles podem aumentar o risco de sangramento e lesão hepática.
Gênero do vírus da dengue
Flavivirus
Mosquitos que podem transmitir a dengue
Aedes aegypti e Aedes albopictus
Diagnósticos diferenciais de dengue
- Chikungunya
- Zika
- Febre amarela
- Leptospirose
- Meningococcemia
- Influenza
- Sepse bacteriana
- Rubéola
- Febre tifoide
- Malária
- Ricketsioses
- Outras febres hemorrágicas
Fisiopatogênese que leva a formas graves da dengue
Inflamação e lesão endotelial dos vasos. Aumento da permeabilidade capilar -> extravasamento do plasma que pode levar a derrames cavitários como: ascite, derrame pleural, hemoconcentração (as hemácias não saem, sangue fica mais concentrado e aumenta o hematócrito) e hipoalbuminemia.
Qual a fisiopatologia que leva ao aumento hepático e dor abdominal possíveis na dengue?
Na dengue pode ocorrer lesão hepatocelular (com aumento de transaminases e gama GT). Pelo aumento da permeabilidade capilar pode ocorrer aumento do fígado, distensão hepática, porque esse líquido não vai só cavidades, mas para o terceiro espaço também, então pode ocorrer distensão de cápsula hepática e dor abdominal importante, no hipocôndrio direito, que não passa com analgésicos, esse fígado pode ser palpável e doloroso a palpação, é um marcador de gravidade.
A Maioria dos casos de dengue são graves. (Verdadeiro ou Falso)
FALSO
A maioria dos casos de dengue são assintomáticos e subclínicos, os casos graves são a pontinha do iceberg.
Quando suspeitar de dengue?
Todo paciente com doença febril aguda com duração de sete a dez dias, acompanhada de: cefaléia, mialgia, prostração, dor retroorbitária, artralgia, exantema. Associados ou não a hemorragias.
No exame físico de um paciente com suspeita de dengue sempre verificar:
PA
Temperatura
Hepatomegalia, ascite, dor abdominal
Estado de hidratação, peso
Nível de consciência, sinais de irritação meníngea
Prova do Laço (exame rápido que ajuda a identificar fragilidade dos vasos sanguíneos e a tendência ao sangramento, comum em doenças como dengue, escarlatina ou trombocitopenia).
O que deve ser considerado episódio prévio de dengue?
- Paciente com sorologia para dengue, qualquer paciente com IgG reagente, considerar que em algum momento do passado teve dengue.
- Sintomatologia de dengue sem resultado de exame negativo.
Quais são as circunstâncias que devem fazer com que o paciente com dengue volte a ser reavaliado em um serviço de emergência? (SINAIS DE ALARME)
Dor abdominal intensa e contínua → Não cessa com analgesia, no quadrante superior direito.
Vômitos persistentes
Hemorragias importantes (hematêmese, melena)
Sonolência ou irritabilidade à baixa de PA
Diminuição da diurese (>6h).
Indicativos de choque (extremidades frias e pegajosas, hipotensão arterial, pressão arterial convergente).
Desconforto respiratório
Laboratorial: aumento do hematócrito (perda de líquido) e queda de plaquetas.
Diagnóstico de dengue hemorrágica
Tripé:
Fenômenos hemorrágicos (espontâneos: gengivorragia, epistaxe, petéquias ou induzido: prova do laço)
Evidências de transudação plasmática (hematócrito aumentado, > 45% em mulheres e > 50% em homens ou queda de 20% após hidratação adequada, ainda pode ser derrames cavitários, ascite, DP)
Plaquetopenia (<150.000).
*Para confirmação de transudação plasmática pode-se pedir um raio-x de tórax ou uma USG fast para pesquisar DP e ascite, respectivamente.
Prova do laço
Mede a PA sistólica e diastólica e depois faz uma média e infla o manguito. Desenha no braço da pessoa um quadrado com 2,5 cm de lado e deixa insuflado 5 min no adulto e 3 min na criança. Se surgir petéquias, conta quantas petéquias tem no quadrado. Quando for ≥ 20, é prova do laço positivo. Esse é um teste muito desconfortável de se fazer e deve ser feito somente se tiver pensando em dengue hemorrágica e se a pessoa não tiver hemorragia visível. Se paciente não estiver evoluindo mal, não tiver sinais graves, não precisa fazer prova do laço.
Que exames solicitar para confirmação de dengue?
Isolamento viral nos primeiros cinco dias de início dos sintomas
ELISA IgM para Dengue a partir do 6º dia após início dos sintomas
Quando está indicada a transfusão de plaquetas nos casos de dengue?
Plaquetas entre 50.000 e 10.000, se houver sangramento relevante associado ou abaixo de 10.000 independente da presença de sangramentos.
Quais as três fases da dengue?
- Fase febril
- Fase crítica
- Fase de recuperação
Então a fase febril, onde ocorre acentuada desidratação, ocorre principalmente nos 02 primeiros dias. A fase crítica ocorre logo após, do 3º ao 6º dia, sendo caracterizada pelo aumento da permeabilidade capilar e possível choque. E ainda, a partir do 7º dia ocorre a fase de recuperação com a absorção de fluidos.
A fase febril da dengue é caracterizada por:
- Cefaleia
- Dor retroorbitária
- Mialgia
- Artralgia
- Prostração
- Enantema conjuntival
- Exantema
- Náuseas - vômitos
- Odinofagia
- Fenômenos hemorrágicos leves
A fase crítica da dengue é caracterizada por:
É a fase onde pode ocorrer o aumento da permeabilidade capilar. Ocorre do 3º até o 6º dia. Características dessa fase:
• Queda da temperatura (porque o paciente tem menos líquido nos vasos e menos perfusão periférica)
• Melhora sintomática (por isso que é importante orientar ao paciente a retornar, caso haja algum sinal de alarme)
• Aumento do hematócrito
• Piora da leucopenia e plaquetopenia
• Derrames cavitários
• Enantema conjuntival
• Choque
• Aumento do fígado
• Fenômenos hemorrágicos graves
A fase de recuperação da dengue é caracterizada por:
Se o paciente sobrevive às 24-48h da fase crítica, experimentará gradual recuperação clínica e laboratorial, caracterizando a fase de recuperação.
*A elevação dos leucócitos precede a das plaquetas.
A dengue é considerada grave quando há:
- Aumento da permeabilidade capilar (ascite, derrame pleural, aumento do hematócrito, choque ou aumento do fígado com dor à palpação)
- Hemorragias de grande monta
- Alteração do nível de consciência
- Envolvimento severo do TGI (icterícia, vômitos persistentes, dor intensa)
- Comprometimento orgânico grave (falência hepática ou renal, encefalopatia, cardiomiopatia)
Qualquer um dos critérios acima, isoladamente, já permite categorizar uma dengue como sendo grave.
Manejo da dengue (OMS)
- Passo 1 - Avaliação geral
- Passo 2 - Avaliação da gravidade
- Passo 3 - Intervenção terapêutica
Dengue: Passo 1 no manejo
Avaliação geral
• História, exame físico, hemograma, testes para confirmação do diagnóstico (não impactam na conduta, pois os resultados vão chegar após resolução do quadro).
• Se necessário: perfil hepático, eletrólitos, ureia, creatinina, lactato, enzimas cardíacas e ECG.
Dengue: Passo 2 no manejo
Avaliação da gravidade
• Determinar a fase (febril, crítica ou de recuperação)
• Investigar se há sinais de alarme
• Determinar se há necessidade de hospitalização
Dengue: Passo 3 no manejo
Intervenção terapêutica
• É preciso notificar o caso
• Decisões quanto ao tratamento - definir se o paciente se encontra no grupo A, B ou C
Grupo A para intervenção terapêutica da dengue
- Sem sinais de alarme
- Capazes de manter boa ingesta hídrica
- Diurese no mínimo a cada 6 horas
- Manejo na atenção básica
- Devem ser reavaliados diariamente, até saírem da fase crítica: avaliar HT e sinais de alarme
- Encorajar hidratação oral
- Sintomáticos (evitar AINEs - podem aumentar o risco de sangramento e lesão hepática)
- Retorno a UBS ou ida a emergência se: Sinais de alarme
Grupo B para intervenção terapêutica da dengue
- Pacientes com sinais de alarme e/ou pacientes com condições complicadoras (grávidas, idosos, DM, IRC, obesos, anemias hemolíticas)
- Tratamento intra-hospitalar
- Se sinais de alarme -> Hidratação IV agressiva e reavaliação constante (clínica e laboratorial)
- Sem sinais de alarme -> Hidratação VO ou IV e reavaliação (clínica e laboratorial)
Grupo C para intervenção terapêutica da dengue
Choque
Hemorragias de grante monta
Comprometimento orgânico grave (falância hepática ou renal, encefalopatia, cardiopatia)
Deverão ser internados em UTIs
Quais os critérios de alta dos pacientes com dengue?
- Ausência de febre por 24 horas, sem uso de antitérmicos
- Melhora clínica evidente
- Hematócrito normal e estável por 24 horas
- Plaquetas em elevação e acima de 50.000 células/mm3 (um dos sinais mais importantes)
- Pressão arterial estável por 24 horas
- Derrames cavitários (se houver) em reabsorção e sem repercussão clínica
Chikungunya
É causada por um arbovírus (alphavirus – RNA), pode ser transmitido por artrópode, ela causa uma doença febril aguda com poliartralgia e artrite (diferente da dengue que pode causar artralgia, mas não artrite).
Manifestações clínicas da chikungunya
- Infecção aguda (Muito parecida com a dengue exceto pela artrite, dura entre 7 e 10 dias)
- Sintomas persistentes (Após a fase aguda alguns pacientes podem apresentar sintomas – principalmente da poliartralgia - por até 3 anos)
- Complicações severas
- Infecções subclínicas (existem)
Sintomas persistentes chikungunya
• Artralgia • Artrite • Tenossinovite • Rigidez matinal • Fenômeno de Raynaud (20% dos casos) • Crioglobulinemia Os sintomas crônicos, comumente, envolvem as articulações afetadas na doença aguda. Podem flutuar ou serem contínuos e incapacitantes
Complicações severas chikungunya
Ocorrem, com maior frequência, entre maiores de 65 anos e aqueles com doença crônica, são elas: • Insuficiência respiratória • Descompensação cardiovascular • Miocardite • Lesão hepática aguda • Envolvimento neurológico (meningoencefalite, Guillan-Barré) • Perda auditiva neurossensorial • Uveíte • Necrose de pele no nariz
Diagnósticos diferenciais chikungunya
- Dengue
- Artrite reumatoide soronegativa (rigidez matinal como sintoma persistente, pode ter artrite tendo sinovite).
- Febre tifóide
- Malária
- Zika
- Leptospirose
- Meningococcemia
- Rubéola
- Mononucleose
- Parvovirose
- HIV agudo
- Ricketsioses
Diagnóstico chikungunya
- Cultura viral – viremia na 1ª semana (melhor nos 5 primeiros dias)
- RT-PCR – durante os primeiros 5 dias – método mais rápido
- Sorologia IgM anti-chikungunya ELISA – presente a partir do 5º dia persistindo por até 3 meses.
- IgG – surge na 2ª semana
Principal característica que diferencia um quadro agudo de dengue e chikungunya
Derrame articular (e artrite) presente na chikungunya
Rash cutâneo (dengue e Chikungunya)
2 tipos:
• Petequial não esmaecente a digitopressão (plaquetopenia).
• Maculopapular eritematoso esmaecente a digitopressão.
Costuma ocorrer lá pelo quarto ou quinto dia de doença.
Transmissão Zika Vírus
- Picada de mosquito
- Vertical intrauterina
- Aleitamento (ainda não descrito para zika, mas para outros flavivírus)
- Via sexual (presente no sêmen)
- Hemoderivados
- Acidente ocupacional
- Transplante de órgãos
Manifestações clínicas Zika Vírus
Grande parte dos casos é assintomática (75-80%).
Se comparar com dengue e chikungunya é a doença mais leve (fora as complicações fetais).
Tem um período de incubação de 12 a 14 dias
Duração da doença é de 2 a 7 dias podendo durar um pouco mais que isso.
O vírus é detectado no sangue por até uma semana.
Usualmente a doença é leve, doença severa levando à internação é incomum e a mortalidade é baixa
Só se tem uma vez (imunidade duradoura).
Sintomas mais comuns Zika Vírus
Febre baixa, exantema maculopapular com muito prurido, artralgia, (geralmente em articulação das mãos e pés), conjuntivite, mialgia, cefaleia, dor retroorbital, astenia.
Sinais e sintomas menos comuns Zika Vírus
Dor abdominal, náuseas, vômitos, úlceras mucosas, prurido.
Na gravidez está associada a microcefalia, perda fetal no 1º trimestre.
Achados nos fetos e RNs Zika Vírus
Calcificações cerebrais disseminadas Atrofia cortical Hidropsia fetal Hidranencefalia Envolvimento ocular O maior risco de malformações parece estar associado à infecção materna no primeiro trimestre.
Diagnósticos Diferenciais Zika Vírus
- Dengue
- Chikungunya
- Sarampo
- Malária
- Leptospirose
- Rubéola
- Mononucleose
- Parvovirose
- HIV agudo
- Ricketsioses
Diagnóstico laboratorial Zika Vírus
RT- PCR é positivo entre 3 a 7 dias (idealmente procurar o vírus até o 5º dia)
IgM – identificado após 5 a 7 dias
