Meningite Flashcards
Definição e EPD
Doença inflamatória das leptomeninges (tecidos que circundam o cérebro e a medula espinhal).
DOENÇA INFLAMATÓRIA DAS LEPTOMENINGES ( ARACNOIDE E PIAMATER)
Das infecções infantis em que há febre e sintomas neurológicos, a meningite é a mais comum.
As causas dependem da epidemiologia, idade e condições do hospedeiro.
A maioria dos casos são virais, seguidos das causas por bactérias, fungos e parasitas.
A faixa etária mais acometida é de 3 a 12 meses, mas é elevada até 2 anos.
A suspeita clínica já é considerada uma emergência clínica e merece tratamento mesmo sem a confirmação laboratorial.
Quando não tratada, se bacteriana, a mortalidade aproxima-se a 100%.
ETLG
Até 2 meses de idade: enterobactérias (E.Coli, Klebsiella sp., Aerobacter, Salmonella sp, Proteus sp) + estreptococo do grupo B
- Listeria monocytogenes não é frequente no nosso meio
Acima de 2 meses: Neisseria meningitidis (90%), Haemophilus Influenzae (Hib – abaixo de 6 anos) e streptococcus pneumoniae
6-21 anos: Neisseria meningitidis (90%) e streptococcus pneumoniae
Varia em cada país
Em 2013, foram registrados 19,119 casos de meningite e desses 8745 virais, 6124 bacterianos, 345 tuberculosos e outros sem etiologia determinada.
Das bacterianas, principalmente a Neisseria meningitis, sendo 90% do tipo B e C e 10% do tipo Y e W.
Meningite Pneumocóccica: diminuição incidência em menores de 2 anos com a implementação da vacina pneumocócica conjugada 10V (Pneumo 10 - 2010).
Meningite por Haemophilus Influenza: diminuição de 95% da incidência com a vacina (1999). Feita aos 2, 4 e 6 meses.
Letalitade permanece em torno de 27-31%.
Situações específicas – fatores predisponentes
Barreira hemato-encefálica alterada, implante coclear, Síndrome nefrótica: pneumococo
Deficiência de complemento: pneumococo e meningococo
Asplenia, doença falciforme: pneumococo, meningococo e salmonella
Pós trauma: pneumococo e Hib
Após neurocirurgia ou DVP: Staphylococcus coagulase negativa, S. aureus, Gram negativo aeróbio (pseudomonas)
Mielomeningocele: Staphylococcus, bact gram negativas
Situações de alterações de BHE : TCE AVC
Implante coclear muito sujeito a infecções por pneumo / vacinar antes do procedimento
Anemia falciforme : bacterias capsuladas assim como na asplenia
Na síndrome nefrótica : deficiências de Igs / sistema complemento / uso de imunossupressores
Fpat
A principal fisiopatologia é a de invasão do SNC secundária a bacteremia decorrente de um foco infeccioso localizado (ex.: endocardite ou infecção urinária).
Também é possível a colonização da nasofaringe seguida de invasão da corrente sanguínea e posterior invasão do SNC ou a inoculação direta de mircoorganismos no SNC por contiguidade (trauma, neurocirurgias).
QC e EF
- Investigar, na HDA, possíveis fatores de risco como asplenia, neurocirurgia, DVP, contato com doente
- Clínica
-Evolução aguda: sinais e sintomas de infecção do SNC que se desenvolvem em horas → pensar em pneumococo
-Evolução insidiosa: sinais e sintomas inespecíficos (febre) por período de um a vários dias → pensar em H influenzae
Os sinais e sintomas são variáveis, dependendo da idade do paciente e da duração da doença.
A tríade clássica envolve febre, cefaleia e vômitos, mas também podem estar presentes: fotofobia, calafrios, inapetência, mal estar, mialgia, dores pelo corpo, diminuição do sensório.
Nas formas mais graves há intensificação da perda de sensório com irritabilidade, sonolência, delírio, torpor, coma e até morte.
Além disso, é obrigatório tirar a roupa da criança e avaliar todo o corpo dela, pois pode haver choque com presença de exantema com petéquias ou púrpuras (60% das meningites têm lesões petequiais ou purpúricas).
No período neonatal as manifestações são inespecíficas e a febre nem sempre está presente. Pode haver recusa alimentar, cianose, convulsões (40%), apatia, irritabilidade, respiração irregular, icterícia e 1/3 apresentam abaulamento de fontanela.
Exame físico (Evolução)
- Sinais inespecíficos: febre, irritabilidade
- Rigidez de nuca, presença de sinais de Kernig e Brudzinski, aparecimento de convulsões e abaulamento de fontanela (lactentes) são suficientemente característicos de infecção de SNC.
- Alteração do estado mental e sintomas focais: sugestivos de encefalite
- Sinais de edema cerebral, herniação e choque (complicações)
Sinais de irritação meníngea:
- Rigidez de nuca
- Sinal de Kernig
- Sinal de Brudzinski
Brudzinski: positivo quando há flexão dos membros inferiores durante flexão passiva do pescoço.
Kernig : positivo quando o paciente em decubito dorsal, com um joelho e quadril fletidos a 90 graus, não consegue estender este joelho mais de 135 graus e/ou flexiona involuntariamente o outro quadril
DG e ExC
O diagnóstico é clinico, seguido de comprovação laboratorial com exame de LCR.
Na suspeita clínica já deve ser feito o tratamento, ele nunca pode ser postergado!
O atraso de 3 a 6 horas está associado a maior mortalidade e maior índice de complicações.
O exame de LCR deve ser feito imediatamente, exceto de:
a) sinais neurológicos focais e sinais evidentes de HIC ou edema cerebral;
b) insuficiência respiratória ou hipotensão;
c) trombocitopenia grave ou outros distúrbios da coagulação.
Outros exames:
• Hemocultura: positividade chega a 90% em meningite bacteriana
• Hemograma completo: infecção bacteriana
TC de crânio antes da punção lombar: identifica fatores de risco para herniação após a punção lombar e diagnostica outras patologias do SNC. Se conseguir o acesso rápido a TC, fazer nos pacientes com hipertensão intracraniana, papiledema, sinais neurológicos focais, alteração do estado mental, alterações do campo visual, movimentos de MI ou MS, face/olhar paralisado, anormalidades na verbalização ou no entendimento de comandos, malformações de SNC, derivações ventriculares, história de trauma ou neurocirurgia recente, imunocomprometidos.
Sinais de HIC : bradicardia / alterações no ritmo respiratório, HAS
-Na trombocitopenia grave ou outros distúrbios da coagulação: corrigir primeiro
Avaliação do líquor
* VIRAL GERT <300 DE LEUCO
No q consiste o TTO
É feito com antibióticos, corticoides(?) e medidas de suporte.
ATB
Até 2 meses: • Ampicilina + cefalosporina 3ª geração (cefotaxima)
• Ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina)
> 2 meses: • Cefalosporina 3ª geração (ceftriaxone ou cefotaxima)
Duração tratamento
Meningo : 5 a 7 dias
Pneumo : 10 a 14 dias
Hib : 7a 10 dias
Gram negativos: 21 dias
Obs.: as cefalosporinas de 3ª geração tem excelente penetração no SNC e boa cobertura para os patógenos mais comuns (meningococo e pneumococo)
Usar ceftriaxone com cautela no periodo neonatal pode levar a maior risco de Kernicterus , coledocolitíase além de poder interagir com soluções com cálcio causando precipitação no espaço intravascular , pulmoões ou tecido renal
Após a punção lombar, o tratamento deve ser ajustado de acordo com o resultado de cultura do LCR:
- Se pneumo resistente a penicilina e cefalosporinas: vancomicina + cefalosporina de 3ª geração
- Não usar vancomicina isoladamente devido a baixa penetração liquórica
- Outra opção: cefalosporina de 4ª geração (cefepima) ou carbapenêmico (meropenem)
Punção lombar de controle se:
a) não resposta após 48h de atb;
b) <2 meses;
c) meningite por gram negativos;
d) infecções causadas por pneumococo resistente.
Medidas de Suporte
•Oxigenoterapia / intubação?
•
•Acesso venoso ou intraósseo: soro fisiológico 20 ml/kg em 5-10 min / repetir se necessário
•
•Pedir vaga UTI
Suporte respiratório
Hidratação venosa.
Manutenção da pressão arterial (drogas vasoativas).
Controle de convulsão: benzodiazepínico, fenitoína e fenobarbital.
Medidas de controle da PIC.
Prevenção da hipoglicemia.
Manter perfusão cerebral.
Corticoides
O uso de corticoides apresenta controvérsias, mas na prática é realizado pois, apesar de não reverter os danos existentes, ele diminui o processo inflamatório e previne próximos danos.
Está associado a menor ocorrência de perda auditiva severa e sequela neurológica a longo prazo.
É administrada dexametasona (0,15 mg/kg/dose, IV, 6/6h por 2 a 4 dias).
Nas primeiras 4 horas de ATB
atua no edema cerebral e na hipertensão intracraniana.
Complicações
Precoces: herniação cerebral*, abscesso, convulsões
Sequelas: perda auditiva, perda visual, retardo mental, hidrocefalia
QP e Precauções respiratórias
N meningitidis:
- Exposição direta a secreção do caso índice nos 7 dias que antecederam a doença
- Profissionais de saúde que realizaram procedimentos entrando em contato direto com secreção
- Contactantes - 20 horas com caso índice
- Babás que tiveram contato durante os 7 dias anteriores à doença →
Ceftriaxone IM dose única (125mg para <15 anos e 250mg >15anos) ou rifampicina 10mg/kg VO 1x por dia por 2 dias (<1mês 5mg/Kg)
H influenzae:
• Todos os contactantes domiciliares (pelo menos 4h por 5 – 7 dias antes da admissão), inclusive adultos, SE:
- a Criança imunocomprometida residir no domicílio;
- Pelo menos 1 contato <4a com vacinação incompleta;
- Criança imunocomprometida, desde que seja >4a e vacinação completa
- Enfermagem / cuidadores do contato desde que existam pelo menos 2 casos nos últimos 60 dias → Rifampicina 20mg/Kg (máximo de 600mg) VO 1x/dia por 4 dias. Nos menores de 1 mês: 10mg/Kg
Precauções respiratórias nas primeiras 24/48h de antibioticoterapia – meningococo e Hib
Meningoco contatos intimos independente estado vacinal/ creches escolas (mais de 20 horas nos ultimos 7 dias), compartilhamento de copos talheres escovas , passageiros em viagens de pelo menos 8 horas
Ideal até 24 horasdepois do contágio/ pouquíssima eficácia depois de 2 semanas
ceftriaxone ou cefotaxima : ambas erradicam o estado de portado nasofaríngeo/ se paciente não usar nenhum deles deve receber profilaxia antes da alta
Para Hib : cuidadores do contato = escolas
Vacinação
Meningite C
• PNI: 3 e 5 meses e reforço com 1 ano
• SBIM e SBP: o ACWY aos 3 e 5 meses e reforço entre 12-15 meses, entre 4-5 anos e na adolescência (10-15)
Ou meningo C aos 3 e 5 meses conforme o CNI, mas com reforço ACWY aos 12 meses, entre 4-5 anos e na adolescência
Meningite B
• 3, 5 e 7 meses e reforço aos 12
H influenzae (Hib)
• 2, 4 e 6 meses (pentavalente)
Pneumococo
• PNI: pneumo10 aos 2 e 4 meses e reforço aos 12
• SBIM e SBP: pneumo13 aos 2, 4 e 6 meses e reforço aos 12
