Asma Flashcards
Definição
A asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores à alérgenos diversos e por limitação ao fluxo aéreo (doença obstrutiva).
É reversível espontaneamente ou com tratamento.
O fato de ser uma inflamação crônica, a longo prazo, pode levar a lesões irreversíveis, daí a importância do tratamento.
Apesar de poder ser reversível espontaneamente, deve ser tratada por diversos fatores: evitar crises; risco de morte; evitar o remodelamento e lesões irreversíveis que podem ocorrer.
Clínica
Episódios recorrentes de sibilância, dispneia, dor no peito (criança pequena não relata esse sintoma) e tosse.
A tosse é o que mais é percebido na clínica e ocorre sobretudo a noite e de manhã ao acordar.
Fatores de risco, agravantes, desencadeantes
Fatores genéticos, infecções respiratórias, fumo passivo, epitélio e pêlo de animais, ácaros, baratas, mofo, emoções, exercício.
Esses dois últimos são muito característicos da asma.
Rinite alérgica e dermatite atópica geralmente são outros quadros alérgicos que coexistem com a asma.
O aparecimento de asma na idade escolar está ligado a predisposiçõa genética enquanto que aparecimento de sibilância em menores de 3 anos parece estar associado a interrelação de fatores ambientais e imaturidade do sistema imunológico
Fator de proteção
O aleitamento materno é um fator de proteção indireto
O aleitamento materno exclusivo por tempo prolongado foi associado ao efeito protetor contra o aparecimento de sibilância e asma além de outras manifestações alérgicas.
Esse efeito foi atribuído as qualidades imunomoduladoras do LM e também ao consequente retardo da exposição a alérgenos alimentares.
Epidemiologia
A cada 300 milhões de pessoas no mundo, 20 milhões são asmáticos.
É a doença crônica grave da infância mais comum, sendo a 4ª causa de hospitalização pelo SUS (3ª em crianças e adultos jovens).
A mortalidade por asma está aumentando (quem mais morre é o paciente com a asma moderada porque muitas vezes deixa de tratar) e tem alta taxa de morbidade.
Prevalência de asma entre escolares e adolescentes : aproximadamente 20% em ambas as faixas etárias.
Fisiopatologia
Ocorre inflamação e broncoconstrição.
Com a inflamação há edema da parede do brônquio, que, somado a bronconstrição e a produção de muco espesso, leva a diminuição da luz brônquica.
Assim, na expiração, com o estreitamento da passagem do ar, há sibilância.
Comprometimento do transporte mucociliar de partículas de muco além da descamação do epitélio
Células que apresentam os antígenos, principalmente os linfócitos Th2, promovem a liberação de citocinas (especialmente IL4 e IL5) e que, então, darão início ao processo inflamatório e a manutenção dele.
Os linfócitos TH2 estimulam LB a produzir IgE (mediado por IL4), e criam memória para esses atgs.
O IgE estimula tanto mastócitos (prévia sensibilização) quanto eosinófilos
Os mastócitos levam a reação imediata (Hist/Leuc/PG) com broncoconstrição
Os eosinófilos levam a reações tardias e sustentam inflamação crônica
O paciente que já está sensibilizado, os processos inflamatórios ocorrem mais facilmente.
O paciente que já chega a um nível crônico de inflamação, promove remodelamento com obstrução irreversível, o que pode fazer com que ele
não perceba mais os sintomas. Essa situação é a mais preocupante na asma.
Alterações Inflamatórias
Lesões e alterações na integridade epitelial
Anormalidades no controle neural autonômico
Anormalidades no tônus da via aérea
Alterações na permeabilidade vascular
Hipersecreção de muco
Mudanças na função muco ciliar
Aumento da reatividade do músculo liso da via aérea
Dano e ruptura do epitélio ciliado
Depósito intersticial de colágeno na lâmina reticular da membrana basal
Alterações de Remodelamento
Hipertrofia e hiperplasia do músculo liso
Elevação no número de células caliciformes
Aumento das células submucosas
Alteração no depósito e degradação dos componentes da matriz extracelular
Como é feito Diagnóstico
Anamnese
Exame clínico
Sempre que possível: prova de função pulmonar (espirometria com prova broncodilatadora) e
Avaliação da alergia
Diagnóstico clínico
Dispneia, tosse crônica, sibilância, dor ou desconforto torácico que ocorrem principalmente à noite e nas primeiras horas da manhã.
Outros fatores também chamam atenção: sintomas episódicos, melhora espontânea ou com uso de broncodilatador ou anti inflamatório esteróides, variabilidade sazonal, história familiar de asma, exclusão de outros diagnósticos.
Sempre pensar em asma quando houver queixa de tosse crônica!
O grande problema para o diagnóstico é a criança que sibila de forma recorrente antes dos 5 anos de idade, porque existem outras causas que podem confundir (DRGE, alergia alimentar, corpo estranho, adenomegalia que comprima o pulmão, cardiomegalia).
50 a 80% das crianças asmáticas desenvolvem sintomas antes do quinto ano de vida.
Dentre esse grupo de crianças sibilantes menores que 5 anos, 65% são divididas em sibilantes transitórios (sibilam até os 3 anos e deixam de sibilar depois) e sibilantes transitórios não atópicos (crises de IRA obstrutiva desencadeada por vírus, geralmente melhoram na idade escolar).
Os outros 35% são sibilantes atópicos que são os verdadeiros asmáticos.
As manifestações mais sugestivas de asma em menores de 5 anos são:
- Episódios frequentes de sibilância (mais de 1x por mês)
- Tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou cedo pela manhã (segue o ciclo da cortisona) provocados por riso, choro intenso ou exercício físico
- Sem relação evidente com viroses respiratórias
- Presença de atopia: especialmente rinite e dermatite atópica
- História familiar de asma e atopia em parente de primeiro grau
- Boa resposta clínica a B2 agonistas inalatórios, associados ou não a corticoides orais ou inalatórios
Diagnóstico funcional
Ø Espirometria: é feita com teste broncodilatador. Uma espirometria normal não descarta asma. Permite estabelecer o diagnóstico, determinar grau de obstrução e documentar as modificações decorrente de tratamento, mas tem limitação da idade (é feita geralmente em maiores de 5 anos)
Ø Pico de fluxo expiratório (Peak Flow): é mais utilizada para o acompanhamento, mas ainda assim não fornece tantos dados quanto a espirometria.
Ø Testes adicionais: testes de broncoprovocação com agentes broncoconstritores ou com exercícios. São muito pouco utilizados na pediatra.
Diagnóstico da alergia
Ø Provas in vivo: testes cutâneos por técnica de puntura
Ø Provas in vitro (dosagens de IgE específica): confirma e complementa os testes cutâneos
Classificação das crises
Divide a crise em leve a moderada, grave e muito grave e é válida para pacientes a partir de 5 anos de idade.
Até a crise grave, na impressão geral, o paciente está bem, só passa a ter alterações perceptíveis a partir do quadro de insuficiência respiratória com cianose, sudorese, exaustão.
No estado mental, a medida que vai piorando o quadro, o paciente tem agitação, mas quando atinge o estado muito grave ele pode ter também confusão e sonolência (pela hipoxemia).
A dispneia é ausente ou leve na crise leve a moderada, depois evolui com moderada e, por fim, torna-se intensa na crise muito grave.
Nos casos de crise mais graves, o paciente pode chegar a ter dificuldades em formar frases, apresentar retrações acentuadas de musculatura acessória, sibilos ausentes ou com MV diminuído, frequência respiratória aumentada, taquicardia (<140) ou bradicardia, PFE <30% do previsto, SatO2 ≤ 90%, PaO2 <60 e paCO2 ≥ 45.
Crise de asma leve a moderada
Impressão geral: sem alterações
Estado mental: normal
Dispneia: leve ou ausente
Fala: fala frases completas
Musc ascessória: ausente ou leves retrações
Sibilos: ausente (com MV) ou localizado/difuso
FR: normal/aumentada
FC: até 110
PFE: >50%
SatO2: >95%
PaO2: normal
PaCO2: <40
Crise de asma grave
Impressão geral: sem alterações
Estado mental: normal ou agitado
Dispneia: moderada
Fala: frases incompletas
Musc ascessória: retração acentuada
Sibilos: localizados/difusos
FR: aumentada
FC: >110
PFE: 30-50%
SatO2: 91-95%
PaO2: Ao redor de 60
PaCO2: >45
Crises de asma muito grave (insufc respiratória)
Impressão geral: cianose, sudorese, exaustão
Estado mental: agitado, confuso, sonolência intensa
Dispneia: intensa
Fala: frases curtas ou monossilábico
Musc ascessória: retração intensa
Sibilos: ausentes sem MV
FR: aumentada
FC: > 140 ou bradicardia
PFE: <30%
SatO2: <= 90%
PaO2: <60
PaCO2: >= 45%
Classificação da Asma pelos níveis de controle
É mais importante que a classificação anterior, avalia sinais e sintomas do paciente nas últimas 4 semanas, mas também se aplica somente aos maiores de 5 anos.
Divide a asma em controlada, parcialmente controlada e não controlada.
Critérios
1) Sintomas diurnos mais de 2x por semana?
2) Alguma limitação de atividades?
3) Algum despertar noturno devido a asma?
4) Necessidade de medic de alívio mais de 2 x por semana
Controlada: escore 0
Parcialmente controlada: 1-2
Não Controlada: 3-4
Essa classificação faz cair a ideia de que um paciente sem crises é um paciente controlado. Por exemplo, uma pessoa que não tem crises mais que tem sintomas com exercício físico é, no mínimo, um asmático não controlado.
Se tiver uma crise no último mês o paciente é automaticamente um asmático não controlado.
Além disso, qualquer exacerbação é indicativa da necessidade de revisão do tratamento de manutenção, pois o paciente não está controlado.
Avaliação e conduta da crise asmática
MEDICAÇÕES PARA PREVENÇÃO
Corticosteróides inalatórios
São usados no tratamento de manutenção da asma persistente e apresentam menos efeitos colaterais do que os sistêmicos. Podem ser usados associados ao broncodilatador de longa duração (LABA).
Beclometasona (Clenil)*, Fluticasona (Filoxitide), Budesonida (Busonid) e Mometasona (Oximax).
Efeitos colaterais: a) Locais: candidíase oral, rouquidão, tosse e irritação da garganta b) Sistêmicos: diminuição da velocidade de crescimento, supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (osteoporose, catarata, glaucoma, adelgaçamento da pele, equimoses, desaceleração do crescimento, miopatia aguda são raros e observados em doses médias a altas)
Os CI têm menor incidência de efeitos adversos do que os CS.
Há redução da velocidade de crescimento com o uso prolongado, mas a estatura final é atingida.
Deve orientar a lavar a boca após o uso de CI para diminuir a incidência de candidíase oral e diminuir absorção sistêmica e sempre usar espaçador.
Aempreusar espaçador
Tabela para orientar sobre dose baixa, média ou alta de corticoide
Broncodilatadores B2 de longa duração
Sameterol (Serevent) e Formoterol (Fluir, Foradil).
Têm efeito mais duradouro, de 12 horas. É usado em associação ao corticoide inalatório como uma forma de evitar o aumento de dose do corticoide.
O problema dessa classe é que não é seguro para menores de 4 anos.
Usar sempre associado ao corticoíde inalatório
Antagonistas de leucotrienos
Montelucaste (Singulair) e Zafirlucaste (Accolate).
Têm efeito broncodilatador e antiinflamatório. Também é uma medicação que deve ser usada em associação com corticoide e é mais prescrita nos pacientes menores de 4 anos, pelo fato dos broncodilatadores B2 de longa não serem seguros nessa idade.
Outras drogas
Imunoterapia específica com alérgenos: administração de doses progressivamente maiores de alérgenos específicos em pacientes sensibilizados/ maior eficácia em crianças e adolescentes do que adultos/ Não indicada nos pacientes que respondem bem ao controle ambiental e tratamento farmacológico.
Vias : subcutânea e sublingual
Opções para asma de difícil controle
- em > 12 anos : Omazulimabe (Anti IgE) :Ac monoclonal recombinante; Anti IL 5 E Anti IL5R
- em maiores de 6 anos : tiotrópio ( anticolinérgico de longa duração)
Mecanismos inalatórios
Nebulização, espaçador e spray (inalador pressurizado)
Nebulização
O grande problema da maioria dos nebulizadores é que não têm fluxo suficiente. Os novos nebulizadores já têm fluxo adequado, mas ainda são caros.
Espaçador
Muito importante, pois diminui o depósito em orofaringe e aumenta a quantidade que chega no pulmão.
O espaçador com máscara não necessita de coordenação motora da criança.
Em crianças pequenas deve ser usado com a criança acordada em pé ou sentada, segurar a máscara e fazer 1 jato a cada 30 segundos.
Se a criança já coopera, orientar a respirar fundo de 6-8 vezes.
Nas crianças maiores, a máscara já não é necessária.
TECNICA
Em bebês: aguardar 30 segundos com a máscara no rosto
Repetir para cada jato
Crianças que cooperam: respirar fundo 6-8 vezes profundamente
Repetir para cada jato
A partir de 4-5 anos: Espaçador sem máscara com bocal.
1) Expira
2) Coloca bocal na boca
3) Dispara um jato
4) Inspira e segura a respiração por 10 segundos
Repetir para cada jato
Checar a técnica inalatória a cada consulta
Manejo da asma baseado no nível de controle para maiores de 5 anos
• Etapa 1: paciente que não precisa de medicação de prevenção. É o paciente controlado que só usa B2 de tiver crise
• Etapa 2: dose baixa de CI ou antileucotrieno
• Etapa 3: Dose baixa de CI + LABA ou aumento da dose de corticoide
• Etapa 4: dose média a alta de CI + LABA ou dose média a alta de CI + LABA + antileucotrieno
• Etapa 5: paciente grave com corticoide oral ou tratamento com anti IgE
Quando começa o tratamento, inicia na etapa 2 ou 3.
Reavalia o paciente, se controlado em 3 meses, volta uma etapa.
Escolha da etapa inicial
ASMA CONTROLADA: ETP1
x Pacientes com sintomas ocasionais (tosse, sibilos ou dispnéia ≤ 2 vezes/semana)
x Sem sintomas intercríticos
x Com função pulmonar normal
ASMA PARCIALMENTE CONTROLADA OU NÃO CONTROLADA: 2 ou 3
x Pacientes com sintomas diurnos ≥ 3 vezes /semana
x Com sintomas intercríticos
x Com função pulmonar diminuída
Reduzindo o tratamento com o controle obtido
Redução da dose ( 50%) a cada 3 meses com controle
Lembrar que a asma é uma doença de freqüentes variações portanto as reavaliações periódicas são indispensáveis
Manejo da asma baseado no nível de controle para menores de 5 anos
• Etapa 1: paciente que não precisa de medicação de prevenção. É o paciente controlado que só usa B2 de tiver crise
• Etapa 2: dose baixa diária de CI ou antileucotrieno
• Etapa 3: dobrar a dose baixa de CI ou associa com antileucotrieno (pela não segurança do B2 de longa nessa faixa etária)
• Etapa 4: continuar medicação de controle e encaminhar para especialista para avaliação
