Choque Flashcards
Definição
- Síndrome clínica que reflete um desequilíbrio, de origem cardiocirculatória, entre a oferta e a necessidade de oxigênio para os tecidos
- Condição clínica grave
HOMEOSTASE CARDIOVASCULAR e O2
Há três sistemas que agem em conjunto: o volume circulante, a bomba cardíaca e o tônus vascular.
A sobrecarga em um dos sistemas faz com que os demais intensifiquem suas funções.
CONTROLE da PRESSÃO
OFERTA de O2
A oferta de oxigênio depende da concentração arterial de O2 (Hb, SatO2 e PO2) e do desempenho circulatório (DC e índice cardíaco).
CONSUMO O2
O consumo de O2 aumenta em situações como febre, agitação, hipermetabolismo e taquidispneia.
TRANSPORTE O2
Quando ocorre queda no transporte de O2, o organismo tenta compensar para manter suas necessidades atendidas aumentando a extração de O2 livre ou ligado a Hb.
DESEQUILÍBRIO
Quando a extração já não consegue compensar pode ocorrer sofrimentos teciduais podendo levar a falência de orgãos.
Causas: hipovolemia, alterações na contratilidade miocárdica, vasodilatação, pneumotórax hipertensivo etc
Regulação da Pressão Arterial
•Volume sistólico depende de 3 fatores : pré carga , contratilidade cardíaca e pós carga
- Pré carga é a quantidade de sangue que chega ao coração em especial ao ventrículo esquerdo para ser ejetado por este
- A contratilidade cardíaca é a força que o músculo cardíaco exerce para desempenhar tal função
- A pós carga é a resistência que o coração enfrenta para bombear o sangue e depende do tônus vascular e da pressão intratorácica
Principais etiologias do choque em crianças
•Choque hipovolêmico: desidratação ou perda sanguínea (politraumatizados)
•Choque séptico (distributivo) : infecções graves e sepse
•Choque cardiogênico : cardiopatias congênitas ou adquiridas
Outras causas
- Choque distributivo: choque anafilático e neurogênico
- Choque obstrutivo: tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, lesões cardíacas congênitas dependentes de canal arterial
DG
Início do processo, o mecanismo de homeostase preserva fluxo sanguíneo em órgãos de maior demanda metabólica (coração e cérebro) e reduz em pele, fígado, TGI, leito vascular renal.
São sinais clínicos do choque: taquicardia, palidez, extremidades frias e oligúria.
Os pulsos periféricos estão presentes e a pressão arterial é normal → choque compensado (porque a PA está normal e é ela que define a compensação ou descompensação).
Se não houver reversão e os mecanismos compensatórios se tornarem insuficientes, há: hipotensão arterial sistólica, ausência de pulsos periféricos e rebaixamento do nível de consciência → choque descompensado.
Avaliação Inicial
Monitorização não invasiva: FC, FR, tempo de enchimento capilar (até 2s), SatO2, débito urinário (normal 12ml/kg/h), cor da pele e temperatura de extremidades, pulsos centrais e periféricos, pressão arterial.
Com essa monitorização são avaliadas as principais funções:
Ø Função órgão-alvo
- Perfusão cerebral (nível de consciência: alerta, responde a estímulo verbal, doloroso, não responde)
- Perfusão cutânea (menor que 2 segundos)
- Perfusão renal (débito urinário de 1,5-2ml/kg/h)
Ø Função cardiovascular: cor e temperatura da pele, FC, ritmo cardíaco, PA, pulsos centrais e periféricos, tempo de enchimento capilar
- Taquicardia é uma das primeiras manifestações (compensação)
- Cor da pele assim como temperatura das extermidades : pela vasoconstricção , extremidades frias e pálidas exceto na fase quente do choque séptico em que há calor e rubor das extremidades
- Oliguria menor que 1 ml/kg/hora em crianças pequenas e menor que 15 ml/m2 em crianças maiores. ( má perfusão renal)
- Hipotensão é manifestação tardia / a queda da PA indica que mecanismos compensatórios não foram suficientes
Definições de hipotensão pelos níveis de P.sistólica
•RN a termo: < 60 mmHg
•1-12 meses: < 70 mmHg
•1-10 anos < 70 + (idade anos x 2)
•> 10 anos: < 90
PULSOS:
- Centrais: femoral, carotídeo (crianças maiores), axilar
- Periféricos: braquial, radial, pedioso, tibial posterior
Avaliação Inicial
Monitorização não invasiva: FC, FR, tempo de enchimento capilar (até 2s), SatO2, débito urinário (normal 12ml/kg/h), cor da pele e temperatura de extremidades, pulsos centrais e periféricos, pressão arterial.
Com essa monitorização são avaliadas as principais funções:
Ø Função órgão-alvo
- Perfusão cerebral (nível de consciência: alerta, responde a estímulo verbal, doloroso, não responde)
- Perfusão cutânea (menor que 2 segundos)
- Perfusão renal (débito urinário de 1,5-2ml/kg/h)
Ø Função cardiovascular: cor e temperatura da pele, FC, ritmo cardíaco, PA, pulsos centrais e periféricos, tempo de enchimento capilar
- Taquicardia é uma das primeiras manifestações (compensação)
- Cor da pele assim como temperatura das extermidades : pela vasoconstricção , extremidades frias e pálidas exceto na fase quente do choque séptico em que há calor e rubor das extremidades
- Oliguria menor que 1 ml/kg/hora em crianças pequenas e menor que 15 ml/m2 em crianças maiores. ( má perfusão renal)
- Hipotensão é manifestação tardia / a queda da PA indica que mecanismos compensatórios não foram suficientes
Definições de hipotensão pelos níveis de P.sistólica
•RN a termo: < 60 mmHg
•1-12 meses: < 70 mmHg
•1-10 anos < 70 + (idade anos x 2)
•> 10 anos: < 90
PULSOS:
- Centrais: femoral, carotídeo (crianças maiores), axilar
- Periféricos: braquial, radial, pedioso, tibial posterior
Definições de hipotensão pelos níveis de P.sistólica
Definições de hipotensão pelos níveis de P.sistólica
•RN a termo: < 60 mmHg
•1-12 meses: < 70 mmHg
•1-10 anos < 70 + (idade anos x 2)
•> 10 anos: < 90
Como é feito o TTO?
É feito sobretudo com expansão volumétrica, que é a principal parte, e com medicamentos (vasopressores, inotrópico, vasodilatadores)
- Expansão volumétrica
- Tratamento farmacológico:
§Vasopressores
§Inotrópico
§Vasodilatadores
TTO: Aspectos Básicos
Posição da criança:
a) na estável estabelece uma posição confortável, podendo inclusive ser no colo da mãe;
b) na criança hipotensa deve ser indicada a posição de Trendelemburg (decúbito dorsal com a cabeça mais baixa que os pés em ângulo de 30º, exceto no comprometimento respiratório)
- Administrar alta concentração de O2: observar necessidade de CPAP, BIPAP ou ventilação mecânica
- Estabelecer acesso venoso vascular: inclusive intra-ósseo se não for possível o acesso venoso
TTO: Expansão Volumétrica
• Iniciar ressuscitação volêmica: 20ml/kg de solução isotônica (soro fisiológico ou ringer lactato) em até 20 minutos.
• Repita o processo para restabelecer pressão arterial e perfusão tecidual. Em casos de trauma com hemorragia → concentrado de hemácias
• Modificar o volume em caso de suspeita de choque cardiogênico ou
disfunção miocárdica (geralmente tem a história de cardiopatia; é um paciente que piora com a expansão → estertores pulmonares, hepatomegalia)
- Reavaliações frequentes: saturação, FC, PA, função neurológica, temperatura, débito urinário
- Após 60ml/kg (3 etapas) e o paciente mantem os sinais de choque → solicitar exames para avaliar a causa e as consequências do choque: hemograma completo, glicemia, gasometria arterial, cálcio, potássio, lactato
Prosseguir a expansão de volume de acordo com a resposta obtida, parâmetros laboratoriais, se possível pressão venosa central e propedêutica para tentar identificar causa do choque
TTO: medicamentoso
• Adrenalina (Choque frio): 0,05-1,5 µg/kg/min; aumenta FC, VS, contratilidade; objetivo: PA adequada; taquicardia aceitável
• Dopamina (choque frio): 2-20 µg/kg/min; doses baixas, melhora a circulação renal, esplâncnica e aumenta a contratilidade; doses elevadas aumentam a FC e VS; objetivo: Melhorar a perfusão, PA, diurese
• Noradrenalina (choque quente): 0,051,0 µg/kg/min; aumenta VS; objetivo: PA adequada
• Dobutamina (sinais de insuficiência cardíaca): 1-20 µg/kg/min; aumenta a contratilidade, pode reduzir o VS e a resistência vascular periférica (RVP); objetivo: Melhorar a perfusão, pode diminuir a PA
Obs.: quando é um choque frio geralmente hipovolêmico ou alguns dos sépticos é usado adrenalina e dopamina. O choque quente, na maioria dos sépticos, é usada noradrenalina. Dobutamina é usada quando o problema for cardíaco.
TTO: manutenção
Após restabelecimento das condições hemodinâmicas, prescrever hidratação básica (Holliday-segar) - Soro final para correr em 24 horas
NaCl 20%: 1 ml=3,4 mEq
KCl 19.1%: 1ml=2,5 mEq
Holliday-Segar (modificado):
- Na: 2-3 mEq/100ml
- K: 1- 2mEq/100 ml
Apresentações comerciais
- NaCl 20%: 1 ml = 3,4 mEq
- KCl 10% = 1ml = 1,3 mEq
- KCl 19,1% = 1ml = 2,5 mEq
Choque Obstrutivo
•Pneumotórax : suspeitar em politraumatizado ou pacientes em VM / além dos sinais de choque : diminuição do murmúrio e timpanismo/ piora da função respiratória —–Punção de tórax e drenagem
•Tamponamento cardíaco: paciente não responde ao tratamento usual do choque / abafamento de bulhas e achatamento do complexo QRS no ECG-—Punção de alívio e drenagem
Considerações gerais
- Em todos os tipos de choque : corrigir distúrbios metabólicos
- Encaminhar a criança a unidade de terapia intensiva
- Transporte se necessário: após estabilização
