Doenças Respiratórias do RN Flashcards
EPD: doenças respiratórias
2% dos nascidos vivos apresentam doenças respiratórias.
A maior parte das admissões em unidades de terapia intensiva no período neonatal ocorre por conta de problemas respiratórios.
Cerca de 1/3 da mortalidade neonatal é devido à doenças respiratórias.
Causas não pulmonares.
Entre as não pulmonares estão: manifestações cardíacas, sepse, hipotermia e distúrbios metabólicos
FR para doenças respiratórias no RN
Pré-natais (maternos)
- Quadro infeccioso durante a gestação.
- Febre
- ITU
- diabetes
- colonização por Strepto do grupo B
- polidrâmnio ou oligodrâmnio (qualquer situação em que haja pouco líquido ou muito líquido, demonstra que pode haver sofrimento fetal)
- Uso de AINEs (seu uso está ligado a partos prematuros).
Na hora do nascimento (natais)
- Sofrimento fetal agudo – como um parto muito demorado, por exemplo;
- Crianças que nascem banhadas em mecônio – quando há uma situação de sofriemento fetal tem relaxamento esfincteriano pelo bebê, liberação de mecônio no líquido amniótico, caso o mecônio seja aspirado, levará a um quadro infeccioso no bebê;
- Cesária eletiva sem trabalho de parto (principalmente antes da 39ª semana de gestação): no trabalho de parto são liberadas catecolaminas e corticoide que rapidamente levam à reabsorção do líquido que estava nos pulmões do bebê, se não houver o trabalho de parto ou se a cesária for antes da 39ª semana, não haverá maturidade pulmonar total + líquido nos pulmões que não serão reabsorvidos de maneira eficaz, levará a cansaço + taquipneia.
Pós natais
- Grande relação com a idade gestacional, necessidade de reanimação e malformações
Doenças respiratórias no RN: DG
A clínica muitas vezes é inespecífica e a criança pode nascer com sintomas ou desenvolvê-los ao longo de dias após o nascimento.
A radiografia às vezes ajuda a esclarecer os casos, visto que os sintomas são inespecíficos.
No entanto, antes mesmo de ser feito o diagnóstico final, o importante é fornecer o suporte adequado ao RN.
ESTABILIZAR RECÉM NASCIDO ANTES DOS PROCEDIMENTOS PARA ELUCIDAR DIAGNÓSTICO
Apneia da prematuridade: definição
Os RN apresentam uma respiração chamada de periódica – ciclos respiratórios irregulares, de 10-15 segundos e que são interrompidos por pausas respiratórias.
Essas pausas geralmente duram de 3 a 7 segundos, podendo chegar até 15 segundos em alguns casos. Essa situação é normal.
Para ser classificada como apneia patológica, deve haver interrupção da respiração por um tempo igual ou maior que 20 segundos OU menor que 20 segundos quando associada a manifestações clínicas (bradicardia, cianose ou palidez).
Atualmente sabemos que a apneia patológica está muito associada à prematuridade (nos prematuros com <1000g, 100% apresentam apneia patológica).
Período: 2 a 4 semanas de vida
Não existe uma causa aparente (não há uma malformação que desencadeie essa situação, por exemplo) exceto por imaturidade do sistema neurológico e respiratório.
Obs: essa situação também pode ocorrer em RN a termo (incomum).
Apneia da prematuridade: classificação
A apneia é classificada em central, obstrutiva ou mista:
x Central: não há estímulos à nível do SNC para a realização dos movimentos respiratórios.
x Obstrutiva: existe o comando central para que os movimentos respiratórios sejam efetuados, porém há alguma obstrução à passagem de ar que impede a respiração normal. Pode ser observado esforço respiratório.
x Mista: quando ocorre as duas situações acima, podendo ocorrer qualquer uma antes da outra.
Quando falamos em apneia no RN prematuro (<37 semanas), estamos falando na apneia mista, existe uma imaturidade central + imaturidade pulmonar.
CENTRAL: ausência de movimentos respiratórios
OBSTRUTIVA : ausência de fluxo de ar nas vias aéreas superiores na vigência de movimentos respiratórios (esforço)
MISTA : ocorre quando a obstrução das vias aéreas com esforços inspiratórios precede ou sucede a apnéia central (50%)
Condições do RNPT que contribuem para Apneia da Prematuridade
Alguns fatores irão “estimular” a piora dessa apneia. Entre eles estão:
x Hipotonia muscular: geralmente o prematuro apresenta hipotonia muscular, principalmente da musculatura que deveria projetar a língua para frente. Portanto, existe uma queda da musculatura da língua levando à obstrução respiratória alta.
x Quadros infecciosos: contribuem para a hipóxia.
x Causas circulatórias: quando há persistência do canal arterial e estados de choque, por exemplo.
x Anemia: o prematuro normalmente tem anemia, dificuldade de oxigenação.
x Refluxo gastroesofágico: risco de broncoaspiração.
x Hipotermia/ hipertermia: representam estímulos inibitórios à respiração.
x Problemas metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia, etc).
A respiração do RN é extremamente dependente da quantidade/ qualidade de estímulos sensoriais aferentes ( estímulos excitatórios > inibitórios)
Avaliação da Apn da PT
Diante de uma situação de apneia no RN prematuro, é preciso analisar alguns fatores.
Primeiramente, avalia-se quantos episódios de apneia ocorrem durante 24 horas.
A maioria dos serviços considera que quando ocorrem 3 ou mais
episódios em 24 horas deve haver intervenção (ressuscitação com ambú).
Avalia-se, além disso, a duração dos episódios (na apneia patológica: episódios acima de 20 segundos ou menor que 20 segundos quando associada a manifestações clínicas).
Observa-se as repercussões clínicas (há cianose, bradicardia, etc).
Deve ser feita uma associação com procedimentos e posição.
Por fim, deve ser avaliado quais manobras são necessárias para a reversão dos episódios (exemplo: alguns bebês só necessitam de estimulação tátil enquanto outros precisam de ser “ambuzados”).
- Numero de episódios nas 24 horas
- Duração dos episódios
- Repercussão clínica
- Associação com procedimentos e posição
- Manobras necessárias para reversão
Apneia da Prematuridade: TTO
O tratamento da apneia patológica na prematuridade envolve medidas farmacológicas e não farmacológicas.
Não farmacológico
x Oxigenioterapia: para pacientes que n(?) apresentam os critérios.
Se tiver 3 ou mais apneias com intervenção, serão utilizados CPAP ou ventilação mecânica
x Transfusão sanguínea: quando houver anemia.
x Estimulação tátil.
Farmacológico:
x Teofilina: vêm sendo abandonada. Seu grande problema é que a dose terapêutica é muito próxima da dose tóxica.
x Aminofilina (EV): 4 a 6 mg/kg/dia (ataque)
1,5 a 3 mg/kg/dia (manutenção)
x Citrato de cafeína: muito menos tóxica, melhor sobrevida e menos efeitos colaterais que xantinas – mais usada.
20 mg/kg/dose (ataque)
5 mg/kg/dose (24/24horas)
TTRN: definição
De todas as doenças apresentadas, a TTRN é a mais leve.
É um distúrbio autolimitado que afeta RN a termo ou pré-termo (mas não muito, bebês que nascem por volta de 36 semanas).
Caracteriza-se por taquipneia com sinais de leve desconforto respiratório.
“Pulmão molhado”
Reabsorção inadequada ou retardada do liquido pulmonar
Incidência : 5,7/ 1000 nascidos a termo e mais de 10/1000 em pré termos
TTRN: FR
Os fatores de risco neonatais são: prematuridade (quando bem próximo de ser à termo), cesárea eletiva sem trabalho de parto, asfixia perinatal e prolapso de cordão umbilical.
Entre os fatores maternos estão asma e diabetes.
TTRN: FPat
Durante a gestação, o epitélio pulmonar da criança é secretor (pulmão se enche de líquido).
Assim que o bebê nasce, o epitélio rapidamente reabsorve esse líquido – estímulo que o próprio parto provoca.
Na TTRN, por algum motivo, há um retardo na reabsorção de líquido, levando a um edema pulmonar transitório – o líquido será reabsorvido, porém há um atraso para tal. Com isso há redução da complacência pulmonar e taquipnneia
Epitelio pulmonar na gestação é predominantemente secretor : ocorre transporte ativa de cloro e agua do intersticio para o espaço alveolar por ação da bomba de cloro
A secreção de liquido diminui na hora do parto e após o nascimento , o epitélio passa a reabsorver esse liquido para o intersticio.
As causas de falha na reabsorção pelos vasos e linfáticos não é totalmente conhecida : nos pretermos ,a imaturidade dos canais de sodio e do epitelio pulmonar.
O trabalho de parto espontâneo é caracterizado por liberação de catecolaminas e esteroides endógenos que parecem aumentar a atividade dos canais de sódio o que explica o retardo na reabsorção do liquido nas cesáreas.
TTRN: QC e RX
O quadro clínico resultante é uma disfunção respiratória leve/moderada e com início imediato após o nascimento.
Sua duração geralmente é de 48 a 72 horas, podendo durar até 5 dias.
Entre os sintomas, haverá taquipneia (FR > 60 IRPM – podendo chegar até 100 IRPM), batimentos de aletas nasais, tiragem intercostal e gemência.
À radiografia, serão verificados sinais de edema pulmonar. Haverá diminuição da transparência pulmonar, trama vascular peri-hilar proeminentes (ingurgitamento de vasos linfáticos), alterações simétricas e cissurite (cisuras [??? fissuras???] do pulmão repletas de líquido).
Os sinais radiológicos geralmente são solucionados em 48 horas.
Ao se fazer uma gasometria, pode haver graus variados de hipoxemia, podendo chegar a acidose respiratória – incomum.
TTRN: TTO
Em relação ao tratamento da doença:
x A evolução da doença costuma ser benigna.
x Devem ser aplicados os cuidados gerais da UTI.
x Tratamento de causas subjacentes.
x Oxigenioterapia: dependerá do quanto a criança precisará – pode ser um capacete (HOOD) ou CPAP nasal. A saturação deve ser mantida acima de 90%.
Obs: Indicações do HOOD:
x RN respirando espontaneamente;
x RN a termo sem grande esforço respiratório;
x Hipoxemia sem hipercapnia;
x No desmame do CPAP.
O CPAP (continuous positive airway pressure - pressão positiva contínua nas vias aéreas) é um circuito no qual há um misturador de oxigênio com o ar, que chega ao bebê através do nariz (não está intubado). Suas indicações são:
x Gemido;
x Hipoxemia com ou sem hipercapnia;
x Apneias;
x Doença da membrana hialina, TTRN, pneumonia neonatal;
x Síndrome de aspiração de mecônio;
x Todas as causas de DR do RN de causa pulmonar;
x RN cardiopata.
O CPAP precoce diminui muito as chances de precisar de ventilação mecânica (pode levar a lesões pulmonares).
Indicações de HOOD e CPAP
Indicações do HOOD:
x RN respirando espontaneamente;
x RN a termo sem grande esforço respiratório;
x Hipoxemia sem hipercapnia;
x No desmame do CPAP.
O CPAP (continuous positive airway pressure - pressão positiva contínua nas vias aéreas) é um circuito no qual há um misturador de oxigênio com o ar, que chega ao bebê através do nariz (não está intubado). Suas indicações são:
x Gemido;
x Hipoxemia com ou sem hipercapnia;
x Apneias;
x Doença da membrana hialina, TTRN, pneumonia neonatal;
x Síndrome de aspiração de mecônio;
x Todas as causas de DR do RN de causa pulmonar;
x RN cardiopata.
O CPAP precoce diminui muito as chances de precisar de ventilação mecânica (pode levar a lesões pulmonares).
TTRN: prevenção
Não realizar cesárea eletiva antes das 39 semanas ou antes de iniciar trabalho de parto
TTRN: PRG
bom, mas há risco aumentado de asma nos primeiros anos de vida.
SDR: definição
Doença da membrana hialina (DMH) ou síndrome do desconforto respiratório (SDR)
É uma doença essencialmente relacionada aos prematuros.
A DMH é uma enfermidade resultante da imaturidade pulmonar e deficiência (quantidade e qualidade) da produção de surfactante.
É uma causa importante de morbimortalidade em prematuros, sendo que a incidência e a gravidade aumentam com a diminuição da idade gestacional e do peso ao nascer
DMH: incidência
1251-1500 g —— 23%
1001-1250 g —— 37%
751-1000 g ——- 55%
501- 750 g ——– 71%
SDR: FR
- Prematuridade (principal)
- Baixo nível socioeconômico
- Ausência de cuidados pre-natais
- Asfixia perinatal
- Hipotermia, hipovolemia
- Diabetes materno mal controlado,
- Isoimunização RH
- DPP, placenta prévia, parto cesáreo
- Segundo gemelar
- Sexo masculino, cor branca
DMH: FPat
Em relação à fisiopatologia da doença:
Entre a 20ª e a 24ª semana de gestação há formação dos alvéolos e início da diferenciação das células em pneumócitos tipo I (células de revestimento) e pneumócitos tipo II (produção de surfactante).
O cortisol endógeno estimula os fibroblastos pulmonares a produzir FFP (fator fibroblasto do pneumócito). O FFP faz com que o pneumócito tipo II acelere a produção de surfactante. A síntese de surfactyante pelos pneumocitos II inicia na 20 semana e aumenta progressivamente
O surfactante é composto 90% por lipídeos e 10% por proteínas. Na ausência de surfactante os alvéolos colabam.
Fosfatidilcolina saturada : principal componente tensoativo e as apoproteinas são determinantes na determinação da estrutura, função e metabolismo do surfactante
Obs: apesar da produção do surfactante ocorrer entre 25 – 30 semanas de vida, sua estabilidade ocorre somente a partir de 33 a 35 semanas de vida.
Entao…
Deficiência/ inativação do surfactante, leva a aumento da tensão superficial alveolar acarretando colabamento pulmonar progressivo.
Isso diminui a capacidade residual e complacência pulmonar, causando prejuízo ventilação / perfusão, hipoxemia / hipercapnia/ acidose.
Tudo isso culmina para esforço respiratório crescente, cansaço muscular e atelectasia progressiva
Diante da atelectasia, haverá hipóxia e retenção de CO2.
A hipóxia ocorrerá por alteração da ventilação/perfusão, enquanto a retenção de CO2 ocorrerá devido à hipoventilação.
Por conta da hipóxia e hipercapnia o bebê vai aos poucos entrando em acidose respiratória.
Essa acidose será responsável por uma vasoconstrição dos vasos pulmonares e começa a haver hipoperfusão pulmonar.
Chega a um ponto em que haverá agressão ao capilar levando à lesão e extravasamento de plasma para dentro do alvéolo, haverá formação de uma “lâmina” avermelhada (observada nas biópsias).
Nome : membrana hialina = membrana alveolo capilar ainda muito permeavel e extravasa líquido e proteínas para interstício e para luz alveolar (membrana) e que contribui para inativação do surfactante contribuindo para hipoxemia , hipercapnia e acidose
SDR: QC e DG
O quadro clínico apresentará: taquipneia, tiragem sub e intercostal, retração esternal e de fúrcula, batimentos de aletas nasais, gemido expiratório, cianose, apneia e diminuição da entrada de ar.
Esse quadro normalmente inicia-se ao nascer ou nas primeiras horas de vida.
A piora é rápida e progressiva – diferentemente da TTRN onde a tendência é que haja melhora em algumas horas.
O boletim Silverman é utilizado para que seja feita a avaliação.
Ao final, será dada uma “nota” para a criança.
Quanto maior a nota mais grave o paciente.
Em relação ao prognóstico: 0 é excelente; de 1 a 4 é satisfatório; 5 a 7 é grave; 8 a 10 é muito grave.
Na radiografia, veremos um padrão retículo nodular com broncograma aéreo.
Esse padrão muitas vezes mostrará atelectasias, sendo chamado também de “vidro-moído”.
Para avaliar a insuficiência respiratória, pode ser feita uma gasometria (oximetria).
0= nenhuma dificuldade respiratória
prognóstico excelente
1-4 dificuldade resp ausente ou leve
prognóstico satisfatório
5-7 dificuldade resp moderada
prognóstico grave
8-10 dificuldade resp severa
prognóstico muito grave
DMH: Prevenção
A prevenção da doença deve ser feita através da redução de tudo o que leva a prematuridade (como um bom pré-natal).
Diante da proximidade do trabalho de parto prematuro, o obstetra já imagina que a criança nascerá nos próximos dias. Portanto, é feita corticoterapia em gestantes de 24 a 34 semanas (em gestantes acima de 34 semanas a corticoterapia não costuma ter muito benefício). A corticoterapia pode ser feita com betametasona ou dexametasona (pelomenos 24hrs antes)
Um unico ciclo de betametasona diminui muito SDR
DMH: TTO
O tratamento envolverá:
x Medidas gerais, como o controle da temperatura corpórea.
x Manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico/ metabólico: acesso venoso (cateter umbilical); balanço hídrico rigoroso(1 a 4ml/kg/hora) ; nutrição enteral; monitorização dos sinais vitais e antibioticoterapia.
x Normalmente usa-se CPAP ou ventilação mecânica – raro usar somente HOOD, a escolha depende da gravidade. Indicações semelhantes às do quadro.
x Surfactante exógeno: 100 mg/kg; preferência aos surfactantes naturais; administração via tubo traqueal em bolus. Após a administração deve ser feita vigilância clínica por monitorização.
Obs: alguns serviços fazem o surfactante exógeno como medida profilática e outros como medida terapêutica.
Ventilação mecânica:
- Apneias frequentes
- Situação não sustentável com CPAP
- Desmame precoce para minimizar lesão pulmonar pelo O2 e retinopatia da prematuridade
Assistência de RN de risco para SDR inclui instalação precoce de CPAP sempre que houver respiração espontânea e quando indicada Ventilação com P+ com equipamento que garante PEEP/
Evitar sempre que possivel a entubação e VM , dando preferência a VNI. O CPAP com P de pelo menos 5 mmHG reduz a necessidade de VM e de adm de surfactante
Quando necessário VM , utilizar estrategias para minimizar a lesão pulmonar , VC baixos, hipercapnia permissiva
Surfactante exógeno: Indicações
Profilático / ou terapêutico
Primeiras horas de vida e antes de completar 24 horas.
a.RNPT (IG < 30 semanas) intubado
b.RNPT (IG> 30 semanas) intubado com diagnóstico de SDR necessitando FiO2 > 40%
O Ato de entubar fazer surfactante , extubar e colocar CPAP é seguro , efetivo e diminui necessidade de VM e ocorrência de doença pulmonar crônica
SAM: Definição e Incidência
A presença de mecônio ocorre em cerca de 13% das gestações.
Não são todos os bebês que irão aspirá-lo.
A SAM é mais frequente em pós-maturos, visto que eles apresentam mais fatores que levam ao sofrimento fetal (não estão mais “cabendo” no útero). Diante do sofrimento fetal, haverá relaxamento do esfíncter e liberará fezes no líquido amniótico.
A SAM ocorre quando há mecônio na árvore respiratória do RN. Ela pode ocorrer quando o bebê ainda estiver dentro da barriga da mãe ou durante o parto.
A aspiração do mecônio leva à obstrução das vias respiratórias, pode interferir nas trocas gasosas e causar grave sofrimento respiratório.
A SAM é uma importante causa de insuficiência respiratória em RN contribuindo para a morbidade e mortalidade significantes.
Mais frequente na pós maturidade, sofrimento fetal e condições intrauterinas adversas como insuficiência placentária e compressão de cordão umbilical
SAM : presença de mecônio na árvore respiratória/ 5% dos RN com LA meconial
SAM: FR
Os grupos de risco são:
x RN pós termo – principal grupo de risco;
x RN a termo – menos comum;
x Pacientes que tiveram retardo do crescimento intrauterino por algum motivo;
x Parto pélvico;
x RN macrossômico.
SAM: FPat
Em sequencia:
- Hipóxia aguda ou crônica
- Eliminação de mecônio in utero
- Aspiração de liquido amniótico com mecônio
“gasping”
- Obstrução de vias aéreas
- Sofrimento respiratório
A aspiração de mecônio pode levar a 3 coisas: obstrução de vias áreas, inativação do surfactante e processo inflamatório.
A ELIMINAÇÃO DE MECÔNIO PODE OCORRER COMO RESULTADO DE MATURIDADE FETAL OU PROCESSO DE ASFIXIA QUE DESENCADEIA ESTIMULO VAGAL , AUMENTO DO PERISTALTISMO INTESTINAL E RELAXAMENTO DO ESFINCTER ANAL COM ELIMINAÇÃO DE MECÔNIO NO LA
A ASFIXIA INDUZ MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS FETAIS DO TIPO GASPING COM ASPIRAÇÃO DE LA COM MECÔNIO
ESSE MECÔNIO LEVA A OBSTRUÇÃO PARCIAL ( MEC DE VALVULA COM HIPERINSUFLAÇÃO) OU COMPLETA (ATELECTASIAS) DAS VIAS AREAS
Prejuizo na ventilação / perfusão com hipóxia/ hipercapnia e acidose
Componentes do mecônio levam a inflamação , ativação do complemento e inibem sintese e atividade do surfactante
Hipoxia fetal e neonatal leva a vasoconstricção das arterias pulmonares com consequentes hipertensão pulmonar
SAM: EPD
30% das gestações 42 semanas: mecônio.
Líquido com mecônio raramente é visto antes de 37ª de idade gestacional.
Líquido tinto de mecônio:
5 a 33% sintomas respiratórios e alterações radiológicas
50% ventilação mecânica
25% HHPRN
SAM: QC
Quadro clínico:
x Estamos diante de um bebê grande, com pele áspera e ressecada;
x Impregnação meconial, principalmente à nível de coto umbilical;
x Desconforto respiratório imediato ao nascimento ou de evolução progressiva (de acordo com a gravidade da aspiração);
x Geralmente nas primeiras 12 horas de vida;
x Cianose, gemência, retrações, taquipneia e aumento do diâmetro AP do tórax;
x Ausculta: roncos e estertores subcrepitantes.
SAM: Complicações
Complicações: pneumotórax, acidose metabólica, distúrbios metabólicos, choque, hipertensão pulmonar.
SAM: Alterações radiológicas
Alterações radiológicas:
x Áreas de atelectasia com aspecto nodular, grosseiro e irregular contrastando com áreas de hiperinsuflação;
x Pode haver envolvimento pulmonar difuso e nos casos mais graves opacificação quase total;
x Complicações: derrames aéreos (enfisema e pneumotórax).
Pnmtx em 15 a 30%
Radiografia leva dias a semanas para normalizar
SAM: Prevenção e TTO
A prevenção e o tratamento da criança com líquido amniótico meconial será feita através de medidas como o adequado seguimento no pré-natal e assistência na sala de parto (não fazer parto domiciliar).
O programa de reanimação neonatal da sociedade brasileira de pediatria segue as mesmas recomendações da academia americana de pediatria, depende da vitalidade ao nascer.
Quando RN vigoroso: passos iniciais da reanimação e cuidados na sala de parto.
Quando RN deprimido: aspirar hipofaringe e traqueia sob visualização direta sob fonte de calor radiante (obs: aspiração deve ser feita uma única vez – não ficar “indo e voltanto” para não empurrar o mecônio).
O tratamento da SAM:
x Cuidados gerais: monitorização clinica e por aparelhos
x Manutenção de assistência respiratória: o CPAP o Ventilação mecânica
x Prevenção e tratamento: hipoxemia/acidose
x Tratamento medicamento: o Antibioticoterapia o Surfactante exôgeno
x Oxigenação por membrana extra corpórea (ECMO) – situações refratárias
CUIDADOS GERAIS INCLUEM SUPORTE CARDIOVASCULAR , ASSGURAR PA E PERFUSÃO PERIFÉRICA , MANTER TEMPERATURA CORPORAL , HOMEOSTASE ELETROLÍOTICA , CORRIGIR ANEMIA , USO DE ANALGÉSICOS E SEDATIVOS
ANTIBIOTICO CONTROVERSO MAS UTILIZADO NOS CASOS MAIS GRAVES COM NECESSIDADE DE VM OU ATÉ QUE A POSSIBILIDADE DE INF SEJA DESCARTADA
A VM ESTA INDICADA NOS CASOS DE INSUF RESPIRATÓRIA E HIPOXEMIA PERSISTENTE
A ADMINISTRAÇÃO DE SURFACTANTE NOS CASOS GRAVES DIMINUI A NECESSIDADE DE OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA
Ecom reduz mortalidade nos casos graves com hipoxemia refratária
